Gastroenteriter i vårdmiljö smittvägar och utbrottsrisk Norovirus och Clostridium difficile (CDI)

Transkript

1 Gastroenteriter i vårdmiljö smittvägar och utbrottsrisk Norovirus och Clostridium difficile (CDI) Torbjörn Norén Infektionsläkare Hygien och Smittskydd, Univesitetssjukhuset i Örebro torbjorn.noren@orebroll.se Karlstad Gastrodagar 2015

2 Calici/Norovirus Vår tydligaste VRI

3 Norovirus (Calicivirus) Fam. Caliciviridae Winter Vomiting Disease 1929 Norwalk Virus 1968 Enkelsträngat RNA virus NOROVIRUS Norovirus G II 4 (GI GIV) 95% 5% Sapovirus 2002 variant GII:4 Livsmedelssmitta Vatten Lilla Edetutbrottet 2500 sjuka Hallon och (räkor) Institutionsutbrott Astrovirus Rotavirus Felint Calicivirus Murint norovirus

4 Det är inte roligt

5 Norovirus (klinik) Inkubationstid 12-48h Attackrate 35-50% (beroende på avstånd och dörrar, Marks, Epid. Infect 2000) Alla bildar AK hypervariabla virus kort herdimmunity (Cannon J Virol 2009) 20% saknar adekvat receptor(mutation i FUT 2gen) Kräkningar och diarréer är inte alltid kräksjuka

6 Smittsamhet Norovirus 30% asymptomatisk infektion Smittdos viruspartiklar 10 8 / ml avföring (lägre i kräkningar) Kräkningsaerosol 1 m Virus utsöndras 3-14 h föresymptom o 3 v efter debut Atmar EID 2008 Matbufféer smitta före+efter symptom Zomer2010 Lo EI1994 Parashar EI 1998 Sjukvårdspersonal utan symptom smittar ej. 1.3 vs 0 /Sukhrie CID 2012

7 Överlevnad av norovirus i vårdmiljö Städning mellan patienter och tagytor Viktigt (observations studier) T. Bergström GBG Vårdrum positiva PCR Damm garderober under Norovirussäsong. POS Hela virus?? Infektiösa? Spridning till tagytor med fingrar 30-50% (kran, telefon och handtag) /Barker 2004 J Hosp Inf, p42 Intorkat i rumstemperatur dagar Cheesbrough ep. Infect 2000, p93 Rostfritt stål min 7 dagar /Cannon 2006 J Food Prot, p2761 Golvmatta 12 dagar

8 . Handsprit ej tillräckligt vid Norovirus och CDI isopropanol 40-60% bättre på Rota SÄMRE på Norovirus utspädning etanol 70% på blöta händer-tag rikligt! TVÅL och Vatten avgörande Handtvätt tvål (flytande) o vatten 1 min med efterföljande 20 s sköljning i vatten /BSI-BS EN 1499 räcker Enbart handdesinfektion ökar risken för spridning av norovirus /Blaney Am J Infect Control 2011 TVÄTTA HÄNDERNA? WHO

9 Nationell strategidokument vid utbrottsäsong (Folkhälsomyndigheten) 48 tim personalkarens (24-72) SKL-Livsmedelsverket Enkelrum och egen toalett (GE) 48 timmar symptomfrihet INNAN smittfrihet (vad är det?) Handtvätt flytande tvål + handsprit Handskar förkläde och ev munskydd Virkon eller Klorin 0.5% Inga bufféer under säsong Personal inom smittad ej hantera livsmedel cohort bör Cohortvård av de sjuka och exponerade

10 Clostridium difficile dominerande patogen (AAD) 25% CDI Antibiotika behandling 4% friska odlings positiva (PCR tcd B 53%) C. perfringens ETCP 4% B. fragilis ETBF 6% K. oxytoca NEJM Högenauer 2006 AAHC ETSA evidens?? Toxin A + B + (CDT) CDI Antibiotika diarré (AAD) Pseudomembranös colit PMC 1-3% Kan saknas vid IBD o BMT / Nomura SJG 2000

11 C. difficile B A Spores in soil Al Saif J Med Micro 1996 Cardiff UK 2580 samples: Flodvatten 87% Jord 21% Sjukhusavdelningar 20% swimmingpool 50% dricksvatten 5% Hund 10% katt 2% homo 2% grönsaker 2.4% fiskmage 0% TJ ADP ribosyltransferas CDT ++ A/B Rho Grampositiv enterisk stav 3 Enterotoxiner von Eichel Streiber, 1996, Trends Micro 1. Toxin A 2. Toxin B 3. Binary toxin CTD Aktincytoskelett apoptos

12 CDI i lilla Sverige 8000 fall/år Sjukhusvård 70% Kostnad SEK/CDI Mortalitet 12 % Ackumulering av sporer på vårdinrättningar? Hygienrutiner tillräckliga? Kliniska utbrott 2.Övervakning Lab/anmälan och typning 1.Antibiotika STRAMA 3.Hygienrutiner och städning - sporocidala medel

13 O27 OO1 O14 OO2 140 O10 O20 O18 O15 OO5 CDI/ pbds* 2013 i 19 länder inom EU *pbds=patient bed-days < >20 /Kerrie A Davies et al., Lancet Inf Dis % PCR-ribotyper (n=138) i 20 länder i EU (n=1112 isolat; EUCLID 2013) 44% 16% 10 18% 11%

14 Antibiotika och risk för CDI -Alla AB kan utlösa CDI Bredspektrum and anaerob activitet 1. Klindamycin 2. Cephalosporiner 3. Fluoroquinoloner } } Orsakar 90% av CDI /Spencer JAC 1998 Alla kända för att orsaka CDI utbrott och effektiva vid restriktionsåtgärder /Johnson NEJM 1999; Thomas CID 2002, Pepin CID 2005 Mindre risk: Aminoglycosider, TazocinTigecyklin Fidaxomycin Tetracycliner /Doernberg CID 2012 Sporhämmning Garneau BMC 2014 Bebakhani CID 2012 /Owen, CID 2008:46 (Suppl 1)

15 Risk för primär CDI och återfall samvariation Vem är riskpatient? Rubbad kolonflora /Jernberg Microbiology 2010 Hög ålder /multiple ref Uteblivet immunsvar (Wilcox Lancet 2001) AB måste vara kvar trots CDI /Garey J Hosp Inf 2008 Vårdtid på sjukhus /McFarland Inf Control Hosp Epi 1999 Syrahämmande terapi (PPI) /Janarthanan Am J Gastro 2012 Allvarlig CDI (LPK eller CRP) /Eyre CID 2012*** Tidigare sjukhusvård***

16 Clostridium difficile infektion (CDI) /Toxinbildnande stav Viktigaste orsaken till antibiotikautlöst diarré Smittsamma sporer överlever årtionden (23 år) i miljön Tål: Alkoholer detergenter Kokning 2 tim Strålning 400 rad (4 ggr letal dos människa) Asymptomatisk kolonisation 4% Miyajima PLoS One % Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89 Vuxna 60% antitoxin antikroppar (Viscidi JID 1983)

17 Diagnostik C. difficile infektion Typiska kliniska symptom Klinisk bild styr diagnostik i Sverige Diarré Buksmärta Feber ESCMID Crobach 2009 CMI Sytematisk Rev 13 EIAs 5% prevalens PPV Europa Two-step GDH/NAAT + EIA Mortalitet. Planche T, Lancet Infect Dis Nov;13(11): USÖ Odling toxinproducerande Cd (TC) Mx diskdiffusion Celltest tox B (CTA) McCoy LAMP (illumigene) +TC Reference standard EIA - toxin A and B (ImmunoCard/Vitek) Cdiff Quick complete, Alere (techlab) GDH (glutamate dehydrogenase) GeneXpert RT-PCR tcdb tcdc, gdh

18 CDI therapy 2013 ESCMID treatment guidance document /Debast CMI Okt 2013; doi: / Metronidazol+ billigt låg conc i lumen / Bolton Gut Vancomycin First line therapy NA and EU (027)- risk för VRE selektion? 3. Fidaxomycin Ny AB + minskar recidiv med 50% microflora sparas och påvisad sporinhibition Dyr. / Louie NEJM 2011 Cornely The Lancet 2012 FMT uppgraderad Professional guidelines EU. Vad är en severe CDI i Sverige? Var finns Nationella riktlinjer?

