Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården

Transkript

1 Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Tillgängliga rekommendationer avseende antibiotikaprofylax inom tandvården i Sverige Johan Blomgren Sammanfattning Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till det fåtal situationer där den möjliga vinsten förväntas vara större än den förväntade risken. Risken för komplikationer måste i varje enskilt fall vägas mot nyttan med behandling. Antibiotikaprofylax bör vara så kortvarig som möjligt, engångsdos ska väljas sättas in minuter innan ingreppets början. I alla behandlingssituationer måste en bedömning av hela patienten göras. Genom en noggrann anamnes ska behandlaren klargöra patientens hälsotillstånd, lägga samman olika faktorer, inklusive det vetenskapliga stödet, som påverkar eventuellt beslut om antibiotikaprofylax. Varje beslut om profylax ska motiveras, inte minst för patienten. Den som administrerar antibiotika till patienten har också det yttersta ansvaret för denna behandling. Nyttan av antibiotikaprofylax till olika patientgrupper i samband med tandbehandlingar är en fråga för ständig debatt i Sverige. I många landsting finns lokala rekommendationer (1), liksom det finns rekommendationer i olika medicinska vårdprogram, t.ex. från barnkardiologer (2) och infektionsläkare (3). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade år 2010 en rapport avseende det vetenskapliga underlaget för antibiotikaprofylax i samband med olika kirurgiska ingrepp (4) och konstaterade då att det vetenskapliga underlaget är litet och att det saknas studier på området. Trots bristande vetenskapligt underlag är antibiotikaprofylax sannolikt vanligt förekommande inom tandvården. Exakta uppgifter saknas. Olika litteraturgenomgångar visar samtidigt samstämmigt på ett ytterst litet belägg för behov av antibiotikaprofylax inom tandvården (5,6,7). Många rekommendationer har sitt ursprung mer i tradition än i vetenskap och många gånger används antibiotikaprofylax för säkerhets skull, en strategi som ibland kan vara ytterst osäker. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) bildades överfördes det nationella Stramas regeringsuppdrag till SMI i vars instruktion nu frågor om rationell antibiotikaanvändning ingår. Alla landsting har idag lokala Stramagrupper med representanter för smittskydd, vårdhygien, infektionsoch allmänmedicin, farmaci, mikrobiologi och i vissa fall tandvård. Dessa grupper verkar för kunskapsspridning och uppföljning av antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens på lokal nivå. På nationell nivå finns liknande representation i Stramarådet, vilket är ett av Smittskyddsinstitutets rådgivande organ. Vid Smittskyddsinstitutet sker även nationell övervakning och forskning kring antibiotikaanvändning och antibiotikaresistens. Sedan några år tillbaka finns en fristående Stramagrupp som arbetar med tandvårdsfrågor; Tandvårds-Strama. Denna grupp publicerade år 2009 artiklar i Tandläkartidningen (7) och i Läkartidningen (8) där man utifrån en bedömning av kunskapsläget gav rekommendationer avseende antibiotikaprofylax inom tandvården. Här delades de patienter som teoretiskt skulle kunna tänkas ha nytta av antibiotikaprofylax in i tre huvudgrupper enligt följande: A. Profylax mot lokal sårinfektion (normalt infektionsförsvar hos patienten) Det finns en ökad risk för infektioner vid icke-ren kirurgi. Orala ingrepp sker i en clean contaminated miljö. Risker för postoperativ infektion föreligger i dessa fall, men det är inte visat att denna risk kan minskas genom användning av antibiotikaprofylax. 36 Information från Läkemedelsverket 5:2012

2 I samband med behandling av käktrauma (med blottat ben) och i samband med avancerade oralkirurgiska ingrepp samt ortognatkirurgi rekommenderas antibiotikaprofylax (9,10). I en Cochranerapport visas svag evidens för nytta med antibiotikaprofylax engångsdos amoxicillin i samband med implantatkirurgi (11). Tandvårds-Strama anser att det finns sådana brister i denna rapport att den inte kan användas som grund för att allmänt rekommendera antibiotikaprofylax till patienter som ska genomgå implantatinstallation (12). En annan grupp patienter där man ger profylax för att förhindra lokala postoperativa infektioner är de patienter som har fått strålbehandling mot käkområdet. För att förhindra s.k. osteoradionekroser rekommenderas idag i hela Sverige antibiotikaprofylax till dessa patienter inför benskadande ingrepp. En annan patientgrupp till vilken antibiotikaprofylax ofta rekommenderas i samband med benskadande ingrepp är patienter med bisfosfonatbehandling. Här finns en liten risk för uppkomst av nekroser i käkbenet, en risk som verkar öka med behandlingstidens längd och med given totaldos läkemedel. Bisfosfonaternas halveringstid är mycket lång vilket ökar problemet. Utan vetenskapligt underlag rekommenderas runt om i landet antibiotikaprofylax till dessa patienter vid t.ex. tandutdragningar, speciellt om patienten har fått läkemedlet intravenöst. B. Profylax mot lokal sårinfektion och generell infektion (sepsis) (nedsatt infektionsförsvar hos patienten) Brister i olika delar av infektionsförsvaret ökar risken för olika typer av infektioner. Endast de patienter som har ett nedsatt antibakteriellt försvar sekundärt till sjukdom eller medicinering, det vill säga ett lågt antal neutrofila granulocyter (neutropeni) (< 0, /L), eller påtagligt defekt granulocytfunktion, är i behov av antibiotikaprofylax. Endast orala ingrepp som är absolut nödvändiga ska ske under den neutropena perioden och då på specialistklinik och i nära samarbete med behandlande läkare. Antalet neutrofiler kan hos dessa patienter variera. I allmäntandvård kan det därför vara lämpligt att redan vid värden på < 1, /L ha kontakt med behandlande läkare för att diskutera nödvändigheten av ingreppet och behovet av antibiotikaprofylax. Det finns många sjukdomstillstånd där infektionsförsvaret kan påverkas av själva sjukdomen och eller av medicinering. Hit hör t.ex. patienter som saknar mjälte, patienter med cystisk fibros, dialyspatienter, patienter med Downs syndrom, organtransplanterade patienter, reumatiskt sjuka patienter, patienter med andra autoimmuna sjukdomstillstånd eller patienter med medicinering med immunosuppressiva läkemedel. Sammanfattningsvis gäller för alla dessa patienter att det är en eventuell påverkan på de neutrofila granulocyterna som är avgörande för om antibiotikaprofylax ska ges eller ej. Insulinbehandlad diabetes är inte någon indikation för antibiotikaprofylax men hos patienter med långvarig sjukdomsbild, dåligt inställt blodsocker och sjukdomskomplikationer från fötter, njurar, ögon, med mera, måste en individuell bedömning avseende antibiotikaprofylax göras inför käkkirurgiska ingrepp. C. Profylax till patienter med ett locus minoris resistentiae (normalt infektionsförsvar hos patienten) I Sverige finns nationella rekommendationer endast avseende antibiotikaprofylax till endokarditriskpatienter (13). Efter Socialstyrelsens publicering av dessa rekommendationer år 2004, har rekommendationerna reviderats och preciserats, senast av Infektionsläkarföreningen (3), och de finns också publicerade på Internetmedicin (14). Antibiotikaprofylax mot endokardit ska övervägas för enskilda patienter som riskerar ett mycket allvarligt förlopp vid en infektiös endokardit. Efter individuell bedömning ska man överväga att ge antibiotikaprofylax till patienter med inopererad klaffprotes patienter med komplicerade hjärtklaffsfel. En tredje, i dagsläget omdiskuterad grupp, består av patienter med genomgången endokardit. Den rekommenderade profylaxen är 2 g amoxicillin en timme före behandling. Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin 600 mg en timme före behandling. Flera publicerade arbeten lyfter fram vikten av god munhygien före antibiotikaprofylax, som en viktigare faktor för endokarditrisk (3,15,16). De svenska rekommendationerna stämmer väl överens med internationella guidelines (17) men man kan konstatera att det i till exempel Storbritannien sedan 2008 inte rekommenderas någon antibiotikaprofylax alls till dessa grupper (18) och att en uppföljning av dessa rekommendationer efter ett år inte visade på någon ökning av antalet fall med endokardit (19). En motsvarande uppföljning i USA, publicerad 2012, visade samma resultat (20). I Sverige publicerade Svensk Barnkardiologisk Förening år 2010 riktlinjer för endokarditprofylax vid tandbehandlingar, där indikationerna utökades i förhållande till de av Socialstyrelsen publicerade rekommendationerna (2). En patientgrupp som ofta diskuteras i dessa sammanhang är ledprotesopererade patienter. I många landsting finns rekommendationer om att dessa patienter inte ska ha antibiotikaprofylax inför tandbehandling (1). Många ortopedkliniker har avvikande uppfattningar och patienten utrustas ofta med skriftlig information som står i motsats till den rekommendation tandläkaren annars har att följa. Detta ger upphov till besvärliga diskussioner och ställningstaganden, inte bara i själva antibiotikafrågan, utan också vad gäller ansvarsfrågan. De bakteriearter som dominerar vid ledprotesinfektioner tillhör inte den normala munfloran. Det finns endast enstaka fallrapporter med ledprotesinfektioner orsakade av munhålebakterier. I djurförsök har man inte kunnat visa att tandbehandling leder till ledprotesinfektioner. Därmed kan man slå fast att de flesta ledprotesinfektioner inte orsakas av bakteriemi efter tandbehandling. Tandvårds-Strama anser därför att det saknas argument för att denna mycket stora patientgrupp med friska ledprotesopererade patienter ska erhålla antibiotikaprofylax (7,21). I Norge har man enats om att dessa patienter inte rutinmässigt ska ha antibiotikaprofylax. Resonemanget kring antibiotikaprofylax till många andra patientgrupper är detsamma som för ledprotesopererade patienter. Således följer att patienter med inopererade stentar, coils, shuntar, pacemaker, cvk och andra implantat av Information från Läkemedelsverket 5:

