Lägre sjukskrivning med rehabkoordinator

Transkript

1 Lägre sjukskrivning med rehabkoordinator Utvärdering av rehabkoordinator för patienter med långvarig smärta och/eller lätt medelsvår psykisk ohälsa i Stockholms läns landsting Delrapport 2, september 2017 Forsknings- och utvecklingsstöd:

2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Bakgrund och utformning Bakgrund Målsättning Målgrupp och utformning 6 3 Utvärderad modell med rehabkoordinator Den modell som utvärderas Tidig identifiering av patienter med hög risk Standardiserat stöd med fokus på arbetsförmåga Kartläggning av nuläge Bedömning och individuell plan för arbetsåtergång Individanpassad coachning och koordinering Strukturerad ledning och styrning Uppföljning av effekter 9 4 Effekter av stödet på sjukskrivning, vård och livskvalitet Lägre och mer hållbar sjuskrivningsgrad för patienter med rehabkoordinator Skillnad i effekt mellan olika diagnosgrupper och omfattning på historisk sjukskrivning observeras Små skillnader i vårdkonsumtion Patienter rapporterar en bättre livskvalitet Rehabkoordinatorn är en uppskattad avlastning och kompetensförstärkning på vårdcentralen Patienterna värdesätter att ha kontinuerlig kontakt med en person som stödjer i hela sjukskrivnings- och rehabprocessen Presentationer och publikationer 15 5 Slutsatser och samlade erfarenheter inför fortsatt arbete Kontaktpersoner anne-marie.noren@sll.se jens.bengtner@sll.e sofia.landstrom@healthnavigator.se 2

3 1 Sammanfattning Projektet Utvärdering och utveckling av koordinatorfunktion för effektiv rehabilitering inom Stockholms läns landsting genomförs sedan 2012 av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i samarbete med Health Navigator. Syftet är att utvärdera effekterna av rehabkoordinering och utarbeta en fungerande modell för rehabkoordinatorer inom landstinget som bygger på existerande strukturer och är långsiktigt hållbar. Arbetet sker med vetenskaplig ansats genom en randomiserad kontrollerad studie där effekter av den strukturerade modellen med rehabkoordinator utvärderas med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Modellen består av tre huvudkomponenter (1) patienter med risk för längre sjukskrivning identifieras, (2) de patienter som identifieras ha hög och förebyggbar risk erbjuds ett individuellt riktat stöd enligt en standardiserad modell som utförs av specialutbildade rehabkoordinatorer i syfte att öka patientens kunskap och motivation kopplat till rehabilitering och arbetsåtergång samt skapa bättre koordination i patientens vård-/rehabkedja (3) Kontinuerlig uppföljning av utfall med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet för att justera och säkerställa mest effektiva insats och resultat för varje enskild patient. Studien startade i januari 2013 och genomförs vid sju vårdcentraler i Stockholms läns landsting och är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden. Totalt omfattar studien 1033 studiedeltagare. Den första utvärderingen av projektet Utvärdering och utveckling av koordinatorfunktion för effektiv rehabilitering inom Stockholms läns landsting genomfördes och presenterades i februari Denna interimsutvärdering som baseras på vård- och sjukförsäkringsdata till och med januari 2017 utgör delrapport 2 och sammanfattas nedan: Utvärderingen omfattar 939 studiedeltagare med i genomsnitt 800 dagar i studien. 638 av dessa har erhållit stöd av rehabkoordinator och 301 har randomiserats till kontrollgrupp utan rehabkoordinatorstöd 3