19 Faeces transplantation (FMT) /van Nood NEJM 2013 Randomiserad Gastroduodenal tube Colonoscope/Mattila Gastro pat (89% cure 12 weeks) Nasogastric tube McConnachie, Glascow 90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter Silverman Can CG 2010 at home-do it your self Cure 100% 14 weeks n=7. Mixbag-enema 200 ml

20 FMT infektion USÖ ref Study pat FMT delivery Sucess rate Follow-up Grahn, Med. student degree project 2014 Retrospective study Rectal fecal enema 60 % (71% one yr follow-up) 4 years n=6 Crude ambulatory FMT procedure at ÖUH Family donor faeces (fresh up to 24 h stored in fridge) Screening: Culture faeces + C.diff HIV Hep ABC Patient discontinued vancomycin at least for 24 h, Premedication: loperamide 2x1 + diazepam 5 mg and laxative Prep. By mixer in cabinet. 1-2 dl portion in 500ml saline. Sealed bag and Foley catheter min Bed rest 1 h turning Meal after 2 h CSK (Bäck) FMT 43 cure 60,5 % RYHOV (Magnusson) 4 proffsdonatorer cure 70 %

21 Smittdos?? Kan vara mycket liten /Sethi Inf Control Hosp Epi 2010

22 EKSJÖ Utbrottet (Toepfer et al Läkartidningen jan 2014) Ökad förekomst av CDI (22 CDI/ vårdagar) Höglandet (Eksjö) 34% pos Jönköping/Värnamo 21% pos 94/202 (46%) Ribotyp 19c/046 Multiresistent-Mx % Pos CDI c/046 /Åkerlund SMI Eurosurveillance 2011

23 Fas I Information - Översyn av hygienrutiner och städ med Virkon - Anmälningsplikt-blankett - Strama utbildning - Dygnet runt diagnostik 3h Fas II Intervention - Patientevakuering Avdelningsstädning Klorin 1:10 följt av CDI fall rutin slutstäd - daglig städ ökat 5-7 dagar 50% minskning av CDI Sjukhusassocierad CDI 75% Mortalitet (all cause) 30% 6 mån Liknande resultat: Hughes J Hosp Infect 2013

24 Växjö lasarett ribotyp /2014 Första lokaliserade utbrottet av denna stam i Sverige (vad vi vet?) 6 vårdavdelningar och IVA Avliden i colit samma rum 20/11 Index Kir klin 25/11 Man elektiv Kir AB profylax Totalkolit CDI Vårdhygien kontaktad Omgivningsprover 3 st positiva för CD /10-25/11 7 patienter 027 Alla utom 2 epidemiologiskt samband (n=21) 11/12-30/12 4 patienter 027 5/1-13/2 11 patienter 027 Strikta isoleringsrutiner Klorstädning á la Jönköping Diagnostik uppmaning AB policy PipTazo (Garneau BMC 2014)

25 Ystad lasarett 27 patienter juni 2012-dec 2013 Medicin och kirurg avdelningar Påtalade brister i städ och hygienrutiner 10 dödsfall 2014 inom 30 dagar (trots colectomi) Ej 027- PCR ribotyp 017(toxin A neg) Ingen anmälan till IVO- två med ansvariga avstängda av sjukhusdirektör Polisanmälan och utredning (SKL Göran Stiernstedt) KVÄLLSPOSTEN : Ett av offren var en 50-årig kvinna som besökte sjukhuset får att få sitt sår omlagt. Bara några dagar senare var hon död.

26