Lewy body demens och Parkinsons sjukdom med demens. Elisabet Londos. Överläkare, professor

Transkript

1 Lewy body demens och Parkinsons sjukdom med demens Elisabet Londos Överläkare, professor Minnesmottagningen Minneskliniken, Malmö Skånes universitetssjukhus

2 Patienter med Lewy body demens har synhallucinationer men tål inte neuroleptika har parkinsonism men tål ofta inte tilläggsbehandling

3 Patienter med Lewy body demens har dålig blodtrycksreglering som försämras av mediciner mot samtliga huvudsymtom

4 Patienter med Lewy body demens upplever dålig livskvalitet kostar samhället mer (per patient) än patienter med Alzheimers sjukdom Boström, Londos 2007

5 Patienter med Lewy body demens tycks kunna svara bra på antidemensläkemedel

6 Hur känner man igen Lewy body demens kliniskt?

7 Fallbeskrivning

8 Man 80 år Socialt: Pensionerad, arbetat vid SJ Gift Inga barn

9 Man 80 år Sjukhistoria: Behandling för högt blodtryck och prostatism Sedan ca 2 år tillbaka episoder med förvirring; synhallucinationer och kraftig oro Vårdad inom psykiatrin pga. psykos och depression Orolig sömn ropar, är uppe, slåss och blir jagad av otäcka pälsdjur som biter honom i ansiktet

10 Man 80 år Remitterad från Medicinkliniken Minnessvårigheter Klarar inte bankomat och räkningar Ramlat i hemmet Hittar dåligt vill alltid att hustrun ska gå först Långsam Hjärnspöken kvällar och nätter pälsdjur som attackerar Neuroleptikaöverkänslig stel av medicinen

11 Man 80 år Undersökning: Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, lite stelhet i kroppen Framåtlutad gångställning, går med rollator, men inga skakningar Parkinsonliknande

12 Man 80 år Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover timmar på natten och >2 timmar på dagen Vakenheten fluktuerar

13 Man 80 år Har sedan flera år tillbaka orolig sömn ropar, är uppe, slåss Hustrun sover i ett annat rum REM sömnstörning?

14 Man 80 år Upplever att tavlorna befinner sig inne i rummet Häller utanför Visuospatiala svårigheter

15 Man 80 år Utredning: CT: lätta periventrikulära vitsubstansförändringar Blodtryck: liggande 170/85, stående 85/60, 95/65 MMT: 23/30 missar baklängesräkning, avbilda figur, minne, orientering Kub: klarar ej AQT: CSF: T-tau 310, Abeta 400 Normal DATSCAN: sänkt dopamininnehåll i basala ganglier (som vid Parkinsons sjukdom)

16 Diagnos: Lewy body demens

17 Kriterier för Lewy body demens 2017 Demensbild 4 Kliniska kärntecken Stödjande kliniska tecken Indikerande biomarkörer Stödjande biomarkörer Uteslutningskriterier

18 Lewy body demens demensbilden beskriven i kriterierna Progredierande kognitiv nedsättning av tillräcklig omfattning för att påverka normala sociala och arbetsmässiga funktioner eller vardags ADL. Uttalad eller bestående minnesstörning kanske inte finns i tidiga stadier men kommer ofta med sjukdomsprogress. Bristande funktion i tester av uppmärksamhet, exekution och visuoperceptuell förmåga kan vara särskilt uttalad och uppträda tidigt. Minnet ganska gott!

19 Lewy body demens demensbilden i praktiken Bra orienterad Intellektuellt välbevarad Långsam i tankeförmågan Obekväm med siffror Minnet ganska gott!

