Vilken evidens finns för att implementera sköterskeledda hjärtsviktsmottagningar i primärvården? - en litteraturöversikt

Vilken evidens finns för att implementera sköterskeledda hjärtsviktsmottagningar i primärvården? - en litteraturöversikt Författare: Helena Sippola, ST-läkare, Fålhagens vårdcentral, Region Uppsala Handledare: Docent Jan Stålhammar Bihandledare: Docent Malin André

Sammanfattning Bakgrund: Hjärtsvikt är en vanlig och allvarlig sjukdom som innebär mycket lidande för patienterna och står för en stor del av sjukvårdens kostnader. Det här är en litteraturöversikt med syfte att undersöka förutsättningarna och den förväntade nyttan med en hjärtsviktsmottagning på Fålhagens vårdcentral. Metod: Sökning har gjorts i databasen Pubmed (Medline) och det resulterade i 6 inkluderade studier, varav 3 systematiska översikter där olika interventioner jämförs med vanlig vård. Utfallsmått är framförallt behov av sjukhusvård och mortalitet. Som tillägg till studierna valdes en rapport från ett svenskt pilotprojekt. Resultat: Äldre studier visar god evidens för att specialiserade hjärtsviktsmottagningar minskar återinläggningar och mortalitet av alla orsaker för nyligen sjukhusvårdade patienter. Mottagning ledd av specialistutbildad sjuksköterska förbättrar också prognosen. I en systematisk översikt publicerad 2017 inkluderas stabila hjärtsviktspatienter och i den gruppen uteblir dock effekten. Effekten uteblir även i studier publicerade efter 2008. Slutsats: I äldre studier är evidensen god för nyttan med specialiserade hjärtsviktsmottagningar, dock är det oklart hur stor den nyttan är idag och hur överförbara dessa resultat är för svensk primärvård. 1

Inledning Hjärtsvikt är en vanlig och allvarlig diagnos. Man beräknar att ca 2% av befolkningen har sjukdomen 1. Incidensen ökar med åldern. Ca 1% av 50-59 åringar har sjukdomen och 10 % bland 80-89 åringar 2. Även prevalensen ökar med tiden då b l a överlevnaden efter hjärtinfarkt blir bättre 1. Naturalförloppet innefattar perioder med akuta försämringar till exempel i samband med infektioner och patienterna kräver då ofta sjukhusvård 3. I mer uttalade former av sjukdomen är prognosen dålig. Efter första inläggningen är 5 års överlevnaden ca 25% vilket är sämre prognos än för många cancersjukdomar. Dessutom påverkar sjukdomen livskvaliten negativt 2. Eftersom många hjärtsviktspatienter följs i primärvården har primärvården en central roll i handläggningen av dem. Det är svårt att diagnostisera hjärtsvikt kliniskt då många symtom är ospecifika och det finns både en över och underdiagnostik 4. Enligt European Society of Cardiology (ESC) bör diagnosen ställas med hjälp av ekokardiografi (hjärt-eko). Av hjärtsviktspatienterna i primärvård har dock endast ca 41% fått sin diagnos konfirmerad med hjärteko 5. De hjärtsviktspatienter som handläggs i primärvården är av en annan fenotyp jämfört de som följs på sjukhusmottagningar. Primärvårdspatienterna har oftare en stabilare och inte lika uttalad hjärtsvikt 1. De är i större utsträckning äldre, sköra och fler är kvinnor. Hypertoni eller avancerad lungsjukdom är vanliga bakomliggande orsaker jämfört ischemisk hjärtsjukdom och de har oftare hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (HF-PEF) 6 och istället hjärtmuskelhypertrofi och/eller diastolisk dysfunktion. Behandlingen består då till stor del av att optimera grundsjukdomen och sedan behandla hjärtsvikten efter bästa förmåga enligt de riktlinjer som finns. Riktlinjer som i första hand är framtagna för hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (HF- REF/systolisk hjärtsvikt) och det finns inte lika mycket evidens för att titrering av läkemedel har lika stor nytta vid HF-PEF 7. Detta samt en hög grad av komorbiditet som diabetes, njursvikt och avancerad lungsjukdom gör patientgruppen relativt svårbehandlad. Tidigare studier har visat att hjärtsviktsvården tar 1-2% av den totala sjukvårdsbudgeten i I-länder. Inneliggande vård står för ca 2/3 av kostnaden. Av de patienter som varit inneliggande pga hjärtsvikt kommer 50% återinläggas inom sex månader 8. Det implementeras nu fler och fler sköterskeledda hjärtsviktsmottagningar i primärvården. 