Patogenes och antibiotikabehandling vid livshotande bakteriella infektioner Fallbaserat seminarium med fokus på patogener och behandling

Transkript

1 Patogenes och antibiotikabehandling vid livshotande bakteriella infektioner Fallbaserat seminarium med fokus på patogener och behandling Några viktiga bakteriella agens vid samhällsförvärvad sepsis Stafylokocker Betahemolytiska streptokocker grupp A (B) Pneumokocker Enterobacteriaceae Meningokocker T11 HU, Håkan Hanberger

2 att tänka t påp vid antibiotikaval Värden PHARMAKO- KINETIK Immunförsvar Absorption Distribution Elimination Biverkningar Toxicitet Virulens Resistensmekanismer Antibiotika PHARMAKO- DYNAMIK Effekt av antibiotika i infektionshärden Bakterier

3 Genetik

4 Blododlingsfynd i relation till fokus Abscess Sinuit Pneumoni Artrit, Ostemyelit CNS Urinvägar Inget fokus utan risk S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes S. agalactiae H. influenzae E. coli 1 26 Salmonella sp N. meningitidis 6 5 Astrid Lindgrens Barnsjukhus Eriksson & Bennet AL 2008

5 Att välja v antibiotika till barn med misstänkt sepsis Bakterier som bör b r täckast Täcka β-laktamas HI, staph Grampositiv täckning GAS, pneumokocker Gramnegativ tarmbakterie vid buk, urinvägsinfektion, utlandsresa Anaerober ovanligt Lite resistens (annat än naturlig)

6 Antibiotikaval vid allvarlig bakterieinfektion hos barn Tillstånd Agens1 Agens2 Ab1 Ab2 Ab3 Anmärkning Meningit Meningit < 2 mån, immunosupp Pneumoni Pneumoni + kronisk lungsjukdom S.pneu, H.infl, N.men Ovanst. + S.agal, Listeria S.pneu, S.pyo S. aur S.aur, H.infl Cefotaxim 200/3* Ovanst + ampi 200/3 Bensylpc 150/3 Meronem 120/3 Cefotaxim 100/3 Ovanst.+ S.aur Pseu. Cefotaxim 100/3 Levofloxacin 10/2 Pleuraempyem S.pyo, S.pneu, S.aur Cefotaxim 100/3 Klinda 30-45/3 Sinuit S.pneu S.aur, H.infl S.milleri H.infl, Salm Bensylpc 150/3 Cefotaxim 100/3 Levoflox 10-15/2, (kloramf) Cefotaxim oftast tillräckligt, även vid nedsatt känslighet hos S.pneu Blododl ofta negativ Om känd pseu-kolonisation ciproxin Oftast neg odl pleuravätska. Anaerober ej aktuella hos friska barn. Dränering, ev. streptokinas. Blododl kan vara pos. Svår huvudvärk kan vara intrakraniell abscess (S. milleri, pc-känslig) Ledpunktion (ortoped). Kloxa ger lätt tromboflebit i små kärl S.aur, S.pyo, S.agal, Osteomyelit, artrit Cefotaxim 100/3 Kloxa 150/3 Klinda 45/3 S.pneu Hud S.aur, S.pyo Pseu. Cefotaxim 100/3 Dalacin 30/3 Mero 100(3 Pseudomonas vid brännskada Pip-tazo E.coli, Gramneg E.faec, S. Cefotaxim + Pyelonefrit Cefotaxim 100/3 300/3, Helst blåspunktion på spädbarn tarmbakterie aur ampi 200/3 Trimsulfa 40/2 Peritonit Oklar sepsis (fokus initialt okänt) Nyfödda Imm.suppr behandling, neutropen feber Gramneg tarmbakterie + anaerober Ovanst + E.coli, Klebs, S.agal, S.aur S.pneu, E.faec Samtliga ovanstående Pip-tazo 300/3 Cefotaxim 200/3 Cefotaxim 150/3, ± genta Cefotaxim 150/3 Metronidazol 25/1 Genta 6/1, bensylpc 150/3 Meronem 100/3 Pip-tazo 300/3 Mero 120/3 Ofta lokala PM Eriksson & Bennet AL 2008