3 vilket material det än består av, inte heller behöver antibiotikaprofylax vid tandbehandling. Inte heller andra hjärtsjukdomar är indikation för antibiotikaprofylax. Diagnoser som septumdefekter, blåsljud, kranskärlssjukdom, by pass-operation, hjärtinfarkt, flimmer och annan rytmrubbning, har alla det gemensamt att de inte innebär någon ökad infektionsrisk. Av denna anledning är det därför inte indicerat med antibiotikaprofylax till dessa patienter. Patienter som har genomgått högdosstrålbehandling mot käkben får en förändrad benvävnad, med ökad risk för så kallade osteoradionekroser i samband med benskadande ingrepp och behandlingar. De strålningsrelaterade förändringarna i benet är livslånga. Även i avsaknad av bra vetenskapliga studier råder en praxis att till dessa patienter rekommendera antibiotikaprofylax vid benskadande ingrepp (22). Dosering, preparat och behandlingstid varierar mellan olika landstings rekommendationer. Antibiotika ska dock inte ges vid ingrepp i tänder eller i mjukvävnad. Referenser 1. Rignell L, Mirshahi S. Red. Tandvårdens läkemedel. 17:e upplagan Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården. Blekinge, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland. ISBN: Svensk Barnkardiologisk Förening 2010: Riktlinjer för endokarditprofylax Svenska Infektionsläkarföreningen. Endokarditprofylax, uppdaterat maj 2009, Harriet Hogevik endokardit/endokarditprofylax_maj_09.pdf. 4. SBU. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU Rapport nr 200. ISBN ISSN Lockhart PB, Loven B, Brennat MT, et al. The evidence base for the efficasy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4): Lockhart PB, Blomgren J, Diz P, et al. EAOM - Diagnostic and therapeutic protocols. Antibiotic prophylaxis for dental procedures to prevent distant site infecktion Blomgren J, Dahlén G, Dohnhammar U, et al. Få indikationer för antibiotikaprofylax. Tandläkartidningen 2009;101(14): Blomgren J, Heimdahl A, Struwe J. Antibiotikaprofylax sällan indicerad inom tandvården. Läkartidningen 2009;106(52): Andreasen J, Jensen S, Schwartz O, et al. A systemic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(11): Hill CM, Burford K, Martin A, et al. A one-year review of maxillofacial sports injuries treated at an accident and emergency department. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36(1): Esposito M, Grusovin M, Talati M, et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Review 2008;jul(4):CD Blomgren J, Dahlén G, Dohnhammar U, et al. Vilseledande om antibiotikaprofylax. Blomgren et al svarar Björn Klinge om artikeln om antibiotikaprofylax. Tandläkartidningen 2010;102(1): Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Hogevik H. Endokarditprofylax (uppdaterat ). Internetmedicin Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteraemia. J Am Dent Ass 2009;140: Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al. Bacteraemia associated with tothbrushing and dental extraction. Circulation 2008;117: Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116: National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. NICE Clinical Guideline No 64. london: National Institute for Health and Clinical Excellence, Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JN, et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. Br Med J 2011;342:d2392 do: /bmj.d DeSimone DC, Tieyjeh IM, Correa de Sa DD, et al. Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 American Heart Association s Endocarditis Prevention Guidelines. Circulation 2012; DOI: / CIRCULATIONAHA Available at: Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för led- och skelettinfektioner. Revision Wahl M. Osteoradionecrosis prevention myths. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(3): Information från Läkemedelsverket 5:2012

4 Epidemiologi fjärrinfektioner i samband med invasiva ingrepp i munhålan Mikael Zimmerman Det är svårt att hitta bra epidemiologiska sammanfattningar av hur vanligt förekommande fjärrinfektioner är i samband med ingrepp i munhålan. I en prospektiv studie som inkluderade 339 patienter med ortopediska implantat och infektioner kring implantatet under tidsperioden , och en lika stor kontrollgrupp utan infektioner i implantatet, studerades potentiella riskfaktorer för infektionen. Man konstaterade att dentala ingrepp inte utgjorde någon riskfaktor för infektion i ledproteser och att antibiotikaprofylax i samband med högeller lågrisk orala ingrepp inte minskade andelen postoperativa infektioner i höft- eller knäimplantat. Stafylokocker var den vanligaste infektionsorsaken. Trettiofem (10,3 %) av infektionerna orakades av mikroorganismer som potentiellt skulle kunna härledas till dental eller oral bakterieflora (1). I en mycket omfattande och nyligen publicerad reviewartikel (107 referenser) går författarna igenom befintligt material både vad avser fördelar och nackdelar med profylaktisk antibiotika i samband med ingrepp i munhålan, till patienter med inopererade ortopediska implantat (2). I artikeln redovisas att stafylokocker är vanligaste förekommande agens. Stafylokocker förekommer normalt i mycket låg utsträckning i munhålan, men kan förekomma transient, och i högre andel hos vissa patientgrupper. I reviewartikeln redovisas studier där 0,04 0,2 % av sena infektioner i ledproteser möjligen kunnat hänföras till ingrepp i munhålan. Författarna lyfter även fram risken med biverkningar av antibiotika. Hypotetiskt skulle profylaktisk antibiotika i samband med ingrepp i munhålan till en miljon patienter leda till 400 fall av anafylaktiska reaktioner (2). I ytterligare en reviewartikel avseende oral bakterieflora och endokardit omfattande 145 referenser, redogör författarna för att det epidemiologiska underlaget är svagt och att de flesta infektioner som anses vara odontogena enligt litteraturen till största delen baseras på indiciebevisning (3). I en annan reviewartikel omfattande totalt 290 referenser redogörs för åtta olika medicinska tillstånd, bland annat endokarditrisk och ledproteser. Författarnas slutsats är att det inte finns vetenskapliga bevis för antibiotikaprofylax i samband med tandvård. Dock framhålls vikten av god munhygien och regelbundna tandvårdsbesök (4). NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) rekommenderade i mars 2008 att antibiotikaprofylax för att förebygga bakteriell endokardit i samband med tandvård inte längre skulle förskrivas. Denna rekommendation har minskat förskrivningen av profylaktisk antibiotika i Storbritannien med 79 %. Någon ökad incidens av bakteriell endokardit har inte kunnat ses vid utvärdering två år efter att rekommendationen introducerats (5). Referenser 1. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective casecontrol study. Clin Infect Dis 2010;50: Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? [Review Article] J Oral Microbiol 2010 Aug 30;2. doi: /jom.v2i Parahitiyawa NB, Jin LJ, Leung WK, et al. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis. Clin Microbiol Rev 2009;22(1): Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458 74; quiz 534-5, Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM, et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ 2011;342:d2392. doi: /bmj.d2392. Information från Läkemedelsverket 5:

5 Den normala orala mikrofloran, antibiotikapreparat i tandvården och antibiotikaresistensläget i Sverige Bodil Lund Den normala orala mikrofloran Etablering I uterus är fostret sterilt och etableringen av den normala mikrofloran initieras vid förlossningen och påverkas bland annat av faktorer som typ av förlossning, mikrofloran hos modern, hygieniska förhållanden i den omgivande miljön och diet. Tidiga kolonisatörer i munhålan är aeroba och fakultativt anaeroba arter där olika viridansstreptokocker tycks dominera under livets första dygn (1). Med tiden förvärvas en alltmer diversifierad mikroflora. Den bakteriella sammansättningen i munnen varierar med provtagningsstället beroende på olika bakteriers adhesiner och ytans receptorer. Tanderuption har därmed en stor ekologisk påverkan på munflorans sammansättning eftersom ytterligare ekologiska nischer i form av tandköttsfickor och tandytor nu uppstår. Vid cirka ett års ålder kan därför arter såsom Actinomyces, Lactobacillus, Veillonella, Neisseria och Rothia isoleras hos de flesta barn (2). Sammansättning och funktion Sammansättningen av den normala mikrofloran hos den vuxna individen uppvisar stora interindividuella skillnader. Totala antalet arter som anses tillhöra den normala orala mikrofloran, baserat på sekvensering av den speciesspecifika genen 16s rrna, beräknas idag uppgå till ungefär 750 stycken (3). Hos den friska individen har man påvisat mellan 34 och 72 arter i munhålan där genus som Gemella, Granulicatella, Streptococcus och Veillonella tycks dominera (4). Antalet arter i munhålan ökar vid sjukdom och vid till exempel karies kan antalet vara mer än tredubblat (5). Species som är starkt förknippade med parodontit (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia och Treponema denticola) eller karies (Streptococcus mutans, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. och Atopobium spp.) kunde inte påvisas i munnen hos friska individer (4). Baserat på mikroskopiska studier beräknas att > 60 % av den orala mikrofloran är icke-odlingsbar. Av de sex fyla (släktskapsnivån mellan rike och klass inom systematisk biologi) som tycks dominera den friska munnen (Firmicutes, Actinobacteria, Proteobacteria, Bacteroidetes, Fusobacteria och TM7 phylum) finns idag till exempel inga odlingsbara representanter från TM7-fylat. Nyare metoder såsom 454-pyrosekvensering indikerar ett betydligt större antal fylotyper i munhålan med siffror upp mot fyla (6). Med samma metod har det påvisats att en stor andel av den normala orala mikrofloran är identisk hos obesläktade friska individer, vilket talar för att munfloran vid hälsa består av en specifik kärna av bakteriearter (7). Streptokockerna, som dominerar den orala mikrofloran, delas in i fyra olika grupper baserat på 16s rrna-sekvensering (8). Anginosusgruppens species koloniserar både i plack och på mukosa. Streptococcus intermedius kan orsaka fjärrabscesser i hjärna och lever medan S. anginosus och S. intermedius förknippas med maxillofaciala infektioner och infektiös endokardit. Även species från mitisgruppen kopplas till infektiös endokardit. Streptococcus sanguis och S. gordonii, från denna grupp, är dessutom tidiga plackkolonisatörer. S. mitis är naturligt kompetent och kan på så vis figurera i horisontell genöverföring i munhålan. Forskning har visat att munhålans streptokocker kan utgöra en genetisk reservoar av antibiotikaresistensgener som kan överföras till mer patogena species såsom Streptococcus pneumoniae (9,10). Species tillhörande salivariusgruppen återfinns framför allt på slemhinnor såsom tungan. Medlemmarna i mutansgruppen koloniserar hårda icke-exfolierande ytor såsom tänder, proteser och tandimplantat. De är tidiga plackkolonisatörer och är starkt förknippade med karies. Tabell I. De vanligaste bakteriella genus som utgör den normala orala mikrofloran. Gramnegativa stavar Grampositiva stavar Gramnegativa kocker Grampositiva kocker Aggregatibacter Campylobacter Cantonella Capnocytophaga Dialister Eikinella Fusobacterium Haemophilus Kingella Leptotrichia Porphyromonas Prevotella Selenomonas Simonsiella Tannerella Treponema Actinomyces Atopobium Bifidobacterium Corynebacterium Eubacterium Filifactor Lactobacillus Propionibacterium Rothia Megasphaera Neisseria Veillonella Abiotrophia Gemella Granulicatella Peptostreptococcus Streptococcus 40 Information från Läkemedelsverket 5:2012