20 Lewy body demens demensbilden i praktiken Svårt att få på sig kläderna rätt Sätter sig snett på stolen Svårt att lägga sig rakt på britsen Häller vattnet utanför glaset Visuospatiala svårigheter

21 Lewy body demens Den typiska demensprofilen. relativt gott minne visuospatiala svårigheter illustrerat ur en patients synvinkel

22 MMSE profil MMSE profil Alzheimers sjukdom: Lewy body demens: Tidigt: minne orientering Tidigt: räkning spatial förmåga Senare: spatial förmåga räkning Senare: minne orientering

23 Lewy body demens 4 kärntecken De första 3 kommer vanligen tidigt och kan finnas genom hela sjukdomsförloppet 1. Fluktuerande kognition med uttalade variationer i uppmärksamhet och vakenhet. 2. Återkommande synhallucinationer som typiskt är välformade och detaljerade. 3. REM sömn störning, som kan föregå de kognitiva symptomen. 4. Ett eller flera spontana kardinalsymptom på parkinsonism; bradykinesi, vilotremor, rigiditet (Bradykinesi=långsamhet i rörelser och minskad amplitud och hastighet)

24 Lewy body demens - kärntecken Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, stelhet i kroppen, Framåtlutad gångställning men inga skakningar Parkinsonliknande

25 Lewy body demens - kärntecken Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover >2 timmar på dagen Vakenheten fluktuerar

26 Lewy body demens - kärntecken Personer som tycks ha flyttat in hos patienten hjärnspöken, gasgubbar, dubletter av maken/makan Synhallucinationer vet att de inte är verkliga!

27 Lewy body demens kärntecken Ramlar ur sängen, är uppe, vandrar, jagar inkräktare, ropar, skrattar, pratar, agerar sina drömmar Störd drömsömn Kan föregå demenssymptomen med upp till 10 år (Boeve et al 1998) Farligt för patienten och närstående Synucleinopati (Boeve et al 2003) Jmfr PD, PDD, MSA Nästan alltid obehagliga mardrömmar

28 Reviderade kriterier för klinisk Lewy body demens diagnos 2017 Lewy body demens stödjande kliniska tecken Svår känslighet för antipsykotiska läkemedel OBS! Postural instabilitet Upprepade fall Svimning eller övergående episoder med okontaktbarhet Svår autonom dysfunktion som förstoppning, ortostatisk hypotension, urininkontinens Hypersomni Hypoosmi Hallucinationer av andra modaliteter Systematiserade vanföreställningar Apati, oro, depression

29 Lewy body demens stödjande kliniskt tecken Blir stel av medicinen, sämre motoriskt riskerar svår överkänslighetsreaktion Neuroleptikaöverkänslighet Associerat med ökad mortalitet (McKeith et al 1992, Ballard et al 1998) Parkinsonism Malignt neuroleptikasyndrom Primärt typiska NL men även vissa atypiska

30 Reviderade kriterier för klinisk Lewy body demens diagnos 2017 Lewy body demens indikerande biomarkörer Nedsatt dopamintransportupptag i basala ganglier visat med SPECT eller PET Normal Onormal (lågt upptag) av 123 iodine-mibg myokardskintigrafi Polysomnografiverifierad REM sömnstörning utan atoni

31 Reviderade kriterier för klinisk Lewy body demens diagnos 2017 Lewy body demens stödjande biomarkörer Relativt bevarade mediala temporallober på CT/MR Generellt lågt upptag på SPECT/PET perfusion/metabolism scan med reducerad occipital aktivitet, cingulate island sign på FDG-PET. Uttalad långsam EEG aktivitet posteriort med periodiska fluktuationer i prealpha/theta området.

32 PET Cingulate island sign

33 Reviderade kriterier för klinisk Lewy body demens diagnos 2017 Lewy body demens uteslutningskriterier DLB diagnosen är mindre sannolik om 1. Annan sjukdom, sk vaskulär skada, kan förklara sjukdomsbilden helt eller delvis. Utesluter inte DLB men indikerar kanske blandad patologi. 2. Om parkinsonismen kommer sent i ett demensförlopp