2/3 av sjuksköterskorna har högskolepoäng i hjärtsviktsvård 9. Deras uppgift är ofta är att bekräfta en korrekt ställd diagnos, optimera farmakologisk och ickefarmakologisk behandling, informera och utbilda patient och anhöriga om sjukdomen, uppmuntra till fysisk aktivitet och försöka förbättra compliance till behandlingen samt att registrera givna åtgärder i hjärtsviktsregistret Riks-Svikt 10. Syfte Att undersöka förutsättningarna och evidens för den förväntade nyttan vid implementering av en hjärtsviktsmottagning på Fålhagens vårdcentral. Material/Metod Detta är en litteraturöversikt. Litteratursökningen gjordes i Pubmed (Medline). Sökorden som användes var HEART FAILURE (OUTPATIENT CARE OR PRIMARY CARE) FOLLOW UP 2

NURSE. Sökningen begränsades till artiklar publicerad de sista tio åren.. Artiklarna har sedan granskats enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBUs) mallar för kvalitetsgranskning av randomiserade studier, observationsstudier och systematiska översikter. (tabell 1). Resultat Sökningen i Pubmed resulterade i 93 träffar sorterade efter bästa matchning. Genom att läsa rubrikerna exkluderades 53 artiklar. Vanliga orsaker till exklusion var fel patientgrupp (palliativa/koronarsjuka/ej inriktning hjärtsvikt), fel inriktning (ex sjukhusvård/utskrivning/enbart patientutbildning/farmaceut/fysisk aktivitet), enbart telemonitorering eller studier från länder för olika jämfört Sverige ex U-länder. Ytterligare 20 stycken exkluderades efter genomgång av abstrakt, de flesta på liknande grunder. Efter att ha gått igenom delar av de kvarvarande 20 artiklarna, inkluderades slutligen sex stycken av dessa i litteraturöversikten (figur 1). Av de kvarvarande artiklarna var det tre systematiska översiker, en liten randomiserad svensk studie (RCT) som presenteras i två delar samt en äldre svensk observationsstudie (tabell 1). Som tillägg till dessa artiklar valdes en slutrapport från Region Jönköping Kroniska sjukdomar, där man går igenom resultatet av implementering av en hjärtsviktsmottagning i den regionen. Figur 1 3

Tabell 1 Författare/år studiedesign Antal studier/patienter/vc Gandhi et al 2017 Takeda A et al Cochrane 2012 systematisk review review Driscoll et al 2016 systematisk review 16 studier 3999 patienter 25 studier 5942 patienter Intervention/ kontroll Heart failure clinic vs usual care Case managment / clinical care / multidisciplinary intervention vs usual care 29 studier Workforce/primary care/inhospital/transitional care/outpatient/ telemonitoring Agvall et al 2012 RCT 160 patienter Intensiv uppföljning av sjuksköterska i primärvård /vanlig vård Agvall et al 2014 Mårtensson et al 2008 Eckerby A, Region Jönköping 2017 hälsoekonomisk studie 160 patienter Intensiv uppföljning av sjuksköterska i primärvård /vanlig vård Kvalitetsbedömning hög hög hög medelhög medelhög observationsstudie 610 vårdcentraler - medelhög pilotprojekt 33 patienter Hjärtsviktsmottagning i primärvård Gandhi et al 2017 11 En systematisk översikt där 16 randomiserade kontrollerade studier (RCT) inkluderats. Effekten av multidisiplinära hjärtsviktskliniker med b l a kardiologer och specialistsjuksköterskor har jämförs med vanlig vård (ensam kardiolog/allmänläkare) med avseende på behov av sjukhusvård och mortalitet, både p g a hjärtsvikt och totalt. Även flera subanalyser studerades. Detta är den första studien som jämför stabila/nyligen sjukhusvårdade patienter. Översikten visar att uppföljning från hjärtsviktskliniker minskar sjukhusvård på basis av hjärtsvikt och ger lägre mortalitet av alla orsaker. I subanalyserna kunde man se störst effekt hos patienter som nyligen sjukhusvårdats. Man såg ingen effekt när uppföljningen var < 3 månader eller hos patienter med stabil hjärtsvikt. Ett intressant fynd var att studier publicerade efter 2008 inte heller visade någon effekt. Man berör också studier som visat fördelar med nya läkemedel (Sacubitril-Valsartan (Entresto) och Ivabradine (Procoralan)) och ser att hjärtsviktsmottagningarna kan få en viktig roll att identifiera patienter med systolisk hjärtsvikt som kan ha fördel av den medicineringen. Takeda A et al, Cochrane 2012 2 En systematisk översikt från Cohrane där tre olika uppföljningsmodeller jämförs med vanlig vård. Case management model intensiv monitorering av patienten efter utskrivning, oftast av låg 4

specialistsjuksköterskor och involverar ofta hembesök och/eller telefonkontakt, olika om klinikerna utgår från sjukhus eller primävård. Clinic model Öppenvårdsmottagning, oftast ledd av kardiolog eller specialistsjuksköterska som använder protokoll för titrering av läkemedel. Multidisciplinary model Helhetsperspektiv (läkemedel, psykosociala/beteendemässiga/ekonomiska omständigheter). Inkluderar fler professioner specialiserade på hjärtsvikt än bara läkare och sjuksköterska. Primärt utfallsmått: Specifik uppföljning jämfört med vanlig vård med avseende på mortalitet och/eller återinläggning hos patienter som nyligen krävt sjukhusvård. Case management interventioner visade minskning av all mortalitet vid 12 månaders uppföljning. Interventionen minskade även hjärtsviktsorsakade återinläggningar vid 6 och 12 månader. Efter 12 månader kunde man även se en minskning av sjukhusvård av alla orsaker. Clinical model interventioner visade ingen effekt på något utfallsmått. Endast två studier hade multidisiplinär inriktning. De visade ingen effekt på mortalitet men sjukhusinläggningarna minskade både p g a hjärtsvikt och totalt. Subanalyser gjordes utefter interventionens intensitet, intensiv/medel/låg, I alla grupper minskades återinläggningarna men den hög respektive medelintensiva gruppen visade en mer uttalad minskning av mortalitet av alla orsaker än den lågintensiva. Man analyserade även resultatet utifrån vem som gav interventionen. Given av en specialiserad hjärtsviktssköterska reducerades behovet av sjukhusvård p g a hjärtsvikt. Driscoll et al 2016 3 En systematisk översikt där man jämför interventioner för hjärtsviktspatienter på olika nivåer och inom olika led i vårdkedjan (specialiserat hjärtsviktsteam (sjukhus eller i primärvård)/primärvård/sjukhusvård/övergångsvård//öppenvård/telemonitorering) i syfte att minska återinläggning på sjukhus och mortalitet. Man visade att uppföljning av ett specialiserat hjärtsviktsteam är kritiskt viktig och förbättrar patientens prognos. Mortaliteten minskar för hjärtsviktspatienter som vårdas på kardiologavdelning (8%) jämfört internmedicinsk (14%) eller annan vårdavdelning.(17%). Effekten håller i sig efter ett år. Flera analyser har visat en bättre prognos när vården gavs av specialistutbildad sjuksköterska jämfört sjuksköterska utan specialistkompetens (13% respektive 30% återinläggningar). Sköterskeledd titrering av läkemedel minskade all mortalitet och återinläggning oavsett om det sköttes från en klinik eller i primärvård. Utfallet för patienterna blev även bättre när allmänläkare samarbetade med kardiolog jämfört med allmänläkare ensam. Agvall et al 2012 1 En svensk randomiserad studie genomförd i sydöstra Sverige som involverar fem vårdcentraler. Målet är att utvärdera om hjärtsviktsmottagningar även är fördelaktiga att använda i primärvård. 160 patienter med systolisk hjärtsvikt randomiserades i två grupper. Intervention: Intensiv uppföljning av hjärtssviktssköterska i samarbete med allmänläkare jämfördes med vanlig uppföljning. Patienterna utbildades/informerades och deras läkemedelsbehandling optimerades. 5

Uppföljningstid 1 år. Primärt utfallsmått sammanslagning av poäng baserat på förändring i ejektionsfraktion (EF), BNP, QoL, mortalitet och sjukhusvård. Sekundärt utfallsmått Förändring EF/BNP/QoL samt nyttjande av vård. Det var en signifikant förändring av de sammansatta poängen i interventionsgruppen, främst beroende på BNP förbättring. Interventionsgruppen krävde ca 40% mindre sjukhusvård. Man såg en liten förbättring av QoL som omfattade den mentala delen. I interventionsgruppen nådde en större andel optimala läkemedelsdoser ffa vad gäller RAASblockad. Agvall et al 2014 8 En hälsoekonomisk analys av föregående studie. Resultatet visade att totala kostnaderna i interventionsgruppen var 33% lägre än för kontrollgruppen. Kostnadsreduktionen beror till stor del på minskning av sjukhusvård. Mårtensson et al 2008 4 En observationsstudie som beskriver hur den sköterskeledda uppföljningen ser ut för hjärtsviktspatienter i svensk primärvård 2005. Ett frågeformulär skickades till samtliga vårdcentraler i Sverige, 610/939 svarade. Specialistsköterskor följde upp hjärtsviktspatienter vid 18% av vårdcentralerna, jämfört 93% respektive 78% för diabetes och obstruktiva lungsjukdomar. Sjuksköterskorna arbetade med information/utbildning till patienterna och justering av läkemedel. Få hade delegering för att själva göra justeringar. Där det fanns hjärtsviktsmottagningar var också fler läkare intresserade av hjärtsvikt och samarbetet med sjukhuset var mer utbrett. Eckerby A. Region Jönköping 2017 12 Ett pilotprojekt genomfört i Region Jönköping som grundar sig på Stiernstedts utredning Effektiv vård. En vårdcentral deltog där man b l a startade en sköterskeledd hjärtsviktsmottagning. Projektet pågick drygt ett år. De patienter man i projektet ägnade mest tid åt och som hade flest inläggningar, var de som hade relativt god hjärtfunktion och där symtomen kunde kopplas till biologiskt åldrande och andra sjukdomar. Påverkansmöjligheterna för för att undvika slutenvård var där små och upptitreringen av läkemedel svår. Diskussion Studierna har olika karaktär men fokus är att förbättra hjärtsviktsvården, ofta med mål att minska sjukhusvård och mortalitet. De tre stora översikterna är svåra att jämföra med varandra p g a uttalad heterogenitet vad gäller given intervention/studiepopulation och resultat men de bedömes alla hålla hög kvalitet. Sammanfattningsvis visar de äldre studierna god evidens för att specialiserade hjärtsviktsmottagningar minskar återinläggningar och mortalitet av alla orsaker för nyligen sjukhusvårdade patienter. Den senast publicerade systematiska översikten 11 kommer dock fram till 6

motsägande resultat. Där inkluderas stabila hjärtsviktspatienter och i den gruppen uteblir effekten helt. Effekten uteblir även i studier publicerade efter 2008 11. Kan resultaten överföras till svensk primärvård? Det är tveksamt om de goda resultaten för hjärtsviktsmottagning kan överföras direkt till svensk primärvård, dels beroende på att uppdaterad kunskap och moderna rutiner förts in i primärvården under det senaste decenniet och dels beroende på primärvårdens population där en stor andel av patienterna med hjärtsvikt har bevarad vänsterkammarfunktion med lägre evidens för nytta med läkemedelsbehandling. Dagens rekommendationer för hjärtsviktsbehandling tillkom i flera länder omkring 2008. Det är anledningen att författarna till den senaste systematiska översikten 11 valt att göra