Rapport Aktiv hälsostyrning vårdcoacher 2013

Transkript

1 Rapport Aktiv hälsostyrning vårdcoacher 2013 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Anna Nergårdh Gunilla Benner Forsberg

3 Inledning Det forskningsinriktade utvecklingsarbetet Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher som påbörjades 2010, har fortsatt under Resultaten mäts och utvärderas kontinuerligt med vetenskaplig kvalitet. Den vetenskapliga utvärderingen sker tillsammans med ansvariga forskningshuvudmän vid akutsjukhusen och erfarenheter och diskussioner kring utvecklingen sker även regelbundet med företrädare för berörda kliniker på akutsjukhusen. Erfarenheter från Stockholms läns landsting har även delgetts andra landsting vid start av motsvarande arbete och det pågår erfarenhetsutbyte och gemensamma aktiviteter med de andra landstingen. Bakgrunden till aktiv hälsostyrning är insikten om att en förhållandevis liten andel av befolkningen använder en stor andel av hälso- och sjukvårdsresurserna. För dessa patienter kan hälsa och vårdkvalitet förbättras genom aktiva stödinsatser med syfte att förebygga och undvika försämringar av hälsotillståndet. Aktiv hälsostyrning bygger på internationellt validerade modeller för caseoch disease management. Målsättning Målsättning för det forskningsinriktade utvecklingsarbetet aktiv hälsostyrning är att: Förbättra livskvaliteten och få tryggare patienter Minska antalet oplanerade vårdkontakter och inläggningar Öka förståelse och deltagande hos patienten kring sin egen sjukdomssituation Öka patientsäkerheten genom en bättre koordinerad vårdkedja och mer informerad patient Öka förståelse hos patient, vårdgivare och beställare för de faktorer som driver oplanerade vårdkontakter och inläggningar Utveckla en modell för vård av vårdtunga och utsatta patientgrupper som bygger på existerande strukturer och är långsiktigt hållbar Få fram ett underlag för utökad kunskapsstyrning inom området vårdtunga och utsatta patientgrupper Få fram ett underlag för en mer resurseffektiv hälso- och sjukvård för denna målgrupp

4 Vårdcoacher Tanken med aktiv hälsostyrning med specifika vårdcoacher är att hitta och stötta de patienter som har många återkommande akuta besök och sjukhusvistelser, så att vårdbehovet hos dessa patienter i vissa fall kan förebyggas och att vården när den behövs kan göras mer planerad. Detta innebär större trygghet och ökad livskvalitet för patienten liksom högre vårdkvalitet och minskade kostnader enligt internationella studier och hittillsvarande erfarenheter i Stockholms läns landsting. Vårdcoachens uppgift är att vara ett personligt stöd för bättre hälsa, utifrån varje patients unika situation och behov samt att samordna patientens vårdkontakter. Vårdcoachen är ett tillfälligt komplement till den ordinarie vården och är inte tänkt att ersätta denna. Vårdcoachen är legitimerad sjuksköterska med särskild vidareutbildning inom case och disease managment. Målgrupp Målgrupperna för vårdcoachernas arbete har under 2013 varit patienter som ofta besöker akutvården (mångbesökare > 3 akutbesök senaste 6 månaderna), patienter med hjärtsvikt (som haft > 1 inläggning under de senaste 12 månaderna) patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL (som diagnosticerats inom öppen- eller sluten somatisk vård vid akutsjukhusen de senaste 12 månaderna samt småbarn (vars föräldrar söker upprepade gånger med i huvudsak astmatiska besvär). En särskild anpassning av vårdcoachens uppdrag har gjorts för patienter 65 år och äldre. Det finns nu även patienter med arabiska, spanska och finska som modersmål som erhållit vårdcoachens stöd på sitt modersmål. Ytterligare målgrupper En kartläggning av vårdkonsumtion har genomförts inom den psykiatriska vården och tillsammans med medicinskt sakkunniga och vårdgivare har under slutet av året ett pilotprojekt startat för patienter med psykiskt ohälsa/sjukdom som föranleder många akuta besök. Ytterligare kartläggning av vårdkonsumtion inom barnsjukvården har inneburit att barn med neurologisk sjukdom med många akutbesök erbjuds vårdcoach i ett pilotprojekt som startade under hösten. Ytterliggare målgrupper som tros kunna ha nytta av vårdcoacher utreds vidare under Utvärdering av resultat, december 2013 I dagsläget har cirka patienter erbjudits vårdcoach vid samtliga akutsjukhus i länet, av dessa har totalt patienter erhållit stöd genom vårdcoach. Varje månad får cirka 200 nya patienter stöd av vårdcoach. Då modellen