34 Reviderade kriterier för klinisk Lewy body demens diagnos 2017 Lewy body demens tolkning Sannolik (probable) DLB: 2 eller fler kärntecken eller 1 kärntecken + 1 eller fler indikativa biomarkörer (Möjlig (possible) DLB: 1 eller fler kärntecken eller 1 eller fler indikativa biomarkörer)

35 Begrepp Hur skiljer vi Lewy body demens från Parkinsons sjukdom med demens?

36 Lewy body demens eller Parkinsondemens? Kommer parkinsonismen före (>1år) demenssymtomen = Parkinsondemens Parkinsonism och demens samtidigt= Lewy body demens

37 Begrepp Parkinsonism Demens Parkinsons sjukdom: Lewy body demens och Parkinsons sjukdom med demens Alzheimers sjukdom:

38 Bakomliggande patologi Patienterna med Lewy body demens har Lewy bodies i hjärnan (hjärnstam, limbiska systemet, hjärnbark, sympatiska nerver, parasympatiska ganglier, ryggmärg) Lewy bodies innehåller alfa-synuklein

39 Bakomliggande patologi Alfa-synuklein skadar celler i substantia nigra, locus coeruleus, nucleus basalis med resultatet att det blir brist på dopamin, noradrenalin och ffa acetylkolin

40 Behandling av patienter med Lewy body demens Hushålla med kemiska budbärarna Acetylkolin: brist som vid Alzheimers sjukdom Dopamin: som vid Parkinsons sjukdom mm

41 Behandling av patienter med Lewy body demens 1.Förstahands behandling: Acetylkolinesterashämmare RCT studie: Rivastigmine

42 Behandling av patienter med Lewy body demens 2. Behandla efter värsta symtom Klinisk erfarenhet: Parkinsonismen L-dopa Drömsömnen Mirtazapin, Melatonin, Klonazepam Hallucinationerna Öka kolinesterashämmare, (Quetiapin, Klozapin) Depression tänk NA Dysfagi mm

43 Det finns idag inget registrerat läkemedel med Indikationen Lewy body demens! Det finns stort behov av att utöka behandlingsmöjligheterna!

44 Behandling med memantine Fallbeskrivningar Ridha et al 2005: Delusions and hallucinations in dementia with Lewy bodies: worsening with memantine Lichter et al 2006: Memantine may alleviate psychosis and cognitive dysfunction in dementia with Lewy bodies

45 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning Läkemedelsprövning i Malmö: Memantin vid Parkinsondemens/Lewy body demens Klinikinitierad Placebo/aktivt läkemedel 24veckor Samarbete med London och Stavanger

46 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning Memantin vid Parkinsondemens/Lewy body demens: Effektivt: förbättrar patienterna globalt Säkert: Inte mer avbrott eller biverkningar i behandlingsgruppen än i placebogruppen Aarsland, Londos et al Lancet Neurology 2009

47 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT: Fysisk aktivitet under sömn minskade med memantinbehandling (REM sömn störning) Larsson, Londos et al 2010

48 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT Livskvaliteten förbättrades med memantinbehandling Larsson, Londos et al 2011

49 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT Kognitionen förbättrades med memantinbehandling Wesnes, Londos et al 2014

50 Patienter med Lewy body demens är missförstådda och hamnar inte rätt i sjukvården

51 Patienter med Lewy body demens hamnar på neurologmottagningen - parkinsonism medicinakuten - förvirring psykakuten - synhallucinationer eller direkt på demensboende?

52 Hur vanligt är DLB? I neuropatologiska material: 10-20% I kliniska material: 0-24% I epidemiologiska material:? I SWEDEM: 3% På Malmös demensboenden: 16-20% (har 2-4 DLB symptom)

53 Vi missar Lewy body demens pgav Parkinsonism utan tremor Hallucinationer med god insikt Frågar inte om dagtrötthet Frågar inte efter tecken på REM sömnstörning Patienterna verkar intellektuellt välbevarade vi misstänker inte demens

54 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!! Elisabet Londos, öl, professor VE Minnessjukdomar Malmö Skånes universitetssjukhus