Användning av nasofarynxodlingar vid Djursholms Husläkarmottagning Oktober 2011

Transkript

1 Norra programmet VESTA Användning av nasofarynxodlingar vid Djursholms Husläkarmottagning Oktober 2011 Johanna Berg, ST-läkare i allmänmedicin Djursholms Husläkarmottagning, Gudmundvägen 9, Djursholm johanna.v.berg@gmail.com Tfn Klinisk handledare Ulrika Lindman, spec. i allmänmedicin, Djursholms Husläkarmottagning ulrika.lindman@sll.se Vetenskaplig handledare Lars Backlund, med dr, spec. i allmänmedicin, Sveriges Kommuner och Landsting lars.g.backlund@ki.se 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...s.3 Bakgrund...s.4 Syfte...s.6 Frågeställning...s.6 Material och metod...s.7 Etiska överväganden...s.8 Resultat...s.9 Diskussion...s.13 Referenslista...s.16 Bilaga 1...s.17 2

3 Sammanfattning Bakgrund Antibiotikaförskrivningen vid luftvägsinfektioner har ökat i Sverige trots att många luftvägsinfektioner inte behöver behandlas med antibiotika. En metod att identifiera agens vid infektion är nasofarynxodling, NPH-odling. Den lämpar sig bäst vid diagnoser som pneumoni, akut mediaotit med recidiv eller terapisvikt, meningit och för att spåra t.ex bärarskap av resistenta bakterier. Det finns utarbetade rekommendationer från t.ex. Läkemedelsverket och viss.nu om när man bör använda NPH-odling (1,5,6,11). Syfte Syftet med projektet är att undersöka hur vi på Djursholms Husläkarmottagning har använt och använder oss av nasofarynxodling som redskap. Jag ville undersöka närmare vid vilka diagnoser NPH-odlingar tas, utfall av NPH-odling och eventuell antibiotikabehandling. Frågeställning Har antalet nasofarynxodlingar tagna på Djursholms Husläkarmottagning förändrats mellan ? Hur fördelar sig provtagningen mellan ålder och kön? Vilka agens förekommer inom olika åldersgrupper? Hur ofta leder en NPH-odling till antibiotikabehandling? I vilken utsträckning förskrevs antibiotika innan odlingssvar och hur stora andel av detta var PcV? Vid vilka diagnoser förekommer NPH-odlingar? Metod Studiepopulationen består av patienter vid Djursholms Husläkarmottagning som har tagit en eller NPH-odlingar under tiden 1 januari december Data erhölls från Karolinska Universitetslaboratoriet. Av dessa slumpades 75 patienter ut för vart och ett av åren som studerades närmare angående frågeställningarna. Slutsats På Djursholms Husläkarmottagning har användningen av NPH-odling minskat kontinuerligt mellan NPH-odlingar tas dock ofta på fel indikation och man följer inte fullt ut de utarbetade riktlinjer som finns. Det behövs ökad kunskap på vårdcentralen om när man skall använda NPHodling som underlag för behandling. 3

4 Bakgrund Antibiotikaförskrivningen vid luftvägsinfektioner har ökat i Sverige trots att många luftvägsinfektioner inte behöver behandlas med antibiotika. Därför har man utformat olika vårdprogram innehållande behandlingsriktlinjer som till exempel Vård i StorStockholm, VISS, (1) och gått ut med information från Samverkan mot antibiotikaresistens, STRAMA. Statistik från STRAMA (2) visar att förskrivningen av antibiotika är störst i Danderyds kommun var förskrivningen 16,62 DDD (definierade dygnsdoser) per 1000 invånare och dag, jämfört med Storumans kommun, 6.96, som var lägst i landet. Generellt ser man dock en minskning mellan 2008 och Det är också av vikt att välja rätt antibiotika och använda sig av de rekommenderade förstahandsvalen i så stor utsträckning som möjligt, detta t.ex. för att ej utsätta patienten för onödig behandling, medicinbiverkningar och för att ej bidra till utveckling av antibiotikaresistens (3,4). En metod att ta reda på vilken bakterie som kan ha orsakat en infektion i övre eller nedre luftvägarna är att ta en bakterieodling från nasofarynx, en så kallad NPH-odling. Den mikrobiologiska floran skiljer sig i luftvägarna hos barn och vuxna. Barn i förskoleåldern är ofta koloniserade av Moraxella catarralis, Haemofilus influenzae och Pneumokocker. En NPHodling är sällan indicerad om inte en särskild frågeställning finns avseende specifikt agens (5). En ogenomtänkt ordination av NPH-odling kan förväntas leda till onödig förskrivning av antibiotika. Nasofarynx- pinnodling NPH-odlingar lämpar sig bäst vid diagnoser som pneumoni, akut mediaotit med recidiv eller terapisvikt, meningit och för att spåra t.ex bärarskap av resistenta bakterier. NPH-odling är ej indicerat vid sinuit (6,7). Det är viktigt att NPH-odling tas på rätt sätt och att materialet förvaras i kylskåp innan transport till laboratorium. De bakteriefynd som utsvaras är Haemophilus influenzae, Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae), Moraxella catarrhalis, betahemolyserande Streptokocker grupp A, B, C och G samt Meningokocker (Neisseria meningitidis). Stafylococcus aureus utsvaras ej då den räknas som bifynd då provtagningspinnen lätt kontamineras av stafylokocker i näsans främre del. Vid riktad frågeställning utsvaras även penicillin-resistenta Pneumokocker, betalaktamasbildande Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Streptococcus pyogenes samt Corynebacterium difteriae. Resistensbestämning genomförs efter bedömning av laboratorieläkare (8). 4

