Turistdiarré Kolera Tyfoidfeber. Vaccinationer och resemedicin Umeå november 2018 Martin Angelin

Transkript

1 Turistdiarré Kolera Tyfoidfeber Vaccinationer och resemedicin Umeå november 2018 Martin Angelin

2 Turistdiarré (TD) 3 lösa avföringar / dygn + associerade symtom magkramper, tenesmer, illamående, kräkning, feber Ofta 4-5 dagar med 1 dags sängläge Högst incidens i början av resan (1-2 veckor) Postinfektös IBS 3-17%

3 Bakgrund 1/3 insjuknar % (70%) Mild: påverkar ej dagliga aktiviteter Moderat: påverkar dagliga aktiviteter Svår: omöjliggör dagliga aktiviteter (all dysenteri) Kronisk: >2v, 2% Steffen R. JAMA. 2015;313(1):108.

4 Bakgrund Toxinutlöst Virusorsakat Bakterieorsakat Parasitorsakat

5 Turistdiarré Bakteriell genes vanligast ETEC ( 30%) è EAEC è virus (noro, rota) è Salmonella è Campylobacter è Shigella

6 Steffen R. JAMA. 2015;313(1):71-80.

7 Etiologi Varierar med region Steffen R. JAMA. 2015;313(1):71-80.

8 Smittskyddsanmälningar 2017 Antal fall Andel utomlands Campylobacter % Salmonella % Giardia % Cryptosporidier % EHEC % Yersinia % Shigella % E. histolytica 46 78%

9 E. Coli Vattentunna diarréer Inkubationstid ofta runt 12 timmar Hittas mer med nya analysmetoder? ETEC Enterotoxinbildande Värmestabilt toxin (ST) Värmekänsligt toxin (LT)

10 E. coli EAEC Enteroaggregativa Drabbar mer barn EPEC Enteropatogena Barn <2 år EHEC Enterohemorragiska (VeroToxinEC, ShigaToxinEC) <5 år Blodiga diarréer HUS (2-14 dygn)

11 Övriga agens Bakteriell enteriter Campylobacter, Salmonella, Shigella Feber, magsmärtor, blodtillblandning Reaktiv artrit Parasiter Giardia långdragna besvär gasighet och diarré E. histolytica ovanlig, varierande klinik Cryptosporidier varierande klinik, cosmopolit

12 Hygienråd God handhygien Rent vatten Boil it, cook it, peel it or forget it! Upphettad mat som inte stått framme Tvätta/skala frukt och grönsaker

13 Hygienråd Följsamhet ej bevisat ha skyddseffekt Hygien på restaurangkök Svårt att vara följsam i alla lägen Ökad levnadsstandard på resmålet störst orsak till minskad incidens

14 Riskgrupper Yngre resenärer Immunsupprimerade Inflammatorisk tarmsjukdom Stomipatienter Diabetiker Insulin, metformin Små barn Äldre Njursjukdom Hjärt-kärl sjukdom Protonpumpshämmare

15 Vattenrening Buteljerat vatten SIC återfyllda flaskor! Kokning bäst Grovfiltrering/sedimentering Keramiska filter Porstorlek viktig Kan missa virus Mikrofilter, ultrafiltriation, nanofiltration, omvänd osmos

16 Vattenrening Kemisk behandling Jodtabletter Ej till barn, gravida Ej långtidsbruk Ej gravida Försiktighet vid sköldkörtelsjukdom Klorin Giardiacystor kan överleva Ta bort smaken: kolfilter, c-vitamin, askorbinsyra, väteperoxid Filtration + kemisk rening UV bestrålning, silver mm

17 Profylax Probiotika ingen säkerställd evidens Galactooligosaccharide (GOS, Bimuno ) Minskade risken från 38%-23% i en studie och durationen från 4,5 till 2,5 dagar. Annan studie minskade risken för mild TD

18 Profylax Bismuth subsalicylat (BSS) Skyddar >60% mot TD Svart tunga, svart avföring, tinnitus, förstoppning, interakationer 4 dos Ej testat >4v

19 Profylax Antibiotika Kinoloner (ciprofloxacin) Azitromycin Rifaximin (en Rifamycin) absorberas ej, invasiva agens? Kinoloner mkt effektiv profylax Ciprofloxacin >90%

20 Vaccin Dukoral Korsreaktion koleratoxinets B subenhet värmekänsligt ETEC toxin (LT). Skyddseffekt 60 %. Total skyddseffekt mot TD ca 7% Etvax 4 inaktiverade ETEC stammar LT toxoid Pågående fas 1 och 2 studier (Bangladesh, Benin)

21 Vaccin Rotavirus Rotarix, RotaTec Vecka 6-24 alt 6-32 Tidsintervallet begränsar användningen Införs i barnvaccinationsprogrammet

22 Behandling Vätskeersättning!! ORS: 1 liter vatten 6 teskedsmått strösocker (1 teskedsmått = 5 milliliter) ½ teskedsmått salt (½ teskedsmått = 2,5 milliliter) tillägg av mosad banan Zinktillskott till barn Flera fabrikat brustabletter/påsar

23 Behandling Looperamid Vattning diarré utan feber, blod >12 år i Sverige (2-3 års ålder) Antibiotika Kinoloner (ciprofloxacin) Azitromycin Rifaximin (en Rifamycin) absorberas ej Engångsdos alt 3-dagars kur

24 Antibiotika Tidigare mer frikostigt Utbredd antibiotikaresistens Kinolonresistens i Asien Ökad risk för kolonisation med antibiotikaresistenta bakterier (separat föreläsning)

25 Vem skall få antibiotikarecept för turistdiarré? Övervägas vid: Immunsupprimerad resenär? Resenär med inflammatorisk tarmsjukdom? Resenär med diabetes? Resenär med njursvikt? Resa till del av landet långt från sjukvård? Äldre resenär? Små barn? MENTIMETER

26 Kolera Vibrio cholerae Serogrupp O1, O139 Ej korsimmunitet O1: klassisk och El Tor biotyp Båda två serotyper Inaba och Ogawa Många andra serogrupper finns Omgivningsbakterie i sötvattendrag (badsårsfeber)

27 Epidemiologi Indiska halvön tusentals år Sex pandemier , klassiskt biotyp Sjunde pandemin 1961-, O1- El Tor, Indonesien 1992, O139 Indien, Bangladesh

28 Epidemiologi Endemiskt kolera 3 av senaste 5 åren Mest <5 år Epidemiskt Alla åldrar Svårare sjuka Endemiskt i 50 länder ffa Asien och Afrika Haiti 2010

29 Epidemiologi 2,8 miljoner fall/år i endemiska områden dödsfall/år fall/år i epidemier 2500 dödsfall/år Låg socioekonomisk standard Flyktingläger (75% risk) Naturkatastrofer

30 Klinisk bild Inkubationstid timmar fem dagar (2-3 dagar) 1/3-1/100 symtomatisk infektion Värdfaktorer, smittdos, biotyp Vattning diarré utan feber

31 Klinisk bild Svår kolera Diarré och kräkning Stora, snabba vätskeförluster Hypovolemi Elektrolytrubbningar (Na, K, HCO3 - ) Metabol acidos Obehandlat mortalitet 50% Adekvat symtomatisk behandling <1%

32 Patogens och diagnostik Smittas ffa via kontaminerat vatten Tunntarmsmukosa Enterotoxin Toxinproduktion krävs för diagnos Faecesodling Artbestämning och test för toxingener

33 Behandling Vätskebehandling!! Doxyferm till vuxna Azitromycin till barn och gravida

34 Vaccin Tidigare parenterala vaccin varierande skyddseffekt Kolerapatienter uttrycker sekretoriska antikroppar Tre per orala koleravaccin Dukoral Vaxchora Shanchol/mORCVAX/Euvichol

35 Dukoral Avdödat, helcellsvaccin O1 klassisk och El Tor, Ineba, Ogawa Rekombinant B-subenhet av toxinet 2 doser >6 år, 1-6 veckor intervall Booster efter 2 år 3 doser 2-6 år, halv buffertdos Booster efter 6 månader Skyddseffekt 85% första 6 månaderna sedan 60% (>5 år)

36 Dukoral För ETEC indikationen ges booster efter 3 månader Mkt säkert Gravida efter individuell bedömning Säkert >1 års ålder men ej testat effekt Börja om? FASS ny grundserie om >2år/6 mån Även rekommendationen ny grundserie >5år Finns i >50 länder men ej USA

37 Vaxchora Levande, attenuerat O1 klasssisk typ, Ineba Uttrycker en icke patogen form av toxinet Fanns tidigare i flera länder Nu licensierat i USA (2016) 1 dos, 18-64år Skyddseffekt minst 3 månader (mot medel och svår diarré) 80% (tidigare RCT 14%)

38 Shanchol/mORCVAX/Euvichol Avdödat, helcellsvaccin O1 klassisk och El Tor, Ineba, Ogawa O139 2 doser (1 i endemiska områden?) >1-2 år 65% skyddade i medelvärde Booster efter (3)-5år Ej behov av buffert, enklare och billigare

39 Kolera hos resenärer 0-1 fall/år i Sverige 91 reserelaterade fall i USA Ffa från Haititi/Dominikanska republiken Riskuppskattningar 1/ / per månads resa

40 När vaccinera? Förhöjd risk att utsättas för kolera Pågående utbrott (CDC) Arbete inom sjukvård i endemiska länder Arbete på flyktingläger Längre resor under enklare förhållanden i endemiska länder Överväg för riskgrupper Den som önskar????

41 När vaccinera? Orsakar kolera vanlig TD? Missas fall? Mångårig multiplex PCR på faecesprover i Helsingfors Inga fall (personlig kommunikation)

42 Tyfoidfeber Salmonella typhi Febril sjukdom mer än diarrésjukdom Låg smittdos ( 100 bakterier) Faecal-oral, person-person Människan enda reservoaren Mortalitet pre antibiotika 10-20% Från 1990-talet ökad förekomst av multiresistens

43 Tyfoidfeber Salmonella typhi miljoner fall/år dödsfall/år Osäkra siffror Högst incidens i skolåldern Partiell immunitet genom återkommande infektioner Enstaka sjukdomsepisod ger begränsat skydd

44 Klinisk bild Hög feber (39-40 grader) dagar, trötthet, huvudvärk, dålig matlust, hosta kan förekomma initialt Små barn diarré annars inte vanligt (förstoppning) 20% roseoler (rose spots)

45 Klinisk bild Varierande kliniskt förlopp Barn <2 år ofta mild sjukdom Klinik med cerebral påverkan förekommer Inkubationstiden minst dagar Smittsam 5-6 veckor (20 år) Gallblåsa Tarmperforation Blödningar Labsmitta

46 Diagnostik och behandling Upprepade blododlingar Faecesodling positiv i ca 50% Benmärgsodling högst känslighet Ciprofloxacin förstahandsbehandling Amoxicillin, T/S, azitromycin, ceftriaxon

47 Fall i Sverige Flesta fall utomlands Indien, Bangladesh, Mellanöstern Inhemska fallen sekundärfall

48 Polysackaridkapsel, parenterala Vi antigen (Virulens) Typhim Vi (Typherix, TypBar, Shantyph, Typho-Vi, Zerotyph inj, Typhevac inj) Från 2 år

49 Polysackaridkapsel, parenterala Höga antikroppssvar Dock osäkert vad som korrelerar till skydd Skyddseffekt 50-80% Booster efter 3 år, ev tidigare Lite biverkningar Hyporespons? Mindre studerat jfr pneumokock, meningokock Studier som inte visar hyporespons

50 Polysackaridkapsel, parenterala Hepatyrix, Viatim Kombinerade Hepatit A och tyfoidvaccin >16 år Liknande data som för individuella vaccin

51 Levande attenuerade per orala Vivotif 3 kapslar under 5 dagar (4 i USA/Canada) Skyddseffekt 50-80% Booster efter 3 år, ev tidigare Om missar doser? >3v börja om Flytande form Lite bättre vaccinsvar men mindre praktiskt och mindre populärt

52 Levande attenuerade per orala Även skydd mot paratyfoid? Osäkra data Indikation att ger visst skydd mot paratyfoid B men ej A. Ej ge till: Gravida Immunsupprimerade Under antibiotikabehandling Står på malariaprofylax (ffa Meflokin)

53 Konjugerade Vi vaccin 2 tillgängliga i Indien Typbar-TCV, PedaTyph Tetanustoxoid Lite effektstudier Typbar tydligt serologiskt svar En mindre open label studie 100% skyddseffekt

54 Vaccin under utveckling Flera konjugatvaccin under utveckling En konjugerad med P. Aeurginosa exotoxin Skyddseffekt på runt 90%, kvarstående högt skydd efter 4år Fler orala levande vaccin under utveckling Mer immunogena än Vivotif Mål att ge som endos Konjugerade paratyfoidvaccin under utveckling

55 När vaccinera? Vistas >4v eller till korttidsresenärer med sämre livsmedel/vatten hygien Flesta länder i Sydamerika, Afrika och Asien Inte rimligt att följa i alla lägen Måste relateras till Resenär Resmål Restyp

56 Referenser i urval Yellow Book CDC. Plotikin s Vaccine. Plotkin S. Orenstein W. Offit P. Edwards K. 7th Ed Elsevier. Steffen, R. et al. Traveler s Diarrhea. JAMA, 06 January 2015, Vol.313(1), pp Riddle M. Guidelines for the prevention and treatment of travelers diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine, 2017, Vol 24, Suppl 1, S63 S80 Shah N. Global Etiology of Travelers Diarrhea: Systematic Review from 1973 to the Present. Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(4), 2009, pp Drakoularakou A et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized human study assessing the capacity of a novel galacto-oligosaccharide mixture in reducing travellers' diarrhoea. Eur J Clin Nutr Feb;64(2):

57 Referenser i urval Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis. 2006;6(6): L Roggelin et al. Serological response following re-vaccination with Salmonella typhi Vi-capsular polysaccharide vaccines in healthy adult travellers. Vaccine. 33: Pakkanen, S. et al. Cross-reactive gut-directed immune response against Salmonella enterica serovar Paratyphi A and B in typhoid fever and after oralty21a typhoid vaccination. Vaccine, 14 September 2012, Vol. 30(42), pp