6 Tabell II. Indelning av viridansstreptokocker baserat på släktskap enligt 16s rrna-sekvensering (8). Anginosusgruppen Mitisgruppen Salivariusgruppen Mutansgruppen S. anginosus S. constellatus S. intermedius S. oralis S. mitis S. gordonii S. sanguinis S. parasanguinis S. cristatus S. oligofermentans S. peroris S. sinensis S. infantis S. australis S. salivarius S. vestibularis S. mutans S. sobrinus S. ratti S. criceti En viktig funktion hos den normala orala mikrofloran är kolonisationsresistens, det vill säga dess förmåga att förhindra eller försvåra för exogena och endogena opportunistiska mikroorganismer att kolonisera eller infektera munhålan. Kolonisationsresistensen består av flera komponenter, där normalflorans etablering, som utgör konkurrens om bindningsställen och näring, är en del. Vidare producerar flera av normalflorans streptokocker antibakteriella substanser såsom väteperoxid och bacteriociner (11,12,13). Karaktäristiskt för många av munhålans bakterier är deras förmåga att genom co-aggregation och co-adhesion bilda komplexa biofilmer, det så kallade dentala placket (14). Strax efter rengöring av en tandyta kommer proteiner från saliven att fällas ut och bilda en pellikel. Pellikeln har de receptorer som behövs för de initiala plackbildarna, streptokockerna, att irreversibelt binda till detta skikt. Genom streptokockernas produktion av polysackarider, i kombination med att de i sin tur utgör attachment för ytterligare bakterier, byggs placket upp i flera lager (15). Väl inbäddade i denna biofilm minskar dessa kolonisatörers antibiotikakänslighet hundrafalt (16). När integriteten mellan munhålan och övriga kroppen bryts genom tuggning, olika typer av tandbehandlingar eller daglig munvård, uppstår en övergående bakteriemi (17). Denna bakteriemi är i de flesta fallen mycket kortvarig och kan inte längre påvisas hos 90 % av individerna efter 20 minuter. Då den mest komplexa sammansättningen av bakterier i munhålan, såväl kvantitativt som kvalitativt är placket, vid och i tandköttsfickan, är bakteriemin vid till exempel tandborstning starkt associerad till dålig munhygien och tandköttsblödning (18). Faktorer av betydelse för den normala orala mikroflorans sammansättning En rad faktorer såsom hormoner, kost, ålder, hälsa lokalt i munhålan och systemiskt, läkemedel, muntorrhet, rökning och tandförlust tycks påverka sammansättningen av den normala orala mikrofloran. Dramatiska förändringar i normalflorans sammansättning kan sätta kolonisationsresistensen ur spel så att individen blir mer mottaglig för både infektion av sanna patogener och överväxt av opportunistiska organismer. Ekologiska störningar av varierande grad uppstår efter behandling med antibiotika. Fenoximetylpenicillin reducerar antalet viridansstreptokocker och anaerober i den orofaryngeala mikrofloran men ger inte några allvarligare effekter på tarmfloran (19). Amoxicillin ger större ekologisk påverkan med reduktion av streptokocker, mikrokocker, Corynebacterium, Bifidobacterium och Veillonella och ökat antal enterobakterier i orofarynx och ökat antal Bacteroides spp., grampositiva stavar och enterobakterier i den intestinala mikrofloran (20,21). Av de preparat som används i tandvården ger klindamycin den största ekologiska störningen på tarmfloran med ökat antal enterokocker och enterobakterier samt en kraftig reduktion av totala antalet anaerober. Hos sju av de tio studerade individerna kunde dessutom Clostridium difficile detekteras efter en genomgången kur med klindamycin (22). Trots att metronidazol är uteslutande aktivt mot anaerober ger det en lindrig effekt på tarmfloran med svag reduktion av streptokocker och anaeroba bakterier samt diskret ökning av enterobakterier (23). Förklaringen till detta är troligen att metronidazol metaboliseras i levern med följden av mycket låga koncentrationer i faeces. Den ekologiska störningen av normala mikrofloran som uppstår efter antibiotikabehandling ökar risken för att patienten koloniseras med antibiotikaresistenta bakterier såsom MRSA (24,25). Tabell III. Antibiotika som används i tandvården, beredningsformer och mikrobiellt spektrum avseende orala aeroba och anaeroba mikrofloran (27). Preparat Oral Parenteral Aerob Anaerob Penicillin-V (+) Amoxicillin (+) Klindamycin Metronidazol Erytromycin + (+) + (+) Information från Läkemedelsverket 5:

7 Antibiotikapreparat som används inom tandvården i Sverige Totalt står tandläkarna i Sverige för 8 % av den totala förskrivningen av antibiotika. Under 2011 utgjorde fenoximetylpenicillin 71 % av tandläkares förskrivningar, amoxicillin 11 %, klindamycin 10 %, metronidazol 7 % och erytromycin 1 % (data från Apotekens Service AB). Förstahandsvalet vid dental infektion anses fenoximetylpenicillin vara (26). Vid allvarligare infektioner kan tillägg av metronidazol vara av värde för att få ett bredare anaerobt spektrum. Amoxicillin används som infektionsprofylax. Klindamycin är endast indicerat då penicillinallergi föreligger. Antibiotikaresistens i Sverige Korrelationen mellan förekomsten av antibiotikaresistens och förbrukningen av antibiotika är mycket stark (28,29). Antibiotikaresistensläget i Sverige är betydligt bättre än i många andra delar av världen, vilket antas bero på den restriktiva antibiotikapolitiken i Sverige. Trots detta ses oroande trender såsom att gramnegativa stavar med extended spectrum beta-lactamase (ESBL) fortsätter att öka kraftigt. Jämfört med meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) är ESBL idag ett större problem både avseende antalet fall och infektionernas allvarlighetsgrad. Ett nytt hot är ESBL-stammar som även producerar karbapenemaser (ES- BL CARBA ). År 2011 rapporterades detta hos ett drygt 30-tal patienter i Sverige. Alla dessa ESBL CARBA -isolat var vårdrelaterade och tros utgöra importfall. Utöver karbapenemas bar dessa samtliga stammar på multiresistens, vilket ytterligare reducerar de möjliga behandlingsalternativen. En annan trend är att vissa smittor som tidigare var uteslutande vårdrelaterade nu sprids alltmer utanför sjukhusen. Hit hör till exempel MRSA och Clostridium difficile. Streptococcus pneumoniae med reducerad penicillinkänslighet (PNSP) och vankomycinresistenta enterokocker (VRE) visar fortsatt låga nivåer med viss reduktion i frekvens (30). Figur 1. Antalet rapporterade fall av ESBL, MRSA, PNSP och VRE i Sverige under perioden 2007 till 2011 (Källa: ESBL MRSA PNSP VRE För övriga, icke-anmälningspliktiga, smittor ses också en uppåtgående trend avseende antibiotikaresistens i Sverige (Tabell IV). Hos friska personer tycks upp emot 90 % av de orala streptokockerna vara penicillinkänsliga medan 20 % av S. mitis, som isolerats vid blododling från patienter med endokardit, uppvisar nedsatt känslighet för penicillin (31). Stora geografiska skillnader verkar föreligga avseende immundefekta patienter då en studie från Örebro visade att samtliga blodisolat av viridansstreptokocker, från patienter med akut myeloid leukemi, var penicillinkänsliga medan en studie på hematologpatienter i Stockholm rapporterade att viridansstreptokocker oftast var resistenta (32,33). De orala anaeroberna hos friska individer, som inte nyligen behandlats med antibiotika, är till 90 % penicillinkänsliga. Vid svårare infektioner är penicillinresistensen 20 %, och har en antibiotikakur nyligen genomgåtts stiger siffran till 30 %. Man har antagit att en längre behandling skulle utgöra en större risk för resis- Tabell IV. Några viktiga patogeners resistensfrekvenser, i Sverige under 2010, mot antibiotika som används i tandvården. indikerar ökning jämfört med år 2009 (30). Mikroorganism Preparat Pc (I + R) Klindamycin Ampicillin Tetracyklin Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Escherichia coli Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae Streptococcus agalactiae Clostridium difficile 7,9 14,1 0,9 0 4,7 0 4,2-3,1 1,7 5, ,1 5,0 0 6,5 1, ,7-1,0 42 Information från Läkemedelsverket 5:2012

8 tensutveckling än en kort sådan. Men även korta behandlingar, såsom en tredagarsbehandling med amoxicillin, har visats inducera en påtaglig ökning av resistenta mikroorganismer i munhålan (34). Effekten på resistensnivåer av en enkel dos antibiotika, såsom vid antibiotikaprofylax, har hittills inte studerats. För närvarande är de flesta orala anaeroberna känsliga för metronidazol och klindamycin. Referenser 1. Könönen E, Jousimies-Somer H, Bryk A, et al. Establishment of streptococci in the upper respiratory tract: longitudinal changes in the mouth and nasopharynx up to 2 years of age. J Med Microbiol 2002;51: Könönen E. Development of oral bacterial flora in young children. Ann Med 2000;32: Paster BJ, Olsen I, Aas JA, et al. The breadth of bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontology ;42: Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43: Preza D, Olsen I, Aas JA, et al. Bacterial profiles of rootcaries in elderly patients. J Clin Microbiol 2008;46: Keijser BJF, Zaura E, Huse SM, et al. Pyrosequencing analysis of the oral microflora of healthy adults. J Dent Res 2008;87: Zaura E, Keijser BJF, Huse SM, et al. Defining the healthy core microbiome of oral microbial communities. BMC Microbiol 2009;9: Whiley RA, Beighton D. Current classification of the oral streptococci. Oral Microbiol Immunol 1998;13: Bryskier A. Viridans group streptococci: a reservoir of resistant bacteria in oral cavities. Clin Microbiol Infect 2002;8: Roberts AP, Mullany P. Genetic basis of horizontal gene transfer among oral bacteria. Periodontol ;42: Schlegel R, Slade HD. Bacteriocin production by transformable group H streptococci. J Bacteriol 1972;112: Qi F, Chen P, Caufield PW. The group I strain Streptococcus mutans, UA140, produces both the lantibiotic mutacin I and a nonlantibiotic bacteriocin, mutacin IV. Appl Environ Microbiol 2001;67: Kreth J, Merritt J, Shi W, et al. Co-ordinated bacteriocin production and competence development: a possible mechanism for taking up DNA from neighboring species. Mol Microbiol 2005;57: Kolenbrander PE, Palmer RJ, Rickard AH, et al. Bacterial interactions and successions during plaque development. Periodontol :42: Kreth J, Merritt J, Qi F. Bacterial and host interactions of oral streptococci. DNA Cell Biol 2009;28: Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodotol ;28: Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al. Bacteremia associated w it h toot h br ushing and dental ext ract ions. Circulat ion 2008;117: Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. J Am Dent Assoc 2009;140: Adamsson I, Edlund C, Sjöstedt S, et al. Comparative effects of cefadroxil and phenoxymethylpenicillin on the normal oropharyngeal and intestinal microflora. Infect 1997;25: Christensson B, Nilsson-Ehle I, Ljungberg B, et al. A randomized multicenter trial to compare the influence of cefaclor and amoxicillin on the colonization resistance of the digestive tract in patients with lower respiratory tract infection. Infect 1991;19: Brismar B, Edlund C, Nord CE. Impact of cefpodoxime proxetil and amoxicillin on the normal oral and intestinal microflora. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12: Orrhage K, Brismar B, Nord CE. Effects of supplement with Bifidobacterium longum and Lactobacillus acidophilus on the intestinal microbiota during administration of clindamycin. Microbiol Ecol in Health Dis 1994;7: Nord CE. Ecological impact of narrow spectrum antimicrobial agents compared to broad spectrum agents on the human intestinal microflora. In: Nord CE, Heidt PJ, Rusch VC, van der Waaij, eds. Old Herborn university seminar monograph: Consequences of antimicrobial therapy for composition of the microflora of the digestive tract. Herborn: Institute for Microbiology and Biochemistry; 1993;8 19. Schneider-Lindner V, Delaney JA, Dial s, et al. Antimicrobial drugs and community-acquired methillin-resitant Staphylococcus aureus, united Kingdom. Emerg infect Dis 2007;13: Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, et al. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2008;61(1): Von Konow L, Köndell PA, Nord CE, et al. Clindamycin versus phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute orofacial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11: Livermore DM. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005;5: Foucault C, Brouqui P. Hoe to fight antimicrobial resistance. FEMS Immunol Med Microbiol 2007;49: Nord CE, Heimdahl A, Kager L. Antimicrobial induced alterations of the human oropharyngeal and intestinal microflora. Scand J Infect Dis Suppl 1986;49: SWEDRES A report on Swedish antibiotic utilization and resistance in human medicine. Smittskyddsinstitutet Westling K, Julander I, Ljungman P, et al. Viridans group streptococci in blood culture isolates in a Swedish university hospital: antibiotic susceptibility and identification of erythromycin resistance genes. Int J Antimicrob Agents 2006;28: Person L, Vikerfors T, Sjöberg L, et al. Increased incidence of bacteraemia due to viridans streptococci in an unselected population of patients with acute myeloid leukemia. Scand J Infect Dis 2000;32: Westling K, Ljungman P, Thalme A, et al. Streptococcus viridans septicaemia: a comparison study in patients admitted to the departments of infectious diseases and haematology in a university hospital. Scand J Infect Dis 2002;34: Chardin H, Yasukawa K, Nouacer N, et al. Reduced susceptibility to amoxicillin of oral streptococci following amoxicillin exposure. J Med Microbiol 2009;58: Information från Läkemedelsverket 5:

