MCQ & KORTSVARSFRÅGOR 60 p

Transkript

1 1 elexamination 3 Klinisk medicin, Huddinge xaminationen består av MQ & KORTSVRSFRÅGOR 60 p Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. I referenslistan finns provpaket angivna vilka i frågesammanhang räknas som ett prov (t.ex. blodstatus, el-status osv.). KG linjal får användas men observera att inga KG är i naturlig storlek! lla svar skriver du i det bifogade svarshäftet. Glöm inte att skriva skrivningskod på samtliga sidor i svarshäftet. Lycka till!

2 2 L 1) n 25-årig kvinna är dagens första patient under sista veckan av din T på Liljeholmens vårdcentral. Hon söker på grund av smärtsamma sprickor i munvinklarna. esvären har varit några månader. u frågar henne vad hon själv tror är orsaken. Hon funderar om det kan vara materialet i en stifttand hon fick insatt bara några månader innan besvären startade. Patienten är frisk tidigare. Utmärkt god hälsa säger hon. ktiv träning i idrottsförening och marathonlöpare av god lokal nivå tidigare men numera bara motionslöpare. Vegeterian sedan 10 år. Har aldrig rökt. Organiserad nykterist. För närvarande mammaledig. Medför sin dotter på 4 månader. tt utmärkt livligt barn som just tagit och försöker tugga på mikrofonen till din diktafon. Patienten uppger sig vara konstant trött men tillskriver det sömnbrist. Mår annars bra. Tar inga mediciner. I status: T gott och opåverkad. Ingen icterus. M.o.S.: retningsfria slemhinnor. Gott tandstatus. Munvinkelrhagader bilateralt. or: RR frekvens 80. Pulm: u.a. lodtryck: 120/70 mm Hg. uk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. ktuella lab. Prover: RP <1 mg/l. Hb 102 g/l, LPK 5,8x10 9 /l, TPK 277x10 9 /l. iff: u.a. -MH 23 pg, -MV 76 fl, -MH 287 g/l, -Retikulocyter 12x10 9 /L. S- ferritin 5 µg/l. Vilken handläggning av de nedan föreslagna är den bästa? Starta p.o. järnterapi. Kontrollprov Hb + ferritin om 1 månad. Ordinera parenteral järnterapi. Kontroll Hb+ferritin om 1 månad. Ordinera p.o. järnterapi och remittera för gastro- och koloskopi. Ordinera p.o. järnterapi + p.o. 12 och folsyra. Hb+retikulocyter om 5 dagar Försök övertala patienten att börja äta kött. Återbesök 3 månader. 2) n 79-årig man kommer till den medicinska akutmottagningen St. Göran åtföljd av ett vårdbiträde från det åldringsboende där patienten bor. Patienten har försämrats under flera månader men vägrat söka läkare tidigare. Nu blivit så trött så det blivit ohållbart och övertalats följa med till sjukhuset. Änkling, tidigare arbetat som tågförare, varit frisk större delen av livet. Patienten själv säger inte mycket och ter sig mycket trött och matt. ptiten dålig men inte ont någonstans. Vill bara vara ifred. I medicinlistan från åldringsboendet ser du att patienten ordinerats olika näringspreparat men inga andra mediciner. Status: u noterar att patienten är mycket blek med en lätt gulaktig missfärgning och även lätt icteriska sclerae. or: RR frekvens c.a lodtryck: 160/80. Pulm: edside u.a. uk: Mjuk och oöm. n mjuk resistens under vänster arcus sannolikt mjälte ungefär 5 cm nedom arcus. Ingen palpabel hepatomegali. Inga andra patologiska palpationsfynd. PR: Måttligt förstorad prostata. Jämn och slät med bevarad mittfåra. Normalfärgad faeces på handsken. Neurologiskt: Pupiller normalvida och lika. Senreflexer u.a. abinskis tecken saknas bilateralt. kuta prover: RP 12mg/l, Hb 78 g/l, LPK 107,1X10 9 /l, TPK 89X10 9 /l, MV 102 fl, MH 31 g/l. - retikulocyter 198x10 9 /l,. -celler (x10 9 /l): -lymfocyter 193, -monocyter 0,1, -eosinofila 0,2, - basofila 0,1, -neutrofila 3,2, -metamyelocyter 0,2 -myelocyter 0,2, -promyelocyter 0, -blaster 0.