4 Resultaten visar att de som erhåller stöd av rehabkoordinator har en lägre genomsnittlig sjukskrivningsgrad över tid än kontrollgrupp Patienter med stöd av rehabkoordinator lämnar sjukskrivningen snabbare, lämnar sjukskrivningen helt efter första sjukskrivningen och har färre återsjukskrivningar jämfört med kontrollgrupp Effekten av rehabkoordinator skiljer sig mellan olika diagnosgrupper och omfattning på historisk sjukskrivning och vårdkonsumtion. Rehabkoordinatorn har: Bäst effekt för de med historisk sjukskrivning och diagnoser inom lätt/medelsvår psykisk ohälsa Bäst effekt för de med historisk sjukskrivning och diagnoser med risk för långvarig smärta Begränsad effekt på sjukskrivningen för de patienter som har en stor omfattning av historisk sjukskrivning och hög vårdkonsumtion Ingen effekt på sjukskrivning för patienter som har diagnos inom både psykisk ohälsa och långvarig smärta Ingen effekt på sjukskrivning för patienter som tidigare inte har någon sjukskrivning och har låg vårdkonsumtion eller för de som har en låg sjukskrivningsgrad. Denna grupp klarar sin arbetsåtergång utan extra stöd av rehabkoordinator Utvärderingen visar endast små skillnader i vårdkonsumtion för patienter med rehabkoordinator jämfört med kontrollgrupp. Patienterna är nöjda med stödet och rapporterar förbättrad livskvalitet (SF-36) och uppger att de framförallt får hjälp med kunskap om sjukskrivnings- och rehabprocessen, stöd med att sätta upp mål och plan för återgång samt hjälp med kontakter Läkarna är nöjda och uppger att rehabkoordinatorn är en uppskattad resurs och kompetensförstärkning på vårdcentralen samt uppger att de upplever en förbättrad följsamhet till vård och rehab för sina patienter med rehabkoordinator Sammantaget visar denna utvärdering att välstrukturerade modeller med rehabkoordinator har god effekt på sjukskrivning och livskvalitet med oförändrad omfattning på vårdkonsumtion. Utvärderingen visar att rehabkoordinatorn inte har effekt på alla sjukskrivningar och att stödet endast bör erbjudas de med behov av rehabkoordinator. För vissa patientgrupper behövs sannolikt mer omfattande koordinering av insatser i teamarbete och insatser även från andra huvudmän. För effektfullt införande av rehabkoordinator inom sjukvården blir utformning av organisation, ersättningsmodell till framtida utförare och uppföljning avgörande. 4

5 2 Bakgrund och utformning 2.1 Bakgrund Långvarig smärta och psykisk ohälsa är en nationell angelägenhet till följd av höga ohälsotal, låg livskvalitet och stora kostnader kopplat till sjukskrivning och vård. Personer med dessa diagnoser var målgruppen för den tidigare statliga överenskommelsen Rehabiliteringsgarantin. Enbart i Stockholms läns landsting (SLL) fick mer än personer en diagnos inom långvarig smärta eller lätt/medelsvår psykisk ohälsa under 2010, motsvarande siffra för 2016 var personer 1. Den samlade årliga kostnaden 2 för Försäkringskassan och SLL för målgruppen under 2010 var ca 8 miljarder kronor ( kronor per patient och år) 3. Trots satsningar inom SLL för personer med långvarig smärta och/eller lätt/medelsvår psykisk ohälsa behöver rehabprocessen utvecklas. Det finns behov av bättre metoder för att tidigt identifiera och erbjuda rätt stöd till patienten med tydligt fokus på att öka arbetsförmåga samt förstärkta kontakter med arbetsgivare och Försäkringskassa. Internationella erfarenheter 456 talar för att individanpassade case management program kan vara en framgångsrik modell. Exempelvis hade Bewley 2 goda effekter på återgång i arbete med en sådan modell, men resultaten avtog när pilotstudien skalades upp. I Sverige finns goda erfarenheter av att använda en fysisk koordinator för rehabprocessen i primärvården, en insats som visat sig vara mycket uppskattad av patienter och vårdgivare 7. Idag saknas underlag kring verkliga effekter av ett sådant stöd med avseende på sjukskrivning, livskvalitet och vårdkonsumtion. 1 VAL ; OVR, SLV, ARV, KONVAL 2 Detta avser direkta kostnader för slutenvård och öppenvård inom SLL samt kostnader för sjukpenning och sjuk-/aktivitetsersättning från Försäkringskassan för personer med diagnos inom psykisk ohälsa och/eller långvarig smärta 3 VAL ; OVR, SLV, ARV, KONVAL. 4 Stamm T, Hill J., Musculoskelet. Care 2011; 9, Schandelmaier et al. PLOS ONE 2012;7, Bewley, H., R. Dorsett, and G. Haile. Research Report No SKL Rehabiliteringsgarantin, utveckling och planering i landstingen rapport juni