5 Enligt en svensk avhandling från 2005 (9) är sputumodling det mest representativa för att identifiera agens vid pneumoni. En orsak är att Stafylococcus aureus då ej räknas som bifynd. Dock kan det vara svårt att hosta upp sputa varför man ofta är hänvisad till nasofarynx pinnprov eller nasofarynxaspirat. Den senare har högre sensitivitet för pneumokocker och tenderar att vara mer specifik även för Haemofilus influenzae varför nasofarynxaspirat är att föredra om man ej kan ta sputumodling. Diagnoser Nedan beskrivs rekommendationer kring NPH-odling vid vanliga och mindre vanliga diagnoser inom primärvård. Akut övre luftvägsinfektion: Mycket vanlig diagnos och oftast virusutlöst, varför behandlingen i första hand är symtomatisk. NPH-odling är ej indicerad (5,10,11). Akut bronkit (ingår i begreppet nedre luftvägsinfektion): NPH-odling är ej indicerat hos för övrigt frisk patient. Den kan vara av värde för etiologisk diagnostik hos patient med t.ex. astma eller KOL enligt Läkemedelsboken (5,10), då dessa patienter oftare är koloniserade med Hemofilus influenzae och Pneumokocker. Enligt VISS är endast sputumodling indicerat vid dessa tillstånd (1) och enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation är ingetdera indicerat (6). Här råder således ej konsensus kring patienter med lungsjukdom. Pneumoni (ingår i begreppet nedre luftvägsinfektion): NPH-odling kan vara av värde för att specificera agens t.ex. inför ev antibiotikabyte vid resistens eller hos tidigare lungsjuk patient som oftare insjuknar med annat agens än lungfriska. Enligt VISS skall helst sputumodling tas om möjligt, annars NPH-odling (1). Detsamma gäller för Läkemedelsverkets rekommendationer, vilket stämmer överens med svensk forskning (1). Akut mediaotit: Vid okomplicerad akut mediaotit är NPH-odling ej indicerad. Vid recidiv, terapisvikt eller penicillinallergi kan NPH-odling vara ett hjälpmedel för att välja lämplig antibiotika. Detta enligt både VISS och Läkemedelsverket (1,12,13). Enligt VISS kan man alternativt odla från öronflytning och detta anses tillförlitligt om odlingssvaret utvisar luftvägsbakterier och ej hudflora. Meningit: Från vårdcentralen sker i allmänhet akut remiss till slutenvård, varför NPH-odling inom 5