uppdelningen vid 2008 för att titta närmare på hjärtsviktspopulationen som behandlas enligt uppdaterade rutiner. I studier publicerade efter 2008 när moderna rutiner införts uteblev effekten av hjärtsviktsmottagning. Resultatet är intressant speciellt då samtliga studier i Cochranes översikt är publicerade 2008 och resultatet från den översikten därför kan ifrågasättas. Också i Sverige finns uppdaterade riktlinjer för behandling av hjärtsvikt som legat till grund för återkommande fortbildning av allmänläkare. Svensk primärvård där flera läkare och andra professioner arbetar tillsammans är i det närmaste unik i världen. Hjärtsviktspatienterna är även av en annan fenotyp, ofta äldre sköra patienter och de har i större utsträckning hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (HF-PEF) i kombination med en hög grad av komorbiditet 1,6, 12. Det är därför svårt att överföra resultaten från internationella studier och de svenska studier som gjorts är mycket begränsade.tyvärr gör de flesta studier ingen uppdelning av hjärtsviktstyp och den enda renodlade svenska primärvårdsstudien har nedsatt vänsterkammarfunktion som inklusionskriterie 1. Där ser man också en tydlig minskning av vårdbehovet i interventionsgruppen. Dock är bara en del av våra hjärtsviktspatienter inkluderade. Av de 301 patienter med hjärtsviktsdiagnos som de screenade med hjärteko uteslöts 41 stycken p g a diastolisk dysfunktion (HF-PEF) och 92 stycken p g a normal vänsterkammarfunktion. Vidare verkar mortalitet av alla orsaker vara mer påverkbart än mortalitet p g a hjärtsjukdom inkl hjärtsvikt 11,2. På samma sätt verkar hjärtsviktsrelaterade inläggningar endast vara en liten del av patienternas totala sjukhusvård vilket visar på betydelsen av komorbiditeten. I det svenska pilotprojektet noterade man att av de 44 av vårdcentralens hjärtsviktspatienter som vårdades inneliggande under knappt 4 månader, motiverades inläggningen av hjärtsviktsproblematik för endast 9 av dessa 12. Det är möjligt att resultaten av hjärtsviktsmottagningar i den patientkategorin främst beror på effekterna av en intensifierad kontakt med vården som resulterar i ökad kontroll av patientens samtliga sjukdomar. Sjukdomar som alla individuellt är associerade med ökad mortalitet hos patienter med hjärtsvikt och som även gör det svårt att titrera upp läkemedel. Författarna i flera av studierna har reflekterat över svårigheten komma upp i måldoser, framförallt när det kommer till betablockad men även RAAS-blockad 1, 12. HF-PEF patienter är svårare att handlägga efter protokoll och det ställer ännu högre krav på behandlaren för att få bra resultat. Ska man få till en stor förändring bör man se till hela den multisjuka patienten och erbjuda bra tillgänglighet och kontinuitet. Kanske är det då ineffektivt med fler alltför områdesspecifika mottagningar. Istället kan det vara av värde att satsa på en mottagning för äldre, sköra patienter där vi ser patienten ur ett helhetsperspektiv. Intensiteten av interventionen verkar ha betydelse för resultatet. I flera studier förespråkas uppföljning inom 7-14 dagar efter utskrivning samt att hjärtsviktssköterskan är lättillgänglig 3,1,. En 7

stor kanadensisk studie visade att frekvensen av uppföljningen var den starkaste prediktorn för minskad mortalitet och sjukhusvård 11. Det krävs med andra ord relativt mycket tid avsatt för att få ett bra resultat. I den svenska studien som undersöker kostnaderna visas det dock att sjukvårdens kostnader minskar med 33% trots den ökade kostnaden för interventionen 8. Den stora besparingen ses framförallt för sjukhusen men även primärvårdens kostnader minskade. Viktigt dock att ta hänsyn till att en större andel av kostnaderna för hjärtsviktsvården hamnar i primärvården. Många av de svårt sjuka patienterna finns inom kommunens hälso- och sjukvård och som det även påpekas i det svenska pilotprojektet är ett utökat samarbete sjukhus/primärvård/kommunal sjukvård/palliativt team troligtvis en viktig komponent för att öka kvalitén och effektiviteten i hjärtsviktsvården 12. Samarbetet kan förbättra uppföljningen efter utskrivning och fler patienter i palliativt skede bör kunna vårdas i hemmet/på särskilt omvårdnadsboende istället för att regelbundet skickas in till sjukhus för optimering av behandlingen. Slutsats Hjärtsviktspatienter i primärvården är en skör, multisjuk grupp med ett stort vårdbehov som behöver prioriteras. För ökad trygghet, kontinuitet och förbättrat resultat kan det vara mer fördelaktigt med en mottagningsverksamhet som ser på patienten ur ett helhetsperspektiv istället för flera olika mottagningar som lyfter ut och behandlar en sjukdom i taget. Det behövs fler nya studier, gärna på primärvårdspatienter med hjärtsvikt för att säkert kunna uttala sig om nyttan med hjärtsviktsmottagningarna och kartlägga hur de bäst ska byggas upp. En bra tillgänglig primärvård som prioriterar de sjukaste patienterna högst är med all säkerhet välinvesterade pengar som betalar sig flera gånger om både för patienten och sjukvården på längre sikt. Referenser 1. Agvall B, Alehagen U, Dahlström U. The benefits of using a heart failure management programme in Swedish primary healthcare. Eur J Heart Fail. februari 2013;15(2):228 36. 2. Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M. Clinical service organisation for heart failure. The Cochrane Collaboration, redaktör. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 12 september 2012 [citerad 11 oktober 2017]; Tillgänglig vid: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.cd002752.pub3 3. Driscoll A, Meagher S, Kennedy R, Hay M, Banerji J, Campbell D, m.fl. What is the impact of systems of care for heart failure on patients diagnosed with heart failure: a systematic review. BMC Cardiovascular Disorders [Internet]. 2016 [citerad 09 oktober 2017];16. Tillgänglig vid: http://h-t-t-ps.www.ncbi.nlm.nih.gov.proxive.se/pmc/articles/pmc5057466/ 4. Mårtensson J, Dahlström U, Johansson G, Lernfelt B, Persson H, Willenheimer R, m.fl. Nurse-led heart failure follow-up in primary care in Sweden. Eur J Cardiovasc Nurs. juni 2009;8(2):119 24. 5. Stålhammars poster på ESC HF i Florens 2016 baserat på svensk data. 6. Läkartidningen [Internet]. [citerad 30 oktober 2017]. Tillgänglig vid: 8

http://www.lakartidningen.se/functions/oldarticleview.aspx?articleid=19247 7. Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården [Internet]. [citerad 07 november 2017]. Tillgänglig vid: http://viss.nu/handlaggning/omvardnadsprogram/hjartsvikt-omvardnad/ 8. Agvall B, Paulsson T, Foldevi M, Dahlström U, Alehagen U. Resource use and cost implications of implementing a heart failure program for patients with systolic heart failure in Swedish primary health care. Int J Cardiol. 20 oktober 2014;176(3):731 8. 9. Inför hjärtsviktsmottagning på vårdcentralen [Internet]. Dagens Medicin. [citerad 07 november 2017]. Tillgänglig vid: https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2016/12/21/infor-hjartsviktsmottagning-pavardcentralen/ 10. http://www.ucr.uu.se/rikssvikt/kliniker/manualer/projekt-ochforbattringsarbeten/kriterier-foer-hjaertsviktsmottagning-i-primaervarden-soermland (citerad 09 november 2017) 11. Gandhi S, Mosleh W, Sharma UC, Demers C, Farkouh ME, Schwalm J-D. Multidisciplinary Heart Failure Clinics Are Associated With Lower Heart Failure Hospitalization and Mortality: Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol. 24 maj 2017; 12. Eckerby A. Kroniska sjukdomar. Ett pilotprojekt. Region Jönköpings län. Folkhälsa. Jönköping. 2017 9