Bara vanlig antibiotika. Torbjörn Norén Infektionsläkare, Universitetssjukhuset i Örebro

Transkript

1 Bara vanlig antibiotika. Torbjörn Norén Infektionsläkare, Universitetssjukhuset i Örebro torbjorn.noren@orebroll.se

2 Clostridium difficile major pathogen (AAD) 25% of CDI C. perfringens. B. fragilis ETBF K. Oxytoca ETSA Antibiotic associated diarrhoea (AAD) PMC 1-3% Antibiotic therapy 4% Healthy carriers (PCR 53%) Toxin A + B + (CDT) CDI

3 C. difficile B A Spores in soil Al Saif J Med Micro 1996 Cardiff UK 2580 samples: Flodvatten 87% Jord 21% Sjukhusavdelningar 20% swimmingpool 50% dricksvatten 5% Hund 10% katt 2% homo 2% grönsaker 2.4% fiskmage 0% TJ ADP ribosyltransferas CDT ++ A/B Rho Grampositiv enterisk stav 3 Enterotoxiner von Eichel Streiber, 1996, Trends Micro 1. Toxin A 2. Toxin B 3. Binary toxin CTD Aktincytoskelett apoptos

4 Clostridium difficile infektion (CDI) /Toxinbildnande stav Viktigaste orsaken till antibiotikautlöst diarré Smittsamma sporer överlever årtionden (23 år) i miljön Tål: Alkoholer detergenter Kokning 2 tim Strålning 400 rad (4 ggr letal dos människa) Asymptomatisk kolonisation 4% Miyajima PLoS One % Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89 Vuxna 60% antitoxin antikroppar (Viscidi JID 1983)

5 CDI i lilla Sverige 8000 fall/år Sjukhusvård 70% Kostnad SEK/CDI Mortalitet 12 % Ackumulering av sporer på vårdinrättningar? Hygienrutiner tillräckliga? Kliniska utbrott 2.Övervakning Lab/anmälan och typning 1.Antibiotika STRAMA 3.Hygienrutiner och städning - sporocidala medel

6 O27 OO1 O14 OO2 140 O10 O20 O18 O15 OO5 CDI/ pbds* 2013 i 19 länder inom EU *pbds=patient bed-days < >20 /Kerrie A Davies et al., Lancet Inf Dis % PCR-ribotyper (n=138) i 20 länder i EU (n=1112 isolat; EUCLID 2013) 44% 16% 10 18% 11%

7 Multiresistent CD PCR ribotyper Moxifloxacin O27 (SE) 027 (Can) 012 (SE ) Mz Va Em Cm Ip Ri Tc Mx Cip Lev > >32 > > > >32 >32 > >256 >256 >32 >256 >256 >32 >32 >32

8 20% minskning /FHM årsrapport 2015

9 Risk för primär CDI och återfall samvariation Vem är riskpatient? Rubbad kolonflora /Jernberg Microbiology 2010 Hög ålder /multiple ref Uteblivet immunsvar (Wilcox Lancet 2001) AB måste vara kvar trots CDI /Garey J Hosp Inf 2008 Vårdtid på sjukhus /McFarland Inf Control Hosp Epi 1999 Syrahämmande terapi (PPI) /Janarthanan Am J Gastro 2012 Allvarlig CDI (LPK eller CRP) /Eyre CID 2012*** Tidigare sjukhusvård***

10 Antibiotika och risk för CDI -Alla AB kan utlösa CDI Bredspektrum and anaerob activitet 1. Klindamycin 2. Cephalosporiner 3. Fluoroquinoloner } } Orsakar 90% av CDI /Spencer JAC 1998 Alla kända för att orsaka CDI utbrott och effektiva vid restriktionsåtgärder /Johnson NEJM 1999; Thomas CID 2002, Pepin CID 2005 Mindre risk: Aminoglycosider, TazocinTigecyklin Fidaxomycin Tetracycliner /Doernberg CID 2012 Sporhämmning Garneau BMC 2014 Bebakhani CID 2012 /Owen, CID 2008:46 (Suppl 1)

11 Faeces transplantation (FMT) /van Nood NEJM 2013 Randomiserad Gastroduodenal tube Colonoscope/Mattila Gastro pat (89% cure 12 weeks) Nasogastric tube McConnachie, Glascow 90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter Silverman Can CG 2010 at home-do it your self Cure 100% 14 weeks n=7. Mixbag-enema 200 ml

