Minnesutredning och sjukdomar som leder till kognitiva störningar Matti Viitanen

Transkript

1 Minnesutredning och sjukdomar som leder till kognitiva störningar Matti Viitanen

2 Kognitiva förändringar i samband med åldrandet snabbheten minskar minnet blir sämre, ny inlärning blir svårare välinlärda färdigheter förändras inte förändringarna påverkar inte dagliga aktiviteter

3

4

5

6

7

8

9

10 Minnet och åldrande L-G Nilsson Acta Neurol Scand 2003

11 Demens ett syndrom 1. minnesstörning och 2. en eller flera andra kognitiva störningar 3. i sådan grad att socialt liv/yrkesliv inte är möjlig i samma höga nivå som tidigare Diagnos ställs enligt speciella kriterier DSM-IV, ICD-10 Klinisk bedömning

12 Minnesutredning Syfte Att ställa diagnos information om sjukdomen och prognos till patienterna och anhörig - mycket viktigt behandling och omhändertagande: farmakologisk, omvårdnad Att fastställa funktionsgrad arbetsförmåga, hjälpbehov (medicinering), boendeform

13 Utredning av minnesstörning 1 anamnes och anamnes från närstående (viktigast!) frågeformulär mediciner status inkl blodprover hjärta, BT, neurologiskt och psykiskt status Hb, EVF TSH, B12 vitamin P-gluk, S-kol, S-alb, E-folat vätskestatus leverstatus EKG

14 Utredning av minnesstörning 2 Neuropsykologisk undersökning MMT, klocktest, neuropsykologisk testbatteri CT, MRI (SPECT) (EEG) LP Diagnosen en sammanvägning av alla data!

15

16 Mini-Mental test - MMT verbal test används för kognitiv screening max 30 poäng <25 kognitiv störning - ofta demens (men 30 utesluter inte kognitiv störning/demens!) lätt medelsvår demens <12 svår

17 Mild cognitive impairment (MCI) kognitiv störning/svikt minnesstörning, gärna bekräftad av informant objektiv minnesstörning normal allmän kognition intakt ADL funktion ej demens

18 MCI cancer läkemedel

19 Sjukdomar med kognitiv störning är en folksjukdom Antalet personer med kognitiv störning ökar med ökande andel av äldre befolkningen i Sverige: ca personer med måttlig-svår demens ca nya fall per år Antalet personer som uppfyller demens kriterierna beräknas öka med 50% fram till år 2025

20 PREVALENS AV DEMENS OCH ALZHEIMERS SJUKDOM I KUNGSHOLMENS STUDIE 35 % Demens Alzheimers sjukdom Vaskulär demens Åldersgrupper (år) Fratiglioni et al Neurology 1991;41:

21 Indelning av sjukdomar med kognitiv störning Degenerativa (70%) Alzheimers sjukdom Frontotemporal degeneration Lewy-kropps sjukdom Parkinsons sjukdom med demens Vaskulär kognitiva störningar (20%) Småkärlssjukdom Multi-infarkt demens

22 Äldre dam 98 år gammal kvinna som har bott på servicehus 25 år. Hon behöver hjälp med tvättning. Hon har dålig hörsel. Hon har haft stroke och skalltrauma. Hon får 20 poäng i MMT. Hon nekar blodprover.

23 Äldre dam MMT (98 års ålder) tidsorientering 5 platsorientering 4 registrering av tre ord (hon hör inte) 2 räkning (uppmärksamhet) återkalla orden 1 nämna föremål 2 repetition (hon hör inte) 0 3 stegs kommandon (hon hör inte) 1 läsning 1 skrivning 1 kopiering 0 totalt 20

24

25 Äldre dam: uppföljning 3 år senare Hon behövde hjälp med tvättning och påklädning och hon vilade mycket i sängen Hon visade en lätt minnesstörning i MMT och fick 16 poäng. Dålig hörsel gjorde testningen svår

26 Svar på blodprov vid 101 års ålder Prov referensvärden Hemoglobin 114 ( ) SR 46 (<25) LPK 4.6 ( ) HbA 1 C 4.9 (<5.0) Na 137 ( ) K 3.7 ( ) Albumin 35 (35-50) Calcium 2.29 ( ) Kreatinin 104 ( ) B 12 vitamin 285 ( ) TSH 108 ( ) T 4 (thyroxin) <6 (9-26)