6 Med bakgrund i detta startade SLL år 2012 ett utvecklingsprojekt med målsättningen att utveckla en evidensbaserad modell med rehabkoordinator. Utvecklingsarbetet sker med vetenskaplig ansats genom en randomiserad kontrollerad studie där effekter av den strukturerade modellen med rehabkoordinator utvärderas med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Studien startade i januari 2013 och genomförs vid sju vårdcentraler i Stockholms läns landsting och är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden. 2.2 Målsättning Utvecklingsarbetet leds av en styrgrupp med representanter från Hälso- och sjukvårdsförvaltningens avdelning för Närsjukvård i Stockholm läns landsting och Försäkringskassan. Som forsknings- och utvecklingsstöd för genomförande av studien har företaget Health Navigator anlitats. De övergripande målsättningarna för utvecklingsarbetet är att: öka arbetsförmåga för patienter med psykisk ohälsa och långvarig smärta öka förståelse och egen ansvar hos patienten kring sin sjukdomssituation och förmåga till återgång i arbete utvärdera samlade effekter av funktionen avseende sjukskrivning, livskvalitet, vårdkonsumtion och nyttjande av socialförsäkring utveckla en modell för funktion att koordinera effektiv sjukskrivning och rehabilitering för individer med behov av detta modellen ska bygga på existerande strukturer och vara långsiktigt hållbar 2.3 Målgrupp och utformning Målgruppen är patienter med diagnoser inom den tidigare Rehabiliteringsgarantin med risk för eller i tidig sjukskrivning. Patienter har inkluderats från Hässelby vårdcentral, Rissne vårdcentral, Kronans vårdcentral, Skärholmens vårdcentral, Bredängs vårdcentral, Liljeholmens vårdcentral och Fruängens vårdcentral. Vårdpersonal rekryterades och utbildades särskilt för studien inom bland annat arbetsförmåga, samtalsmetodik, vård-/rehabutbud samt regulatoriska krav inom arbetsrätt och sjukförsäkring. Ett urval av patienter med risk för längre sjukskrivning vid aktuell vårdcentral har erbjudits att delta i det forskningsinriktade utvecklingsarbetet. De patienter som tackat ja och gett sitt samtycke till att delta i studien randomiseras till antingen A) ordinarie vård (kontrollgrupp) eller B) ordinarie vård + rehabkoordinator (deltagargrupp). Båda gruppernas sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet mäts vid olika tillfällen. 6

7 3 Utvärderad modell med rehabkoordinator 3.1 Den modell som utvärderas Modellen grundar sig på metodiken för Case- och disease management vilken syftar till att identifiera och proaktivt stödja riskgrupper till bättre hälsa, livskvalitet samt förbättra resursanvändande för dessa patienter. Modellen består av tre huvudkomponenter (1) patienter med risk för längre sjukskrivning identifieras, (2) de patienter som identifieras ha hög och förebyggbar risk erbjuds ett individuellt riktat stöd enligt en standardiserad modell som utförs av specialutbildade rehabkoordinatorer i syfte att öka patientens kunskap och motivation kopplat till rehabilitering och arbetsåtergång samt skapa bättre koordination i patientens vård- /rehabkedja (3) Uppföljning av utfall med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet för att justera och säkerställa mest effektiva insats och resultat för varje enskild patient. Figur 1. Modellen med rehabkoordinator 3.2 Tidig identifiering av patienter med hög risk Patienter med risk för längre sjukskrivning identifieras automatiskt på vårdcentralen utifrån underlag i sjukintyget alternativt genom remittering från läkaren på vårdcentralen. För dessa patienter genomför rehabkoordinatorn en kvalitativ 7