7 Dygnsdos vid infektion hos barn (mg/kg) Enkel dos per kilo Antal doser Dygnsdos per kilo Oralt Cefadroxil 12, Flukloxacillin Klindamycin Penicillin V Amoxicillin Amoxicilin-klavulansyra Trim-sulfa 8/40 per ml 0,4 ml 2 0,8 ml Erytromycin Parenteralt Bensylpenicillin Ampicillin Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Kloxacillin Ceftriaxon Eriksson & Bennet AL 2008

8 K. pneumoniae lunginfektion hos neutropena möss Korrelation mellan avdödning med cefotaxim och Cmax/MIC (A), AUC/MIC (B) och %T>MIC (C)

9 Tabell 1. Viktiga PK/PD-parametrar för olika antibiotikaklasser Antibiotika PK/PDparameter* Målvärden Referens Penicilliner T>MIC >50% (8, 9) Cefalosporiner T>MIC >50% (8, 9) Karbapenemer T>MIC >40% (8, 9) Kinoloner AUC/MIC Grampositiva bakterier: >40 (10) Gramnegativa bakterier: >90 Vankomycin AUC/MIC >180 (11) Aminoglykosider C max /MIC >10 (12) Tigecyklin AUC/MIC Grampositiva bakterier: >12,5 Gramnegativ bakterier: >7 (13) * Beräknade utifrån fri (obunden) serumkoncentration. Undantag: tigecyklin (total AUC/MIC).

10 S. aureus - Grampositiva -S. aureus, S. epidermis och S. saprophyticus viktigast - druvklasar i gramfärgning, - Aerob/fakultativt anaerob - Normalflora på hud och slemhinnor

11 S. aureus Normalflora och vanliga infektionsfokus - övergående eller persistent -fuktiga ställen på huden (näsa, perineum) - hittas även i svalg, GI samt urogenitalt - ca 15% persistenta bärare högre incidens hos hospitaliserade och sjukvårdspersonal - toxinmedierade sjukdomar: SSSS, TSS, matförgiftning - hudinfektioner: impetigo, follikulit, furunklar, karbunklar

12 PVL-exotoxinets Panton Valentine-leukocidin (PVL) är ett exotoxin som produceras av vissa stammar av Staphylococcus aureus. PVL-exotoxinets binder till och avdödar neutrofila granulocyter och monocyter genom att bilda en por i cytoplasmamembranet, vilket kan leda till leukopeni. Antikroppar mot PVL utvecklas sannolikt genom upprepade subkliniska exponeringar för toxinet vilket kan förklara att svår nekrotiserande pneumoni orsakad av PVL-pos Staph aureus har beskrivits främst hos barn och ungdomar. Läkartidningen nr volym 104

13 PVL-exotoxinets PVLpositiva Staph aureus-orsakade nekrotiserande pneumonier beskrivs i ökande omfattning. Dessa kan vara primära eller sekundära till en annan djup Staph aureus-infektion (exempelvis osteomyelit, artrit eller djup mjukdelsinfektion). Läkartidningen nr volym 104

14 PVL-exotoxinets Pneumoni/abscess, empyem eller dåligt terapisvar på antibiotika = PVL+ S.aur? Hemoptys, lunginsufficiens och septikemi är typiska symtom i svåra fall. Leukopeni är vanligt i det akuta skedet. Diagnostik med PCR bör definitivt utföras vid alla Staph aureus-pneumonier och kan övervägas även vid andra invasiva Staph aureus-infektioner, i synnerhet med MRSA Läkartidningen nr volym 104

15 PVL-exotoxinets Kirurgiskt dränage är viktigt. Antibiotika med inhibitoriska effekter på bakteriernas toxinsyntes (t ex klindamycin eller linezolid) bör övervägas tidigt i förloppet. I svåra fall kan även intravenöst immunglobulin övervägas. Läkartidningen nr volym 104

