En ny chans i livet. ipod! Traditionellt implantationsmöte. Kurs med bröderna Brugada. ICD patienter med höga defibrilleringströsklar.

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "En ny chans i livet. ipod! Traditionellt implantationsmöte. Kurs med bröderna Brugada. ICD patienter med höga defibrilleringströsklar."

Transkript

1 Nr 1, 2006 En ny chans i livet Läs mer på sid 10 Traditionellt implantationsmöte Läs mer på sid 4 Kurs med bröderna Brugada Läs mer på sid 14 ICD patienter med höga defibrilleringströsklar Läs mer på sid 18 I detta nummer 4 Implantationsmöte Minska risken för emboli med Proxis 9 Oslagbar kontinuitet för par med pacemaker 10 En ny chans i livet med CRT 14 Kurs i elektrofysiologi med Brugada Ny spännande tävling på sid 20! Vinn en ipod! 15 Ensite ett system för alla arytmier 16 Abladera hjärtvävnad med EPICOR 17 ICD premiär i Luleå 18 Optimerad vågform för patienter med höga defibrilleringströsklar

2 Innehåll 3 Nya medarbetare 3 På nya tjänster 4 Sammanfattning av implantationsmötet Victory wins, time and time again 8 Proxis Emolic Protection System 9 Oslagbar kontinuitet 10 Nu gäller min rytm 11 Effektiv behandling med CRT 12 IEGM baserad V-V timing 12 Nya tillbehör vid CRT implantationer 13 Kompletta lösningar för framgångsrik CRT 14 Brugadas kurs i elektrofysiologi 15 Ett system för alla arytmier 16 EPICOR Ett nytt unikt sätt att abladera hjärtvävnad 17 ICD premiär i Luleå 18 ICD patienter med höga defibrilleringströsklar kan vara en klinisk utmaning 19 Assert Kan snabba frekvenser i förmaket förutspå en ökad risk för stroke och embolism? 19 Optimerad ICD behandling 20 Tävling 20 Kongressagenda 20 Utbildningar St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer fyra produktområden: Cardiac Rythm Management pacemakers, ICD och CRT, AF Division elektrofysiologi, Cardiac Surgery mekaniska och biologiska hjärtklaffar och Cardiology Vascular Access Introducers, röntgenkaterar och kärltillslutande produkter. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Support där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Tack för förtroendet! 2005 blev ett succé år för St. Jude Medical Sweden AB där vi ökade vår totala omsättning främst på arytmisidan. Jag vill tacka alla våra kunder för det förtroende ni visat oss. Inte minst är vi väldigt glada för den ökade andelen implanterbara defibrillatorer. St. Jude Medical har även haft ett rekordår internationellt där vi ökat på de flesta marknader. Följande fanns att läsa i pressen den 5:e januari, St. Jude Medical was ranked the top company in the Health Care Equipment and Services category by Forbes. Tidningen Forbes i USA utser varje år 400 företag i 26 olika kategorier där alltså St. Jude Medical hamnade i topp gällande best managed company inom Health Care kategorin. Det är något att vara stolt över. Vi ser nu med spänning fram emot Företaget satsar vidare inom hjärtsviktsområdet med fokus på resynkroniseringsterapi, vilket är en behandlingsform som beräknas öka kraftigt. Läs gärna om Göran Davisson som är en av många patienter, vars livskvalitet förbättrats av en biventrikulär pacemaker, på sidan 10. Vi kommer framöver även att arbeta inom smärtlindringsområdet efter St. Jude Medicals köp av Advanced Neuromodulation Systems. Detta är något som vi ser fram emot. Vill härmed också passa på att önska er alla ett fortsatt gott Ulf Grape Chef Skandinavien St. Jude Medical Tel: E-post: ugrape@sjm.com Start av ny studiegrupp Under 2005 startade St. Jude Medical en studiegrupp för intresserade läkare som ville förkovra sig inom pacing och ICD-behandling, med det uttalade målet att skriva NASPExAM. I förra numret av Kärl & Hjärta skrev Öl. Per-Erik Gustavsson från Gävle, en artikel om detta. Responsen från deltagarna var överlag mycket positiv. Därför planerar vi att starta en ny studiegrupp hösten 2006, inför HRS kongressen våren Ansvarig utgivare: Ulf Grape Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Media Produktion AB

3 Nya medarbetare Först i raden av nya medarbetare välkomnar vi Urban Lönn till St. Jude Medical. I september 2005 tillträdde Urban sin tjänst som Medicinsk rådgivare i Europa. I huvudsak är han engagerad inom Cardiac Surgery men har även ett ansvar i AF divisionen med det nya ablationssystemet vid kirurgi, Epicor. Läs gärna artikeln om Epicor skriven av Urban på sidan 16. Urban är bekant för många och har en mycket bred bakgrund. Han arbetade som perfusionist innan han läste medicin. Han kom senare att arbeta inom thoraxverksamheten, bland annat som klinikchef i Linköping och centrumchef för Thorax i Uppsala. Han disputerade 1997 på mekanisk hjärtassist. Att växla mellan offentlig och privat sektor tycker Urban är väldigt nyttigt. Vi har mycket att lära varandra och det är till gagn för alla parter. Urban är bosatt i Uppsala och har tre barn. På fritiden ägnar han sin tid åt musik och han spelar gärna gitarr eller piano. Urban Lönn Vi välkomnar Hannah Lindén som är helt nyanställd på St. Jude Medical Sweden. Hannah kommer att arbeta som produktspecialist inom ICD/CRT och kommer därmed att arbeta med ICD implantationer när hon är varm i kläderna för detta. Hannah har en bakgrund som sjuksköterska inom bland annat Thorax och kärlkirurgi på Huddinge sjukhus som det då hette. Närmast har hon arbetat på Bard Norden med produkter inom bråckkirurgi. Dessförinnan arbetade hon fem år på Dicamed med utrustningar för EKG- och blodtryck samt koronarstent. Hon bor i Stockholm och utgår därmed från vårt huvudkontor. På fritiden umgås Hannah gärna med familj och vänner och gillar att resa. Dykning får gärna ingå i en semesterresa. Vi önskar er båda hjärtligt välkomna! Hannah Lindén På nya tjänster tjänst i Bensca organisationen, vilken är en serviceorganisation för Beneluxländerna och Norden. Där har Göran ett produktansvar inom Brady och kommer även i fortsättningen att hålla vissa utbildningar i Sverige. Göran Mathson Några kända ansikten i St. Jude Medical Sweden har bytt tjänst inom företaget det senaste året. Göran Mathson som tidigare arbetade som produkt- och utbildningsansvarig inom Brady i Sverige har numera sin Berit Larsson har fått ny tjänst i Benscaorganisationen där hon koordinerar kliniska studier inom samtliga divisioner. På samma vis kommer Berit även i fortsättningen att arbeta en hel del på den nordiska marknaden med stöd och support inom framför allt forskningsområdet. Berit Larsson Med Göran och Berits breda kompetens och erfarenhet är vi glada att få hjälp även i fortsättningen. 3

4 Nationellt implantationsmöte 4 Ett 70-tal läkare, de flesta implantatörer av pacemakers och ICD, kom från hela Sverige till St. Jude Medicals nationella implantationsmöte, som belyste viktiga aspekter av pacemakerbehandling och device-teknologi. Moderatorn, Öl. Johan Brandt, inledde med en översikt av pacemakeranvändningens historia, från de första experimentella behandlingarna på talet fram till dagens högteknologiska terapier. Pacemakerregistret instrument för kvalitetskontroll Öl. Fredrik Gadler, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, är ansvarig för Svenska pacemaker- och ICD-registret. Han visade valda delar av registrens årsrapporter för 2004 och berättade att dessa instrument för kvalitetskontroll numera är allmänt tillgängliga på Internet. Implantationsfrekvensen av pacemakers i Sverige är idag enligt registren 587 per miljon invånare. Sju av tio dosor som implanteras är tvåkammardosor. Däremot är antalet biventrikulära system som läggs in bara 208 av omkring 6000 implantationer under Andelen AAI-system ligger på endast 4 %, trots att de kan och ska användas vid fall av sjuka sinusknutor utan överledningsproblem. Implanteringsfrekvensen av ICDsystem i Sverige 2004 var 34 per miljon invånare. Det är något mer än året innan, men betydligt mindre än den förväntade frekvensen för år 2005 (40-45 per miljon invånare). Den genomsnittliga åldern för ICDpatienter är 62 år för män och 66 år för kvinnor. Anmärkningsvärt är att kvinnor inte får behandling med ICD i samma utsträckning som män. Skillnaden är dramatisk, enligt ICDregistret. Ungefär en tredjedel (30 %) av ICD-implantationerna 2004 var biventrikulära system. Vardagliga frågeställningar vid pacemakerimplantation Övning ger färdighet, var ett av budskapen i föreläsningen av Öl. Viveka Frykman, Danderyds sjukhus. Hon vände sig främst till den ovane implantatören genom att berätta om vanliga praktiska problem som kan dyka upp i samband med en pacemakeroperation. Tidiga komplikationer förekommer i en frekvens som varierar mellan 4-7 % och kostnaderna för dessa utgör ca 5 % av pacemakerbudgeten. I en amerikansk studie har man visat att minst komplikationer har operatörer som lägger in mer än 70 pacemakers per år och har mer än 10 års erfarenhet. Blödningar i samband med implantation är ett växande problem. Idag opererar vi patienter med många olika läkemedel som är blodförtunnande, vilket ger en ökad blödningsrisk, berättade Viveka Frykman. Pneumothorax inträffade hos ca 1.5% vid primärimplantationer i MOST studien och elektrodperforation i ca 0.3%. Även sena perforationer kan förekomma. Det kan hända att patienter så sent som en månad efter sin operation kommer in till sjukhuset med andningskorrelerade bröstsmärtor. Infektioner är ett svårbehandlat problem. Det är vanligare med sena infektioner än tidigare. Dessutom är djupa infektioner vanligare än ytliga.

5 Dessutom är det vanligare med infektioner i dosfickan efter byte av dosa eller justering av elektroder. Felsökning och behandling av komplikationer Öl. Charles Kennergren, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, bjöd på en systematisk genomgång av de komplikationer och problem som kan tillstöta i samband med pacemakerterapi. Det är av största vikt, menade Charles Kennergren, att man identifierar problemet klart och tydligt genom att kontrollera bakgrundsfakta. En noggrann anamnes är nödvändig: vilka symtom har patienten, vad föranledde implantationen, hur blev operationen utförd, etc. Vad är det för hårdvara, hur många elektroder finns i kärlen, vilken position har devicen och hur länge har patienten haft systemet? Läkemedel, t ex antiarytmika eller tricyklika, kan påverka tröskelvärdena och utlösa felfunktioner. Systemet kan ha förorsakat en lågvirulent, men dock pågående infektion som ger utslag. Finns det uppgift om externt trauma? Om problemet inte kan lokaliseras genom anamnesen är det dags att kontrollera de telemetriska uppgifterna. Kontrollmätning bör ske systematiskt i både bipolärt och unipolärt mode. Ett device med AutoCapture kan numera registrera när och hur mycket outputökning som har förekommit. Trendanalyser av impedanser och P-vågor kan ge värdefull information. Lagrade data om intrakardiellt EKG kan bidra till att avslöja spåren efter komplikationer. Att hitta eventuella fel i mjukvaran är vanskligare, enligt Charles Kennergren. Men för att förenkla felsökningen bör man renodla programmeringen genom att ta bort alla specialfunktioner. Han räknade också upp kända implantationsrelaterade komplikationer och de åtgärder som kan vidtas för att avvärja dem. Fördelarna med att använda skruvelektroder i kammaren Öl. Thomas Fåhraeus, Universitetssjukhuset i Lund, förklarade i sin föreläsning varför han föredrar att använda skruvelektroder vid implantation av system för högerkammarpacing. De modeller som finns är lätta att manövrera och glider lätt in i vensystemet utan att fastna. Framför allt är passagen genom hjärtats tricuspedalisklaff snabb och problemfri med minimal risk att fastna i de trådar som håller klaffen på plats. Han tillade att dislokationsfrekvensen vid användning av skruvelektroder är lägre, enligt hans erfarenhet. Ytterligare en fördel med skruvelektroder, enligt Thomas Fåhraeus, är att deras isodiametriska utformning, vilket gör det lättare att avlägsna ur kärlen om det skulle behövas. Optimala elektrodplaceringar i kamrarna Det finns bevis från kliniska studier som visar negativa effekter av konventionell högerkammarstimulering. Öl. Fredrik Gadler, berättade att intresset för alternativa elektrodplaceringar har ökat på senare tid. Förvisso finns det patienter som går i högerkammar apikal pacing i årtionden utan att på något sätt må dåligt av det, konstaterade Fredrik Gadler. Men det är också uppenbart att vissa kammare tolererar apikal högerkammarpacing sämre än andra. forts. nästa sida 5

6 Efter sju timmar med bil från landsbygden blev han Etipoiens första ICD-patient 6 Pacing i högerkammaren påverkar en rad faktorer, t ex kammarväggens rörelsemönster, kammarens pumpfunktion och strukturen i myokardiet. Apikal pacing i en sviktbenägen högerkammare, t ex hos hisabladerade patienter, får septum och lateralväggen att röra sig asynkront med avseende på såväl riktning som hastighet. Samma slags pacing, i en normal högerkammare, åstadkommer däremot inte denna effekt. Effekten uteblir också när man pacar biventrikulärt. Mycket forskning återstår Försöken att hitta optimala elektrodplaceringar har varit många genom åren. Man har t ex jämfört effekten av olika parametrar vid septalt respektive apikalt elektrodläge. Mätresultaten var inte entydiga, även om den septala placeringen visade sig fördelaktigare i några fall. Det finns således ingen konklusiv klinisk evidens för att paca i septum, fastslog Fredrik Gadler. Vid selektiv elektrodplacering bör man försöka koppla in sig på patientens eget retledningssystem. Vägen dit beror t ex på förekomsten av ärrvävnad i myokardiet. Det är ett argument för att högerkammarelektrodens exakta läge egentligen inte spelar någon roll, enligt Fredrik Gadler. Enligt honom återstår mycket forskning innan man kan koppla den ena eller den andra elektrodplaceringen till exakta kausaleffekter. Det finns evidens för att pacing i högerkammar apex inte är optimalt, särskilt hos vissa patientkategorier. Fall med dålig vänsterkammare är ju särskilt känsliga för högerkammar apical pacing. Implantatören kan därför överväga att lägga in ett biventrikulärt system på en gång. Pacemakeroperationer i Etiopien Öl. Fikru Maru, Danderyds sjukhus, kardiolog och erfaren implantatör av pacemakers, berättade om hjärtkliniken han har varit med och startat i sitt gamla hemland Etiopien. Etiopien, ett land med drygt 70 miljoner invånare, har utbredd sjuklighet och 9% dödlighet i hjärtkärlsjukdomar. Behovet av sjukvård är enormt, men det finns bara nio kardiologer i hela landet, åtta av dem verksamma i huvudstaden Addis Abeba. Fikru Maru tog, tillsammans med två andra doktorer, initiativet till International Cardiovascular Medical Center. Ambitionen är att ge adekvat hjärtkärlvård, inklusive behandling med pacemaker och ICD. Inspirerar till arbete i Etipoien Projektet började 2001 men redan två år senare kunde Etiopiens första pacemakerimplantation genom tiderna genomföras. Därefter fick fyra patienter med takykardi var sin resteriliserad ICD. Den första av dem, en 38-årig man, var tillika Etiopiens första ICDpatient. Han åkte sju timmar med bil från landsbygden till kliniken och hade en VT på hela vägen, berättade Fikru Maru. Fikru Maru hoppades att hans presentation skulle inspirera svenska kollegor till att åka ner till Etiopien då och då för att genomföra en och annan PCI eller angio. Ett arbetspass på en eller två veckor på kliniken kan kombineras med turistutflykter i ett vackert och intressant land, avslutade han.