6 primärvård ej särskilt ofta torde vara aktuellt. Dock utsvaras meningokocker vid NPH-odling (8,10). Rhinosinuit/ Sinuit: NPH-odling har ej någon plats för att diagnosticera agens. (1,6,7) För att diagnostisera bakteriell genes säkert bör man odla från aspirat/punktion från sinus (11). Syfte Jag har arbetat på Djursholms Husläkarmottagning sedan Ganska snart noterade jag att man använder NPH-odling i, enligt min bedömning, stor utsträckning, i samband med olika typer av luftvägsinfektioner. Det tycks ha varit en sorts tradition bland allmänläkarna, men också en hög efterfrågan hos patienterna. Många patienter förväntar sig att NPH-odling skall ingå vid rutinutredning p.g.a. luftvägsinfektion. Denna provtagningspraxis tycks ej stämma med praxis vid vissa andra vårdcentraler (enlig muntliga uppgifter) där läkarna verkar ordinera NPH-odling några enstaka gånger per år, om alls. Syftet med projektet är att undersöka hur vi på Djursholms Husläkarmottagning har använt och använder oss av nasofarynxodling som redskap. Jag ville undersöka närmare vid vilka diagnoser NPH-odlingar tas, utfall av odlingarna och eventuell antibiotikabehandling. Utfall av studien kan ligga till grund för interkollegiala diskussioner för att förbättra kunskapen om när och hur man skall ta NPH-odling och vad denna kan leda till behandlingsmässigt. Frågeställning 1. Har antalet nasofarynxodlingar (pinnprov) tagna på Djursholms Husläkarmottagning förändrats mellan ? 2. Hur fördelar sig provtagningen mellan ålder och kön? 3. Vilka agens förekommer inom olika åldersgrupper? 4. Hur ofta leder en NPH-odling till antibiotikabehandling? I vilken utsträckning förskrivs antibiotika innan odlingssvar och hur stora andel av detta var PcV? 5. Vid vilka diagnoser förekommer NPH-odlingar? (Diagnos vid det besök då man tog NPH-odling) 6

7 Material och metod Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen består av patienter vid Djursholms Husläkarmottagning som har tagit en eller NPH-odlingar under tiden 1 januari december Av dessa slumpades 75 patienter ut för vart och ett av åren som studerades närmare angående frågeställningarna. Slumpningen gjordes med hjälp av slumpvalslista i Excel. För att få uppgifter om hur många NPH-odlingar som tagits kontaktades Karolinska Universitetslaboratoriet, Bakt lab. Det var dock omöjligt att få tillgång till dessa data innan projektplanen var godkänd, varför 75 patienter per år valdes. Antalet är godtyckligt med hänsyn taget till uppskattad tid att studera var journal, sammantaget med bedömningen att detta antal skulle vara tillräckligt för att besvara frågeställningarna. Sammanlagt studerades 375 journaler. För en korrekt datasökning hos Karolinska Universitetslaboratoriet krävdes datum ( ) samt samtliga kombikakoder hos de läkare som arbetat vid Djursholms Husläkarmottagning under denna tidsperiod. Data som registrerades: 1) Årtal (vid tidpunkt för NPH-odling) 2) Kön 3) Åldersgrupp 4) Diagnos vid det besök då NPH-odling togs. 5) Utfall av odling 6) Eventuell antibiotikabehandling vid första besöket. Ev antibiotikabehandling efter odlingssvar. Data insamlades med hjälp av Karolinska Universitetslaboratoriet, journalsystemen Journal III samt Take Care vid Djursholms Husläkarmottagning. Materialet justerades för antalet besök på vårdcentralen per år. Statistik beräknades med statistikprogrammet PAST, PAlaeontological STatistics, ett kostnadsfritt, nedladdningsbart stastistikprogram samt med Excel. Inklusionskriterier Samtliga provtagningar under tidsperioden 1 januari 2006 till 31 december 2010 avseende NPH- 7

8 odling vid Djursholms Husläkarmottagning. Exklusionskriterier Efter att data anhållits från Karolinska Universitetslaboratoriet konstaterades att samtliga provtagningar avseende patienter med reservnummer var tvungna att exkluderas gällande slumpning pga av att deras reservnummer omformats till födelsenummer med bokstavskod, vilken ej gick att använda för att göra sökningar i journalsystemen. Dock ingår de i den totala summan NPH-odlingar för vart år. Det gäller sammanlagt sex patienter. Två stycken år 2006, 2007 samt Etiska överväganden Tillstånd för studien har inhämtats från verksamhetschefen. Nyttan med denna studie är större kännedom om användbarheten av NPH-odlingar. Det skall förhoppningsvis leda till en mer kvalitetssäker medicinsk behandling. På vårdcentralen finns anslag om att kvalitetssäkring sker och att granskning av datajournaler då görs. Journalerna genomlästes enbart för att ta reda på utfall och ev behandling i samband med NPHodling. Verksamhetschefen har gett sitt tillstånd att studieledaren får läsa journalerna och loggas som behörig. Försökspersonerna garanteras anonymitet i samband med redovisning av studien. Materialet hanteras endast av studieledaren, som har skrivit på sekretessavtal. Materialet är inlåst på Djursholms Vårdcentral och är endast åtkomligt av studieledaren och kommer att destrueras efter att den rapporten publicerats och presenterats vid CeFam. 8