5 för vårdcoacher är ny inom Stockholms läns landsting, såväl som inom övriga Sverige, sker en noggrann och kontinuerlig utvärdering av vårdcoachens insatser och resultatet för patienten. Vid behov sker justering av vårdcoachens arbetssätt för att optimera patientnyttan. Målsättning är att öka patientens självskattade livskvalitet och förebygga akuta vårdinsatser genom ett mer aktivt förebyggande arbete. Resultaten från de randomiserade studier som utvärderar aktiv hälsostyrning med vårdcoach inom Stockholms läns landsting visar fortsatt goda resultat. Minskningen av akutvård är störst under de första sex månaderna men kvarstår i hög omfattningen även vid ettårsuppföljningen och efterföljande uppföljningar. Vid den senaste utvärderingen av aktiv hälsostyring med vårdcoach i december 2013 var mångbesökare den dominerande gruppen med mångbesökare patienter hade hjärtsvikt, 992 patienter hade KOL och 549 var småbarn. Deltagarna är till övervägande del äldre patienter med medianålder runt 65 år för mångbesökare och runt 75 år för patienter med hjärtsvikt eller KOL. Av de vuxna patienterna hade drygt 250 patienter vårdcoach som talade antingen arabiska, spanska eller finska, 65 procent av dessa patienter var kvinnor. Patienternas livskvalitet och nöjdhet mäts också regelbundet inom ramen för de vetenskapliga studierna och resultaten är positiva. Uppföljningen visar att patienterna förefaller ha stor nytta av vårdcoachens stöd. Efter tolv månader med vårdcoach minskar antalet vårddagar med drygt 30 procent och de totala sjukvårdskostnaderna med drygt 20 procent för mångbesökare. Liknande resultat rapporteras för de andra patientmålgrupperna. För samtliga grupper ökar antalet planerade öppenvårdsbesök med mellan 5 och 10 procent. Övriga pågående aktiviteter I det forskningsinriktade utvecklingsarbetet med aktiv hälsostyrning har fokus under de första åren varit på intervention med vårdcoach för de patienter som har behov av case management (individanpassat stöd som levereras av vårdcoachen). För patienter med hjärtsvikt och KOL har även vårdcoacher erbjudits som en av interventionerna inom ramen för utveckling av disease management. För alla patienter med kroniska sjukdomar föreligger inte behov av vårdcoach. Däremot har patienter med kroniska sjukdomar behov av ökad kunskap och att få bli mer delaktiga i sin egen behandling. Detta har även framkommit i de årliga nationella patientenkäterna. För dessa patienter har nu nästa steg i utvecklingen aktiv hälsostyrning tagits. Tillsammans med patientföreträdare och den medicinska sakkunnigorganisationen planeras dagens vårdprogram att utvecklas mot aktiva/individuella vårdprogram som ännu bättre tillgodoser patientens behov av kunskap och delaktighet samt skapar bättre samsyn mellan patient och

6 vårdgivare kring vad patienten kan bedriva av egenvård och vad vårdgivaren ska bistå med. Sedan början av 2013 pågår ett utvecklingsarbete med stöd för en standardiserad utskrivningsprocess vid fyra avdelningar på fyra akutsjukhus. Genom en standardiserad utskrivningsprocess identifieras de patienter som löper störst risk för återinskrivning i närtid. Vid utskrivning av dessa patienter följs särskilda checklistor med tonvikt på att fånga patientens förståelse av vad som ska ske efter utskrivning. Patienterna rings sedan upp inom tre dygn med syfte att säkerställa att patientens behov av vård och omsorg tillgodosetts. Vid brister i vård eller omsorg kontaktas ansvarig vårdgivare eller kommunal omsorg. Utvecklingsarbetet syftar till att skapa tryggare patienter och bidrar till att uppnå målet att minska andelen återinskrivna inom den nationella satsningen på de mest sjuka äldre. Implementering av utskrivningsprocessen har påbörjats på några av de deltagande klinikerna och för dessa visar uppföljningen på positiva mätbara effekter. Vidare steg kommer under 2014 att tas för att bredda tilllämpningen av standardiserad utskrivning till fler vårdgivare. Ytterligare ett utvecklingsarbete inom aktiv hälsostyrning ligger inom ramen för population health management. Detta utvecklingsarbete handlar om att deltagande familjer får stöd av hälsovägledare att förebygga övervikt och fetma bland barn. Detta arbete leds från styrgruppen för Handlingsprogram Övervikt och Fetma. Publikationer och presentationer Werr J, Larsson A-C. Övervård är inte kvalitet. Kvalitetsmässan 2013, Göteborg. Reinius P, Johansson M, Fjellner A, Werr J, Öhlén G, Edgren G. A telephone-based case-management intervention reduces healthcare utilization for frequent emergency department visitors. European Journal of Emergency Medicine Oct;20(5): Forsberg B, Reinius P, Johansson M, Fjellner A, Werr J, Öhlén G, Edgren G. A telephone-based case management intervention reduces health care utilisation and costs while increasing quality of life for frequent emergency department visitors without compromising patient safety. IHEA Healthcare Facilities Management Conference, Sydney Reinius P, Johansson M, Öhlén G, Högberg M. Telephone-based case management can significantly reduce costs while increasing quality of life for frequent emergency department visitors. EHMA Annual Conference "What healthcare can we afford? Better, quicker, lower cost health services", Milano Stäck P, Forsberg B, Högberg M, Werr J, Edgren G. Risken för akut återinläggning kan förutsägas. Läkartidningen. 2012;109(48):

7 Öhlén G. Results from large-scale RCTs evaluating telephone based casemanagement in the County Council of Stockholm, Sweden. 7th European Congress on Emergency Medicine. Antalya Fjellner A. Implementing concepts on system-level: improved quality and reduced costs. IHI International Forum on Quality and Safety in Healthcare, Paris 2012.