16 S. aureus virulensfaktorer Mandel et all 2005 Virulensfaktorer -kapsel -toxic shock syndrome toxin 1 -peptidoglykan -koagulas -protein A -katalas -cytotoxiner -lipas -exfoliativa toxiner -penicillinas -enterotoxiner

17 Streptococcus pyogenes Streptokocker β α γ Grupp A (pyogenes) Grupp B Grupp C Grupp D Grupp G

18 Bakgrund Invasiva S. pyogenes infektioner Allvarliga former av scarlatina och svåra streptokockinfektioner med hög mortalitet är beskrivna i litteraturen sedan länge (1). Under efterkrigstiden sågs en minskning av svåra infektioner liksom av sequelae, dvs glomerulonefrit och reumatisk feber. I mitten på 1980-talet ökade antalet fall av reumatisk feber i USA följt av rapporter om allvarliga S.p-infektioner med klinisk bild liknande stafylokockutlöst toxic shock syndrome (2).

19 GAS virulensfaktorer M-protein Protein H Protein GRAB Protein SIC C5a-peptidas Kapsel Fibronektinbindande proteiner Hyaluronidas DNAs EndoS IdeS SclA, SclB Streptokinas Streptolysiner Pyrogena exotoxiner - SPE SPE-A SPE-B SPE-C SPE-D SPE-F SSA MF (Mitogenic Factor)

20 Superantigen Binder ospecifikt till MHC klass II och T-cellen och kan snabbt stimulera 5-25% av hela T-cells populationen (jfr normalt 0,0001-0,01 % av T-celler) massiv cytokinproduktion (TNFα, TNFβ, IL-1, IL-2, IFN-γ)

21 Vilka patienter drabbas av invasiva GAS-infektioner Ofta helt friska, unga personer (ca 50%). Ibland finns anamnes på mindre trauma. alkohol, diabetes, varicellae, influenza, partus, malignitet, immunsuppression

22 Värd- eller mikrob faktorer Ingen god korrelation mellan GASstammens uttryck av virulensfaktorer och klinisk svårighetsgrad Samma kloner (tex T1M1) kan ge banal faryngit eller STSS

23 Definition Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) Pos GAS isolat (blod mm) + shock (BT<90) OCH minst 2 av: Njurpåverkan Leverpåverkan Koagulopathi, trombocyter mm ARDS, capillary leak Erytematöst rash, fjällning Mjukdelsnekros inkl nekrotiserande fasciit

24 Diagnostik streptokock-gangrän (NF) Allmänpåverkan, ofta GI symptom (illamående, kräkningar, diarré) Ev. anamnes på streptokockinfektion Rodnat område, ej upphöjt, intensivt ömmande där graden av ömhet ej står i proportion till det kliniska fyndet, även intensivt öm utanför det rodnade området. Oftast mindre skarp avgränsning.

25 Streptokockgangrän forts. Därefter blålila till svart missfärgning, blåsbildning Snabb progress ofta timme för timme Vanligast i extremiteterna Ibland bara låggradig feber

26 Differentialdiagnos Erysipelas: Ytlig infektion, upphöjd (lymfstas), skarpt avgränsad, öm men ej av samma grad och ej utanför rodnaden, svarar snabbt på antibiotika.

27 Mikrobiologisk diagnostik Nekrotiserande fasciit A. Blododling (aerob/anaerob) vid två tillfällen, oberoende av feber. Svalg, nasofarynx, urin och eventuella sår (utöver nedanstående): B. Prov till odling från infekterade mjukdelar: 1. Vävnadsvätska/abscessmaterial/Vävnadslavage (1 ml NaCl injiceras subcutant genom intakt hud, följd av aspiration. En liten del av aspiratet kan gärna sprutas i blododlingsflaskor, särskilt då provtagning sker kvällstid.) 2. Vävnadsbitar skickas i sterila rör utan tillsatser. 3. Pinnprov i odlingsmedium om ovanstående inte är tillämpligt. Beställ direktmikroskopi! B Gårdlund Sepsishäftet 2008