27 85 årig man Colon ca, angina pectoris och prostataca i anamnesen hade glömt att han hade varit på teater tillsammans med sin son och hans dotter. använde lappar att komma ihåg saker. Ibland kom han inte ihåg att han hade skrivit lappar. hade svårt att hitta vardagliga ord. 30 poäng i MMT. klarade sitt ADL men behövde hjälp i matlagning Laboratorieprover ua.

28 85 årig man: bilder patienten genomförde testerna inom åldersvariation men under det förväntade premorbida nivån konstruktion och episodiskt minne

29 85 årig man: EEG EEG visar långsam grundrytm - 8 Hz och 100 V amplitud. Av och till förekommer 4-7 Hz aktivitet med 50 V amplitud

30 85 årig man Uppfyller mannen demenskriterier? 1. minnesstörning 2. en eller flera kognitiva störningar 1+2 försämrar socialt liv ja andra tillstånd uteslutna (delirium)

31 85 årig man Uppfyller mannen demenskriterier? 1. minnesstörning 2. en eller flera kognitiva störningar 1+2 försämrar socialt liv ja ja andra tillstånd uteslutna (delirium)

32 85 årig man Uppfyller mannen demenskriterier? 1. minnesstörning 2. en eller flera kognitiva störningar 1+2 försämrar socialt liv ja ja ja andra tillstånd uteslutna (delirium) ja

33 87-årig man: uppföljning 18 månader senare Han upplevde försämring av minnet. Han fortsatte sjunga i kören. Sonen berättade att pappan behövde hjälp att sköta ekonomin. Han upplevde även att pappas minnesstörning hade förvärrats under de två senaste åren MMT 30 poäng. I EEG hade grundrytmen blivit långsammare

34 87 årig man: bilder vid uppföljning Utöver konstruktionsproblem hade mannen fått sämre verbal abstraktionsförmåga. Han presterade fortfarande i sin åldersgruppsnivå

35 88 årig man: 3 års uppföljning Han hade besökt vänner i Prag och resan hade gått bra Han började bli förvirrad och såg sin fru i spegeln. 27 poäng i MMT. Minnesproblem hade ökat och påverkade hans ADL laboratorieprover och andra undersökningar uteslöt infektion, hjärninfarkt och andra somatiska orsaker till förvirring

36

37 88-årig man: neuropsykologisk undersökning vid 3 års uppföljning Han genomförde alla tester under 2 standard deviation

38 Alois Alzheimer

39 Auguste D

40 Alzheimers sjukdom - AD Symtom långsamt insjuknande och förlopp oftast minnesstörning initialt episodminnesstörning så småningom flera kognitiva funktioner påverkade (temporal-parietal funktion) Orientering inkl. visuospatial funktion Språk Exekutiv förmåga Praxi (kommer senare)

41 minnet Alzheimers sjukdom nedsatt inlärningsförmåga nedsatt återgivning visuospatial förmåga nedsatt orienteringsförmåga svårt med komplexa konstruktioner språklig förmåga nedsatt ordflöde anomi

42 personlighet likgiltighet irritation psykiska symtom Alzheimers sjukdom depressivitet vanföreställningar (sällan)

43 Alzheimers sjukdom motorik ua, myoklonus kan förekomma EEG: långsam grundrytm, ökad thetaaktivitet MR: hippocampus atrofi (svårbedömd) PET/SPECT uni-/bilateral temporoparietal hypometabolism/-perfusion

44 51-årig sjuksköterska svårigheter att räkna osäker lätta minnes- och koncentrationssvårigheter tolkades som depression och utbrändhet sjukskrives

45 53-årig sjuksköterska omplacerades efter sjukskrivningen märker själv inlärningsproblem omgivningen märker minnesproblem häftigt humör utreds på minnesmottagning behandling med antidepressiva förbättrar patientens kognitiv förmåga

46 54-årig sjuksköterska problem att baka vill inte köra bil rädd för hjärntumör typiska kognitiva fynd för Alzheimers sjukdom datortomografi visar lätt atrofi nedsatt blodflöde temporoparietalt i SPECT

47 neuropsykologisk profil

48 Frontalt SPECT bild som visar reducerat flöde i de parietala barkområdena hos patient med Alzheimers sjukdom

49 Glukos-PET-bild i tidigt och måttligt AD

50 Alzheimers sjukdom symtomen ökar större risk för fall parkinsonism myoklonier epileptiska anfall vanföreställningar/hallucinationer konfusion dödsorsak: pneumoni år från dg

51 Genetik och AD Autosomalt dominant ärftlighet: amyloidprekursor protein (APP) - kromosom 21 insjuknandet år, APOE påverkar 30 mutationer, 83 släkter (10.6 %) presenilin 1 (PS-1) - kromosom 14 insjuknandet år, APOE ej effekt vanligast, 173 mutationer, 387 släkter (46.9 %) presenilin 2 (PS-2) - kromosom 1 ålder för insjuknandet varierar, ej full penetrans 14 mutationer, 22 släkter (2.2 %)

52 Genetik och AD Apolipoprotein E (ApoE) fettbärande protein sårbarhetsgen på kromosom 19 tre alleler e2, e3 och e4 e4 ökar risken för AD (insjuknar tidigare) Kromosomer 9, 10 och 12 kopplade till late onset AD

53 riskfaktorer för demens - evidence based risk faktor demens AD VaD låg utbildning måttlig måttlig? motion i fritid måttlig måttlig? yrke möjlig möjlig - ärftlighet måttlig måttlig - ApoE e4 måttlig stark - diabetes måttlig - + högt BT i medelåldern måttlig måttlig + skyddande faktor behandling av BT strong möjlig + måttlig alkoholkonsumption möjlig möjlig -

54 Alzheimers sjukdom Kontroll

55 Plack och neurofibriller Neuritiska plack Neurofibriller kongofil angiopati

56 Cerebral Cortex Meninges Congophilic Amyloid Angiopathy

57 Amyloid Kaskad Hypotes av AD amyloid prekursorprotein N- Aß -C Aß P3 ß-secretas -secretas -secretas Aß fällning i plack Neurofibrillär degeneration Immunsvar Synapsförlust Minskning av signalsubstanser Neurondöd Demens

58 Behandling av AD lätt-måttlig Alzheimers sjukdom acetylkolinesterashämmare donepezil (Aricept ) rivastigmin (Exelon ) galantamin (Reminyl ) vanligaste biverkningar: gastrointestinala måttlig svår Alzheimers sjukdom memantin (Ebixa ) alltid aktivering

59 acetylkolinesterashämmare minskar: - användning av andra psykoaktiva läkemedel - apati - ångest - depression - vanföreställningar - hallucinationer

60 Gemensam nämnare

61 Man född 1950 subaraknoidalblödning 1997 shunt p.g.a hydrocefalus hjärninfarkt 2000 och för bedömning av minnesstörning MMT 28

62 Man född epilepsi MMT 25 sommaren 2007 ny stroke 2008 MMT 28

63 04/05 10/09 11/06

64 05/07 09/08

65 Demens ett syndrom 1. minnesstörning och 2. en eller flera andra kognitiva störningar 3. i sådan grad att socialt liv/yrkesliv inte är möjlig i samma höga nivå som tidigare 4. ej sänkt medvetande 5. andra orsaker uteslutna

66 Vaskulär kognitiv störning (VaD) kognitiv störning orsakad av hypoxi i hjärnan < 20% av alla sjukdomar med kognitiv störning subgrupperas i multiinfarkt demens (multipla infarkter i grå substans) småkärlsdemens = subkortikal VaD (vitsubstans förändringar), vanligast!

