Metabolism,malnutrition och näringsberäkning. Bengt Jeppsson Kirurgiska kliniken Universitetsjukhuset MAS

Transkript

1 Metabolism,malnutrition och näringsberäkning Bengt Jeppsson Kirurgiska kliniken Universitetsjukhuset MAS

2 Vad händer i kroppen vid sjukdom? Vilka risker medför felnäring (malnutrition)? Hur vanligt är malnutrition? Hur skall vi beräkna behov av energi och protein? Vad kan vi göra?

3 Näringsproblem i vård och omsorg SoS-rapport 2000:11 Alla individer; friska, sjuka, unga och gamla har rätt att erhålla en adekvat, till individen och dennes (sjukdoms- )tillstånd anpassad näringstillförsel. Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentatio n

4

5 Bild ur verkligheten 71-årig kvinna, tid. Op benign ovarialcysta, för övr frisk 0122 Akut med en veckas buksmärtor, kräkning. Ingen avf, ej kunnat äta på en vecka. Obstipation? Hem 0126 Samma besvär BÖS:ingen ileus Kontrast i kolon Bukobs, fasta 0129 Ont i hela buken 0130 vattenlavemang 0130 kolonrtg. Pat orolig 0201 Lavemang

6 fortsättning följer 0202 Rtgt visar fekalom. Oljelavemang, kräkningar 0203 Oljelavemang. Försöker äta, går ej 0204 Kräkningar, V- sond, ev op laparoskopi u.a Dricker lite 0207 Klyx, neostigmin utan effekt 0208 dålig diures, nytt lavemang, rektoskopi 0209 misstanke striktur i övre rektum, överväger stomi 0210 vill ha mannagryt + sylt

7 och slutligen 0211 Konfusorisk, tachycard, temp Blodglykos 1,4. Op planeras 0212 Koagulationsrubbning allt sämre, till IVA 0214 Ad mortem, obduktion visar multipla ulcerationer i distlala ileum med perforation

8 Tillförsel 26/1 12/2 Energi (CHO): ca 800 kcal/dag Protein (N): 85 g under ett dygn Bristfälligt intag en till två veckor före ankomst till sjukhus

9 Starvation Metabolic alterations

10 Metabola förändringar vid korttidsfasta

11 Metabola förändringar vid långtidsfasta

12 Studley 28 cases 1 death 3.5% 18 cases 6 deaths 33.3% 20% H.O Studley, JAMA 1936, 106, 458

13 Nutrition - sårläkning

14 Effekter vid svält

15 Katabolism / viktsminskning / kritisk malnutrition 100 % kroppsprotein Minskande muskelmassa Minskande viscerala proteiner Försämrat immunförsvar Försämrad sårläkning Försämrad organfunktion Försämrad adaptation Förlust av lean-body mass 40% förlust kritiskt 50% förlust - död Viktsminskning

16 Effekter av proteinförlust Hälsa: 100% kroppsprotein Minskad muskelmassa Minskade viscerala proteiner Ändrat immunförsvar Försämrad sårläkning, ändrat svar på trauma Försämrad organfunktion Organsvikt Kvävedöd : 60-70% kroppsprotein

17 Glukoneogenes 1 kg muskel = 300 gram protein = 300 gram glukos = 1200kcal = Dyrt för patienten Basalt glukosbehov = 2-3 g/kg/dygn Ges basalbehovet av glukos minskar glukoneogenesen

18 Förändringar vid svält Typ av svält Vanlig Stressad Energiomsättning Kväveförluster Proteinsparande effekt av näring

19 Metabolt svar på sjukdom eller trauma Aptitnedsättning Minskat födointag Mobilisering av energiförråd, men störd utnyttjandegrad Nedbrytning av muskulatur

20

21 Orsaker till katabolism hos patienter Stressreaktion smärta Medicinering Fasta/svält Katabolt tillstånd Ileus/subileustillstånd Cytokiner IL-6, TNF alfa Ej utnyttjad GI-kanal Infektion Systeminflammation SIRS Malignitet Inaktivitet

22 Metabola förändringar vid trauma, sepsis etc

23 Metabola förändringar vid cancer

24 Undernäring vid sjukdom ger Förlängd vårdtid Ökad risk för komplikationer Ökad vårdtyngd Ökad dödlighet...

25 Undernäring - förekomst Malnutrition + sjukdom = vanligt Malnutrition utan sjukdom = ovanligt I Sverige (23 studier, n=4687), medelvärde 28%

26 Längd och vikt Kroppsvikt (kg) Kroppslängd (m) Body mass index BMI=vikt/längd 2

27 Nutritionsbedömning Längd-vikt/BMI = hur långt har det gått? Viktförlust = hur fort går det? Mat och dryck = Har födointaget minskat?

28 Undernäring, viktförlust och återhämtning Allison

29 Vilka gränsvärden ska vi använda? < 65 år > 65 år Viktförlust 10 % 5 % BMI < 20 < 22

30 Identifiering av riskpatient BMI < 20 (<22) Viktförlust 10% (5%) hur snabbt? Ätproblem (nedsatt aptit, tugg- eller sväljbesvär, kost med avvikande konsistens) Riskdiagnos (större operation, malignitet, organsvikt)

31 65-årig man, längd 170 cm, vikt 80 kg, utan tidigare sjukdomar, inkommer för elektiv resektion av ny-upptäckt rektalcancer. Patienten uppger ingen nämnvärd viktnedgång. Patienten genomgår en främre resektion av rectum med anastomos end-to-end, där anastomosen kommer långt ned i lilla bäckenet. Operationen går komplikationsfritt. På den tredje postoperativa dagen uppvisar patienten tecken på sepsis med frysningar och svängande temperatur. Patienten sättes på antibiotika. En blododling visar växt av gramnegativa bakterier. Trots intensiv antibiotikatillförsel under flera dygn fortsätter patienten med temperaturstegring och frysningar. På den åttonde postoperativa dagen lokaliseras en abscess runt anastomosen och patienten tas till operation. Under tiden har patienten en tarmparalys fram till den åttonde dagen.

32 Beräkning av näringsbehov Energi Protein

33 Energiomsättningens komponenter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Total omsättning (TEE) AEE TEF BMR PAL = TEE/BMR Aktivitet Basal omsättning

34 Mätning av energiomsättning Direkt kalorimetri Harris och Benedik Indirekt kalorimetri Syrgaskonsumtion och koldioxidproduktion

35 Energi - hur mycket? Tumregler: Viloomsättning 20 kcal/kg/d Sängliggande 25 kcal/kg/d Uppegående 30 kcal/kg/d Återuppbyggnad

36 Ändringar i REE vid sjukdom

37 Proteinbehov vuxna Friska (NNR 96): energi% 0.8 g/kg/d Sjuka: Beroende på tillståndet energi% g/kg/d

38 Utredning -vad är problemet? Finns funktionella hinder att äta? Kan läkemedelsbiverkan föreligga? Hur mycket får patienten i sig? Mat-vätskeregistrering för bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval Hur mycket behöver patienten? Bedömning av energibehov Behöver patienten specialkost?

39 Behandling - vad ska göras? Vad är målsättningen? Nutritionell rehabilitering Understödjande behandling När och hur ska behandlingen följas upp och omprövas? Vilken behandling är bäst? Typ av kost och konsistens, kosttillägg? Artificiell nutrition (enteral, parenteral) Samordning med övrig behandling

40 Påverkan av metabola svaret Adekvat smärtlindring Tillförsel av anabola steroider eller tillväxthormon Muskelaktivitet Blodsockerkontroll - insulintillförsel Höjd rumstemperatur Läkemedel Adekvat näringstillförsel

41 Antikatabol behandling Minska stress Optimal smärtstillning Mobilisering Nutrition Mat Enteral Parenteral Minskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknande Infektionsbehandling Speciella substrat Undvika onödiga fasteperioder

42