28 Nekrotiserande fasciit Antibiotikabehandling Inf imipenem (Tienam) alt meropenem (Meronem) 1g iv (som startdos) Vid misstanke om streptokockfasciit/myosit, ska som tillägg ges inf klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 i.v. Vid påverkat allmäntillstånd eller chock ges även en engångsdos aminoglykosid: gentamicin (Gensumycin) alt tobramycin (Nebcina) 4 mg/kg i.v. B Gårdlund Sepsishäftet 2008

29 Nekrotiserande fasciit Intravenöst gammaglobulin (IVIG) vid stark misstanke om fulminant grupp A streptokocksepsis i samband med nekrotiserande mjukdelsinfektion. Intravenös gammaglobulinbehandling i initialdos 0,4g till 2,0 g/kg har i studier med historiska kontroller förbättrat behandlingsresultaten och i en mindre okontrollerad studie i dos 2,0 g/kg kunnat minska behovet av kirurgi. Norrby-Teglund A,; Successful management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand J Infect Dis. 2005;37(3): Moss ML, (1996); Necrotizing fascitis in children: Prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg 31:

30 Nekrotiserande fasciit Cave NSAID Tidig kontakt med kirurg för fasciotomi Plastikkirurg? Ortoped? för incision och excision av devitaliserad hud, subcutant fett, fascia, muskel Mortaliteten är 30-80%. Progressionen är mycket snabb ofta timme för timme, och ju större områden som angrips, desto mer stympande ingrepp kan behöva göras, och desto sämre prognos

31 Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition and Aggressive Therapy Improve Survival By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio Nineteen of the 20 children were healthy Sources: secondary infection of varicella lesions (5), omphalitis (4), extremity lesions (4), perineal infections (3), head and neck lesions (2), inguinal herniorrhapy (1), and breast abscess (1). All five patients who died had delayed initial management

32 Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition and Aggressive Therapy Improve Survival By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio Nineteen of the 20 children were healthy Sources: secondary infection of varicella lesions (5), omphalitis (4), extremity lesions (4), perineal infections (3), head and neck lesions (2), inguinal herniorrhapy (1), and breast abscess (1). All survivors underwent aggressive surgical debridement within 3 hours of admission. All five patients who died had delayed initial management

33 Necrotizing Fasciitis in Children: Prompt Recognition and Aggressive Therapy Improve Survival By R. Lawrence Moss, Catherine A. Musemeche, and Ann M. Kosloske Albuquerque, New Mexico and Columbus, Ohio 7 infections were caused by group A betahemolytic streptococcus 13 were polymicrobial - 7 Gram-negative enteric bacteria; Escherichia coli, Citrobacter, Klebsiella, and Pseudomonas, -4 Enterococcus spp - 6 CIostridia spp (sole pathogen in 1) - 4 Other anaerobic bacteria Bacteroides and Fusobacterium. The initial gram stain was of limited utility.

34 Pojke 3år

35 Anamnes: Flyttade till Sverige vid fyra månaders ålder från skandinaviskt grannland, genomgått svenskt vaccinationsprogram.

36 Trafikolycka 2006 med allvarlig skallskada med en liten blödning cerebralt som gick i regress. Återhämtat sig gott. Andra barnet. Går på dagis.

37 Varit förkyld några dagar. På morgonen feberkramp. Sökt sjukhus. CRP u a. Blivit hemskickad. I samband med frukost kräkts. Ätit dåligt under dagen.

38 Vid kraftig feberkramp, cyanotisk. Fått Stesolid 2,5 mg rektalt. Ambulans tillkallas.

39 Ej vaknat upp efter feberkramp. Blivit okontaktbar men svarar på smärtstimulering.

40 Inkomst till sjukhus At, RLS 3 4. Tittar upp någon gång. Irritabel. Böjer huvudet bakåt. Nacken brädhård. Inga peteckier. Temp POX 100 % med syrgas. Bltr 127/88. Puls 113. Öron, hjärta, buk u a.