9 Vid vilka odontologiska åtgärder finns skäl att överväga antibiotikaprofylax? Bengt Götrick, Kerstin Knutsson Introduktion Antibiotikaprofylax i samband med ett odontologiskt ingrepp syftar till att: Minska risken för postoperativ infektion hos såväl friska patienter som hos patienter som på grund av sjukdom eller medicinsk behandling bedöms ha en ökad risk för postoperativ infektion. Detta avsnitt avhandlas på annat ställe i bakgrundsmaterialet. Minska risken för komplikation i form av fjärrinfektion eller sepsis till följd av bakteriemi i samband med odontologiskt ingrepp hos särskilda riskpatienter. Metod För att kartlägga incidensen av bakteriemi i samband med olika åtgärder i munhålan genomfördes en sökning i Pub Med. För att använda adekvata meshtermer och andra söktermer fick vi hjälp av Malmö högskolas bibliotekarie. Söktermerna var: Bacteremia [MeSH] AND (Dentistry OR Mastication OR Dental OR Toothbrush) NOT ( Guideline [Publication Type] OR Review [Publication Type] OR Meta-Analysis [Publication Type]). Filters: Abstract available, Humans, English. Meshtermen Toothbrush trunkerades. Sökningen resulterade i 217 publikationer. Publikationer som inte var relevanta eller där andra utfallsmått än incidens studerades exkluderades. Trettiosex publikationer erhölls och bedömdes. Åtgärd och incidens av bakteriemi extraherades. Uppgift om baseline saknades i ett flertal studier. Majoriteten av de inkluderade studierna beskrev inte magnituden av den rapporterade bakteremin (cfu/ml). Detta mått är därför inte inkluderat i sammanställningen nedan. Avseende åtgärden rengöring med tandsticka fanns ingen sådan studie med i sökningen. Incidensen av bakteriemi efter denna åtgärd finns däremot beskriven som ett intervall i en översiktsartikel (1), inlagd i Tabell II. Några studier rapporterar bakteriemi vid baseline, alternativt i kontrollgruppen om studien utförts som en RCT, vilket medför att uppgiften om incidens efter åtgärd blir svårtolkad. Sonbol och medarbetare (24) rapporterar till exempel så höga baselinevärden som 29 %, 15 %, 10 % respektive 32 % före kofferdamsapplicering, lågvarvspreparation, högvarvspreparation respektive matrisbandsapplicering inklusive kilning. Förutom incidens anges magnituden av bakteriemin i vissa studier. I vår redovisning har vi inte tagit med den uppgiften. Flera författare har angett osäkerhet angående betydelsen av magnituden när det gäller infektionsrisk, se till exempel en nyligen publicerad systematisk studie av Tomas och medarbetare (40). Resultat Tabell I. Incidens av bakteriemi efter olika odontologiska ingrepp. Ingrepp Incidens (%) Referens Tandextraktion 43 (enstaka) 54 (flera) Oral kirurgi Depuration ( tandstensskrapning ) Professionell tandrengöring Kofferdamsapplicering Matrisbandsapplicering inklusive kilning (frisk) 20 (gingivit) 75 (parodontit) (2) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (4) (2) (15) (2) (16) (17) (18) (18) (18) (19) (20) (4) (21) 25 (22) (23) (22) (24) (23) (22) (24) Endodontisk behandling 30 (25) Intraligamentell anestesi Fastsättning/borttagning av ortodontiska band (2) (22) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) Infiltrationsanestesi 16 (2) Suturtagning 8 (33) Avtryckstagning 31 (28) Fickdjupsmätning 40 (parodontit) 10 (gingivit) (34) (34) (35) (17) Lågvarvspreparation Högvarvspreparation 4 22 (23) (24) (23) (24) 44 Information från Läkemedelsverket 5:2012

10 Tabell II. Incidens av bakteriemi efter olika egenaktiviteter. Egenaktivitet Incidens (%) Referens Tandborstning (konv tandb) 78 (eltandb) 13 0 (frisk) 0 (gingivit) 5 (parodontit) Rengöring med tandtråd 41 (frisk) 40 (parodontit) (22) (36) (36) (17) (18) (18) (18) (12) (37) (13) (38) (38) Rengöring med tandsticka (1) Tuggning 0 0 (frisk) 0 (gingivit) 20 (parodontit) 0 (39) (18) (18) (18) (13) De studier vi har granskat har visat en låg incidens av bakteriemi i samband med tuggning. Detta var överraskande eftersom det finns en uppfattning att tuggning mycket väl kan orsaka bakteriemi. Både i riktlinjer från AHA (41) och i översiktsartiklar, till exempel (1), redovisas högre incidens av bakteriemi i samband med tuggning men det bör påpekas att dessa uppgifter är hämtade från studier utförda för mer än 50 år sedan. I litteratursökningen till denna rapport erhölls endast träffar på studier publicerade efter 1991, sannolikt beroende på att indexeringen av valda söktermer inte omfattade äldre studier. Incidensen av bakteriemi varierar avsevärt och det finns ingen klar cut-off mellan egenaktiviteter och åtgärder som utförs inom tandvården. Om antibiotikaprofylax ska rekommenderas kan det därför vara logiskt att den omfattar alla åtgärder som involverar gingiva, periapikalt område eller innebär perforation av oral slemhinna, vilket är vad European Society for Cardiology (ESC) och American Heart Association (AHA) rekommenderar när det gäller endokarditprofylax (41,42). Det går dock inte att bortse från att risken för att drabbas av fjärrinfektion eller sepsis till följd av bakteriemi är väsentligt mycket lägre i samband med tandvård än i samband med daglig tandborstning i hemmet (43,44). Detta är också orsaken till rekommendationen från 2008 från National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) i England att tandvården inte ska ge antibiotikaprofylax mot endokardit (45). Man kan möjligen dra slutsatsen att risken för bakteriemi är större vid vissa ingrepp än andra och att risken också är större vid dessa ingrepp än vid egenaktiviteter. En sådan slutsats vilar emellertid på en ganska bräcklig grund. Referenser 1. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontology ;10: Roberts GJ, Watts R, Longhurst P, et al. Bacteremia of dental origin and antimicrobial sensitivity following oral surgical procedures in children. Pediatric Dentistry 1998;20(1): Rajasuo A, Nyfors S, Kanervo A, et al. Bacteremia after plate removal and tooth extraction. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;33(4): doi: /j.ijom Okabe K, Nakagawa K, Yamamoto E. Factors affecting the occurrence of bacteremia associated with tooth extraction. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1995;24(3): Vergis EN, Demas PN, Vaccarello SJ, et al. Topical antibiotic prophylaxis for bacteremia after dental extractions. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2001;91(2): Bahrani-Mougeot FK, Paster BJ, Coleman S, et al. Identification of oral bacteria in blood cultures by conventional versus molecular methods. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2008;105(6): doi: /j.tripleo Tomas I, Alvarez M, Limeres J, et al. Prevalence, duration and aetiology of bacteraemia following dental extractions. Oral Diseases 2007;13(1): doi: /j x. Diz Dios P, Tomas Carmona I, Limeres Posse J, et al. Comparative efficacies of amoxicillin, clindamycin, and moxifloxacin in prevention of bacteremia following dental extractions. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2006;50(9): doi: /aac Oncag O, Aydemir S, Ersin N, et al. Bacteremia incidence in pediatric patients under dental general anesthesia. Congenital Heart Disease 2006;1(5): doi: /j x. Roberts GJ, Simmons NB, Longhurst P, et al. Bacteraemia following local anaesthetic injections in children. British Dental Journal 1998;185(6): Barbosa M, Carmona IT, Amaral B, et al. General anesthesia increases the risk of bacteremia following dental extractions. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2010;110(6): doi: /j.tripleo Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et l. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008b;117(24): doi: /circulationaha Maharaj B, Coovadia Y, Vayej AC. An investigation of the frequency of bacteraemia following dental extraction, tooth brushing and chewing. Cardiovascular Journal of Africa 2012;23(6): doi: /cvja ; /CVJA Tomas I, Pereira F, Llucian R, et al. Prevalence of bacteraemia following third molar surgery. Oral Diseases 2008;14(1): doi: /j x. Pineiro A, Tomas I, Blanco J, et al. Bacteraemia following dental implants placement. Clinical Oral Implants Research 2010;21(9): doi: /j x. Assaf M, Yilmaz S, Kuru B, et al. Effect of the diode laser on bacteremia associated with dental ultrasonic scaling: A clinical and microbiological study. Photomedicine and Laser Surgery 2007;25(4): doi: /pho Kinane DF, Riggio MP, Walker KF, et al. Bacteraemia following periodontal procedures. Journal of Clinical Periodontology 2005;32(7): doi: /j x x. Forner L, Larsen T, Kilian M, et al. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. Journal of Clinical Periodontology 2006;33(6): doi: /j x x. Cherry M, Daly CG, Mitchell D, et al. Effect of rinsing with povidoneiodine on bacteraemia due to scaling: A randomized-controlled trial. Journal of Clinical Periodontology 2007;34(2): doi: / j x x. Lofthus JE, Waki MY, Jolkovsky DL, et al. Bacteremia following subgingival irrigation and scaling and root planing. Journal of Periodontology 1991;62(10): Morozumi T, Kubota T, Abe D, et al. Effects of irrigation with an antiseptic and oral administration of azithromycin on bacteremia caused by scaling and root planing. Journal of Periodontology 2010;81(11): doi: /jop Roberts GJ, Holzel HS, Sury MR, et al. Dental bacteremia in children. Pediatric Cardiology 1997;18(1):24 7. Roberts GJ, Gardner P, Longhurst P, et al. Intensity of bacteraemia associated with conservative dental procedures in children. British Dental Journal 2000;188(2):95 8. Sonbol H, Spratt D, Roberts GJ, et al. Prevalence, intensity and identity of bacteraemia following conservative dental procedures in children. Oral Microbiology and Immunology 2009;24(3): doi: /j x x. Information från Läkemedelsverket 5:

11 Savarrio L, Mackenzie D, Riggio M, et al. Detection of bacteraemias during non-surgicalroot canal treatment. Journal of Dentistry 2005;33(4): doi: /j.jdent Rosa EA, Rached RN, Tanaka O, et al. Preliminary investigation of bacteremia incidence after removal of the haas palatal expander. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the American Association of Orthodontists, its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics 2005;127(1): doi: /j.ajodo McLaughlin JO, Coulter WA, Coffey A, et al. The incidence of bacteremia after orthodontic banding. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the American Association of Orthodontists, its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics 1996;109(6): Lucas VS, Omar J, Vieira A, et al. The relationship between odontogenic bacteraemia and orthodontic treatment procedures. European Journal of Orthodontics 2002;24(3): Erverdi N, Biren S, Kadir T, et al. Investigation of bacteremia following orthodontic debanding. The Angle Orthodontist 2000;70(1):11 4; discussion 15. doi:2. Lucas VS, Kyriazidou A, Gelbier M, et al. Bacteraemia following debanding and gold chain adjustment. European Journal of Orthodontics 2007;29(2): doi: /ejo/cjl085. Burden DJ, Coulter WA, Johnston CD, et al. The prevalence of bacteraemia on removal of fixed orthodontic appliances. European Journal of Orthodontics 2004;26(4): Gurel HG, Basciftci FA, Arslan U. Transient bacteremia after removal of a bonded maxillary expansion appliance. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics : Official Publication of the American Association of Orthodontists, its Constituent Societies, and the American Board of Orthodontics 2009;135(2): doi: /j.ajodo Brown AR, Papasian CJ, Shultz P, et al. Bacteremia and intraoral suture removal: Can an antimicrobial rinse help? Journal of the American Dental Association (1939), 1998;129(10): Daly CG, Mitchell DH, Highfield JE, et al. Bacteremia due to periodontal probing: A clinical and microbiological investigation. Journal of Periodontology 2001;72(2): doi: /jop Daly C, Mitchell D, Grossberg D, et al. Bacteraemia caused by periodontal probing. Australian Dental Journal 1997;42(2): Bhanji S, Williams B, Sheller B, et al. Transient bacteremia induced by toothbrushing a comparison of the sonicare toothbrush with a conventional toothbrush. Pediatric Dentistry 2002;24(4): Hartzell JD, Torres D, Kim P, et al. Incidence of bacteremia after routine tooth brushing. The American Journal of the Medical Sciences 2005;329(4): Crasta K, Daly CG, Mitchell D, et al. Bacteraemia due to dental flossing. Journal of Clinical Periodontology 2009;36(4): doi: / j x x. Murphy AM, Daly CG, Mitchell DH, et al. Chewing fails to induce oral bacteraemia in patients with periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 2006;33(10): doi: /j x x. Tomas I, Diz P, Tobias A, et al. Periodontal health status and bacteraemia from daily oral activities: Systematic review/meta-analysis. Journal of Clinical Periodontology 2012;39(3): doi: /j x x; /j X x. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the american heart association: A guideline from the american heart association rheumatic fever, endocarditis and kawasaki disease committee, council on cardiovascular disease in the young, and the council on clinical cardiology, council on cardiovascular surgery and anesthesia, and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group. Journal of the American Dental Association (1939), 2007;138(6):739 45, Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the european society of cardiology (ESC). endorsed by the european society of clinical microbiology and infectious diseases (ESCMID) and the international society of chemotherapy (ISC) for infection and cancer. European Heart Journal 2009;30(19): doi: /eurheartj/ehp285. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008a;117(24): doi: /circulationaha Roberts GJ. Dentists are innocent! everyday bacteremia is the real culprit: A review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatric Cardiology 1999;20(5): Centre for Clinical Practice at NICE (UK) Samtliga läkemedelsrekommendationer finns på 46 Information från Läkemedelsverket 5:2012

12 Antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi hos i övrigt friska patienter Bo Sunzel Bakgrund Målet med antibiotikaprofylax till i övrigt friska patienter är att förhindra postoperativa sårinfektioner (SSI: surgical site infections) vid operativa ingrepp i munhålan (1). Riskfaktorer för utveckling av SSI är ålder, övervikt, allmäntillstånd (ASA-klassificering), rökvanor, klassifikation av sår (clean, clean contaminated, contaminated respektive dirty wounds), komplexitet av operation samt målorgan (2,3). Kirurgiska ingrepp i munslemhinnor, tandutskott och käkar förorsakar nödvändigtvis kontamination av såret då den kirurgiska incisionen passerar slemhinna samt djupare lager av vävnad med en endogen mikroflora. Det kirurgiska ingreppet involverar inte sällan även periost, muskelskikt och benvävnad. En infektion kan även uppstå vid en kontamination under operativa ingrepp som är komplicerade, ger stor vävnadsskada, har lång operationstid och när implantat opereras in. Dessa ingrepp klassificeras som clean contaminated surgery (1,2). En bakteriell kontamination kan även uppstå vid traumatiska skador i munhålan som exempelvis av mjukvävnad, tänder och käkfrakturer som kommunicerar med munhålan. Öppna frakturer av mandibeln klassificeras som contaminated surgery. Denna sammanställning avser friska patienter och ett annat ställningstagande får övervägas när det gäller riskpatienter enligt ASA-klassifikation > 2, patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar och vid tung immunosupprimerande behandling inklusive behandling med steroider i höga doser, kemo- och/eller radioterapi och bisfosfonater. Tabell I. Klassifikation av sår och deras risk för lokal postoperativ sårinfektion (1,2). Sårklassifikation Definition Sårklass Risk för infektion Rena Kutan incision i icke-infekterad vävnad 0 Låg Rena-kontaminerade Transoral maxillofacial kirurgi 1 Kontaminerade Ingrepp i inflammerad vävnad, färska traumatiska sår samt öppna frakturer 2 Orena/infekterade Ingrepp i sår, kontaminerade med t.ex. grus eller jord, infekterad vävnad 3 Hög Tabell II. Indelning av patienter enligt ASA (American Society of Anesthesiology) (1). ASA- klassificering Benämning Definition 1 Frisk Ingen organisk sjukdom, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk funktion. Ålder < 80 år. 2 Sjukdom utan funktionsnedsättning 3 Sjukdom med funktionsnedsättning Väl kontrollerad sjukdom i ett organ som inte orsakar funktionell begränsning, t.ex. diabetes utan organfunktionsnedsättning, hypertoni, rökare utan KOL, obesitas med BMI > 30 men < 35. Graviditet. Kontrollerat sjukdomstillstånd i mer än ett organ eller allvarligt sjukdomstillstånd i ett organ som orsakar funktionsnedsättning, t.ex. diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (> 6 månader), angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, obesitas med BMI > Svår systemsjukdom Svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande. Den funktionella begränsningen kan betingas av den aktuella sjukdomen som patienten ska opereras för eller av annan patologisk process, t.ex. instabil angina pectoris, viloangina, uttalad hjärtinsufficiens, nyligen genomgången hjärtinfarkt (< 6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens. 5 Moribund Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation, t.ex. rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med hemodynamisk instabilitet. 6 Död Potentiell organdonator. Information från Läkemedelsverket 5:

13 SBU-rapporten Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp (2010) Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har granskat det vetenskapliga underlaget för antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi (4). En systematisk översikt över relevant litteratur från tillgängliga databaser till och med 2009 gjordes i avsikt att försöka besvara följande frågor: Vid vilka kirurgiska ingrepp i munhålan och angränsande områden föreligger sådan kunskap att det är motiverat med antibiotikaprofylax för att förebygga postoperativa sårinfektioner eller andra komplikationer? För vilket preparat, vilken dos och vilken duration finns evidens för antibiotikaprofylax? Varje studie kvalitetsgranskades, endast prospektiva studier med kontrollgrupp inkluderades. Evidensstyrkan är bedömd enligt Grade och graderades i fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag; Måttligt starkt vetenskapligt underlag; Begränsat vetenskapligt underlag; Otillräckligt vetenskapligt underlag. I SBU-rapporten redovisas följande slutsatser (4): Antibiotikaprofylax vid implantatkirurgi, frakturbehandling i underkäken och anomalikirurgi ger en minskning av implantatförluster respektive sårinfektioner. Det finns ingen evidens för att utsträckt profylax utöver en dos före operationen ger bättre effekt. Det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att avgöra vilket antibiotikum som har den bästa effekten. För antibiotikaprofylax vid övriga kirurgiska ingrepp i munhåla och käkar är det vetenskapliga underlaget otillräckligt eller motsägande. Sammanfattningsvis konstaterar SBU att samtliga slutsatser bygger på ett begränsat vetenskapligt underlag. Lika många studier visade positiv effekt av antibiotikaprofylax som ingen effekt. Tydligaste effekten kunde ses vid frakturbehandling och anomalikirurgi. Ett mindre antal studier (fem stycken) jämför kort profylax (från enstaka dos upp till en dag) med lång profylax (upp till en vecka). I inget fall kan någon fördel med att ge sådan utsträckt profylax påvisas. Dokumentation efter 2009 En kompletterande systematisk översikt av relevant litteratur har genomförts till och med Denna sökning har inte funnit vetenskap som bestrider SBUs slutsatser men inkluderas i nedanstående rekommendationer som komplement. dygn. I första hand rekommenderas parenteralt bensylpenicillin (3 g, 1 3 doser), eller klindamycin (600 mg, 1 3 doser) till penicillinallergiska patienter. Frakturkirurgi Infektionsrisken i samband med frakturer har visats vara betydligt högre i underkäken än i överkäken. Signifikant lägre infektionsrisk har rapporterats om antibiotikaprofylax ges vid kirurgisk behandling av öppen mandibelfraktur. Antibiotikaprofylax under maximalt ett dygn rekommenderas i dessa situationer (4). I första hand rekommenderas parenteralt bensylpenicillin (3 g, 1 3 doser), eller klindamycin (600 mg, 1 3 doser) till penicillinallergiska patienter. I fall då infektion misstänks/konstateras kan fortsatt antibiotikabehandling vara aktuell. Implantatkirurgi Det finns begränsad evidens för nyttan av antibiotikaprofylax vid fixturinstallation. Tillgängliga data talar för en svag reduktion av antalet implantatförluster om preoperativ antibiotikaprofylax ges (från 5 % till 2 %), dvs. man måste ge 33 patienter antibiotikaprofylax för att förebygga ett fall av fixturförlust. Misslyckandefrekvensen tycks inte vara lägre vid fortsatt administrering av antibiotika efter operationen (4,9). Om antibiotikaprofylax bedöms vara indicerad, till exempel till en patient med en kombination av flera riskfaktorer, rekommenderas i första hand en dos amoxicillin (2 g) alternativt klindamycin (600 mg) till penicillinallergiker, 60 minuter före ingreppet. Bentransplantation I en prospektiv randomiserad placebokontrollerad pilotstudie på patienter som genomgick mindre bentransplantationer, visades att infektionsfrekvensen reducerades med antibiotikaprofylax. Fyra av tio patienter i placebogruppen fick postoperativa sårinfektioner jämfört med ingen av de tio i profylaxgruppen (10). I en annan studie, där man jämförde endosprofylax med flerdygnsprofylax, noterades ingen skillnad i infektionsfrekvens mellan grupperna (4). I ytterligare en studie där en dos klindamycin jämfördes med en dos fenoximetylpenicillin sågs ingen skillnad i infektionsfrekvens mellan grupperna (4). Vid bentransplantation rekommenderas endos amoxicillin (2 g) preoperativt, till penicillinallergiker klindamycin (600 mg). Nuvarande evidensläge för antibiotikaprofylax vid olika käkkirurgiska ingrepp Anomalikirurgi Frekvensen av postoperativa infektioner varierar från 25 (5) upp till 50 % (6) hos patienter som inte fått antibiotikaprofylax inför ingreppet och den genomsnittliga risken för en infektion är 13 % hos patienter som fått antibiotikaprofylax (4). Profylax med 1 3 intravenösa antibiotikadoser under högst ett dygn, beroende på operationens längd, ger inte fler sårinfektioner eller andra komplikationer än om en längre tids profylaxbehandling ges (4,7,8). För denna typ av ingrepp rekommenderas således antibiotikaprofylax under högst ett Övrig dentoalveolär kirurgi Det finns otillräckligt eller motsägande vetenskapligt underlag för antibiotikaprofylax vid övrig dentoalveolär kirurgi. Antibiotikaprofylax rekommenderas därför inte i normalfallet (4). Slutsats Evidensläget för antibiotikaprofylax inom käkkirurgi är svagt, med undantag för kirurgisk behandling av frakturer och käkanomalier. Det finns begränsad evidens för nyttan av antibiotikaprofylax vid fixturinstallation samt vid bentransplantationer i munhålan. 48 Information från Läkemedelsverket 5:2012

14 Referenser 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guidline for prevention of surgical site infection, Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4): Definitions, surveillance and risk factors. In: Surgical site infection, Prevention and treatment of surgical site infection. Nice clinical guideline 74. Issue Date: October CG74, PDF, Surgical site infection: full guideline. 3. Kyriyama T, Lewis MAO, Williams DW. Infections of the oral and maxillofacial wounds. In: Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel MA (eds). Oral and Maxillofacial Surgery Whiley-Blackwell, 2010; SBU. Antibiotika profylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010, SBU-rapport nr 200 ISBN ISSN Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections in Oral and Maxillofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990;48: Zijderveld SA, Smeele LE, Kostense, et al. Preoperative antibiotic profylaxis in orthognatic suregery: A randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical study 1999;57: Lindeboom JAH, Baas EM, Kroon FHM. Prophylactic single-dose administration of 600 mg clindamycin versus 4-time administration of 600 mg clindamycin in orthognatic surgery: A prospective randomized study in bilateral mandibular sagittal ramus osteotomies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95: Tan SK, Lo J, Zwahlen RA. Perioperative antibiotic prophylaxis in orthognatic surgery: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112: Esposito M, Worthington HV, Loli V, et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. (Review) The Cochrane Library 2010 Issue 7. Lindeboom JAH, van den Akker HP. A prospective placebo-controlled double blind trial of antibiotic profylaxis in intraral bone grafting procedures: a pilot study. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol and Endod 2003;96: Du vet väl att samtliga bakgrundsdokumentationer finns på Information från Läkemedelsverket 5:

15 Antibiotikaprofylax i tandvården vid diabetes mellitus Björn Zethelius Sammanfattning Genomgången litteratur anger att antibiotikaprofylax inte bör ges generellt till diabetiker vid tandvård utan att en individuell bedömning ska göras med hänsyn till typ av ingrepp och bedömd risk för infektion relaterad till ingreppet samt inkludera bedömning av patientens glukometabola kontroll. Vid diabetes bör uppmärksamhet riktas mot patienter med längre sjukdomsduration, diabetesrelaterade komplikationer, behov av kombinationsbehandling och rökning då dessa faktorer sammantaget innebär att dessa patienter oftare har sämre glukometabol kontroll. Diabetes som behandlas farmakologiskt kan vid okontrollerat högt plasmaglukos behöva regleras genom optimering av glukossänkande behandling innan planerat tandvårdsingrepp. Vid okontrollerade höga glukosvärden bör man i sådana fall avvakta med andra ingrepp än de av akut karaktär då antibiotikaprofylax kan behöva övervägas. I denna bedömning bör vägas in om patienten har komplikationer eller organpåverkan av sin diabetes. Individuell riskbedömning bör göras inför tandvård och käkkirurgiska ingrepp hos patienter med diabetes. Samverkan mellan tandläkare och patientens behandlande läkare för sådan klinisk bedömning bör ha förutsättningar att vara god. Bedömningen gäller patientens förutsättningar för lyckad utgång av planerad åtgärd å ena sidan och patientens bedömda individuella risk för infektion och dess eventuella följder å andra sidan. Sådan klinisk diskussion kommer vid behov att behöva föras mellan tandläkare och behandlande läkare i varje enskilt fall. Om och när det kan vara aktuellt så är den profylax som rekommenderas i engångsdos, inom en timme före planerat ingrepp, peroralt amoxicillin 2 g till vuxna, i andra hand klindamycin i engångsdos, 600 mg till vuxna vid penicillinallergi. Bakgrundsdokumentation Diabetes är en sjukdom som tandläkaren frekvent möter hos patienter i sin praktik. Diabetes medför en ökad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Typ 1-diabetes debuterar i yngre år och kräver insulinbehandling. Typ 2-diabetes är vanligare från och med medelåldern och frekvensen ökar med stigande ålder. Typ 2-diabetiker kan behöva insulinbehandling med hänsyn till sjukdomens progressiva natur. Längre duration av typ 2-diabetes åtföljs av ökad frekvens av insulinbehandling. Nationella riktlinjer finns för diabetesvården i Sverige (1). Svensk diabetesvård kvalitetssäkras genom det Nationella Diabetesregistret, NDR. Årsrapporter från NDR visar att en väsentlig andel av patienter med diabetes inte når uppsatta mål för glukometabol kontroll (2). I en nyligen publicerad forskningsrapport (3) framgår att svenska typ 2-diabetespatienter med längre duration av sjukdomen och kombinationsbehandling med tabletter och insulin har mer frekvent förekomst av sämre glukometabol kontroll. Vid diabetes föreligger också högt blodtryck och blodfettsrubbningar i större omfattning än hos icke-diabetiker och i NDRs årsrapporter framgår också att cirka var femte diabetiker är rökare. Sammantaget innebär dessa riskfaktorer en ökad sjuklighet och mortalitet i kardiovaskulära sjukdomar. Mikrovaskulära komplikationer i ögonbottnar, perifera nervsystemet och i njurar förekommer i ökad frekvens med längre duration av diabetessjukdomen. Diabetes är den främsta orsaken till behov av uremivård vilket kan medföra att njurtransplantation genomförs. Parodontit (tandlossning) påverkar bindväven invid och omkring tänderna, orsakat av bakterier som fäster på och växer på tandytorna och som är vanligare vid diabetes och vid rökning. Sannolikt bidrar förändringar i munslemhinnans kapillärer till en ökad infektionsbenägenhet. Hyperglykemi kan ge intorkning och bristande salivproduktion. Sambandet är komplext då tandinfektioner i sin tur kan orsaka hyperglykemi vid diabetes. Vid diabetes är sårläkning respektive infektionsbenägenhet vid kirurgiska ingrepp generellt högre, kopplat framförallt till sämre glukometabol kontroll (4). Specifika riskfaktorer för infektion i samband med tandingrepp hos diabetiker är väsentligen lite undersökt (5). Robusta data från kontrollerade interventionsstudier avseende antibiotikaprofylax vid tandingrepp hos diabetiker saknas. Flera internationella guidelines ger rekommendationer om antibiotikaprofylax vid tandvård för diabetiker. Dessa är i mångt och mycket baserade på konsensus bland kliniker emedan området karakteriseras av bristande evidens för effekt av antibiotikaprofylax men samtidigt också av avsaknad av studier som utesluter negativa effekter av att avstå från antibiotikaprofylax (4). SBU har i sin genomgång 2010 i form av systematisk litteraturöversikt inte identifierat hållpunkter för att antibiotikaprofylax ska ges generellt till diabetiker. Nedan sammanfattas ståndpunkter som uttrycks i de guidelines i Europa, USA och Kanada som identifierats. Dessa utgör i mångt och mycket konsensusutlåtanden. SBUs systematiska litteraturöversikt från 2010 refereras också nedan (6). 50 Information från Läkemedelsverket 5:2012

