Hvordan få til endring når vekten øker?

Transkript

1 Hvordan få til endring når vekten øker?, PhD, forskare Enheten för pediatrik, Institution för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC) Karolinska Institutet, Stockholm Helsesøsterkongressen Stavanger, 23 april 2014

2 Epidemin av barnfetma avstannar, men inte överallt Stabil Ökar Inga data Källa: Rokholm B et al. Obes Rev 2010;11:835 & The New Scientist, 2010.

3 Mer barnfetma i resurssvaga områden

4 Ju lägre familjens köpkraft desto större andel barn med fetma åriga barn från Stockholm kommun (86% av alla) Stockholms läns senaste barnhälsovårdrapport (2013)

5 Förälders utbildning en riskfaktor redan vid 1-års åldern Barnets BMI SDS vid 3, 6 och 12 månader p=0.03* p=0.04* p=0.06 Förälders BMI Förälders utbildning Svensson, Ek et al Acta Paediatrica 2014

6 Riskfaktorer att utveckla övervikt Ärftlighet Miljöfaktorer Familj och uppväxtfaktorer gör syskon lika (shared environment) Bostadsområdet kamrater mm (nonshared environment) Framtida utbildning, inkomst

7 Ärftlig vikt set point påverkas av miljön Äter lite för mycket Inget arv för övervikt Äter mycket Arv för smalhet Äter lite mindre Arv för övervikt Måttlig övervikt

8 Kost och psykologiska aspekter av barnfetma speciellt svårt Childhood obesity: knowledge, attitudes, and practices of European pediatric care providers. Mazur et al, Pediatrics 2013, Juni Enkät besvarad av 1119 behandlare inom primärvården 4 länder (Frankrike, Italien, Polen, Ukraina) 22% saknar kunskaper för att korrekt identifiera fetma 18% saknar kunskaper för att prata om fysisk aktivitet 38% saknar kunskaper för att prata om psykologiska aspekter 44% saknar kunskaper för att prata om kost

9 Vanliga psykologiska modeller i behandling av fetma Beteendeterapi (beteendemodifikation) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Familjeterapi (systemisk/interaktionistisk psykoterapi)

10 Beteendemodifikation Att lära om Utgår från observerbara individuella handlingar och beteenden. Man tränar in ett visst beteende och får uppmuntran och stöd för det. Epstein et al 2007, Health Psychology

11 Beteendeterapi ger bestående effekter efter 10 år Follow up of 61 overweight children %Overweight * * * * Months Child and parents Child only Control *ANOVA Sign Epstein et al, JAMA 1990;264:

12 Obeldicks Lifestyle Intervention Reinehr et al Am J Nutr 2010

13 Yale Bright Bodies Management Program Randomized Controlled Trial n=289 Savoye JAMA 2007 Savoye, Nowicka, Pediatrics 2011 Savoye, Diabetes Care 2014

14 The Yale Bright Bodies Weight Management Program 12 weeks 2 x week NUTRITION 1h x week Children and parents EXERCISE 2h x week Only children BEHAVIOR MOD 4h Parents and children separated

15 hanges from 6, 12, and 24 months from baseline p<0.001 p<0.001 p<0.001 Savoye, JAMA 2007 Savoye, Nowicka et al Pediatrics

16 hanges from 6, 12, and 24 Months from baseline p=0.001 p<0.001 p=0.001 Savoye, JAMA 2007 Savoye, Nowicka et al Pediatrics 2011;127; Savoye, Nowicka et al Pediatrics

17 Structured meal plan doesn t work Results from Yale Bright Bodies Program Goda resultat: Savoye et al JAMA 2007 Fortsatt goda resultat Savoye et al Pediatrics 2011

18 Vad är ett mellanmål?

19 Mellanmål Något litet mellan målen Ska göra dig mindre hungrig inte mätt I första hand frukt eller grönsak 0-3 mellanmål per dag

20 Tänk Tallriksmodellen

21 Mindre portioner Om du jämför dig med din mamma - äter du mindre eller lika mycket eller mer? Nestle M. Increasing portion sizes in American diets: more calories, more obesity. J Am Diet Assoc 2003;103(1):39-40.

22 Ge valmöjligheter =

23 =

24 Grönsaker Svårt att äta grönsaker Bra fråga: Finns det någon grönsak som du gillar?

25 The Magic Ten Barn äter inte det de inte tycker om. De tycker inte om mat som de inte känner ige. Barns preferens för mat skapas via upprepad exponering för mat. Det behövs åtta till tio smaktillfällen för att barn ska kunna utveckla sin preferens för en viss typ av mat. Birch LL, Marlin DW. I don t like it; I never tried it: effects of exposure on two-year old children s food preferences. Appetite.1982;3:

26 Kognitiv terapi Att tänka om Tanke handling Att förändra negativa underliggande mönster för tankar och reaktioner.

27 Kognitiv beteendeterapi (KBT) Att tänka annorlunda och göra annorlunda Tanke, känsla, handling, kropp Patienten arbetar med hemuppgifter (dagböcker) för att ändra både tankemönster och beteende. Strukturerad (kontrakt) Målinriktad (mål, delmål) Individualiserad Problematiserad Insiktsfrämjande Braet C, Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1999