41 Lab: CRP 101, Na 125, K 3,5, blodglukos 9,5, vita 17 med enterofila 14. Leverstatus, kreatinin, trombocyter, Hb u a.

42 Bedömning/åtgärd: Meningit. Påbörjar beh med Claforan, Doktacillin och Geavir. Får Betapred. CT hjärna väs u a. Inga tecken till ökat intrakraniellt tryck.

43 Läggs i respirator på IVA. LP med grumlig liquor.

44 IVA-vård Lab: CRP 394, LP visar över 4000 vita, övervägande poly. Blododl visar växt av pneumococcer. Vårdas respirator 1 ½ dygn, före exstirpation krampanfall. Därefter krampfri. Neurologiskt i sitt habitualtillstånd och hämtar sig snabbt.

45 Efter odlingssvar översätts pat på Bensylpc. Geavir utsätts. Fortsatt Betapred totalt fyra dagar. Börjar sjunka i CRP.

46 Eftervård på barn avd med i v antibiotika sammanlagt tio dygn.

47 Uppföljning Framkom att pat vaccinerad med pneumo 23, Kontakt med infektionsklin som rek att man skickar blodoch liquorodling till PCR-typning.

48 Disability RLS Status

49 Risker Och Överväganden LP Liten men inte försumbar risk för följande patientgrupper. Lp bör diskuteras med neurokirurg Yngre påverkad patient känsligare än äldre. Medvetslösa patienter. Fokala symtom. Kramper. Snabb försämring, medvetandepåverkan. Kraftig psykomotorisk oro. Koagulopati. 40% av patienterna som söker med misstänkt ABM har kontraindikationer mot Lp

50 Empirisk behandling ABM Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 3g x 4 alternativt Meropenem 2g x 3 som monoterapi (+ Ampicillin 3g x 4 enl. förslag ME, ALB) Svenska Infektionsläkarföreningen, ABM hos Vuxna, 2004

51 Steroider Betametason (Betapred) 0,12mg/kg x 4 x IV Före eller i anslutning till första antibiotika dos. Cochrane

52 Steroider vid bakteriell meningit hos barn Huruvida man bör ge steroider eller ej vid bakteriell meningit är en fråga där det hittills visat sig omöjligt att uppnå konsensus. Det finns flera väl genomförda studier, som tolkas olika av olika specialister. Dexametason i en dos av 0,4 mg/kg x 2 i två dagar har visat sig minska risken för hörselskada vid meningit förorsakad av H. influenzae men har ingen effekt vid meningokockmeningit. Vid pneumokockmeningit har man inte lyckats uppnå konsensus. Det är ingen tvekan om att man visat att steroider påverkar flera inflammationsparametrar,dock endast om de ges inom två timmar efter första antibiotikadosen. I stora välgjorda studier i Afrika (598 barn) och i Latinamerika (640 barn) har steroider inte visat sig vara bättre än placebo. Resultatet kan inte förklaras av förekomst av HIV, malnutrition eller annan bakteriegenes. Eriksson & Bennet AL 2008

53 Streptococcus pneumoniae Virulensfaktorer Adhesionsproteiner: binder till epitelceller Sekretoriskt IgA proteas: Stör IgA-försvaret Pneumolysin: Förstör cilieceller; aktiverar komplementsystemets klassiska väg; hämmar fagocyternas försvar Teichoic acid: Aktiverar komplementsystemet Peptidoglycan fragment: Aktiverar komplementsystemet Väteperoxid: Radikal vävnadsskada Phosphorylcholine: Tillåter bakterien att gå in i värdcellen Kapsel: Antifagocytisk Basgruppsseminarium T7 2008

54 Streptococcus pneumoniae släktskap och morfologi Gram-positiv Aerob Katalas-negativ Alfa-hemolytisk Phylum: Firmicutes Class: Diploccoi Order: Laktobacillales Family: Streptococcaceae Genus: Streptococcus Species: S. pneumoniae

55 Streptococcus pneumoniae normalflora vs infektionsfokus Betraktas som normalflora hos små barn, ca hälften av dagisbarn bär på pneumokocker. Koloniserar vanligen nasofarynx och hals. Vanligaste orsaken till bakteriell luftvägsinfektion. Kan ge pneumoni, sinuit, mediaotit, meningit, bakteriemi.