67 Symtom av VaD ofta plötslig debut och varierande förlopp debut i samband med stroke (definition) exekutiva funktioner drabbas depression fokal neurologi MMT fungerar inte

68 Alzheimers sjukdom

69 Övergående vänstersidiga pares

70 Vänstersidig stroke I/84

71 Vänstersidig stroke

72 Kognitiv störning och CVS hypertoni hippocampus atrofi hjärnatrofi kärlförändringar mikrohjärnblödning minskat blodflöde i vita substansen vitsubstansförändringar

73 Histopatologisk genes av VaD infarkter i grå substans och/eller lakunära infarkter (små infarkter 1-15 mm i djupa delar av hjärnan) och utbredda skador i vita substansen leder till progressiv försämring av kognitiv förmåga. banorna mellan olika delar av hjärnan bryts VaD och AD förändringar förekommer ofta tillsammans

74 MRT vid vaskulär kognitiv störning Småkärlssjukdom med vitsubstansförändringar och lakunära infarkter Småkärlssjukdom med vitsubstansförändringar

75 Infarkt lakuner

76 Makrofag reaktion Aterosklerotiska förändringar Perivaskulära förändringar

77 Behandling och prevention av VaD Sekundär (och primär) prevention av vaskulära attacker hypertoni höga kolesterolvärden (LDL) trombocytaggregation förmaksflimmer rökning

78 52-årig städerska tidigare väsentligen frisk januari får hon problem att hitta ord hon klarar handla och sköta sitt ADL men klarar inte att sköta sitt jobb Läkarundersökning i februari: Hon kan inte namnge saker. Hon har problem att hitta ord och förstå kommandon. Neurologiskt ua CT och MRI var normala Blodprover var normala I SPECT hade blodflödet minskat i basala delar av vänster temporallob - motsvarade volymminskning som sågs i MRI

79

80 Frontotemporallobs degeneration FTLD ca 5% av alla sjukdomar med kognitiv störning progredierande nervskador i frontallober och främre temporallober drabbar yngre <65-70 år ofta ärftligt (mutation på tau-genen på krom. 17, sällsynt, progranulin, valosin liknande protein) orsaken helt okänd

81 Symptom i FTD Tidigt förändrad personlighet omdömeslöshet, stereotypiskt beteende social inkontinens - följer inte sociala regler, lätt kriminalitet brist på impulskontroll Nedsatt exekutiv förmåga (t ex initiativ/planeringsförmåga), problemlösning, uppmärksamhet Språklig påverkan (akinetisk mutism)

82 Symptom i FTLD forts. Hyperoralism ändrat ätbeteende - viktuppgång kedjerökning eller alkohol Brist på insikt Sent: främre motor-neuron skador (ibland) Parkinsonism Hallucinationer

83 Frontallobsdemens - Frontal variant FTLD vanligast av FTD personlighetsförändringar (sens 63-73%, spec %) FAS (skiljer bäst från AD) minnesproblem sent spatial orientering relativt oförändrad störning i exekutiva funktioner tidigt

84 Diagnos av FTLD typiska fynd i anamnes och status i början mycket svårt att skilja från psykiatrisk sjukdom tidigt tecken på frontallobsatrofi på CT/MRT liksom nedsatt flöde frontalt (ej alltid) EEG länge normalt neuropsykologisk undersökning störningar på test som kräver exekutiv förmåga, annars ofta normalt. Impulsstyrda lösningar, följer inte regler

85 Frontal atrofi Picks sjukdom Knife blade gyrus Ventricular dilatation Pick bodies

86 55 årig kemist i april när han håller föreläsning tappar han tråden mitt i den men kan fortsätta efter en paus i augusti när han tänker berätta en rolig historia glömmer han bort vad han skall säga tappar tråden två gånger mitt i diskussion upplever att han tappar lätt ord dreglar ibland somatiskt och neurologiskt status ua

87 vid 57 års ålder i april Frun berättar: - maken går på konstigt sätt - har inga medrörelser - hasar - har blivit framåtböjd - ser äldre ut - stel i ansiktet - hon har fått svårare att förstå vad han säger, sluddrar - hans handstil har blivit mindre - hans uppmärksamhet har blivit sämre

88 vid 57 års ålder i oktober Patient: -jag har svårt att hitta ord han talar oklart han har problem att klara sitt arbete Neurologisk undersökning sluddrar har inte medrörelser på höger sida mikrografi Neuropsykologisk undersökning intellektuell kapacitet och visuellt minne har försämrats

89 EEG EEG: grundrytmen har blivit långsammare 6-7 Hz

90

91

92 B-cit SPECT (Presynaptiska Dopamin-receptorer) kontroll AD Lewykropps sjukdom Isotopavd. Huddinge Universitetssjukhus

93 Lewy-kropps sjukdom 3 huvudsymtom: 1. fluktuerande kognitiv störning 2. visuella hallucinationer 3. parkinsonism

94 Lewy-kropps sjukdom 1. progressiv kognitiv störning (med märkbar fluktuation): svårt att hitta ord svårigheter med visuospatiala tester nedsatta exekutiva funktioner (verbalt flöde, likheter, trail making) frontala drag: minskad uppmärksamhet, mental rigiditet, svårigheter att lösa problem och ta beslut minnesstörning

95 Lewy-kropps sjukdom 2. psykotiska symptom visuella hallucinationer ( konkreta ) CAVE: känsliga för neuroleptika

96 Lewy-kropps sjukdom 3. neurologiska symtom parkisonism -lätt - framåt böjd hållning - hasande gång - medrörelser saknas - falltendens - rigiditet (mild) - hypokinesi (ansikte) myoklonus

97 Behandling av Lewy-kropps sjukdom acetylkolinesterashämmare l-dopa i lågdos undvik neuroleptika COMT hämmare

98 hematoxylin Alfa-synuclein Lewy body i substantia nigra cortical LB ubiquitin Alfa-synuclein

99 Parkinson s sjukdom prevalens / högst vid årsålder symtomdebuten mellan 50 och 70 år genetiskt orsakad i yngre ålder eller vd familjär anhopning förlust av dopaminerga neuron i mitt hjärnan substantia nigra orsaken okänd

100 Parkinsons sjukdom klinik och diagnos tremor hypokinesi rigiditet positivt svar på dopaminerg behandling felaktig diagnos vanligt

101 Parkinsons sjukdom andra störningar autonom dysfunktion ortostatisk hypotension blåstömningsbesvär obstipation varierande grad av faryngeal muskelfunktion aspiration kognitiv störning

102 behandling av Parkinsons sjukdom symtomlindrande levodopa kombinerad med dekarboxylashämmare katekol-o-metyltranferas hämmare dyskinesier, motoriska symtomfluktuationer monoaminoxidas hämmare dopaminagonist amantadin antikolinerga neurokirurgi elektrostimulering

103 Prionsjukdomar Creutzfeldt-Jakob sjukdom neurologiska symtom, död inom 4-7 månader variant Creutzfeldt-Jakob sjukdom yngre <35 år, psykiatriska symtom, död inom 2-3 år Kuru Gertsmann-Sträussler-Scheinkers sjukdom Familjär fatal insomnia

104 Prion diseases Creutzfeldt Jakob disease 1/ usually after the age of 55 years, median age at death 68 sporadic form of unknown origin (85%) poor concentration, dementia, muscle spasm sharp-wave complexes in EEG New variant CJD >200 cases onset < 55 years products contaminated with nervous system tissue (BSE) psychiatric symptoms, loss of coordination duration average 14 months no specific EEG changes

105 85-årig patient med hemtjänst angina, diabetes, hypertoni, ektopisk takykardi (PM) Digoxin 0.125mgx1, Emconcor 10mgx2, Ismox 20mgx1, Lescol 20mgx1,Accupro 20mgx1, Somac 40mgx1, Trombyl 75mgx1, Panadol forte 1x2, Tryptizol 25mgx1, Kalcipos-D, Miacalcic minnesstörning en längre tid, efter sommaren klart sämre, vet inte vilken veckodag vi har, kommer inte ihåg att hon har varit på dagvården, frågar om och upprepar samma saker, letar efter grejer, svårare att förstå, får söka ord

106 85-årig patient med hemtjänst ser sina föräldrar, man och sonson och upplever detta hemskt sett Hermunen sitta i sängen och upplever att någon är hela tiden i lägenheten lämnat rollatorn bakom dörren för att höra om någon kommer in fått hallucinationer tidigare av morfinplåster

107 MMSE

108 MMSE och

109 MMSE och