FACIT DX2 den 25 november 2014

Transkript

1 FACIT DX2 den 25 november 2014 MEQ1 1) Akut eacerbation av KOL, misstänkt hjärtsvikt.(1 p) 2) Respiratorisk acidos med kompensatorisk metabol alkalos (1 p=respiratorisk acidos, 1 p=kompensatorisk alkalos; MAX 2 p) 3) Förmaksflimmer(1 p) 4) 1 p) Geriatrisk avdelning Akutvårdsavdelning med möjlighet till non-invasiv ventilator (NIV) HIA IVA/MIVA ÖNH-avdelning som satellit Lungmedicin 5) (1 p=sviktbehandling, 1 p inhalationsbehandling, 1 p kortison+antbiotika; MAX 3 p) Diuretika, po eller iv, inhalationsbehandling med Combivent, antibiotika samt kortison. Läkemedel Per oralt/inhalation/intravenöst Diuretika intravenöst Combivent Inhalation Antibiotika Per oralt Kortison Per oralt 6) BA-tub och/eller andningsgymnastik med sjukgymnast (1 p) 7) Blodgas(1 p) 8) Pt har en odiagnosticerad respiratorisk insuff med koldioidretention. Pt är adapterad till höga koldioidnivåer och reagerar inte på dessa utan andningscentrum är syrgasberoende. När syrgas tillförs slås syrgasdriven ut. Pt slutar att andas. (1 p)

2 9) (1 p) Nej, inte i sig. Pt är medvetslös men kommer vakna när hon har fått injektion med 30% glukos. Långvarig hypoglykemi kan dock vara farlig. Nej inte i sig. Pt är medvetslös men kommer vakna om man höjer syrgasen så att saturationen stiger till 100 %. Ja, patienten riskerar att ådra sig en lunginflammation pga. otillräckligt djupa andetag. Ja, patienten kan i värsta fall dö. Inget av ovanstående alternativ är rätt 10) NIV med bi-pap(1 p) 11) Precis som alla former av mekanisk ventilation har noninvasiv ventilation två huvudmålsättningar: att förbättra utbytet av syrgas och koldioid mellan patientens blod och luften i hans eller hennes lungor och att stödja andningsarbetet om patientens egen fysiologi inte klarar att sköta detta på ett effektivt sätt. Dessa målsättningar uppnås utan den förlust av luftvägarnas försvarsmekanismer och sväljfunktionen som är förenade med invasiv ventilation. De väsentliga funktionerna för noninvasiv ventilation omfattar följande: Tillhandahålla rätt inandnings- och utandningstryck för att stödja patientens andningsbehov Förstärka den alveolära ventilationen Upprätthålla öppna övre luftvägar Rekrytera kollapsade alveoler Upprätthålla synkronin mellan patient och ventilator Förhindra de komplikationer som är förenade med invasiva tillämpningar Lindra hyperkapniska symtom Förbättra patientens livskvalitet dagtid och sömnkvalitet nattetid Synkronin mellan patient och ventilator spelar en viktig roll när det gäller att minska patientens andningsansträngning och optimera patientens komfort. Detta görs i syfte att uppnå en bättre acceptans och följsamhet från patientens sida för framgångsrik noninvasiv ventilation. (1 p)