56 Flicka f 91 Flicka född 1991 inkommer från VC med ambulans pga meningitmisstanke ÖLI symtom några veckor innan akut insjuknande. 26/9 insjuknar pat med huvudvärk, nackvärk och ryggvärk. Feber och frossa. Kräkningar och diarreer. (Bajsar på sig.) 27/9 tilltagande huvudvärk och slöhet samt tillkomst av utslag på armar, ben, och bål. Söker VC där distriktsläkare larmar ambulans kl pga misstanke om meningit.

57 Flicka f 91 Status Fynd kl på IVA: RLS 2-3a.(Ingen tydlig nackstelhet.) Temp 39,2 i örat. Kall och kontraherad perifert. Syst. BT 70. Puls RR 110. Andningsfrekvens 28. SpO2 91% trots 10l O2 på reservoirmask. Buken ömmar lite diffust. Petekier på armar, ben övre thorax och några i ansiktet. PBD: Meningokocksepsis/meningit med septisk chock. Man sätter KAD och a-nål. Dålig urinproduktion. Initialt snabb infusion av Voluven och Ringer-Acetat. Inotropt stöd med Abbodop och Noradrenalin. Genomodlar (blod, urin, NPH, hudskrap). Erhåller Betapred 8mg iv innan Meronem 2g iv som senare ersätts av Benzyl PC 3g x 4. Fortsatt kortison i nedtrappningsdos.

58 Flicka f 91 Akut LP visar klar liquor som skickas för mikroskopi, odling, glukos, protein, vita och pneumokock ag. Celler i liquor visar inga tecken till meningit. Direkt mikroskopi av hudskrap från en petekie på armen visar gram neg. kocker som kan vara meningokocker. Nära kontakt hålls med Koagulations jour på KS. Första dygnet erhåller pat. 10 plasma och 3 ampuller protromplex (1800 IE). Ytterligare 4 plasma ges andra dygnet. Man diskuterar även att ge antitrombin, TPK och/eller Xigris men avstår. From andra vårddygnet vänder förloppet. Man hittar meningokocker i blod, liquor och NPH odlingarna. Efter fyra dygn kan patienten skrivas ut till barn avdelning.

59 Släktskap och morfologi Familj: Neisseriaceae Släkte: Neisseria Gramnegativ kock (0,6-1 μm) Diplokock (parvis sida vid sida, liknar en kaffeböna) Aerob Orörlig, ligger intracellulärt i neutrofila granulocyter Oxidaspositiv Totalt 13 serogrupper indelade efter kapselpolysackarid Ass. med sjukdom hos människa: A, B, C, W-135 och Y

60 Pili (=fimbrier) adhererar till icke ciliebärande epitel Kapsel hindrar fagocytos Virulensmekanismer LPS (lipopolysackarid) endotoxin, tillhör toxingrupp A (extracellulärt), IgA-klyvande proteas Vanligast i Sverige: grupp B (50 %) och grupp C (25 %) Epidemier ses sällan i Sverige, men är ass. till grupp A & C

61 Normalflora vs vanliga infektionsfokus 10 % är friska bärare av meningokocker i nasopharynx (frekvensen stiger under epidemier) Smitta sker genom droppinfektion eller direkt kontakt Pharyngit (primär infektionsfokus) Septikemi (spridning via blodbanan) Meningit Petechier (DIC = disseminerad intravaskulär koagulation) Mindra vanliga infektionsfoci orsakar: pneumoni, artrit, perikardit och konjunktivit

62 Neisseria meningitidis Behandlingsalternativ sepsis/meningit Alternativ 1 cefotaxim (Claforan ) (meningit, sepsis) ciprofloxacin (Ciproxin ) (profylax, sepsis) Alternativ 2 meropenem (Meronem ) (meningit, sepsis) pcg (Bensylpc ) (>10% pc-nedsatta) kloramfenikol (Kloramfenikol-succinat ) (vid svår pcallergi)

