Att brottas med VRE Riskytor, utrustning och möbler inom räckhåll 2017-09-21 Signar Mäkitalo Smittskyddsläkare Hygienläkare
Utbrott 2013-2014 VRE Vancomycin Resistenta enterokocker 300 fall 9-12 månader Massivt arbete Erfarenheter
Epidemikurva VRE Gävleborg v 38 2013 v 1 2014 Möjliga egna Van B 294 Van B Egen stam 281 18 33 Liknar vår stam 11 17 Kvar möjliga egna VRE 261 16 st Van B ej typade 2 5 16 Andra VRE stammar 9 Van B Uppsala stam 15 Totalt 270 Van B olika unika 3 14 12+1 Van A stammar 1 13 13 st 303 12 11 st 11 st 11 10 st 10 9 8 7 6 st 6 5 st 5 3+1 4 st 4 st 4 3 2 st 2 1 st 1 st 1 1 Vecka v 38 v 39 v 40 v 41 v 42 v 43 v 44 v 45 v 46 v 47 v 48 v 49 v 50 v 51 v 52 v 1
Epidemikurva VRE Gävleborg v 1 2014 v 37 2014 281 11 17 st 2 5 3 12+2+1 1 303 11+1 11+1st 11 st 10 st 10 st 10 st 9 st 9 st 9st 8st 6+2 st 7 st 6 st 6 st 5st 4 st 4st 4 st 4st 4 st 3 st 3st 3 st 3st 2 st 1 st 1st 1st 1st 1st 1st 1 st v 1 v 2 v 3 v 4 v 5 v 6 v 7 v 8 v 9 v 10 v 11 v 12 v 13 v 14 v 15 v 16 v 17 v 18 v 19 v 20 v 21 v 22 v 23 v 24 v 25 v 26 v 27 v 28 v 29 v 30 v 31 v 32 v 33 v 34 v 35 v 36 v 37
120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Incidens av MRB i Sverige 2007- Incidensen visar t.om 8 september 2017 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 ESBL 22,90 31,80 39,60 52,30 59,80 75,60 84,30 91,32 98,75 106,64 66,10 MRSA 12,30 14,10 15,90 16,80 19,90 21,90 25,42 29,90 39,39 44,00 24,47 PNSP 9,30 6,10 4,80 4,30 3,30 2,40 0,50 0,70 0,59 0,67 0,44 VRE 0,60 6,70 4,30 2,27 1,30 1,59 2,35 4,20 1,59 1,65 1,79 ESBL carba 0,24 0,41 0,48 1,19 1,26 0,74 ESBL MRSA PNSP VRE ESBL carba 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Incidens av MRB i Gävleborg 2007-2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 ESBL 13,4 17,03 27,1 34,7 42 43,1 54,3 77,5 70,25 64,65 50,95 MRSA 4,4 9,4 4,3 9,4 13,0 12,7 18,3 17,9 26,25 29,51 14,75 PNSP 2,2 1,8 1,1 2,9 1,4 0,7 0,4 0,0 0,35 0,35 0 VRE 0 0 0 0,0 0,4 0,0 32,4 76,4 3,19 2,45 0,35 ESBL carba 0,70 0 ESBL MRSA PNSP VRE ESBL carba
Enterokock Jord, vatten, djur, magtarmkanalen och underlivet hos människa Många olika varianter E. faecalis och E. faecium är de vanligaste hos människa 1 % Överlevare Biofilm Kan överleva extrema temperaturer och flera desinfektionsmedel Månader Tål många antibiotika
Bildar biofilm..., blir kvar i miljön används som indikator för fecal förorening i ex. badvatten Bild från folkhälsomyndighetens webbsida
Anpassningsbar bakterie Sjukhusstam E.Faecium CC (Clonal Complex) 17 Många människor Immunsupprimerade Mag-tarm problem Sår Antibiotika resistens Medfödd Artspecifik Förvärvad Gener överföringsbara mellan olika bakterier och bakteriearter Van A, Van B med flera Van gener Främmande kroppar Kateter, protes med mera Antibiotika
Enterokocker smitta och sjukdom Smitta Direkt kontaktsmitta Indirekt kontaktsmitta Material Inventarier Medicinsk teknisk utrustning Livsmedelssmitta Sjukdomar exempelvis Urinvägsinfektion Gallvägsinfektion Blodförgiftning Hjärtklaffsinfektion Infektion hos immunsupprimerad Infektion vid främmande kropp Kolonisation
Vancomycinresistenta enterokocker VRE Upptäcktes 1988 i Europa (Storbritannien) Flera olika resistens gener finns Van A Resistens mot vancomycin och teicoplanin. Van B Resistens mot vancomycin men ej mot teicoplanin De flesta utbrotten i Sverige har orsakats av Van B Flera utbrott i Europa senare år
VRE i Danmark
Vårdplatser slutenvård Gävleborg 2013 Gävle Sjukhus 373 159 med, 70 kir, 20 onk, 38 ort, 44 psyk, 50 kvinno- och barn Hudiksvall 176 59 med, 30 kir, 28 ort, 30 psyk, 29 kvinno- och barnsjukvård Bollnäs Aleris 70 50 med, 22 kir Sandviken 15 15 rehabilitering Ljusdal 8 geriatrik och korttids avlastning
2012-2013 Städning lokalvård - desinfektion Bristande städkvalitet Svårstädbara inventarier Löst material tidningar m.m. Bristande rengöring och desinfektion av utrustning Få enkelrum - fyrbäddsrum Få enkelrum med toalett och dusch Vård i korridor Överbeläggningar Handläggning av riskpatienter Spridning av tarmflora Mätning av basal hygien Antal vårdrelaterade infektioner Inställningen till smittspridning hos personal
Fördröjd diagnos 16/9-2013 misstanke om VRE hos patient på infektionsavdelning 15/10-2013 säkerställd diagnos: växt av E. faecium med Van B gen i urin. Epidemigrupp tillkallas Information Smittspårning Omfattande åtgärder för provtagning Laboratoriet tar fram PCR metodik Informationsarbete internt och externa Samverkan med MAS och kommunernas SÄBO