3 12) a) Respirator (1 p) b) IVA-vård (1 p) 13) (MAX 3 p) a) T Bamyl 500 mg, T Ticagrelor 180 mg, iv betablockad kan övervägas i försiktiga doser, Nitrolingualspray, injektion morfin iv/sc (2 p=6 rätt, 4-5 rätt=1 p, 3 rätt eller mindre=0 p) b) LAD (1 p) 14) Akut coronarangio är indicerad. Det föreligger inte några skäl för att avstå. (1 p) MEQ 2 1a: Svar (1p) IBD/UC/CD etc 1b: Svar (1p) Infektiös kolit/gastroenterit.(1p) Frågar om epidemiologi och antibiotikabehandling/fecesodlingar (1p för fecesodlingar) 1c: Svar (2p) CRP/SR, elstatus, albumin, blodstatus, leverstatus (2p för 4 rätt, 1 poäng för 3 rätt). 2a: Svar (1p) Kortison/Betapred iv. 2b: Svar (4p) DT BÖS: kolondilatation? Fri gas? Koloskopi/sigmoideoskopi/rektoskopi:/endoskopi: Inflammatorisk tarmsjukdom? Blödningskälla? 2c: Svar (2p) Irit. Artrit. Pelvospondylit/Mb Bechterew. Erytema nodosum. Pyoderma gangrenosum. Aftös stomatit. Primär scleroserande cholangit (PSC). (2 p för 4 rätt, 1 p för 3 rätt) 3a: Svar (3p) Makroskopiskt: Kontinuerligt utbredd inflammation i hela kolon som är värst distalt. Ulcerationer, blödningar, utsuddad kärlteckning. Mikroskopiskt: Inflammation som endast engagerar slemhinnan. 3b: (2p) Kirurgi/kolektomi eller s k rescue-behandling med immunmodulerande läkemedel (t e infliimab).

4 4a: (1p) Svar: Latent Autoimmune Diabetes in Adults 4b: (2p) Svar: C-peptid, GAD-ak, Ö-cellls-ak/IA2/ICA 4c: (1p) Svar: akarbos Kortsvar 1) Svar: (MAX 5 p) a) 1 p (kvinnligt kön) (1 p) b) Nej, enbart kvinnligt kön räcker inte för att pt ska ha Waran eller NOAC, men normalt om 1 p så ska Waran/NOAC övervägas och ges om lika med eller 2 p (nej=1 p, rätt motivering=1 p; MAX 2 p) c) (1 p för varje korrekt svar; MAX 2 p) Om förmaksflimret sitter i en längre tid, så har Eva 72 timmar på sig att åka till akuten för en elkonvertering Om besvären blir mer uttalad så kan man pröva antiarytmikum, te Tambocor Lungvensisolering kommer aldrig bli aktuellt för Evas del Du ordinerar betablockad och börjar med tablett Metoprolol 50 mg 11 2)Svar: (MAX 5 p) a) Allvarlig allergisk reaktion. Får inj Adrenalin 0,3 mg im, T Betapred 0,5 mg 16 st samt tablett desloratidin. (1p= allvarlig allergisk reaktion, 1 p= inj adrenalin + kortison + antihistamin; MAX 2 p) b) Insätts på T Betapred 0,5 mg 5 1 i fem dagar samt T Desloratadin 10 mg 1 2 i sju dagar. Utrustas även med inj AnaPen 0,3 mg/dos im att ta v b. (inj Anapen krävs för 1 p) c) Det beror på. Om pt förbättras och är stabil efter några timmars övervakning på akuten så kan hon skickas hem. Men om svullnaden inte förbättras och upprepade behandlingar ges kan pt behöva läggas in. (rimligt resonemang=1 p) d) Remiss till Allergologen för uppföljning och ev utredning. (1 p) 3)Svar: (MAX 4 p) a) Lungemboli, DT lungartärer. (1 p=lungemboli, 1 p DT lungartärer; MAX 2 p)