63 Tidig neonatal sepsis förekommer hos 1-2/1,000 nyfödda barn (hos 1.5% av nyfödda < 1,500g). Grupp B streptokocker (GBS; också kallade Streptococcus agalactiae). drabbar 0.5-1/1,000 födda barn E. Coli och Klebsiella Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) - patogen om man har två positiva blododlingar inom 2 dygn eller en positiv blododling och ett CRP-värde 20 mg/l inom 2 dygn. Listeria monocytogenes, Staph aureus, pneumokocker, Grupp A streptokocker, övriga gramnegativa bakterier Candida sp

64 Escherichia Coli Morfologi och släktskap

65 Virulensfaktorer 1. Serotyp O-antigen (LPS) K-antigen (i kapseln) H-antigen (flagellerna) 2. Exotoxiner (ex hemolysin) 3. Serumresistens 4. Aerobaktin 5. Adhesion (pili/fimbrier & adhesiner).

66 Normalflora - vanligaste gramnegativa staven i GI - de flesta infektionerna är endogena Kliniska sjukdomar UVI Gastroenterit Sepsis Neonatalmeningit Pneumoni

67 2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Inkommer 18/1 till barn-iva intuberad och sederad efter akut OP av tarmperforation samt ileus. Pre-op stabil alla vitala parametrar men per Op volymkrävande (albumin och plasma) samt begynnande acidos, buffrad x 2. Blod samt peritonealvätska odlas. Per op ges Zinacef+Flagyl. Status postop: Perifert svullen, sat 96%. Insjunken fontanell. Bt 55/35(43) SinusRytm, f:190 Dålig diures Lab: lätt Laktatstegring, stigande crp, sjunkande trc, stigande transar.

68 2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Rtg pulm uva Åtgärd: massiv volymsinfusion (Blod, plasma, albumin (totala mängder vätska in 1:a dygnet ca 325ml/kg) byte från Zinacef+flagyl till Tienam. Får även Solu-Cortef x 3 Atenativ.(antitrombin III) 19/1: Mer volym. (totalt ca 410 ml/kg och dygn!!!) med tillägg avdopamin och även NA pga instabil cirkulation CVK-inläggning - cvp 15. Lungrtg väs ua.

69 2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Derangerat koagulationsstatus med: högt APTT, Höga d-dimer, låga trc. Samt patologiska ATIII, fibrinogen. Låga vita, Stabilt Hb. Respiratoriskt tecken på ökat O2-behov samt ökade respiratortryck krävs. För att hålla saturationen >85%. Anuri samt massivt perifert ödem med stigande kreatinin och urea gör att man påbörjar Prismabehandling.(dialys), initialt ej möjligt att dra vätska pga tryckinstabilitet. 22/1 Successivt förbättrad med mindre O2-behov samt lägre tryck i respen Stabilare blodtryck och NA samt DA kan trappas ut. Koagulations status samt njurfunktion förbättras.

70 2 månaders prematur flicka, vikt 2,4 kg Slutsvar från odlingar från18/1: från bukvätska perop växt av Enterococcus faecium resistent för Tienam, endast känslig för Vancomyin. Vanco insättes. I blod ENTEROBACTER CLOACAE känslig för Tienam. Man fortsätter med Tienam 25/1 : Dialysen avvecklas med adekvat diures samt normaliserade kreatinin och urea. Kräver måttliga doser furosemid under nedtrappning. 30/1 extuberas flickan utan extra O2-behov. 2/2 Till kirurgisk vårdavdelning relativt välmående.

71 Små kärl liten nål Lätt ont, blockerat kärl Ny nål vem kan Att välja antibiotika Barnaspekter Få injektioner, sällan Brett preparat, lång halveringstid

72 Gissa etiologi Riskstatus Ingen, okänd, känd Fokus Lungor, skelett mm Vaccinationspolicy Vanliga patogener Exotic (ofta vectorburna) Eget område Import

73 Surviving sepsis Intensive Care Med (2008)

74 SLUT //Tack