Rutiner för uppföljning efter ny stroke i primärvården - Kvalitets- och förbättringsarbete Vårdcentralen Delfinen Susanne Wahlström ST- läkare i Allmänmedicin Vårdcentralen Delfinen, Höganäs 2018-09-17
Varför behövdes nya rutiner på vårdcentralen Delfinen? Alla läkare tog olika anamnes och status. Bättre struktur efterfrågades framför allt från ST- läkarna. Besökstiderna var för korta. Komplikationer missades eller diagnos/behandling fördröjdes, t.ex. demens, depression, samt förändrad körförmåga. Påverkade livskvalitén. Ett behov av förberedande besök med diverse tester inför läkarbesöket sågs. Ett bättre utnyttjande av äldre- /demenssköterskan kunde göras.
Påverkan efter stroke: Måendet Sömnen Funktionsförmågan Kognitiva förmågan Körförmågan Samsjuklighet Med mera
Besök på äldremottagningen 3-4 månader efter inkommen remiss från slutenvården Samtal med äldresköterskan Screening Måendet: MADRS Kognitiva förmågan: MMT/MoCA, klock- och kubtest Körförmågan: TMT- A och B, ev. AQT
Besök på äldremottagningen Provtagning (om ej nyligen taget): lipider, kreatinin, Na, K, Hb, Glukos, ALAT, TSH, Ca- jon, homocystein Äldresköterskan diskuterar med PAL: testresultat, vidare utredningsbehov, körkortslämplighet, och eventuell läkemedelsbehandling Eventuell ny screening 6 månader efter stroke, t.ex. MADRS
Mottagningsbesök hos PAL Inom 1 månad efter besök på äldremottagningen Duration: 45-60 minuter, individuellt anpassat Anhörig med vid besöket Anamnes och status Eftergranskning av CT hjärna: atrofier, infarkter, vitsubstansförändringar. Kan göras innan besök. Diskussion av testresultat med patient och anhörig Diagnossättning och svårighetsgrad Behandling: mot depression, strokeprofylax, kognitiv sjukdom. Livsstilsvanor diskuteras. Genomgång av läkemedelslistan Körkortslämplighet
Anamnes En del kan tas från äldresköterskans anamnes Från patient och anhörig Kognitiv, psykiatrisk, neurologisk och social anamnes
Kognitiv anamnes 1. Uppmärksamhet: fluktuerande, svarslatens, röd tråd 2. Språk: tal- och läsförståelse, tal 3. Exekutiva funktioner: utföra och planera komplexa uppgifter, initiativförmåga 4. Minne: fluktuerande, när- och långtidsminne 5. Rumsuppfattning: orientering i kända och nya miljöer, igenkänning av personer och föremål 6. Social kognition: omdöme, empati, emotionell avflackning, insikt, tolkning av ansiktsuttryck, tankehastighet, ätbeteende, m.m.
Fortsättning- Anamnes Psykiatrisk anamnes: sömn, ångest, depression, vanföreställningar, hallucinationer, beteendeförändringar Neurologisk anamnes: balans, falltendens, yrsel, gångmönster, motorik Social anamnes: hemsituation, livsstilsvanor, ADL och hjälpmedel, läkemedel, m.m.
Status Allmäntillstånd Psykiatrisk status Hjärt- och lungstatus, ortostatiskt blodtryck, puls, EKG Neurologstatus
Behandling Livsstilsintervention: rökstopp, viktnedgång, minska alkoholkonsumtion, öka fysisk aktivitet Strokeprofylax: trombyl/clopidogrel, lipidsänkande, waran, NOAK, m.fl. Depression och eventuell ångest: t.ex. sertralin, mirtazapin (samtidiga sömnsvårigheter), m.fl. Vid blanddemens: donepezil, galantamin, och/eller memantin Justera läkemedelslistan! Eventuella insatser från andra yrkeskategorier, t.ex. arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och psykolog/kurator
Körkortslämplighet Anamnes, status och screening Observera: uppmärksamhet, omdöme, bedömning av synintryck, flexibilitet, minne, exekutiva funktioner, psykomotoriskt tempo, emotion, uttröttbarhet, apraxi, neglekt Påtagligt förlångsammad TMT- A och B, AQT och till viss del kub- och klocktest (uppmärksamhet, exekutiva funktioner, psykomotoriskt tempo)
Körkortsinnehav Läkare har en SKYLDIGHET att anmäla till transportstyrelsen vid sjukdom som utgör ett hinder för körkortsinnehav Även om patienten motsätter sig att komma på besökstiden och misstanke finns är man SKYLDIG att göra en utredningsanmälan till transportstyrelsen Om patient på ett tillförlitligt sätt följer läkarens tillsägelse att avstå från bilkörning behövs ingen anmälan Vid osäkerhet kan remiss skickas till närmaste minnesmottagning (om samtidig kognitiv svikt) eller rehabiliteringen (enbart stroke) Teoriprov hos arbetsterapeut och praktiskt körtest via trafikskola.
Finns det inga nationella riktlinjer?
Strukturerad uppföljning i öppenvården - Socialstyrelsen 2018-03-28 Öppenvård: sjukhusets öppenvård eller primärvården Hälso- och sjukvården bör erbjuda strukturerad uppföljning (där personal med rätt kompetens finns tillgänglig och där återbesökens innehåll och frekvens bestäms av patientens behov) i öppenvård till personer med stroke eller TIA. Åtgärden minskar risken för att återinsjukna i stroke, annan hjärtkärlhändelse, eller död. Åtgärden leder till ökat fysiskt/psykiskt välmående och livskvalitet Ökar förutsättningarna för att få rätt och individanpassade åtgärder Beprövad erfarenhet, men otillräckligt vetenskapligt stöd.
Strukturerad uppföljning - Socialstyrelsen 2018 Regelbundet Sekundärpreventiva åtgärder Identifiera nya eller förändrade symtom Men även: munhälsa, livssituation, funktionsoch aktivitetsförmåga, rehabiliteringsinsatser, körkort, vapenlicens Kunna erbjuda rätt åtgärd, remittera vid behov Besvara frågor från patient och anhöriga
Strukturerad uppföljning Socialstyrelsen 2018 Första återbesöket inom 3-6 månader efter ny stroke 1-3 månader efter ny TIA Referens: https://roi.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationella-riktlinjer-for-vard-vidstroke/3/stroke-eller-tia-strukturerad-uppfoljning-i-oppen-vard/3.g01 Sedan efter patientens behov 2018-0914 Är inte rutin idag Kompetent personal: läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped, och eventuellt dietist, tandvårdspersonal, och psykolog.