3 3 P-ferritin 170 µg/l. P-Na 140 mmol/l, P-K 4,1 mmol/l. P-kreatinin 90 µmol/l. -glukos (fastande) 4,1 mmol/l. Vilket av nedanstående kombinationer av diagnos, utredning och behandling nedan är den ÄST? 12-brist, sannolikt perniciosa. Ordinera 12 injektioner i.m. Uppföljning i primärvården. kut leukemi. Lägg in patienten och beställ benmärgsprov akut. 2 enheter erytrocytkoncentrat. Kronisk myeloisk leukemi. eställ benmärgsprov och analys av philadelphiakromosom. Ordinera 2 enheter erytrocytkoncentrat och förbered för behandling med tyrosinkinashämmare. Inläggning på enkelrum. Sannolikt dietär folsyrabrist. Tillskott av folsyra p.o. och 12 p.o. Initialt 2 enheter erytrocytkoncentrat. Inläggning intagningsadelningen (MV eller motsvarande) Hemolytisk anemi på basen av kronisk lymfatisk leukemi. Inläggning med övervakning. Hög dos kortison p.o. T akut. enmärgsprov nästa dag. 3) u har just börjat ST på njurmedicinska kliniken anderyd. u är njurkonsult och telefonen ringer. et är primärjouren på den medicinska akutmottagningen. Sammanfattningsvis (kontakten sker givetvis enligt SR men förkortas här i frågan av utrymmesskäl) en 20-årig man som söker akut pga tilltagande benödem i flera dagar. I status noteras diskret ödem u-benen, normalt T. Labstatus. RP 18 mg/l, P-kreatinin 89 µmol/l, P-albumin 19 g/l. Urinstatus: hematuri 3+ och proteinuri 3+. Vilken av nedanstående diagnostiskt test är mest korrekt för att du och jouren skall kunna ställa diagnosen nefrotiskt syndrom? Njurbiopsi med elektronmikroskopi U-albumin/kreatinin et behövs inget mer prov för den diagnosen Kreatininclearance P-ystatin- 4) Vilket av nedanstående laboratorievärden är vanligen stegrat vid obehandlad njursvikt grad 3-4? P-Natrium -koldioxid -Hb P-fosfat Inget av ovanstående