28

29 Familjeterapi tar sin utgångspunkt i individens nära relationer

30 Vad innebär en interaktionistisk syn inom familjeterapi? Traditionellt: en individen måste blir frisk innan beteenden kan förändras, En interaktionistisk syn innebär att individens beteende kan förändras som ett svar på förändringar som sker utanför personen. Ref: Insoo Kim Berg. Familjebehandling. Lösningsfokuserat arbete med utsatta familjer. Mareld 1992, sid

31 Fokus på föräldrasamarbete Behandling av barn med fetma har bättre effekt när föräldrar involveras. Ref: Epstein LH et. (2007), Young KM et al. (2007), Nowicka & Flodmark (2008)

32 Från vad till hur Läs mer: Barnövervikt i praktiken Nowicka & Flodmark (Sid. 193, ) Nowicka & Flodmark Family based treatments Int J Pediatr Obesity 2008

33 Sätta gränser är svårt men hjälper gränssättning är jättesvårt men jag tycker att vi har blivit mer konsekventa på att sätta gränser. Vi fokuserar på rätt tillfällen. att nej är ett nej när jag säger nej man har lärt sig mera att förutse de situationer som kan uppkomma och vara beredd på att behöva säga nej. Förut var det mera som oj man blev liksom ställd och så sa man nej halvhjärtligt och så blev det mittemellan i stället. Och nu tycker jag att gränsdragningen är mycket mera konsekvent där den behövs. En förälder som har deltagit i Mer och Mindre-studien,

34 Nya rutiner tar tid Nu har vi haft nya rutiner och de fungerar. Men det finns fortfarande minnen hos honom, att nu kommer till exempel glassbilen snart. Det är torsdag idag säger han. Men det var ju först när han hade gått någon månad som han förstod när han gick på sitt tredje kalas att han inte kunde äta lika mycket som de andra. Två föräldrar som har deltagit i Mer och Mindre-studien,

35 Familjeterapi Behandling inriktar sig på att uppmärksamma relationerna inom familjen dvs. interaktionen och i behandlingen försöka påverka dem i en mera funktionell riktning. Man kan arbeta med enskilda individer men gör det då i ett familjeperspektiv, dvs. ser individuella problem och svårigheter i ett systemiskt perspektiv. Nowicka & Flodmark, Family therapy as a model for treating childhood obesity. Clinical Child Psychology & Psychiatry 2011

36 Familjeterapi vid barnfetma 6 samtal i 18 månader har effekt års uppföljning av 87 barn BMI Screening Start Slut Familjeterapi Konventionell terapi Kontroll År Flodmark et al. Pediatrics 1993

37 SOFT modellen (Standardiserad Obesitas FamiljeTerapi) Baseras på livsstilsförändringar (matvanor och fysisk aktivitet) Använder familjeterapi för att stödja familjesystemet Ett lösningsfokuserat perspektiv läggs till familjeterapi metodiken Signifikanta effekter efter behandling rörande BMI SDS, självbild och familjedynamik 1500 patienter behandlade sedan 2001 Nowicka, Pietrobelli and Flodmark, Int Journal of Pediatric Obesity, 2007

38 SOFT evidens Enfamiljebehandling Lågintensivt - 3,8 besök/år 80 % av familjer kvar i behandling Signifikant minskning i BMI SDS Signifikant förbättring av självkänsla hos barnen Signifikant förbättring av familjefunktion hos föräldrarna Nowicka, International Journal of Pediatric Obesity, 2007

39 SOFT - Familjeviktskola För grupper av familjer För ungdomar med fetma Lågintensivt Multidisciplinärt Mer info: Barnövervikt i praktiken Nowicka & Flodmark, Studentlitteratur 2006

40 Familjeterapi i grupp: Familjeviktskola. 4 sessioner/år n=108 Medel BMI SDS 3.2 Medelålder: 14 år BMI SDS 3.5 Nowicka, et al. International Journal of Pediatric Obesity, 2008

41 Vad tyckte föräldrarna? - Bra att inte prata om bantning utan att ge barnen insikt att det är de små stegen som är viktiga och att under inte sker på en dag. - Fick goda råd hur man ska tillaga mat och kunde fråga vad jag ville utan att det kändes dumt. - Vi har lärt oss leva på ett sundare sätt, känna vår kropp och ibland njuta av skräpmat.

42 Vad tyckte föräldrarna? (forts.) - Det var bra att ta tag i problemet, utan att det blev en psykisk grej av det. - Att alla som var där hade samma problem och man kunde utbyta tankar och praktiska saker med andra familjer. - Att det var riktat till ungdomarna. För ofta är det mest till föräldrarna man talar. - Förväntningarna uppfylldes till fullo. Har spridit lärdomen till omgivningen som frågat Vad har hänt?

43 Vad har blivit bättre? Barnens svar - Jag har försökt att äta frukt till fikan i stället för kakor. Jag rör mig mer. Är jag sjuk killar det i hela kroppen för att jag inte kan göra så mycket. - Mycket, jag har ändrat på mycket saker! Till exempel går jag till skolan. - Att man skärper sig. Man ska tro på sig själv. - Att allt har visat resultat. Man märkte hur magsäcken krympte.

44 Vad har blivit bättre? (forts.) Barnens svar - Jag har börjat röra mig mer och jag har blivit piggare och jag har gått ner i vikt. - Slutat dricka saft och oboy. Jag bestämde mig att det var två saker som var helt onödiga i mitt liv. - Att jag rör mig mycket mer med kompisar. - Jag har börjat spela fotboll igen efter ett års uppehåll. - Började styrketräna och mår bättre. - Mitt självförtroende har stigit och jag har stöd från vänner.

45 Fokus på mediatid Samband mellan mediatid och fetma hos barn dokumenterat i en rad studier (Robinson 1999; Proctor 1999; Crespo 2001; Dennison, 2002; Wiecha 2006) 5 av 10 barn i skolåldern spenderar mer än 2 timmar framför en skärm om dagen (Fakhouri, 2013) 60 % av treåringarna och 45 % av tvååringarna använder internet 2013 (Olle Findahl, rapport Svenskar och Internet, 2013)

46 Mediatid med föräldratillsyn barnets vikt 5-åriga barn (n=212) och deras föräldrar följdes i 4 år Föräldrar rapporterade om de brukar ha koll på barnets vardagsaktiviteter (allmän tillsyn) samt barnets skärmtid (både kvalitet och kvantitet) Mammors tillsyn av media hade effekt på barnets viktstatus (justerat för socioekonomiskt status, allmän tillsyn och barnets fritidsaktiviteter) Tiberio, Kerr, Capaldi, Kerrs, Hyoun & Nowicka JAMA Pediatrics, Mars 2014

47 Tidig behandling - kanske bättre 54 barn Medel BMI SDS 3,7 BMI z-score Girls Boys Age Nowicka et al. International Journal of Pediatric Obesity 2007

48 BMI-SDS subgroup characteristics: 4 to 7y 8 to 10y 11 to 12y 13 to 16y Tidig behandling bättre! n=663 Intervention p< time (years) Reinehr, AJCN, 2010

49 Tidig behandling definitivt bättre - efter tre år 7,5 7,0 6,5 6-9 yr n= yr n= yr n= 37 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 First Visit One year follow up Two year follow up Three year follow up Danielsson, Obesity Facts 2012

50 Kan tidig behandling vara effektiv och hur? Mer och Mindre-studien

51 Mer och Mindre tidig behandling av fetma hos barn Barn 4-6 år med fetma (n=120) remitterade från barnhälso- och sjukvården 30 familjer föräldraprogram med uppföljande samtal 30 familjer föräldraprogram utan uppföljande samtal 60 familjer standard behandling Samtycke Randomisering Baselinemätningar 3 månaders behandling 3 månaders uppföljning Uppföljande samtal Inga samtal Standardbehandling 6 månaders uppföljning Uppföljande samtal Inga samtal Standardbehandling 12 månaders uppföljning

52 Föräldraskap och barnets viktutveckling

53 Mer och Mindres veckoträffar 12 veckor à 1,5 h/gång Introduktion av veckans tema kring föräldraskap Egna erfarenheter av veckans tema Rollspel för svåra situationer Livsstilstema Handouts Veckans fyra hälsotips Veckans uppdrag

54 MoM - De preliminära resultaten Skillnad från behandlingsstart till 3 och 6 månader för MoM föräldragrupp och standardbehandling Behandlingsstart 3 månader 6 månader Familje grupp Standard Familje grupp Standard Familje grupp Standard Ingen skillnad Skillnad p Skillnad p BMI (medel) 21,0 21,0-0,6 0,4 0, ,6 0,04 BMI SDS (medel) 3,1 3,0-0,4 0,1 0, ,1 0,08 Midjemått (cm) 65,0 64,0-1,8 4,3 0, ,5 0,04

55 Behandling av fetma hos barn Cochrane Review Slutsatser Kombinerade beteendelivsstilsbehandlingar har bäst effekt. För lite data för att rekommendera en behandlingsmodell före någon annan. Mer forskning behövs kring - psykosociala determinanter för beteendeförändring, - strategier som förbättrar interaktionen behandlare-familjen - effektiva program för primärvården och på samhällsnivå. Yngre barn!

56 Position Paper 2013: Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Prevention and Treatment of Pediatric Overweight and Obesity Hoelscher et al, J American Dietetic Assoc 2013 Multikomponenta/kombinerade interventioner har bäst effekt, speciellt för primär prevention. Familjen viktig för sekundär prevention/behandling. Interventioner bör ta hänsyn till barnets utvecklingsfas/ålder. Tack! paulina.nowicka@ki.se