16 Rekommendationer i ett urval av guidelines och review-artiklar Den franska läkemedelsmyndigheten (7) anger med stöd av konsensus hos av myndighetens anlitade experter att: Patienter med en okontrollerad kronisk sjukdom, inkluderande diabetes, som undergår invasiv procedur inklusive oral kirurgi eller procedurer associerade med blödning rekommenderas antibiotikaprofylax (Professional consensus). Vid icke invasiva procedurer med liten risk för blödning rekommenderas inte profylax till diabetiker (Professional consensus). Ett spanskt konsensusdokument (8) författat av olika sammanslutningar för tandvård och oralkirurgi anger att diabetes är ett tillstånd med generellt ökad infektionsrisk och dokumentet fokuserar på om det orala ingreppet är att betrakta som rent eller orent. I dokumentet rekommenderar man individuellt ställningstagande i varje enskilt fall och anger att tillvägagångssättet är subjektivt. Beslut ska grundas på en sammanvägning av patientens riskfaktorer för lokal eller systemisk infektion och den risk som ingreppet i sig medför. En amerikansk guideline för pediatrisk tandvård (9) med rekommendationer för behandling av barn i tandvården rekommenderar kontakt med barnets läkare för alla patienter med nedsatt immunsystem, till vilka diabetes utan närmare specifikation räknas i denna guideline, för diskussion om profylax inför invasiva procedurer. En kanadensisk guideline (10) anger att patienter med en okontrollerad diabetes som undergår invasiv procedur rekommenderas antibiotikaprofylax. Vid icke invasiva procedurer med liten infektionsrisk rekommenderas inte profylax till välkontrollerade diabetiker. Konsultationer med patientens behandlande läkare kan behövas i enskilda fall. I en review-artikel angående val av antibiotikaprofylax (11) rekommenderas amoxicillin i kombination med klavulansyra vilket skiljer sig från de övriga konsensusdokumenten. Det vetenskapliga underlaget för detta är oklart. Viktigt i sammanhanget är att beakta risken för utveckling av antibiotikaresistens vilket belyses i en nyligen publicerad reviewartikel (12). SBU gjorde 2010 en genomgång av antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp (6) och fann inga hållpunkter som talade för att ge generell antibiotikaprofylax till diabetiker i syfte att förebygga bakterieutsvämning i blod med hänvisning till en systematisk översikt av evidensläget vad gäller antibiotikaprofylax i tandläkarpraktik (13). Denna systematiska översikt har av SBU bedömts vara en komplett systematisk genomgång på området och den systematiska genomgången fann att studieunderlaget inte medgav en metaanalys av tillgängliga studier. Sammantaget är det vetenskapliga underlaget inom området bristfälligt. Nyttan av antibiotikaprofylax inför ingrepp i munhålan hos diabetiker är oklart. Referenser 1. Nationella riktlinjer för diabetesvården (2010) Nationella Diabetesregistret, Årsrapport, 2011 års resultat Ekström N, Miftaraj M, Svensson AM, et al. Glucose-lowering treatment and clinical results in patients with type 2 diabetes: An observational study from the Swedish national diabetes register. Diabetes Obes Metab Aug;14(8): PMID: Silvia Martí Álamo, Yolanda Jiménez Soriano, Mª Gracia Sarrión Pérez. Dental considerations for the patient with diabetes. J Clin Exp Dent 2011;3(1):e Review. 5. Barasch A, Safford MM, Litaker MS, et al. Risk factors for oral postoperative infection in patients with diabetes. Spec Care Dentist 2008;28(4): Review. 6. SBU Antbiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp En systematisk litteraturöversikt. 7. French Health Products Safety Agency (Afssaps). Prescribing antibiotics in odontology and stomatology. Recommendations by the French Health Products Safety Agency. Fundam Clin Pharmacol 2003;17(6): Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, et al. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11(2):E Guideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee; American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Pediatr Dent ;30(7 Suppl): CDA Position on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at risk. ( 11. Maestre Vera JR, Gómez-Lus Centelles ML. Antimicrobial prophylaxis in oral surgery and dental procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12(1):E Review. 12. Weiss A, Dym H. Review of antibiotics and indications for prophylaxis. Dent Clin North Am 2012;56(1): Review. 13. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4): Information från Läkemedelsverket 5:

17 Antibiotikaprofylax i tandvården Patienter med hematologiska sjukdomar Honar Cherif Patienter som behandlas med cytostatika för hematologiska maligniteter drabbas i stor utsträckning av allvarliga infektioner som ger ökad morbiditet och mortalitet (1,2). Den immunhämmande effekten av både sjukdomen och behandlingen, med försämrad lymfocytfunktion och neutropeni, bidrar till detta. Genomgång av invasiva diagnostiska eller terapeutiska åtgärder liksom biopsitagning, inläggning av central venkateter och splenektomi innebär också ökad risk för svåra infektioner hos dessa patienter. Bakteriemi är en vanlig orsak till morbiditet och mortalitet hos neutropena patienter. Ett skifte från gramnegativa till grampositiva bakterier som etiologi till bakteriemi har rapporterats sedan 1980-talet i flera studier (3). Majoriteten av dessa studier är gjorda på patienter som tidigare erhållit antibiotikaprofylax med kinoloner vilket fortfarande är rutin på en del hematologi-/onkologikliniker i Sverige. Vid analys av kliniskt signifikanta bakteriemier hos 927 patienter med hematologiska maligniteter, behandlade på Karolinska sjukhuset under en lång period av 14 år, kunde man konstatera en stabil förekomst av alfa-hemolytiska streptokocker, som oftast härstammar från munhålan, vid % av bakteriemierna (4). Dessutom kan alfa-streptokocker ge upphov till livshotande komplikationer liksom snabb utveckling av septisk chock och andningssvikt (ARDS) hos dessa patienter. Majoriteten av isolerade alfa-hemolytiska streptokockstammar är fortfarande känslig för ampicillin men man kan ana en tendens till ökande resistensutveckling (5). Patienter som genomgår högdos cytostatikabehandling med hematopoietiskt stamcellsstöd har en ökad risk för allvarliga infektioner. Hematopoietiskt stamcellsstöd är en väletablerad behandlingsmodalitet som används vid behandling av vissa cancersjukdomar som leukemi och lymfcancer. Patienten behandlas med intensiv högdoscytostatika som även utplånar den friska delen av benmärgen. Därefter ges stamceller tagna från blod eller benmärg för att ersätta den skadade benmärgen med friska celler. Efter en initial långdragen neutropeni, där nästan alla patienter drabbas av neutropen feber, kommer en längre period med nedsatt lymfocyttal och funktion, risk för Graft Versus Host-reaktion (GVHD), risk för avstötning och behov av flera månaders behandling med immunhämmande mediciner. Cancerpatienter som får behandling med intravenösa bisfosfonater (vanligast patienter med myelom och metastaserande bröstcancer eller melanom) har ökad risk för besvärande käkbensnekroser (osteonekros) (6,7). Mekanismen bakom denna svårbehandlade komplikation är inte väl kartlagd och en direkt koppling till infektion finns inte. Samtidigt har man genom tidig tandsanering (innan start av bisfosfonater) och undvikandet av invasiva tandåtgärder efter bisfosfonatbehandling kunnat minska förekomsten av osteonekroser markant. Till vilka patientgrupper inom hematologi rekommenderas antibiotikaprofylax? Hos immunhämmade patienter, och framför allt vid neutropeni, löper patienten ökad risk för bakteriemi och sepsis om man utsätter patienten för ingrepp som mobiliserar bakterier till blodet som bukoperation, manipulering av infekterad CVK och tandingrepp. Välplanerade kliniska studier för kartläggning av antibiotikaprofylax vid tandingrepp hos dessa patienter saknas. Med tanke på risk för livshotande septikemi vid ett sådant ingrepp är det väl överenskommet i alla internationella och lokala riktlinjer att antibiotikaprofylax ska ges (8,9). Nationella riktlinjer med specifik inriktning på hematologipatienter saknas. I princip alla kliniker som handlägger patienter som behandlas med cytostatika har etablerade och skrivna rutiner beträffande tandvården. Bedömning av tandstatus och tandsanering utförs rutinmässigt inför start av cytostatika, skriftlig information ges till patienten om munhygien, extra mjuka tandborstar, icke nödvändiga tandingrepp undviks helt och profylax med antibiotika ges inför blodiga tandingrepp (10). När det gäller patienter med pågående immunsupprimerande behandling efter genomgången stamcellstransplantation är läget beträffande antibiotikaprofylax vid tandvård mer komplicerad. Underliggande sjukdom, ålder, graden av GVHD, intensiteten i den immunhämmande medicineringen och andra patientrelaterade faktorer bestämmer patientens benägenhet till allvarliga infektionskomplikationer. Nationella riktlinjer saknas. De flesta behandlande läkare rekommenderar antibiotikaprofylax baserad på internationell konsensus/internationella riktlinjer och begreppet tungt immunhämmade patienter är mycket svårt att definiera och därför föredrar man att ge antibiotika jämfört med att ta risken för infektionskomplikationer hos dessa, i övrigt mycket sköra patienter (8,9,11). Till cancerpatienter som behandlas med regelbundna bisfosfonatinfusioner finns det inte heller några riktlinjer om antibiotikaprofylax. Rekommendationerna varierar därför från en klinik till annan i landet. I en retrospektiv studie med 178 myelompatienter med pågående bisfosfonatbehandling rapporterade man åtta fall av osteonekros hos patienter som inte fått antibiotikaprofylax medan inga fall rapporterades hos de patienter som hade fått antibiotika inför tandingreppet (12). Majoriteten av de få internationella riktlinjer som finns publicerade rekommenderar antibiotikaprofylax till dessa patienter vid tandvård (13 15). Patienter med andra hematologiska sjukdomar liksom patienter med hemoglobinopatier, kroniska leukemier, myelom, splenektomi m.m. löper ökad risk för infektioner. Dock har man hos dessa patienter inte kunnat konstatera risk för infektionskomplikationer vid tandvård. Karaktären av infektioner som dessa patienter drabbas av kan med säkerhet relateras till andra bakterier som inget har med munhålan att göra. Antibiotikaprofylax rekommenderas inte rutinmässigt vid tandvård hos dessa patienter. 52 Information från Läkemedelsverket 5:2012