4 4 5) u har just gått på din jour på akutmottagningen vid Södertälje lasarett. land de första patienterna är en 20-årig man med remiss från psykiatriska akutmottagningen. u läser att patienten inkom med sin flickvän då han kände ångest och depression. Flickvännen hade just kommit hem från en resa och fann patienten ångestfylld och klagande över buksmärta och illamående. Han hade för ungefär 25 timmar sedan tagit de tabletter som fanns i medicinskåpet därhemma. nligt flickvännen, som är mycket samlad och saklig, har det sannolikt rört sig om 5-6 tabletter Sobril (oxazepam, en benzodiazepin) 15 mg och c.a. 25 taletter lvedon (Paracetamol) på 0,5g. Patienten berättar att han svalde ned tabletterna med en flaska starkvin (Madeira) och sovit ganska länge efter intagt och när vaknat tidigare idag mått illa men inte kräkts. I status noteras inga leverstigmata. uk: Mjuk diffust ömmande under hö arcus. Nedan finns fem alternativ på sådant som kan ingå i det akuta omhändertagandet. Vilken kombination av akuta åtgärder och utredningar nedan är mest korrekt? Starta infusion acetylcystein, tag prov för P- paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, -glukos, P-alcium och fosfat. Tag prov för P-paracetamol och P-benzodiazepiner. lodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, -glukos, P-calcium och fosfat. Starta infusion av acetylcystein om P- paracetamol är mycket högt. Giv omedelbart inj. Naloxon och starta infusion acetylcystein. Tag prov för P- paracetamol och P-benzodiazepiner. lodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, - glukos, P-calcium och fosfat. Ge inj flumazenil (Lanexat ) och tag prov för P-paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, -glukos, P-alcium och fosfat. Vetrikelsköljning, medicinskt kol och starta infusion acetylcystein. Tag prov för P- paracetamol och P-benzodiazepiner. lodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, - glukos, P-calcium och fosfat. 6) n 77 årig man söker akut pga av buksmärtor och bedöms först på kirurgen. Med anledning av högt P-kreatinin har man med ultraljud uteslutit avflödeshinder och urinstämma. Man utesluter också andra kirurgiska orsaker till den buksmärta patienten hade. Patienten överförs till medicindisken. u är medicinjour. et framkommer att patienten haft buksmärtor och kräkts i flera dagar efter att ätit pulled pork från en foodtruck. Han har nu nedsatt aptit och svårt att få i sig både mat och dryck. Sedan tidigare har han hypertoni och står på -hämmare som enda behandling. Status: Trött, afebril, ingen dyspne eller perifera ödem. T 110/60. or: RR ca 90, inga bi- eller blåsljud. Pulm. Vesikulärt andningsljud bilat utan rassel eller ronchi. uk: mjuk men lite öm. Hepar och lien kan ej palperas. Prover som togs på kirurgen: RP 26 mg/l, Hb 167 g/l, LPK 8,2x10 9 /l, TPK 277x10 9 /l, leverstatus u.a., pankreasprover u.a., P-Na 144 mmol/l, P-K 4,9 mmol/l, P-kreatinin 624 µmol/l. Ulraljud njurar: Normalstora njurar. Ingen hydronefros. Patientens buksmärtor har gått över. Vilken kombination av diagnos och föreslagen åtgärd är mest korrekt och resurseffektiv av de fem som anges på nästa sida?

5 5 Sannolikt en kronisk njursvikt som försämrats på grund av sannolik gastroenterit med dehydrering. Giv vätska parenteralt och lägg in patienten på njurmedicinkliniken för ställningstagande till njurbiopsi och uremibehandling. Indikation för akut dialys. Kontakta dialysjouren. Sannolikt en akut njursvikt på basen av kombinationen -hämmare och dehydrering. Sätt ut hämare och giv vätska initialt parenteralt. Lägg in patienten på akutvårdsavdelning (MV) och följ elektrolyter och blodtryck. Sannolikt H (enterohemolytiska enterococcer) infektion. Tag blododlingar och starta Vancomycin i maxdos. Vätska parenteralt. Kontakta infektionskliniken. Sannolikt övergående gastroenterit som redan är mycket bättre. Ordinera rikligt med vätska parenteralt i hemmet. Snar uppföljning på vårdcentralen. 7) Vad är INT sant om akut njursvikt? (1p) en vanligaste orsaken är prerenal och den ovanligaste är postrenal Man ska sätta ut läkemedel såsom bl a NSI, kaliumsparande diuretika, metformin n vanlig orsak till prerenal njursvikt är dehydrering n obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta i en renal njursvikt Vid det typiska förloppet av akut reversibel njursvikt inleds förloppet av en oligurisk fas 8) Vad är INT sant om diabetes/diabetesbehandling? (1p) Typ 2 diabetes är många gånger vanligare än typ 1 diabetes Metformin har som vanligaste biverkan laktatacidos Insulinbehandling ger ofta viktuppgång SGLT2-hämmare ger ofta viktnedgång fter 10 års sjukdomsduration behöver 90 % av patienterna med typ 2 diabetes insulin 9) u gör din ST vid ett centrallasarett i Värmland. På medicinmottagningen har du nu framför dig en kvinna som är 51 år gammal. Hon kommer på remiss från en husläkarmottagning. Från remissen framgår att patienten sökt på grund av trötthet och man hade noterat ett Hb-värde på 102 g/l samt ett lågt P-Fe (4 µmol/l) och förskrivit järntabletter. Trots 8 veckor med T. uroferon (järnsulfat 100 mg/tablett) hade Hb bara stigit till 103 g/l. Man anger också att någon känd blodförlust inte fanns