5 b) Lungcancer. DT thora (görs ju i fråga a), bronkoskopi med cytologi. (1 p=lungcancer, 1 p DT+bronkoskopi med cytologi; MAX 2 p) 4) Svar: (MAX 2 p) a) Aortadissektion. (1 p) b) Inj Trandate iv, inj Seloken, Nitroinfusion. Smärtstillning. (1 p) 5) Svar: Adekvat rapport inkluderande analys, prel diagnos, åtgärd. (3 p) Svar: (MAX 3 p) S AT läkare XX från medicinakuten. Jag vill lägga in en patient Sara osv. på grund av diarréer och misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom. Bstudernade teknis, tidigare frisk bortsett från appendectomi vid 10 åå. Ingen tobak och inga missbruk. Började få diarréer för 3 vekor sedan ungefär. Varit i Turkiet men besvären kan ha börjat innan. Sjukhusvårdad i Istanbul 1 natt. Söker nu för frekventa diarréer. MRSA risk. Inga behandlingsbegränsningar. A Diarréer, blodiga och vattniga, nu upp till 10 gånger per dygn. Feber 38,2 grader. Hb 108 g/l, osv. viktiga lab. R Bedömer detta som en debuterande IBD kanske en ulcerös colit. Infektiös genes kan inte helt uteslutas. Läggs in för vidare utredning, behandling och observation: Tag faecesodlingar, Vätska ringeracetat iv ml 0 per os till imorgon. Kortison-inj Betapred Kontroll puls/blodtryck morgon och kväll. Temp. Kirurgkonsult ikväll (skriven) CRP,Hb, LPK, TPK, albumin, elektrolyter imorgon och sedan dagligen. Buköversikt akut (remiss i TC) 6) Svar: (MAX 3 p) a) B12-brist (perniciosa), folatbrist, MDS, hemolys. (3 rätt = 2p, 2 rätt 1p). b) Perniciös anemi med tanke på den autoimmuna hypothyreosen. (1p) c) P-B12 och B-folat samt retikulocyter och diff. (4 rätt = 2p, 2 rätt=1p). 7) Svar: (MAX 1 p) Uppreglering av hepcidin (genom IL6 främst) ger nedreglering (ubiquinering) av ferroportin och minskad tillgång på järn för erytronet genom att i) Minska upptaget av Fe2+ från tarmen. ii) minska frisättningen av järn från RES (makrofager). (1p om rätt mekanism via hepcidin framgår av svaret).

6 8) (1p för svar, 0p om inget svar). 9) Svar: (MAX 3 p) a) Angioneurotiskt ödem/acei-biverkan(1p) b) Remittera eller hänvisa till akutmottagning på sjukhus. Utsättning av enalapril är indikerat men behöver inte anges (1p) c) Icke histaminmedierad reaktion, tillståndet utlöses efter minskad nedbrytning av bradykinin och dess metabolit, och är inte en läkemedelsallergi (1p) 10) Svar: (MAX 5 p) a) Rabdomyolys (1p) b)myoglobin (1p) c)iv Vätska (NaCl) och Natriumbikarbonat. (1p) Furi är inte fel men behövs inte för poäng Vätska och ev Furi skapar forcerad diures och sköljer igenom njurarna så att myoglobin inte fastnar i tubuli (1p) Nabik surgör urin vilket förhindrar precipitering av myogloblinet så att det inte fastnar i tubuli. 11) Svar: (MAX 5 p) a) Buksmärtorna lättar eller försvinner helt efter defekation. b) Defekationsrubbning: Ovälande lös och hård avföring, ibland bara endera formen. Både ändrad frekvens och konsistens. Känsla av ofullständig tarmtömning. Slem i avföringen. Buksvullnad och gasbesvär: Uppblåst buk och körningar i buken. (1 p för 2, 2 p för 3 rätt). c) Rektal blödning. Anemi. Viktnedgång. Sen debut, pat äldre än 40 år. Akut debut. Heriditet för tarmmalignitet. Heriditet för IBD. Tecken på infektion (tpk, lpk, SR, crp). Feber. Nattliga symtom. Diarré. (1 p för 2, 2 p för 3 rätt). 12) Svar: (MAX 3 p) a)atrofi (epidermis, dermis) med hudförtunning, kapillärskörhet, purpura och striae, telangiektasier, hypertrikos, hypopigmentering, sensibilisering (kontaktallergiskt eksem), perioral dermatit, acne- eller rosacealiknande utslag, maskering av hudinfektioner, tachyfylai, rekylfenomen ( rebound phenomenon fr a vid psoriasis). (4 rätt=2 p, 2-3 rätt=1 p, 0-1 rätt=0 p; MAX 2 p) b)en salva innehåller enbart fett, medan en kräm är en emulsion mellan fett- och vätskefas (1 p)