12 Studier med olika FMT administration färsk avföring donerad <24 h /Debast CMI 2014 Publika tioner administration cure Follow-up 6 Rektal infusion % Case series 4 Nasogastrisk sond 71-90% 3-4 mån 10 Koloskop % 2-27 mån >500 patienter publicerade efficacy 90% /Mullish QJM sep 2014 Median normaliserad avf 1 dag med koloskop /Brandt Am J Gastro 2012 Ingen signifikant skillnad nasogastrisk adm / Youngster CID 2014 FMT framgångsrik vid SCDI (IVA) / Weingarden J Clin Gastro 2013 Upprepade FMT ger ökad global cure / Lee et al 2014 EJCMI rectal enema (n=94) I 46% II 66% III 81% IV+ 85% follow-up 6-24 months FMT säkert och effektivt (78%) hos 80 immunsupprimerade follow-up 11 mån /Kelly AmJ Gastro 2014

13 FMT infektion USÖ ref Studie pat FMT adm Cure Follow-up Grahn, Läkarstudent 2014 Retrospektiv studie Rektal infusion 60 % (71% ett års follow-up) 4 år n=6 Enkel poliklinisk FMT procedur USÖ Familjedonator faeces (färsk < 24 h kylskåp) Screening: F-odl + C.diff HIV Hep ABC Patient slutat med vancomycin< 24 h, Premedicinering: loperamid 2x1 + diazepam 5 mg och microlax Prep. mixer i dragskåp. 1-2 dl portion in 500ml NaCl. Lavemangspåse och plastkateter min Sängläge 1 h rotation Måltid efter 2 h CSK (Bäck) FMT 43 cure 60,5 % RYHOV (Magnusson) 4 proffsdonatorer cure 70 %

14 Finnarna och mrcdi Fryst faeces: 22/23 patients cured 12 veckors follow-up/ Satokari AP&T 2014 Två friska proffsgivare: CRP Hb s-kreatinin, leverenzymer. Microbiologi:F-odling, Cd odling+tox A/B test. EHEC C&M mikroskopi. HBV HCV HIV 1-2 och Tp Patient: Va > 36 h laxativ: PEG Preparation (Biobank) 30 g of feaces 0.9% NaCl 150 ml 20mL 85% glycerol Burk med skruvkork Frys -80 C 1.5 h (-20 C 2 veckor) T-dag; Tinas i rumstemp 4-5 h 2x100 ml 200mL in Ceacum

15

16

17 EKSJÖ Utbrottet (Toepfer et al Läkartidningen jan 2014) Ökad förekomst av CDI (22 CDI/ vårdagar) Höglandet (Eksjö) 34% pos Jönköping/Värnamo 21% pos 94/202 (46%) Ribotyp 19c/046 Multiresistent-Mx % Pos CDI c/046 /Åkerlund SMI Eurosurveillance 2011

18 Fas I Information - Översyn av hygienrutiner och städ med Virkon - Anmälningsplikt-blankett - Strama utbildning - Dygnet runt diagnostik 3h Fas II Intervention - Patientevakuering Avdelningsstädning Klorin 1:10 följt av CDI fall rutin slutstäd - daglig städ ökat 5-7 dagar 50% minskning av CDI Sjukhusassocierad CDI 75% Mortalitet (all cause) 30% 6 mån Liknande resultat: Hughes J Hosp Infect 2013

19 Växjö lasarett ribotyp /2014 Första lokaliserade utbrottet av denna stam i Sverige (vad vi vet?) 6 vårdavdelningar och IVA Avliden i colit samma rum 20/11 Index Kir klin 25/11 Man elektiv Kir AB profylax Totalkolit CDI Vårdhygien kontaktad Omgivningsprover 3 st positiva för CD /10-25/11 7 patienter 027 Alla utom 2 epidemiologiskt samband (n=21) 11/12-30/12 4 patienter 027 5/1-13/2 11 patienter 027 Strikta isoleringsrutiner Klorstädning á la Jönköping Diagnostik uppmaning AB policy PipTazo (Garneau BMC 2014)

20 Ystad lasarett 27 patienter juni 2012-dec 2013 Medicin och kirurg avdelningar Påtalade brister i städ och hygienrutiner 10 dödsfall 2014 inom 30 dagar (trots colectomi) Ej 027- PCR ribotyp 017(toxin A neg) Ingen anmälan till IVO- två med ansvariga avstängda av sjukhusdirektör Polisanmälan och utredning (SKL Göran Stiernstedt) KVÄLLSPOSTEN : Ett av offren var en 50-årig kvinna som besökte sjukhuset får att få sitt sår omlagt. Bara några dagar senare var hon död.