6 6 inkl 2 negativa F-Hb. Före besöket hos dig hade patienten lämnat prover och du ser på dem innan du ber patienten stiga in. RP 12 mg/l, SR 73 mm, Hb 100 g/l, MV 85 fl, MH 28, S-ferritin 510 µg/l, LPK 10,1x10 9 /l, TPK 389x10 9 /l. -retikulocyter 22x10 9 /l, -eller (x10 9 /l), neutrofila 7,6; lymfocter 2,3; monocyter 0,1; eosinofila 0,1; basofila 0; promyelocyter 0; metamyelocyter 0; myelocyter 0; laster 0. p-na 142 mmol/l, P-K 4,2 mmol/l, P-kreatinin 110 µmol/l. Vilken av nedanstående orsaker till anemi är här mest sannolik? Järnbristanemi i kombination med bristande compliance för uroferon Hemolytisk anemi Sekundär anemi (funktionell järnbrist) Myelodysplastiskt syndrom (MS) plastisk anemi 10) land riskfaktorer för progression av kronisk njurinsufficiens är alla alternativ nedan korrekta, utom: Högt blodsocker. Hypertoni. Manlig kön. Rökning. Låg angiotensin II-aktivitet. 11) Oligoartriter betyder artrit i högst: Tre leder. Fyra leder. Två leder. Fem leder. n led.

7 7 12) Vad är INT sant om insulin? (1p) Är ett anabolt hormon Är fortfarande det främsta andrahandspreparatet efter metformin vid behandling av typ 2 diabetes Har en antilipolytisk effekt Vid grav njurinsufficiens ökar ofta insulinbehovet kraftigt Subkutan injektion av kortverkande insulin ges oftast i bukfettet 13) Sophie 43 år har dykt upp på akuten med akut njursvikt, men är sedan tidigare frisk. I vilken av följande situationer finns absolut indikation för dialys? (1p) Hypernatremi, oliguri och kräkningar tanolförgiftning, lindrig acidos och hyperventilering Lungödem vid anuri uksmärta, anuri och feber Samtliga ovan 14) u jobbar som T-läkare på MV på KS/Solna. n av dina patienter är en 74-årig man, or med hustrun, röker ca 15 ciggaretter/dygn. Tablettbehandlad diabetes mellitus, hypertoni och stabil angina pectoris. kt med: T Metoprolol 50 mg 1x1, T Trombyl 75 mg 1x1, T Metformin 500 mg 1x2, samt Nitrolingual spray vid behov. Patienten sökte akuten igår pga successivt tilltagande trötthet, illamående och balansrubbning senaste två veckorna. Har haft besvär med tilltagande hosta senaste två-tre månaderna och ofrivilig viktnedgång ca 5 kg. Inga kräkningar, diareer, svimning, dyspne eller vattenkastningsproblem. Ätit och druckit som vanligt. Klinisk undersökning av allmän tillstånd, blodtryck, hjärta, buk och neurologstatus förefaller ua. Lungor: nedsatta andningsljud basalt höger vid auskultation och perkussion. lodprover visat Na 122 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Kreatinin 89 µmol/l Hb 144 g/l, LPK 12,1x10 9 /l, TPK 166x10 9 /l, RP 85 mg/l. u bedömer att patienten har euvolem hyponatremi. Vilken diagnos är den mest sannolika? SIH pga lungcancer Primär polydipsi. Läkemedel. injurebarksvikt Grav hypotyreos.

8 8 15) Vilket av nedanstående alternativ är inte typiskt för SL? Förekommer betydligt oftare hos kvinnor än män. Njurengagemang förekommer hos ca 30 %. Lymfocytos och trombocytos ses ofta i blodbilden. N är negativt hos ca 5 %. PR är sällan förhöjt. 16) Vilket av följande fall måste du genomföra en diagnostisk knätappning (om ingen kontraindikation föreligger)? Om patienten har haft besvär med rött, svullet knä > 3 veckor Om patienten har haft besvär med svullet knä > 3 veckor och det nu kommit även i andra knät Om patienten har feber och knät är svullet varmt och rött Om patienten hade feber förra veckan och knät nu är svullet, varmt och rött Samtliga ovan 17) Vilket påstående är korrekt avseende diabetesnefropati (N)? N ökar bland typ 1-diabetiker. Storkärlssjuka är starkt kopplat till N. I första stadiet av N sjunker den glomerulära filtrationshastigheten bl.a. pga hyperglykemi. Om en diabetiker har proteinuri och hematuri men inte retinopati bör andra njurdiagnoser än N övervägas. Njurbiopsi visar förtunnande basalmembran. 18) Vilket påstående är inte korrekt avseende hematuri? I >50% av fallen är orsaken extrarenal. Vid Ig-nefrit ses typiskt endast mikroskopisk hematuri i samband med infektioner. Myoglobinuri är en möjlig felkälla. Normalt utsöndras en liten mängd röda blodkroppar med urinen. Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symptom utreds sällan.