9 Resultat Antal NPH-odlingar År Figur 1. Totalt antal NPH-odlingar Figur 1 visar antalet NPH-odlingar tagna år Antalet minskar i det närmaste linjärt över tid. 12,0% 10,0% 10,5% Procent 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 6,6% 4,2% 2,3% 1,8% 0,0% År Figur 2. NPH-odlingar relaterat till totalt antal läkarbesök (ej hembesök). 9

10 Figur 2 visar vid hur stor andel av läkarbesöken som patienterna provtagits för NPH-odling. Även här är trenden tydligt nedåtgående. Fortsatta redovisade resultat gäller för de 75 slumpvis urvalda per år, sammanlagt 375 närmare granskade slumpvis valda patienter. För samtliga år är kvinnor överrepresenterade, och något mer uttalat 2009, se tabell 1. Tabell 1. Könsfördelning hos de patienter som ordinerats NPH-odling i gruppen slumpmässigt urval. Könsfördelning Kvinnor 42 (56%) 43 (57%) 39 (52%) 52 (69%) 47 (62%) Män 33 (44%) 32 (43%) 36 (48%) 23 (31%) 28 (37%) Tabell 2. Fördelning av NPH-odlingar mellan åldersgrupper. År år 29 (38,7%) 20 (26,7%) 20 (26,7%) 13 (17,3%) 20 (26,7%) år 8 (11%) 13 (17,3%) 9 (12%) 8 (10,6%) 9 (12%) år 5 (6,7%) 3 (4%) 0 (0%) 4 (5,3%) 0 (0%) år 5 (6,7%) 11 (14,6%) 10 (13,3%) 12 (16%) 10 (13,3%) år 12 (16%) 9 (12%) 9 (12%) 11 (14,6%) 9 (12%) år 2 (2,7%) 1 (1,3%) 4 (5,3%) 14 (18,6%) 4 (5,3%) år 7 (9,3%) 7 (9,3%) 13 (17,3%) 6 (8%) 13 (17,3%) år 6 (8%) 8 (10,6%) 7 (9,3%) 3 (4%) 7 (9,3%) år 1 (1,3%) 3 (4%) 2 (2,7%) 4 (5,3%) 2 (2,7%) >91 år 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,3%) 0 (0%) 1 (1,3%) Summa Fördelningen av NPH-odlingar i olika åldersgrupper för respektive årtal ses i tabell 2. Största andelen, förutom 2009, finns i åldersgruppen 0-10 år. Näst flest NPH-odlingar i gruppen år. I bilaga 1 visas fördelning av agens inom respektive åldersgrupp. Streptokocker som tycks vara vanligare i yngre åldrar (0-20). I övrigt förekommer de utsvarade bakteriefynden i de flesta åldersgrupper. 10

11 ,0% 40,0% 52,0% 48,0% 58,7% 41,3% 68,0% 32,0% 65,3% 34,7% Antal negativa odlingar Antal positiva odlingar Figur 3. Antal positiva respektive negativa odlingar åren Figur 3 visar antalet positiva respektive negativa odlingar för respektive år. Antalet negativa NPHodlingar är övervägande för samtliga år. En jämförelse mellan de två första åren och de två sista åren visar en signifikant ökad andel negativa odlingar. Chi^2=5,13. P=0,023. Tabell 3. Behandling med antibiotika i samband med NPH-odling Antal antibiotikarecept innan NPH-odlingssvar Antal antibiotikarecept efter NPH-odlingssvar Varav antal antibiotikabyten efter NPH-odlingssvar Totalt antal antibiotikarecept Antal patienter som antibiotikabehandlats 33 (44,0%) 41 (54,6%) 28 (37,3%) 33 (44,0%) 26 (34,6%) Tabell 3 beskriver förskrivning av antibiotika i förhållande till provtagningen och utfallet av denna. Mellan 2006 och 2011 ses en tydlig minskning av antalet NPH-odlingar för de 75 besöken för respektive år. Antalet patienter som fått antibiotika utskrivet efter odling varierar inte lika mycket. Totalt antal patienter som erhållit antibiotikabehandling, oavsett före eller efter NPH-odlingssvar, utläses på sista raden i tabellen. Ingen tydlig tidstrend framkommer. 11

12 Procent 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 23,8% 26,1% 29,4% 27,8% 45,5% Årtal Figur 4. Recept med PcV innan svar på NPH-odling. Den procentuella andel av recept på PcV, i förhållande till alla antibiotikaklasser, är relativt konstant över tid fram till 2010 då en tydlig ökning ses, vilket framgår av figur 4. Tabell 5. Diagnoser satta vid det besök som föranledde NPH-odling för respektive år. Pneumoni J18P Mellanöreinflammation H6x Nedre luftvägsinfektion J22 ÖLI + symtomdiagnoser J06P, J02, J04, J30 (exkl hosta) Hosta R05 Sinuit J01 KOL J (54%) 41 (47%) 44 (52%) 45 (53%) 41 (46%) Astma J45 Avsaknad av diagnos Övriga Summa antal diagnoser: (Ändrad diagnoskod vid telefonkontakt eller återbesök sammanlagt åtta gånger) Tabell 5 visar fördelning av diagnoser, som är satta i samband med besök då det togs NPH-odling. Minst 46 %, för samtliga år, tillhör symtomdiagnoser och övre luftvägsinfektion, diagnoser som saknar indikation för NPH-odling. Detta gäller även för hosta och sinuit. 12

13 Diskussion Antalet NPH-odlingar tagna hos patienter vid Djursholms Husläkarmottagning har minskat över tid togs det vid över 10% av det totala antalet läkarbesök vid vårdcentralen en NPH-odling kom Läkemedelsverket med nya behandlingsrekommendationer kring behandling av nedre luftvägsinfektioner. Minskningen började dock innan. De senaste åren har vårdcentralen haft besök av representanter för STRAMA samt apotekare som uppmärksammat den höga förskrivningen av antibiotika i Sverige och Danderyd, samt förmedlat information kring nya riktlinjer. Detta tycks ha haft inverkan på användningen av odlingarna. Dock bara till viss del; man ordinerar visserligen färre NPH-odlingar men andelen NPH-odlingar vid diagnoser associerade till övre luftvägsinfektioner är fortsatt betydande. Där följer vårdcentralen inte riktlinjerna. Minskningen bedöms vara relaterad till ökad kunskap om användningsområde för NPH-odling samt antibiotikabehandling bröt svininfluensan ut och massvaccinering skedde i Sverige. I samband med detta genomförde Sittskyddsinstitutet stora kampanjer och svenska folket lärde sig att sprita händerna och vara noggrannare med hygienen. På vårdcentralen noterades under denna period en påtaglig minskning i besöksstatistiken för akutbesök (öppen akutmottagning för infektionsrelaterade sjukdomar), framförallt för barn. En allmän ökning av hygienrutiner, framförallt hos små barn, torde kunna var del i denna effekt. Liknande fenomen noterades hos närliggande vårdcentraler. Det kan ha bidragit till att färre NPH-odlingar togs under 2009 och Den vanligaste åldersgruppen för provtagning är 0-10 år trots att barn i den åldern ofta är bärare av bakterier utan att det är likställt med infektion. Övriga skillnader mellan åldersgrupper kan t e x betingas av när man själva har blivit föräldrar och har egna barn som smittar med allehanda infektioner (31-50 år), respektive i åldersgruppen år då patienterna kanske smittas av sina barnbarn. Denna tendens ses genom alla åren Materialet är för litet för att kunna dra några säkra slutsatser om generell fördelning av agens i de olika åldersintervallen. I åldersgruppen 0-10 år är Hemofilus influenzae, Moraxella catharalis och Pneumokocker ungefär lika vanligt förekommande. I denna grupp förekommer oftare utväxt av flera agens vid samma prov. Mellan har 34,6-54,6% av de som ordinerats NPH-odling erhållit antibiotikabehandling. 13

14 Förskrivning av PcV som förstahandspreparat låg kring 25-30% (innan NPH-odlingssvar) men ökade 2010 till 45%. Detta troligen beroende på ökad medvetenhet kring riktlinjer men också påbud från landstinget som följer länets vårdcentralers antibiotikaförskrivning. En stor del av diagnoserna utgjordes av symtomdiagnoser samt övre luftvägsinfektion, dvs. tillstånd för vilka NPH-odling inte är indicerad. Vid genomgång av journaler noterades att några få patienter tycktes uppfylla kriterier för andra sjukdomar, som t.ex. pneumoni. Det var sällan ändrade diagnoskoder i samband med förnyad telefonkontakt efter besök, återbesök eller liknande. Anmärkningsvärt är att endast en patient hade diagnos KOL-exacerbation satt i samband med besöket. Kan det vara så att detta är en underdiagnosticerad grupp som ofta söker för infektionssjukdomar? Det kan också påpekas att man vid detta tillstånd, enligt vårdprogram, kan vara mer generös med antibiotika och att bredspektrumantibioika bör användas. NPH-odling skulle i denna situation kunna anses som mindre viktig. I journalsystemet Journal III förekommer det besök utan diagnoskoder, men i journalsystemet Take Care finns ett inbyggt varningssystem som aktiveras om man försöker spara en journal utan diagnoskod, varför det då i samtliga fall fanns diagnos. Detta ger en ökad osäkerhet i data för de journaler som studerats i Journal III. Vid genomläsning av journaler får man intrycket att NPH-odlingar ofta har tagits slentrianmässigt i samband med besök, anmärkningsvärt ofta även utan journalförd statusundersökning. Exempel är att patienter söker för att anhörigs NPH-odling visat bakteriell utväxt som behandlats och att patienten därför önskar egen provtagning. I journaler från 2009 och 2010 har läkarna oftare uttryckt varför en NPH-odling har ordinerats om vederbörande har frångått riktlinjerna. Om man har tagit ställning till att ta en NPH-odling så har man, i mitt tycke, även bestämt sig för att förskriva antibiotika i samband med ett positivt odlingssvar, åtminstone vid utebliven spontan förbättring. Annars bör man kunna avstå från odling. Det ter sig som om det finns en osäkerhet eller kunskapslucka gällande vad som utsvaras i NPH-odlingarna och om detta verkligen överensstämmer med sjukdom. I upptagningsområdet för Djursholms Husläkarmottagningen finns en population som har det gott socioekonomiskt ställt. Många ställer krav och har höga förväntningar på sin vårdcentral. Man har inte tid att vara sjuk. Man tror att antibiotika är lösningen och att NPH-odling är en väg dit. Jag ser det som läkarens uppgift att förklara eventuella orsakssamband och att utbilda sina patienter i denna fråga. Det är inte en fråga aktuell bara i Djursholm, utan i hela landet. Vi måste vara rädda om vår 14

15 antibiotika och ej överbehandla våra patienter. Vi som läkare måste alla ta ansvar, att ta vara på våra resurser och använda dem när det är korrekt indicerat. Slutsats På Djursholms Husläkarmottagning har användningen av NPH-odlingar minskat kontinuerligt mellan NPH-odlingar tas dock ofta på fel indikation och man följer inte fullt ut de utarbetade riktlinjer som finns. Det behövs ökad kunskap om när man skall använda NPH-odling som underlag för behandling. 15

16 Referenslista 1) VISS Vård i StorStockholm. Vårdprogram producerade av Stockholms Läns landsting. Länk: 2) Samverkansgruppen mot antibiotikaresistens. STRAMA Länk: Länk: 3) Lundevall A, Wahlin A, Struwe J. Förskriv inte antibiotika i onödan. Evidens medicin & läkemedel. 2010:3:4-5. Länk: 4) Mölstad S, André M, Norman C et al. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen. 2009: 47: Länk: 5) Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken s Länk: 6) Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Information från Läkemedelsverket 2008:3: ) Nasofarynx-provtagning och odling. Smittskyddsinstitutets Referensmetodik. Länk: 8) Resistensbestämningar hos Karolinska Universitetslaboratoriet. Länk: 9) Strålin K. Odling och PCR på luftvägssekret - metoder för etiologisk pneumonidiagnostik. Läkartidningen. 2006;19; ) Gårdlund B, Lagerström F. Akuta svåra infektioner. Apoteket AB. Läkemedelsboken s ) Läkemedelsbehandling av rinosinuit - Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2005:3: ) Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2010:5: ) Maroeska MR, Glasziou P, Appelman C et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. The Lancet. 2006:368:

17 Bilaga 1. Fördelning av agens inom respektive åldersgrupp. För gruppen slumpmässigt urval. Pneumokocker Moraxella catharalis År år år år år år år år år år 1 1 >91 år Summa Hemofilus influenzae Streptokocker Meningokock År år år år år år år år år år 2 1 >91 år Summa