18 Vid vilka typer av tandingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax? Antibiotikaprofylax ges vid invasiva/blodiga ingrepp. Typ och duration av antibiotikaprofylax? Vid hälften av hematologklinikerna i Sverige används kinolonantibiotikaprofylax (nästan alltid ciprofloxacin) under neutropenifasen efter cytostatikabehandling. Detta preparat har ingen skyddande effekt mot bakterier som kan komma från munhålan. När indikationen finns, rekommenderas profylax med ampicillin (klindamycin vid penicillinallergi). Dessa preparat kan även ges som intravenös injektion till patienter med mukosit och till patienter som har sväljsvårigheter. Finns vetenskapligt stöd för dessa rekommendationer? Var god se ovan och se referenslista nedan. Finns nationella eller internationella riktlinjer på området inom specialiteten? Nationella riktlinjer från specialiteten saknas i stort sett. Området täcks oftast av internationella riktlinjer där patienter med blodsjukdomar nämns tillsammans med andra immundefekta patienter. Finns konsensusdokument? Nej, inte från hematologiförening. Referenser 1. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis p Klastersky J. Empirical treatment of sepsis in neutropenic patients. Hosp Med 2001;62(2): Viscoli C. The evolution of the empirical management of fever and neutropenia in cancer patients. J. Antimicrob. Chemother 1998;41(Suppl D): Cherif H, Kronvall G, Björkholm M, et al. Bacteraemia in hospitalised patients with malignant blood disorders: a retrospective study of causative agents and their resistance profiles during a 14-year period without antibacterial prophylaxis. Hematol J 2003;4(6): Kjellander C, Björkholm M, Cherif H, et al. Bacteremia in patients with neutropenia: low all-cause mortality and low occurrence of antimicrobial resistance in hospitalized patients receiving no antibacterial prophylaxis. A single center study. Eur J Haematol 2012 Feb Dickinson M, Prince HM, Kirsa S, et al. Osteonecrosis of the jaw complicating bisphosphonate treatment for bone disease in multiple myeloma: an overview with recommendations for prevention and treatment. Intern Med J 2009;39(5): Vescovi P, Nammour S. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) therapy. A critical review. Minerva Stomatol 2010;59(4): Lockhart PB, Brennan MT, Fox PC, et al. Decision-making on the use of antimicrobial prophylaxis for dental procedures: a survey of infectious disease consultants and review. Clin Infect Dis 2002;34(12): Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4): quiz Peterson DE. Pretreatment strategies for infection prevention in chemotherapy patients. NCI Monogr 1990;(9): Barker GJ. Current practices in the oral management of the patient undergoing chemotherapy or bone marrow transplantation. Support Care Cancer 1999;7(1): Montefusco V, Gay F, Spina F, et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates. Leuk Lymphoma 2008;49(11): Sarzi Amadè D, Tallarico M, Loreti MC, et al. Clinical guidelines for prevention of osteonecrosis of the jaws in patients in treatment with bisphosphonates: literature review and report of three cases. Minerva Stomatol 2008;57(9): Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, et al. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol 2009;20(1): Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 Suppl): Cajander, S och Eliasson H. Mb Osler: ökad risk för infektioner och livshotande komplikationer. Läkartidningen 2012;37: Shovlin C, Bamford K, Wray D. Post-NICE 2008: Antibiotic prophylaxis prior to dental procedures for patients with pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs) and hereditary haemorrhagic telangiectasia. Br Dent J 2008;205(10): Information från Läkemedelsverket 5:

19 Endokarditprofylax Harriet Hogevik Profylax mot infektiös endokardit har i Sverige publicerats senast i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (Socialstyrelsen ). Sammanfattningsvis saknas evidens för antibiotikaprofylax mot endokardit den vetenskap som finns talar för att antibiotikatillförsel inför tandingrepp inte minskar förekomsten av endokardit eller förhindrar några insjuknanden. Trots detta på grundval av tradition alltsedan första rekommendationen av AHA (American Heart Association) 1955, klinisk erfarenhet och konsensus övervägs (obs, rekommenderas ej) i Sverige fortfarande endokarditprofylax till selekterade patientgrupper med hög risk för komplikationer vid endokardit med användande av samma antibiotikaregimer som tidigare. Vilken effekt har åtgärden? Idag är endokardit orsakad av alfastreptokocker, en sjukdom med låg mortalitet, 2 5 %. Under många år rekommenderades såväl i Sverige som internationellt antibiotikaprofylaxregimer av likformig natur, till exempel vid tandingrepp och andra kirurgiska ingrepp på patienter med hjärtklaffel. De flesta dödsfall i endokardit orsakas numera av bakterier som inte regelbundet förekommer i munhålan, till exempel S. aureus och enterokocker. En omfattande forskning har bedrivits som använt olika aspekter av bakteriemi (incidens, duration m.m.) som surrogatmarkör för endokardit. Kopplingen från dessa rön till studier av endokarditepidemiologi håller inte. Det finns få systematiska kunskapsöversikter (1) och randomiserade studier på området. De epidemiologiska casecontrol-studier (2,3) som finns har dock inte kunnat visa någon nytta av antibiotikaprofylax. Detta beror sannolikt på att de flesta endokarditepisoderna uppkommer utan tidssamband med ingrepp av något slag, vilket är logiskt eftersom vi numera vet att bakteriemi uppstår vid dagliga aktiviteter som tuggning och tandborstning likaväl som vid tandläkarens intervention i munhålan. Däremot har en minskad risk för insjuknande hos klaffsjuka individer som har och upprätthåller god munhålestatus påvisats (2). En allmänt god tandvård kan således förväntas ha en profylaktisk effekt mot insjuknande i enkdokardit. Mot rutinmässig antibiotikaprofylax talar, förutom avsaknad av nytta, risker för antibiotikabiverkningar samt resitensutveckling hos patientens normalflora vilket kan leda till att en eventuell endokardit eller annan infektion blir mer svårbehandlad. Det förstahandsantibiotikum som det finns internationella konsensus om, och som också föredras i Sverige, är amoxillin 2 g i endos. Amoxicillin har fördelar framför V- penicillin på grund av mindre interindividuell variation i upptagskurvan. Klindamycin är alternativ vid allergi mot amoxicillin. De tandvårdsingrepp som tidigare varit aktuella är tandextraktion oralkirurgiska ingrepp parodontalkirurgi biopsi depuration/tandstensskrapning. Global pedagogisk utmaning De rön som påvisar att endokardit inte kan förebyggas med antibiotika före tandingrepp innebär ett paradigmskifte mot ett traditionellt tänkande och på många håll finns fortfarande profylaxrekommendationer och en önskan att ge antibiotika för säkerhets skull. Internationellt går nu, efter mångåriga diskussioner och rekommendationer (4 9), olika länder i lite olika takt när det gäller minskningen av rekommendationerna för antibiotikaprofylax mot endokardit. Detta är bakgrunden till att Nationella riktlinjer för hjärtsjukdom i Sverige har varit långsamma i förändringen och gett så pass hög rekommendationsnivå som 6 till två grupper av patienter. Tillstånd Åtgärd Rekommendation Ingrepp med risk för bakteriemi hos patienter med hjärtklaffsprotes Barn och vuxna med medfött hjärtfel; ej återställd cirkulation eller normaliserad flödesprofil Ingrepp med risk för bakteriemi hos patienter med hjärtklaffsprotes Barn och vuxna med medfött hjärtfel; återställd/ normaliserad cirkulation. Normal flödesprofil. Ingrepp med risk för bakteriemi hos patienter med okomplicerade hjärtfel eller tidigare endokardit Endokarditprofylax i form av god tandvård Endokarditprofylax med antibiotika Endokarditprofylax med antibiotika Endokarditprofylax med antibiotika Endokarditprofylax med antibiotika = ej göra /FoU 10 = ej göra /FoU 54 Information från Läkemedelsverket 5:2012

20 Speciellt när det gäller gruppen med medfödda cyanotiska vitier är det också mycket svårt att göra epidemiologiska studier med tillräcklig power. På sikt kommer en jämförelse mellan olika länder att kunna avgöra om profylaxen kan upphöra även för denna grupp och med tanke på att patogenesen inte skiljer sig åt är detta ganska sannolikt. Den aktuella situationen i Storbritannien där endokarditprofylaxen med antibiotika avskaffats helt (10) utan att ökad förekomst av endokardit kunnat påvisas (11,12) torde bli det avgörande argumentet för att endokarditprofylaxen avskaffas helt i de flesta länder de kommande åren. Likaså finns aktuella studier bland annat från Frankrike (13) och USA (14,15) av att profylaxen kunnat kraftigt minskas (16) utan den minsta ökning av endokarditfallen. Själva angreppssättet att ge antibiotika vid tandingrepp för att förhindra infektioner på andra ställen i kroppen tycks ha överlevt sig självt och fokus blir alltmer på att till exempel patienter med klaffsjukdom ska ha friskast möjliga munhåla. Referenser 1. Oliver R, et al. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD Ström BL, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis: a population- based case-control study. Ann Intern med 1998;129: Van der Meer JTM, et al. Efficacy of antibiotic prophylasxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992;339: Guntherroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cadiol 1984;54: Durack DT (Ed). Antibiotic for prevention of endocarditits during dentristry. Time to scale back? Ann Intern Med 1998;129: Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit; a review and assessment of the evidence that dental sugical procedures are a principal cause of becterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20: Gould FK, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis; report from the Working party of the British Society for Antimicrobial Chemotheerapy. J Antimicrobial Chemther 2006;57: Dinsbach NA. Antibitoics in dentistry: Bacteremia, antibiotic prophylaxis, and antibiotic misuse. Gen Dent 2012; 60(3): Lockhart PB. Antibiotic Prophylaxis for Dental Procedures: Are We Drilling in the Wrong Direction? Circulation 2012;126: June 11 online. NICE Short Clinical Guidelines technical team. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. London National Institute for Health and Clinical Excellence; Thornhill MH, et al. Impact of the NICE-guideline recommending cessation of antibitotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ 2011; May 3:342. Thornhill MH. Infective endocarditis: the impact of the NICE guidelines for antibitotic prophylaxis Dent Update 2012;39(1):6 10,12. Duval X, et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guidelines modifications: three successive populationbased surveys. J Am Coll Cardiol 2012; 59(22): DeSimone DC, et al. Incidence of infective endocarditis due to viridans group Streptococci before and after publication of the 2007 American Herat Association`s endocarditis prevention guidelines. Circulation 2012;126: June 11 online. Pasquali SK, et al. Trends in endocarditis hospitalizations at US childrens`s hospitals: Impact of the 2007 American Heart Association Antibiotic Prophylaxis Guidelines Am Heart J 2012; 163(5): Wilson W, Taubert KA, et al Prevention of infective endocarditis, guidelines from the American Heart Association., a guideline from the American Heart Associationa Reumatic fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116: Information från Läkemedelsverket 5: