Välkommen till. Tentamen i kirurgi, termin 8, Stockholm. Torsdagen den 30 maj 2014, kl

Transkript

1 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 1 Namn Sjukhus Välkommen till Tentamen i kirurgi, termin 8, Stockholm Torsdagen den 30 maj 2014, kl Skrivningen består av 8 frågor (A,B,C,D,E,F, G och H, med underliggande delfrågor i ämnena kirurgi, ortopedi, urologi, anestesiologi, radiologi, onkologi och rättsmedicin Du kan maximalt få 103 poäng. Antal poäng på varje fråga är angivet. Skrivutrymmet efter varje fråga för räcka för Ditt svar. Skriv läsligt och undvik att skriva på annat ställe! Fyll i namn och sjukhus upptill på detta ark och Skriv ut KODEN på ALLA sidorna i denna tenta. Kom ihåg Din KOD! Lycka till!

2 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 2 A Kirurgi, 23 poäng

3 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 3 (12+5 p kir, 6 p ane) Du är kirurgjour, och din nästa patient är en tidigare väsentligen frisk 58 årig man med symptom som vid misstänkt akut pankreatit, vilket föranleder inläggning på kirurgavdelning. Under tredje vårddagen får patienten ökande buksmärtor, förhöjd andningsfrekvens och stigande feber. Trots adekvata åtgärder försämras patienten ytterligare. Man noterar tachykardi, sjunkande blodtryck, blek och kladdig hud, samt minskad urinproduktion. 1:a. Hur diagnostiserar du akut pankreatit? (2 p) 1:b. Vilken är den vanligaste orsaken/ vilka är de vanligaste orsakerna till akut pankreatit, och vad är frekvensen? (2 p) 1:c. Vilken/vilka bildgivande akutundersökning/-ar är adekvat/-a? Motivera! (1 p) 1:d. Hur ska patienten handläggas vid inläggningen? (2 p) 1:e. Vad sker med patienten under 3:e dagen? (1 p)

4 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 4 1:f. Förutom temp.stegring, vilket laboratorieprov indikerar det tillstånd som nu föreligger? Motivera?(1 p) 1:g. Vilken/vilka bild-och-funktionsundersökning/-ar bekräftar tillståndet? Motivera! (1 p) 1:h. Hur vårdar du patienten, som, trots dina åtgärder, försämras ytterligare? Motivera! (2 p)

5 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 5 Kirurg/Ane.fråga 2b (ane 6 poäng) 1:i. Vilka organsvikter hotar ofta patienten i detta skede? Ge exempel på tre organsvikter, och hur identifierar man respektive svikt! (3 p) 1:j. Ge exempel på provtagning/monitorering och undersökningsfynd som hjälper oss att följa utvecklingen av de tre organsvikterna i fråga i. (1,5 p) 1:k. Ge förslag på behandlingsåtgärder för de organsvikter i fråga i. (1,5 ane-p)

6 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 6 Kirurgfråga 2 (5 poäng kirurgi) På din första kirurgjour på ett av Stockholms sjukhus tvingas du, på mottagningen, ta emot din gamle barske lärare i radiologi. Den 75-årige professorn, som tidigare varit helt frisk, berättar att han, sedan ett halvår, har hemorroider, som inte smärtar, men som blöder färskt rött så gott som dagligen. Han har själv i dagarna ordinerat en enkelkontrast kolonröntgen och denna är helt utan anmärkning: Du behöver alltså inte göra några fler undersökningar, utan vårdplanera mig genast för en Milligans operation hos en rutinerad kollega. Detta blir bäst för både mig och dig! Nu är det dags att visa din gamle lärare vem som bestämmer: 1:a. Nämn två viktiga kompletterande anamnestiska frågor! (2 p) 1:b. Vilka undersökningar gör du nu på mottagningen? (1) 1:c. Nämn två tumörtyper som du kan missa, om du nöjer dig med professorns plan! (2 p)

7 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 7 B Ortopedi 25 poäng

8 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 8 Ortopedi Du arbetar som jourhavande ortoped på ett akutsjukhus. En 63 årig man med känd högersidig höftartros som hittills endast har gett ringa besvär och handlagts av husläkare söker akut pga ökande besvär i form av belastningssmärtor i höger lår. Smärtorna har sedan en vecka ökat och är såpass besvärande att han har svårt att sköta sitt arbete som är av kontorstyp. Behandlingen har endast bestått av smärtstillande i form av alvedon vid behov. Du skall nu handlägga patienten i det akuta skedet. 1.a Nämn 3 tänkbara differentialdiagnoser som bör uteslutas och motivera varför detta är nödvändigt (1.5p) b. En första differentiering kan göras med hjälp av anamnes och fysikalisk undersökning. Beskriv vad du frågar efter och hur du undersöker patienten (2p) c. Skall patienten återsändas till husläkare om det är sannolikt att det är en artros patienten lider av och som har förvärrats och vad skall i så fall göras? (2p) d. När skall patienten remitteras till ortoped? Motivera ditt ställningstagande. (1p)

9 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD Föreligger skillnader och om så är fallet förklara varför, i uppkomstmekanism och handläggningen av en felställd distal radiusfraktur med dorsoradial kompression hos en 75 årig kvinna jämfört med en 25 årig man? (2p) 3. Vid fall på utsträckt arm hos en 20 årig man med negativ handledsröntgen måste man utesluta en fraktur på ett annat ben i handloven om tryckömhet föreligger i fossa tabatière. a. Vilket är benet och varför frakturerar det hos unga individer? (1p) b. Beskriv hur du utreder och handlägger denna patient. (2p) 4. En 40-årig kvinna kommer till akutmottagningen efter ett fall i hemmet med smärtor i höger arm. Höger överarm är felställd, svullen och instabil. Röntgen visar en mittdiafysär spiralfraktur i humerus. a. Vilken perifer nerv kan i första hand bli påverkad och varför just denna nerv? (1p) B. I vilket område på handen finns känselnedsättningen vid påverkan på denna nerv? (1p)

10 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD Axelleden är den led i kroppen som lättast går ur led. Nämn 3 orsaker varför det är på det sättet. (1.5p) 6. Varför är det viktigt att axelleden reponeras så fort som möjligt? (1p) 7. Du är läkare på akuten och skall handlägga följande patienter: i) 22 årig, fotbollstrauma man med sannolik fotledsfraktur med foten i vacumkudde ii) 75 årig kvinna med bruten handled med normalt distalstatus iii) 18-årig kvinna med skärskada i underarmen som precis kommit till akuten. Inget blod läcker genom bandaget. iv) 60-årig man med ryggsmärtor utan trauma. v) 20-årig man med misstänkt axelledsluxation efter idrottstrauma a.motivera hur du prioriterar patienterna. (3p) vi) Beskriv handläggningen av en traumatisk förstagångsluxation i glenohumeralleden. Motivera dina åtgärder. (2p)

11 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 11 vii) När du fått din kontrollröntgen som visar att axeln är välreponerad utan skelettskador i) hur skulle du behandla patienten? ii) vilken information ger du till patienten? (2p) D. Dessa röntgenbilder har du tillgång till Vad ser du på bild A. Förklara uppkomstmekanismen till röntgenförändringen på bild C vilken är markerad med en pil. (2p)

12 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 12 C Urologi 11 poäng

13 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 13 Urologi 1. Situation: Du har just fått AT-tjänst vid ett länssjukhus i Sverige. En 57-årig man inkommer på grund av buksmärta med ambulans till akutmottagningen där du tjänstgör som kirurgjour. Smärtan strålar bak mot vänster flank och kom plötsligt. Din seniora jourkollega står upptagen med ett traumafall och kan inte bistå dig omedelbart. Ambulanspersonalen har tagit ett akut EKG som endast visar tachycardi och inga infarkttecken. Venös infart finns i form av rosa nål. Patienten har varit cirkulatoriskt stabil vid intransport men mycket smärtpåverkad och kan inte ligga still på britsen. a)vilken diagnos av urologisk karaktär kan det röra sig om? Ange också två differentialdiagnoser. b) vad är standardmedicineringen (inklusive dos) vid behandling av flanksmärta av urologiskt ursprung? c) om patienten blir smärtfri på behandling hur ser uppföljningen ut? d) ett flertal sjukhus använder ytterligare farmaka för att påskynda förloppet vid detta tillstånd. Vad är det för farmaka? Totalt 5 poäng

14 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD Du har förtjänstfullt handlagt fallet på akutrummet ovan men kallas nu till ett mottagningsrum där en 20-årig kvinna med kraftiga trängningar till vattenkastning och synligt blod i urinen väntar.cirkulatoriskt stabil enligt den ansvariga sjuksköterska som initialt tagit hand om patienten. Ange ditt resonemang kring den fortsatta handläggningen inklusive differentialdiagnostiska överväganden. Totalt 3 poäng 3. Radiologer och urologer har ett nära samarbete. Patienten är en 73-årig man med makroskopisk hematuri. Du vill göra en datortomografi urinvägar. Komplettera den bifogade remissen nedan (se pilar) så att radiologen kommer att utföra undersökningen utan att skicka remissen i retur.

15 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 15 Adam Bertilsson DT urinvägar Man 73 år. Rökare. Diabetes och hypertoni. Nu makroskopisk hematuri och planeras utredning Vilka viktiga upplysningar krävs här för att undersökningen skall utföras? b) Denna typ av undersökning görs ofta i olika faser beroende på vad remissen innehåller för information. Vad betyder det och vad är anledningen till det. Redogör kortfattat: Totalt 3poäng

16 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 16 D Trauma

17 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 17 Multitraumafråga 23p (Kir 12 p, uro 5 p, ort 4 p, rtg 2) Du gör din första nattjour på kirurg- och ortopedakuten vid ett mindre sjukhus. Kl. 06:30, ringer din larmsökare som meddelar traumalarm! Just när du anländer till akutrummet rullar ambulansen in med en 23-årige man, som är immobiliserad i en vakuummadrass. Ambulanspersonalen meddelar att mannen har försökt sig på den nya innesporten parkour. I samband med ett försök till hopp mellan två balkonger på fjärde våningen har patienten fallit ner på en hård gräsplan Trots högenergivåldet, är han talbar och fullt orienterad. Ambulanspersonalen meddelar att patienten har varit typ stabil, men verkat vara tungandad och klagat på smärtor i ljumskarna. Patienten uppger att han har ont över bäckenet, bröstkorgen och nacken. Du märker att han luktar alkohol. Fråga 1. Enligt vilken algoritm lägger du upp det initiala akuta omhändertagandet av denna patient? (1p) ort Fråga 2. Beskriv kortfattat vad du gör och hur du bedömer de olika stegen av denna arbetsalgoritm. (4p) kir Fråga 3. Vilken blir din omedelbara åtgärd på akutrummet med hänsyn till att patienten har klagat över nacksmärtor? (1p) ort

18 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 18 Du noterar nu ett flertal symtom och statusfynd, som tyder på att han har utvecklat en ventilpneumothorax. Fråga 4. Vilka symtom och statusfynd talar för denna diagnos? (2p) kir Fråga 5: Beskriv i detalj hur du åtgärdar en ventilpneumothorax, initialt för att köpa dig mer tid, och därefter inom några minuter en mer långsiktig lösning! (2p) kir Din handläggning av patientens ventilpneumothorax leder snabbt till att symtom går i regress. Plötsligt säger undersköterskan att patientens blodtryck är 80/50 mm Hg, och pulsen är 110 slag/min. Fråga 6: Vad är den troligaste orsaken till patientens påverkade vitalparametrar, och hur benämns detta tillstånd? (2p) kir Fråga 7: Vad gör du nu? (2p) kir

19 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 19 När du efter åtgärderna ovan undersöker patienten finner du en mjuk och oöm buk. I bäckenstatus noterar du dock vid compression/distraction test en misstänkt instabilitet, samtidigt som patienten reagerar med kraftig smärta. Fråga 8: Vilken diagnos misstänker du nu? (1p) ort Fråga 9: Vilken blir nu din åtgärd på akutrummet? (1p) ort Precis när du är klar med din åtgärd, anländer jourhavande anestesiolog: Hon frågar dig om patienten har någon urinproduktion! Undersköterskan tar fram en urinvägskateter och frågar dig om hon ska sätta den. Fråga 10: Vilken kontraindikation till kateterisering av urinvägarna kan föreligga hos just denna patient? (1p) uro Fråga 11: Vad letar du specifikt efter i status för att kunna stärka dina misstankar om detta? (2p) uro

20 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 20 Anestesiologen påpekar vikten av att monitorera patientens urinproduktion och önskar en vanlig urinkateter, KAD. Fråga 12: Vilka alternativ har du hos patienter i denna situation? (2p) uro Patienten har nu följande vitalparametrar: AF:18/min. Saturation: 98%. Blodtryck: 115/75 mmhg. Pulsfrekvens: 90 slag/min Fråga 13: Vad blir ditt nästa steg i handläggningen av denna patient? Motivera! (2p) rtg

21 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 21 E Onkologi

22 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 22 Onkologi 1. Anna, 57 år, är opererad radikalt för ovarialcancer och skall nu erhålla adjuvant cytostatikabehandling. Hon planeras för kombinationsbehandling med Karboplatin- Paklitaxel var tredje vecka, totalt sex behandlingar. Hon undrar varför behandlingsupplägget ser ut som det gör. Förklara för patienten a) varför cytostatika ges vid upprepade tillfällen (1p) b) varför man gör uppehåll mellan behandlingarna (1 p) 2. Strålbehandling kan ges på olika sätt, varav extern strålbehandling är vanligast. Vid kurativt syftande behandling kombineras ibland extern behandling med s.k. brachyterapi. a) Förklara vad som kännetecknar brachyterapi och vilka fördelar som finns jämfört med extern strålbehandling.(2p) b) Ge exempel på två cancerdiagnoser där brachybehandling används. (1p)