9 9 19) Vilket påstående är inte korrekt avseende breddökade takykardier? Hemodynamisk påverkan talar uteslutande för att takykardin har ventrikulärt ursprung. Ventrikulär tachycardi (VT ) är den vanligaste orsaken. Kan förorsakas av aberrant supraventrikulär tachycardi (SVT). Om förmaksfrekvensen är snabbar än kammarfrekvensen rör det sig i regel om SVT. Kan ses vid WPW med antedrom takykardi. 20) u är medicinjour. Vid 10-tiden den 25/8 söker en 18 årig kvinna då hon känner sig allmänt hängig sedan någon vecka. Hon har också de senaste dagarna noterat små röda prickar på underbenen och fått ont i fot och knäleder. Tidigare frisk men hade en förkylning i mitten av juli med halsont och lätt feber. Gick över på några dagar. Tar inga mediciner. Inga missbruk och inga sjukdomar i släkten. j varit utomlands på ett år. Status: T: Opåverkad, temp 37,4 o. Petekier runt anklar och upp på vadens baksida. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta: RR 76, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud utan rassel eller ronchi. U a. ltr: 160/90 mmhg. uk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Lab: Hb 115 g/l, LPK 11,2 x10 9 /L, trombocyter 220 x10 9 /L, P-krea 136 µmol/l, elektrolyter u a, P- albumin 32 g/l, U-status +3 erytocyter och albumin. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik (1p för rätt svar, 0p för fel svar eller mer än ett svar markerat.) Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) Von Willebrands sjukdom Norrlandsnefrit (Sorkfeber) Henoch schönleins purpura (HP) Ig nefrit

10 10 L 21) I Sverige använder man 2 olika graderingar när man bedömer medvetande akut, GS och RLS-85. Vad betyder följande gradering hos en patient vad gäller vakenhetsgraden? (2p) a) GS 15 (1p) b) RLS 1 (1p) 22) u träffar en patient med känd hjärtsvikt på bas av ischemisk hjärtsjukdom som söker akut för hosta. Medicinlistan innehåller nyinsatt Ramipril (-hämmare). Vilken är den troligaste orsaken till rethostan om: a) patienten ter sig kliniskt inkompenserad (1p) b) patienten ter sig kliniskt kompenserad och välmående i övrigt (1p) 23) Stefan 37 år kommer till akutmottagningen där du jobbar för att han har kissat så lite sista dagarna. Han mår annars bra, tar inga läkemedel regelbundet men värktabletter ibland vid behov och en del hälsokost, röker inte. På direkt fråga tillstår han lite diffus buksmärta och rätt mycket muskelvärk (har tränat hårt sista veckan). Status och vitalparametrar är utan anmärkning, men när provsvaren kommer blir du fundersam: Hb 143 g/l, Lpk 11 x109/l, Na 145 mmol/l, K 5,2 mmol/l, kreatinin 563 µmol/l. På ultraljud: normalstora njurar. Är detta mest sannolikt en akut eller kronisk njursvikt? (1p) 24) Vid njursvikt går det att komma långt på vägen mot rätt diagnos genom att ta reda på vilken typ av njursvikt det sannolikt rör sig om, pre-renal, renal eller post-renal. Ge ett exempel på vardera: (3p) Skriv svaret i tabellen i svarshäftet! 25) u har en patient där du konstaterat post-renal njursvikt. Vilken är din nu viktigaste åtgärd? (1p) 26) Safira 73 år söker dig på vårdcentralen. Hon är i vanliga fall en pigg och vital dam som fortfarande sköter sin lilla bondgård på egen hand. Nu däremot kan hon knappt resa sig ur stolen och hon kommer stapplande in i ditt undersökningsrum. Hon berättar att sedan 3-4 dagar har all kraft försvunnit och hon har väldigt ont i kroppen benen och armarna. Hon visar dig att hon är så stel och har så ont i axlarna att hon nästan inte kan lyfta armarna. Nacken värker också och det är allmänt eländigt framför allt på morgnarna och förmiddagarna. Sen kommer jag som igång lite berättar hon. a) Vad har Safira med största sannolikhet drabbats av? (1p) b) Vilken behandling ska hon få (som om du har rätt gör henne bra igen på några dagar)? (1p)

11 11 27) u jobbar som legitimerad läkare på Liljeholmens vårdcentral. n 42-årig kvinna har gått hos dig i 2 år på grund av Raynaud-fenomen. Nu söker hon dig för att hon knappast kan vistas ute då fingrarna helt domnar bort och blir blåa. Vid din undersökning finner du att fingrarnas hud känns stel och hård och patienten kan inte knyta händerna. Hon uppger också att hon ibland sätter maten i halsen och inte kan svälja ner den ordentligt. a) Vilken diagnos misstänker du att patienten har?(1p) b) Nämn 5 organsystem som kan drabbas av denna sjukdom (3p) 28) n 25-årig man söker på din vårdcentral, där du jobbar som specialist i allmän medicin. Patienten söker på grund av en tilltagande besvärande stelhet och smärta i ryggslutet. Han uppger att smärtorna är värst på morgonen. Ibland vaknar han på efternatten på grund av smärtan. Patienten brukar då gå upp och gå runt i sin lägenhet och då brukar besvären successivt ge med sig efter ca en timme. I övrigt, väsentligen frisk. Röker ca 1 paket cigarett per dag. I status finner du ingenting avvikande. u tar blodprover och får svar att SR 34 och Hb 142 g/l, elstatus ua. a) Vilken diagnos bör du misstänka? Motivera! (2p) b) Vad föreslår du att man påbörjar för behandling om din misstänkta diagnos är rätt? (1p) c) Vilken undersökning kan bekräfta din misstanke och vad letar du efter? (2p) 29) Redogör kort för den roll hepcidin spelar för uppkomsten av funktionell järnbristanemi och vad det typiskt är som gör att hepcidinproduktionen ändras (2p) L 30) Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). 31) n 78-årig kvinna söker medicinakuten pga trötthet senaste månaden som har blivit påtaligt sämre senaste dagarna. T.om. svimmat av ett par gånger. or ensam i en lägenhet. Har tablettbehandlad hypetoni, behandlas med ramipril 10 mg,1x1. Tycker att tröttheten sitter hela tiden. lodstatus, RP, p-glukos, elstatus, och thyreoideastatus ua. lodtryck 140/90mmHg. Sjuksköterskan på akuten har märkt att patienten har låg puls (via oxymeter) och därför kopplat patienten direkt på telemetri övervakning (KG) på akuten och bett sig, i bederskap av primäar medicinjour, att bedöma KG som visar regelbunden kammarfrekvens ca 40/minut.

12 12 a) Vilken blir din KG diagnos? (1p). b) Vill du skicka patienten hem för poliklinisk snar utredning elelr lägga in henne, i så fall i vilken vårdnivå? (1 p). c) Vilken icke-farmakologisk behandling är här motiverad för långtidsbehandling av patienten (1p) 32) nna-stina, en 80 årig dam, kommer med sin sonhustru till dig till vårdcentralen där du gör din t, i glesbyggd. Sonhustru berättar att patienten bor i eget hus granne med henne och sonen. Till för bara två månader sedan klarade nna-stina klarade sig helt själv, med undantag för trädgårdsskötsel och snöskottning. nhöriga har övertalat henne att komma till doktorn på ett extra besök då hon blivit tilltagande andfådd och trött de senaste månaderna. Hon orkar inte längre gå sina ärenden till affären och apoteket 150 meter bort. nhörig är påtagligt orolig över att nna-stina försämrats tämligen snabbt, de anhöriga ser nu till henne varje dag efter att de kommit hem från sina jobb. Patienten beklagar att hon behöver besvära såhär plötsligt utöver det om två månader tilltänka återbesöket. Tid sjd : Hypertoni sedan ca 20 år, kontroller på vc 2 gr per år. Höftartros. kt med: Metoprolol 50 mgx1. Naproxen 500 mg 1x1 u träffar en alert dam, går med en käpp men blir något andfådd vid promenad från väntrummet. Status: t: Opåverkad, antydd taldyspne, ingen cyanos, måttliga ankelödem. or: Regelbunden rytm, inga biljud, fr 90 och t: 165/95. Pulm: vesikulärt andningsljud, ingen dämpning. Inga rassel eller ronchi. u har ordnat ett KG och akut lungröntgen på vårdcentralen. KG: Sinusrytm fr 90, inga tecken på ischemi. Röntgen pulm: (akutsvar): Lätt hjärtförstoring, stastecken basalt. Ingen pleuravätska. u har tillsammans med en erfaren kollega på vårdcentralen bedömt att nna-stina inte omedelbart behöver skickas in till sjukhus, ni planerar fortsatt utredning, behandling och uppföljning. a) Vilka frågor vill du ställa redan nu innan du undersöker patienten för att genomföra en bra konsultation.(1p) b) Fyra frågor om symptom att bilda dig bättre underlag i ditt differentialdiagnostiska tänkande.(1p)

13 13 33) Till akutmottagningen inkommer en tidigare frisk och medicinfri 56-årig man, som röker. Han har känt sig trött på sistone och besvärats av diffus huvudvärk. Sista dagarna även tillkomst av lätt dimsyn och idag känt sig smått förvirrad. T: Orolig, något disträ men adekvat i kontakten. Perifert kompenserad. or: RR, 90/min utan blåsljud. T 250/130 mm Hg höger och vänster arm. Pulm: Lätta rassel basalt. Perifer sat 95% på luft. Normalt nervstatus. KG visar SR, 90/min, med tecken till vänsterkammarhypertrofi men inga tydliga ischemitecken. Hb 158 g/l. P-Na 140 mmol/l. P-kalium 4,5 mmol/l. P-kreatinin 155 µmol/l. P-glukos 14,5 mmol/l. a) Nämn 3 läkemedel, som du ordinerar omedelbart. (2p) b) nge 3 tänkbara differentialdiagnoser (2p). 34) n 54-årig man inkommer till medicinska akutmottagningen centrallasarettet i skilstuna, där du är medicinjour, vid 19-tiden fredagen den 13/ Åtföljs av hustrun. Patienten är trött och verkar lätt förvirrad men hustrun kan fylla i anamnesen. Patienten arbetar som byggnadssnickare och paret bor i en villa i en närförort. Senaste dagarna har patienten klagat över trötthet och känt sig ur form. Sjukskrev sig i förrgår då han kände att han inte orkade gå till sitt relativt stressiga och tunga arbete. Man hade beställt tid på vårdcentralen och skulle få komma på måndag. Idag på morgonen hade hustrun vaknat av att patienten kklagat över att han kände sig frusen trots dubbla filtar och täcke. n kontroll av tempen visade 39,8 o. Patienten hade tagit några lvedon (paracetamol) och känt sig litet bättre men inte kunnat äta något men druckit rätt bra. örjat blöda näsblod men man hade stoppat det med bomull i näsan. Framåt eftermiddagen hade han dock blivit sämre igen och hustrun hade till slut ringt sjukvårdsupplysningen som omedelbart sänt en ambulans. Patienten hade opererats för gallsten 1999 och vårdats några dygn för en lunginflammation ehandlades för högt blodtryck via husläkaren sedan många år. nnars varit tämligen frisk. Röker inte och synnerligen måttligt med alkohol. Man har två vuxna och friska barn och 3 barnbarn. Patientens far hade avlidit i lungcancer för några år sedan och modern levde och såvitt känt frisk. Patienten svarar kortfattat på frågor och vill helst sova. Verkar inte helt medveten om situationen. kt. Mediciner: T. nalapril 20 mg 1X1. I övrigt i status: Längd 176 cm, vikt 87 kg. j icterisk. j cyanos. SaO2: 96%. Nedsatt hudturgor. or: RR frekvens 110. lodtryck: 100/60. ndningsfrekvens 22. Pulm: Normala andningsljud, inga rassel eller ronchi. uk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: j utfört. Neurologiskt: j nackstel. Senreflexer och babinski u.a. LS: Rikligt med petechier på armar, ben och några på bålen. Inga andra hudförändringar. Lymfkörtlar: Inga förstorade körtlar palpabla. ladderscan: 45 ml urin i blåsan. kut lab: RP: 180 mg/l. Hb 77 g/l. LPK 5,7X10 9 /l. TPK 5X10 9 /l. - eller (x10 9 /l), neutrofila 0,1; lymfocter 1,2; monocyter 0,1; eosinofila 0,1; basofila 0,1; promyelocyter 0; metamyelocyter 0; myelocyter 0; laster 4,1. P-Na 140 mmol/l, P-K 3,6 mmol/l, P- kreatinin 143 µmol/l. a) Vilken diagnos och vilken komplikation till denna är de mest sannolika orsakerna till patientens aktuella besvär? (1p) b) Hur handlägger du patienten på akuten? Om du ger läkemedel behöver du inte ange doser men väl administrationssätt. (2p)

14 14 35) Till akutmottagningen inkommer en 23-årig man. Han har en mild kognitiv utvecklingsstörning men är i övrigt tidigare frisk och medicinfri. Röker cigaretter om dagen. Sedan 2 månader har han känt sig allmänt hängig med fluktuerande subfebrilitet, försämrad aptit och viktnedgång 13 kg. Orken har också försämrats med tillkomst av effortdyspné vid endast lätt ansträngning. et som fått patienten att söka akut idag är tillkomst av blodiga upphostningar sedan gårdagen med färskt blod, cirka en tesked åt gången. Status: Opåverkat i vila. lek. Perifert kompenserad. or: RR, ca 90/min. Inga blåsljud. T 140/90 mm Hg. Pulm: Spridda ronki bilat. uk: mjuk och oöm. Hb 75 g/l. P-Na 139 mmol/l. P-kalium 4,5 mmol/l. P-kreatinin 153 µmol/l. RP 43 mg/l. Urinsticka med erytrocyter 3+, albumin 2+ men i övrigt negativ. a) Vilken diagnos måste du i första hand misstänka givet anamnes och fynd enligt ovan? (1p) b) Vilket enskilt blodprov är viktigast att ta givet din diagnostiska misstanke? (1p) 36) in första jour som primärjour på akutmottagningen lasarettet i Landskrona har varit hektisk. Nästa patient är en 18-årig studerande som söker med bröstsmärta och andfåddhet. Han har varit förkyld i två veckor och haft hög feber. Han har haft en besvärlig hosta. Han varit på vårdcentral för en vecka sedan och man bedömde det där som en viros och rekommenderade nässpray, hostmedicin och febernedsättande. Nu söker han akut för att han blir alltmer andfådd. På vårdcentralen misstänkte läkarna infektionsutlöst astma. I status noterar du en andningspåverkad patient med andningsfrekvens på 24/min, saturation 90 % på luft, temp 37,8 grader. Underbenen är svullna med Pittingödem. Hjärta: regelbunden rytm, 125/min lodtryck: 100/65 Lungor: nedsatta andningsljud bilat, lösa rassel basalt. uk: inga palpabla resistenser, ömmar under hö arcus. Provsvar: Hb 145 g/l, LPK 13, Na 145 mmol/l, K 4,3 mmol/l, krea 110 mikromol/l, NT-proNP 3145 ng/l, Troponin-T 56 nanog/l. KG: sinusrytm, T-negativt över framväggen a) Vilken är din preliminära diagnos? (1 p) b) Vilken bilddiagnostisk undersökning vill du göra i första hand? (1 p) c) Hur är prognosen? (1 p)