Smittspårning Identifiera enheter där smittspridning kan ha skett Identifiera sannolik starttidpunkt för smittspridning Inledde provtagning av patienter
Smittspårning Handlingsplan VRE Smittspårning IT-system - individens vårdplats VRE prov på avdelning 1 gg per vecka Vid utskrivning Statistik Provtagningsorsak vid positivt prov Tidslinje för positiva prov per avdelning Antal negativa prov före första positiv VRE prov under slutenvårdsperiod Epidemikurva publiceras regelbundet 1 vecka efter utskrivning Var 3:e månad under 1 år Typning Van B gen PFGE Helgenomsekvensering
Problem att övervinna Motstånd Ledningsstruktur Stöd Styrgrupp Kommunikationskanaler Ledande läkare Ansvariga för rutiner Projektledare utses jan/feb 2014 SMI (FoHM), vetenskapliga artiklar, erfarenheter från andra landsting och egen statistik Personliga besök Kostnader Kunskapsbrist Vårdhygien genomslag Landstingsfullmäktige, Smittskyddsläkare, LD, DC, HSD Utbildning Hospiteringar med återkoppling
Miljöodlingar Växt av VRE Soffa - tygklädd Tvättställ Spolknapp på toalettstol Sänglampa Lys-knapp
Åtgärder - erfarenhetsbas Hospitering- auskultation- Uppföljning Miljöodling Städutbildning - Städrutiner delad toalett-dusch, dagligt städ och slutstädning patientsäng och patientbord materialförråd, behandlingsrum, vagnar Hygienutbildning Vård personal, lokalvård, transport m.m. Väntrum saneras (tidningar, böcker) Köksrutiner på avdelningarna Samverkan - info-/presstjänst Broschyrer, Affischer Intranät information Extern information - Smittskydd SÄBO och kortidsboende Inventarier draperier bort möbler
Information på intranätet VRE portal regelbunden uppdatering Lägesrapport - Omfattning VRE Gävle sjukhus v 22 2014 Plan Avd VREbärare vårdas/är vårdad senaste 7 dygnen 2014-05-26 2014-05-27 2014-05-28 Ingen känd VRE men Ingen VRE senaste 7 dygnen och ingen VREbärare vårdas/är vårdad Ingen känd VRE men Ingen VRE senaste 7 dygnen och ingen VREbärare vårdas/är vårdad Ingen känd VRE men odlingssva patient senaste 7 odlingssva patient senaste 7 odlingssva r inväntas odlas. dygnen r inväntas odlas. dygnen r inväntas 12 11 10 9 8 7 6 5 Ingen VRE senaste 7 dygnen och ingen patient odlas.
VRE fynd några exempel Första upptäckt Prov från känd VRE bärare Sår =2 Urinodling =3 Biopsi höft =2 Avföring =293 Sår =8 Urinodling =2 Njurkateter =2 Blod =1 Bronksekret =1
Varifrån kom VRE? Undersökning av enterokocker i blododlingar 2012-2013 5 patienter hade haft E. Faecium i blododling sparade stammar Svårt sjuka Omfattande multipel antibiotikabehandling Långa vårdtider Lös avföring, sår, abscesser, drän
Sparade blodisolat av enterokocker utan Van B gen från 2012 och 2013 har samma PFGE mönster som Van B stammen.
Hypotes Enterokock faecium utan Van B liknar utbrottstammen vid typning. Stammen tillägnar sig Van B gen Spridning Bristande basal hygien Bristande städning och desinfektion Hygienbrister vid material och textilhantering Livsmedelshygien med brister Inventarier som inte går att rengöra och desinfektera Få enkelrum med egen toalett/dusch Hög kinolon, cefalosporin och po vancocin användning
Några erfarenheter Ledning som förstår kopplingen mellan patientsäkerhet, arbetsmiljö och vårdhygien Ytor, utrustning och möbler går att rengöra och desinfektera Optimal rengöring, desinfektion och lokalvård särskilt av delade lokaler och tagytor Enkelrum med hygienutrymmen God livsmedelshygien Alla som arbetar med patienter förstår och kan vårdhygien Följsamhet till hygienregler Genomtänkta arbetsmetoder God arbetsmiljö Lätt att göra rätt Genomtänkt antibiotikapolicy Optimala personal-, material- och patient flöden Möjlighet att påverka temperatur och luftfuktighet Upphandlingar som tar hänsyn till befintliga lokaler och arbetssätt
Vid byggnation Analysera flöden, arbetsmoment, arbetsprocesser och servicelogistik Personalens tid ska användas till värdeskapande åtgärder för patient Personalens behov ska tillgodoses avskilt men nära arbetsplats Patientens behov av kontakt med personal och behov av sociala och kulturella upplevelser ska tillgodoses Anhöriga och besökare ska ges möjlighet till besök utan att vårdhygien påverkas negativt Drift och underhåll ska underlättas fokus på patientnära åtgärder ex. radiatorer och rör Möjliggör enkel rengöring, desinfektion och lokalvård Korrekt placering av rum, material och arbetsytor Lokalernas utformning ska underlätta arbetsmoment Enkelrum med hygienutrymmen prioriteras ledningen måste ta hänsyn till bemanning Utrustning, möbler och inventarier ska kunna rengöras och desinfekteras Livsmedelshantering ska kunna ske avskilt och hygieniskt
Tack