23 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD Två patienter, Ellen och Lena, har genomgått kurativ kirurgi för bröstcancer och jämför nu upplägget av sina planerade behandlingar. V.g. se tabell nedan för utförd kirurgi och planerad adjuvant behandling! PAD från operationerna: Ellen 43 år: Duktal cancer, högt differentierad (Elston-Ellis grad 1), tumörstorlek 18 mm, sentinal node negativ, Ki-67 10%, östrogenreceptor (ER) /progesteronreceptor (PR)-positivitet och Her2-rec-negativitet. Utförd kirurgi: Ellen 43 år Lena 61 år Partiell mastektomi Ja Ja Sentinal node Ja Ja Utrymning av axillära lymfkörtlar Nej Ja Planerad adjuvant behandling: Cytostatika Nej Ja Herceptin (Trastuzumab) Nej Ja Strålbehandling mot resterande bröstvävnad Ja Ja Strålbehandling mot lokoregionala lymfkörtlar Nej Ja Antihormonell behanding Ja, Antiöstrogen 5 år Lena 61 år: Duktal cancer lågt differentierad (Elston-Ellis grad 3), tumörstorlek 38 mm, metastaser i 4/10 axillära lymfkörtlar, Ki-67 70%, ER/PR-positivitet, Her 2-recpositivitet. Ja,Aromatashämmare 5 år Förklara med hjälp av ovanstående information varför deras adjuvanta behandlingar ser olika ut! (2p)

24 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD Du vikarierar på uro-onkologiska mottagningen och träffar Jan, 67 år, på nybesök. Han ska få kurativt syftande behandling för prostatacancer T3NOM0, Gleason 4+4 = 8 i 8/10 biopsier, PSA 25. På MR bäcken ser man en tumör i prostatan med kapselgenomväxt, inga lymfkörtelmetastaser. Skelettscintigrafi u a. Du vill ge honom strålbehandling i kombination med anti-hormonell behandling. Han tycker att det känns obehagligt att ha tumören kvar och vill helst opereras. Förklara varför strålbehandling är att föredra framför operation i detta fall.(1 p) 5. Lars, 58 år, söker vårdcentralen pga att han har noterat blod i avföringen vid några tillfällen under de senaste tre månaderna. Han uppger också att magen är i olag och att konditionen är sämre än den har varit tidigare. a) Vilka differentialdiagnoser överväger du? Motivera dina svar. (0,5p) Hur du gå vidare med utredningen? Motivera dina svar. (1,5p)

25 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 25 F Anestesi 7 poäng

26 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 26 Anestesiologen ordinerar inte sällan en nedsövningsteknik som förkortas RSI 1a. Vilka ord förkortas till RSI? (1p) 1b. Beskriv tre skillnader mellan RSI och en vanlig nedsövning av elektiv patient och ange orsak till teknikval i varje skillnad. (3 p) Lokalbedövning är ett välkommet tillskott till tekniker för analgesi. 2a. Beskriv två oönskade effekter av lokalbedövningsmedel/nervblockad! (1 p) 2b. Vad du kan göra som läkare för att minska risken med de oönskade effekterna. (1 p)

27 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 27 3c. Hur kan vi (i) öka blockadens duration? (0,5 p) (ii) Ge ett exempel på när detta sätt inte ska användas. (0,5 poäng)

28 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 28 G Diagnostisk radiologi 2 poäng

29 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 29 Bild och funktionsmedicin. Fyll i tabellen: Total 2 poäng Anamnes och status 90-årig kvinna inkommer med smärtor i vänster höft, efter att blivit hittad på golvet i badrummet på sitt service hus. Slätröntgen visar ingen skelett skada, men du misstänker ändå skelettskada. Önskad bildgivande undersökning och frågeställning Motivera med få ord 72-årig rökande man med hjärtinfarkt x 2, inkommer med plötsligt debuterade smärtor centralt i buken och utstrålning till ryggen. Patientens status är förhållandevis stabil, men han är blek, kallsvettig, BT 90/60, tachykard, samt palp öm till vänster om naveln.. 45-årig man med långvarig magkatarr inkommer med plötsligt påkommen smärta centralt i buken. Är kallsvettig, illamående med BT 160/90, puls 90 och temp 37,2. Vid bukpalpation spänner patienten kraftigt. Hb 131, LPK 18,2*, CRP <10, Na 147, K 4,5, s-amylas 0,99, Krea årig kvinna med svår diabetes mellitus söker pga relativt hastigt påkommen svullnad och värk i höger ben.

30 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 30

31 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 31 H Rättsmedicin 2 poäng

32 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 32 Rättsmedicin 4. Du undersöker en kvinna som har två bitmärken efter överfall av okänd person. Beskriv två åtgärder Du vidtar för att hjälpa polisen att finna rätt gärningsman. (1p) 5. Ange tre skadeplaceringar som kan tala för att skadorna orsakats av annan person! (1 p)

33 Kirurgitentamen, T 8, VT 2013 KOD. 33