8 screening utifrån uppgifter i sjukintyg och patientjournal i syfte att bedöma riskfaktorer och rehabplan. Patienter som bedöms ha en förebyggbar risk för längre sjukskrivning erbjuds ett individanpassat stöd Standardiserat stöd med fokus på arbetsförmåga Stödet från rehabkoordinatorn utgår från en noggrann kartläggning av patientens nuvarande situation, med hänsyn till både medicinska behov och utmaningar liksom kartläggning av nuvarande arbete och ev. tidigare sjukskrivning samt framtagen rehabplan. Därefter utarbetas en individuellt anpassad plan för att stärka arbetsförmåga och skapa förutsättningar för en varaktig återgång i arbete. Rehabkoordinatorn arbetar nära både patienten och läkaren på vårdcentralen samt samverkar och koordinerar med arbetsgivare, försäkringskassa, arbetsförmedling och andra vårdgivare utifrån den enskilde patientens behov. För att stödet ska bli effektivt är det nödvändigt att rehabkoordinatorn har god förmåga att se till hela individens resurser, behov och ev. hinder för att uppnå full arbetsförmåga samt planera och prioritera såväl inom det enskilda patientfallet som totala arbetsströmmar Kartläggning av nuläge Stödet från rehabkoordinatorn inleds med en strukturerad kartläggningsintervju där rehabkoordinatorn tillsammans med patienten utreder individens nuvarande och önskade arbetsförmåga, riskfaktorer för sjukskrivning (exempelvis diagnos, sjukhistorik, arbetsuppgifter, upplevelse av arbetsplatsen, familjesituation, levnadsvanor m.fl.) samt upprättar behandlings- och rehabplan. Nulägesbeskrivningen uppdateras sedan regelbundet under den tid som stödet ges för att vara ett aktuellt stöd i planering och genomförande av insatser för att stärka arbetsförmågan Bedömning och individuell plan för arbetsåtergång Utifrån nulägesbeskrivningen i kartläggningen gör rehabkoordinatorn i samråd med patient och sjukskrivande läkare en behovsbedömning och utformar en individuell plan för att långsiktigt stärka patientens arbetsförmåga. I planen ingår innehåll i det fortsatta stödet från rehabkoordinatorn, planering av fortsatta vård- och rehabkontakter samt frekvens i kontakt. 8 I den randomiserade kontrollerade studien har detta erbjudande avsett medverkan i forskningsstudie där två tredjedelar (interventionsgruppen) randomiserats att erhålla rehabiliteringskoordinator utöver ordinarie vård och en tredjedel (kontrollgruppen) erhållit ordinarie vård. 8

9 3.3.3 Individanpassad coachning och koordinering Utifrån rehabkoordinatorns kartläggning och behovsbedömning individanpassas stödet till patienten (Se Figur 2). För att stödet ska bli resurseffektivt är det av vikt att stödets intensitet och innehåll anpassas så att rehabkoordinatorn kan prioritera de patienter som har störst behov av stöd. För patienter med mindre omfattande behov handlar stödet ofta om att förtydliga och förklara rehabplanen och följa upp att insatser ges, samt visst motiverande stöd att genomföra behandling. För patienter med stora behov omfattar stödet ofta både avancerad coachning (exempelvis kvalificerade rådgivande samtal eller motiverande samtal (MI) och koordinering, samordning och prioritering av insatser från flera aktörer. Figur 2. Rehabkoordinatorn anpassar grad av koordinering och coachning Strukturerad ledning och styrning Den utvärderade modellen inkluderar ett noggrant, patientnära management. Interventionen omfattar daglig uppföljning och ledningsstöd för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per rehabkoordinator. Som stöd i patientarbetet och prioriteringar har rehabkoordinatorerna tillgång till ett särskilt beslutsstöd och ärendehanteringssystem som underlättar en riktad och proaktiv insats utifrån patientens behov. 3.4 Uppföljning av effekter Modellen inkluderar uppföljning av effekter på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Uppföljning görs dels för individuella patienter i syfte att anpassa planering och insatser och dels för samtliga patienter i syfte att följa upp totaleffekter och ge stöttning till enskilda koordinatorer i patientarbetet utifrån aktuella resultat. 9

10 4 Effekter av stödet på sjukskrivning, vård och livskvalitet Studien omfattar sju vårdcentraler inom tre geografiska områden inom SLL. Totalt omfattar studien 1033 studiedeltagare varav 696 randomiserats till interventionsgrupp med rehabkoordinatorstöd och 337 randomiserats till kontrollgrupp utan rehabkoordinator. Denna utvärdering omfattar 938 studiedeltagare varav två tredjedelar erhåller stöd med rehabkoordinator. Studiedeltagarna har varit i studien i genomsnitt lite mer än 800 dagar. Studiepopulationen består till två tredjedelar av kvinnor och har en medianålder på 47 år. Långvarig smärta och psykisk ohälsa utgör de vanligaste diagnosgrupperna och en tredjedel av studiedeltagarna har diagnoser inom både smärta och psykisk ohälsa. Den enskilt vanligaste sjukskrivningsorsaken är anpassningsstörning och reaktion på svår stress därefter depression och ryggvärk. De flesta har en aktuell sjukskrivning som pågått i tre månader eller mindre. Figur 3. Beskrivning av utvärderingens omfattning och studiepopulation 10

11 4.1 Lägre sjukskrivning för patienter med rehabkoordinator Utvärderingen visar att de patienter som har stöd av rehabkoordinator har en genomsnittligt lägre sjukskrivningsgrad över tid jämfört med kontrollgrupp. Patienter med stöd av rehabkoordinator lämnar sjukskrivningen snabbare, lämnar sjukskrivningen helt efter första sjukskrivningen och har färre återsjukskrivningar. Figur 4. Effekter på sjukskrivning (genomsnittlig sjukskrivningsgrad över tid) Utvärderingen visar att: 1. En grupp patienter oavsett stöd av rehabkoordinator lämnar sjukskrivningen i tidigt skede på egen hand. Dessa patienter har låg sjukskrivningsgrad eller ingen tidigare sjukskrivning, låg historisk vårdkonsumtion och har lägre vårdkonsumtion även under studietiden. 2. Patienter med stöd av rehabkoordinator efter en tid avslutar sjukskrivningen i en högre utsträckning än patienter utan stöd av rehabkoordinator 3. Det finns en grupp patienter, oavsett stöd av rehabkoordinator, som lämnar sjukskrivningen först i samband med att maxgräns uppnås (~915 dagar i sjukskrivning ~800 dagar i studie). 4. Rehabkoordinatorn har god effekt på lång sikt, även på de som lämnar sjukskrivningen i samband med maxgräns, genom att rehabkoordinatorn bidrar till en lägre sjuskrivningsgrad och lägre frekvens av återsjukskrivning jämfört med patienter utan stöd av rehabkoordinator. 11

12 4.1 Skillnad i effekt mellan olika diagnosgrupper och omfattning på historisk sjukskrivning observeras Effekten av rehabkoordinator skiljer sig mellan de olika diagnosgrupperna och omfattning på historisk sjukskrivning. Fördjupning på de tre diagnosgrupperna visar positiva effekter för patienter inom psykisk ohälsa respektive långvarig smärta medan ingen effekt ses för patienter med diagnoser inom båda grupperna. Grupperna skiljer sig åt både när det gäller tidigare sjukskrivning och vårdkonsumtion. Patienter med sjukskrivning inom både psykisk ohälsa och långvarig smärta har en betydligt högre omfattning av historisk sjukskrivning och vårdkonsumtion. De konsumerar också mer vård under studien. För denna patientgrupp behövs sannolikt mer omfattande koordinering av insatser i teamarbete och insatser även från andra huvudmän. Ett sådant omhändertagande är inte studerat i föreliggande studie. Figur 5. Utveckling av genomsnittlig sjukskrivningsgrad fördelat per diagnosgrupp 4.2 Små skillnader i vårdkonsumtion Utvärderingen visar ingen större effekt på vårdkonsumtion för de patienter som erhåller stöd av rehabkoordinator jämfört med kontrollgrupp. Patienter med rehabkoordinator har något färre somatiskt kopplade besök. 12

13 Figur 6. Antal registrerade öppenvårdsbesök per patient och år 4.3 Patienter rapporterar en bättre livskvalitet Både patienter med stöd av rehabkoordinator och patienter utan stöd av rehabkoordinator rapporterar en förbättrad livskvalitet vid uppföljning jämfört med studiens start (Figur 7). För patienter med rehabkoordinator observeras på totalen en större förbättring av livskvaliteten, särskilt inom domäner som kopplas till arbetsförmåga. Dit hör exempelvis fysisk och emotionell rollfunktion, två områden som beskriver hur den fysiska respektive känslomässiga hälsan inverkar på förmågan att utföra regelbunden aktivitet eller arbete. Figur 7. Förbättring av egenrapporterad livskvalitet från inklusion till uppföljning, mätt med SF-36 (Uppföljning från december 2015) 13

14 4.4 Rehabkoordinatorn är en uppskattad resurs och kompetensförstärkning på vårdcentralen Utöver utvärdering av effekter för studiedeltagare på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet har kvalitativ utvärdering utförts på medverkande vårdcentraler. På vårdcentralerna har läkare fått besvara enkät om upplevelse av rehabkoordinatorsfunktionen. Läkarna beskriver stödet från rehabkoordinatorn som en avlastning och kompetensförstärkning. Rehabkoordinatorn upplevs förbättra samverkan med andra aktörer och stöttar med att upprätta och få patienten att följa rehabplanen. De uppger särskilt stöd kopplat till de övriga aspekter av arbetsförmåga exempelvis arbetsuppgifter, anpassning av arbetsplatsen och kontakter med övriga rehabaktörer. Gällande coachning lyfter läkarna särskilt att patienten får stöd och motivation till att fullfölja behandling. Interaktion och samverkan tidigt i sjukskrivnings- och rehabprocessen lyfts fram som en viktig framgångsfaktor av läkarna. Figur 8. Sammanfattning enkätsvar med läkare vid medverkande vårdcentraler (21) 14

15 Figur 9. Citat från läkare som samarbetat med rehabkoordinator 4.5 Patienterna värdesätter att ha kontinuerlig kontakt med en person som stödjer i hela sjukskrivnings- och rehabprocessen För att fånga upp patienternas upplevelse av stödet har tio slumpvis utvalda patienter intervjuats. Patienter som erhåller stöd av rehabkoordinator beskriver att de är mycket nöjda med stödet. Patienterna uppger att de framförallt har fått hjälp med kunskap om processen, stöd med att sätta upp mål och stöd i planering av såväl vårdkontakter som kontakt med arbetsgivaren och stöd för lösningar för att påbörja arbetsåtergång. Flera patienter beskriver hur man fått stöd att ta egna initiativ och se lösningar kopplade till att förstärka arbetsförmågan och hälsan. Många upplever det positivt att stödet är oberoende och inte direkt kopplat till arbetsgivare, Försäkringskassa eller läkaren utan är neutralt och utgår från patienten. I jämförelse med ordinarie vård uppskattar patienterna rehabkoordinatorns tillgänglighet och kontaktintensitet, särskilda kunskap och erfarenhet av rehabilitering samt den lugnande och stöttande dialogen. Figur 11. Citat från djupintervjuer med slumpvist urval av patienter som haft stöd av rehabkoordinator 4.6 Presentationer och publikationer Hittills har delresultaten av studien presenterats vid ett par nationella och internationella konferenser bl.a. EUMASS (2014), IHI (Institute for Healthcare Improvement) (2015), EULAR (2015), Försäkringsmedicinska dagen (2015) och ICIC (Internation Conference on Integrated Care) (2017). Delresultat har även varit del av 15

16 samlade utvärderingar av rehabkoordinatorer inom hälso- och sjukvården, bl.a. rapporter från KI och Västerbottens läns landsting. Utvecklingsprojektet har också uppmärksammats nationellt av Socialdepartementet, Sveriges kommuner och landsting och andra landsting inför utformning av funktion för rehabkoordinering inom hälso- och sjukvården. 16

17 5 Slutsatser och samlade erfarenheter inför fortsatt arbete Rehabkoordinator kan medföra vinster på lång sikt för sjukskrivna personer, både i form av ökad livskvalitet och minskad sjukskrivning utan ökat vårdbehov. Utvärderingen visar att rehabkoordinatorn inte har effekt på alla sjukskrivningar och att stödet endast bör erbjudas de med behov av rehabkoordinator. För vissa patientgrupper behövs sannolikt mer omfattande koordinering av insatser i teamarbete och insatser även från andra huvudmän. För effektfullt införande av rehabkoordinator inom sjukvården blir utformning av organisation, ersättningsmodell till framtida utförare och uppföljning avgörande. Identifierade framgångsfaktorer från rehabkoordinatorsmodellen i studien är: Särskild utbildad rehabkoordinator Noggrann identifiering av lämpliga patienter med risk för längre sjukskrivning Innehåll och omfattning av stödet anpassas efter individens behov Fokus på att stärka individens förmåga Nära samarbete med sjukskrivande läkare för att enas om rehabiliteringsplan Tidigt involvera och samarbeta med arbetsgivaren, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och andra berörda parter Tät uppföljning av individprocess och övergripande resultat för kontinuerlig förbättring av modellen För att säkerställa kvarstående och långsiktiga effekter av modellen samt bättre förstå skillnader mellan olika patientgrupper kommer studien slutliga effekter följas upp. Målsättningen är att därefter att ta till vara på lärdomar och erfarenheter av den utvärderade modellen och överföra till rehabkoordinatorer och läkare inom i ordinarie vård. Fokus i de slutliga utvärderingarna kommer att vara att ännu bättre förstå de långsiktiga effekterna på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet, vilken målgrupp som har nytta och effekt av rehabkoordinering samt hur modellen med rehabkoordinator inom hälso- och sjukvården ska organiseras, ersättas och följas upp för att uppnå bästa möjliga resultat. 17