7 Glid genom pacemakeruppföljningar med snabbhet och precision Vinn mera tid för patienten med egen överledning St. Jude Medical visade i DAVID studien (Dual-Chamber And VVI Implantable Defibrillator) att onödig kammarpacing kan ge hjärtsvikt hos vissa patienter. Ventricular Intrinsic Preference (VIP ) algoritmen, som bygger på St. Jude Medical s kliniskt beprövade teknologi AutoIntrinsic Conduction Search, ger ytterligare flexibilitet för att förstärka egen överledning till kammaren. Vinn mera tid med lång batterilivslängd Victory familjens pacemakers erbjuder avancerad teknologi, utvecklad för att öka batterlivslängden: Ventrikulär AutoCapture pacing system Ventricular Intrinsic Preferens (VIP ) Auto Rest Rate Advanced Hysteresis Vinn mera tid vid implantation och uppföljning Minska tiden för inställningar av pacemakern med optimerade nominella inställningar baserat på sjukvårdspersonals preferenser. Vid uppföljning ges direkt tillgänglig trenddata kring tröskelvärden för pacing och sensing samt impedansvärden. Förinställda värden snabbar upp tester under en uppföljning. Algoritmer med automatiska funktioner (AutoSensor algorithm*, Auto Rest Rate, ventricular Auto Capture pacing system) kan reducera behovet av justeringar. * Klonis D, Zhang X, Patel U, Gulamhusein S, Patel J, Hurwit H, Banish D, Marco D. Automatic sensor algorithms expedite pacemaker follow-ups. PACE 2003; 26 (Part II): Victory wins, time and time again Victory Pacemaker Family win more time for patients 7

8 Embolic Protection System Proxis Emolic Protection System är tillverkat för att minska risken för emboli i samband med interventionell kardiologi. Till skillnad från andra produkter placeras Proxis proximalt om lesionen för att skydda blodkärlet innan förträngningen passeras. Stora och små partiklar Proxissystemet transporterar bort stora och små embolier genom att stoppa och reversera blodflödet. Skyddar sidogrenar Genom att Proxis stoppar blodflödet skyddas sidogrenar distalt om ocklusionen. Valfri guidewire Proxis är kompatibelt med valfri guidewire. Många användningsområden Idealiskt för PCI, SVG och AMI/ Trombektomi. Proximalstudien Data från den kliniska studien Proximal Trial, visar att ett nytt emboliskyddande system, Proxis från St. Jude Medical visade positiva resultat vid intervention av vengraft. Proximalstudien presenterades vid TCT, Late Breaking Clinical Trials i oktober, 2005 av Campbell Rogers MD vid Brighman and Women s Hospital Boston. Studien visade att användande av Proxis resulterade i samma nivåer av MACE vid 30 dagar, jämfört med distala protection device. PROXIMAL var en randomiserad prospektiv multicenterstudie. Till testgruppen (n=249) användes Proxis när det var möjligt och FilterWire respektive GuardWire i övriga fall (vid proximala lesioner). Kontrollgruppen (n=300) använde FilterWire respektive GuardWire när det var möjligt och ingen protection device i övriga fall (vid distala lesioner). Vid en intention-to-treat analys av 30 dagars major adverse events hade både testgruppen och kontrollgruppen statistiskt liknande incident rates, 9.2% vs 10.0%. I en by-device analys, inträffade 30 dagars major adverse events hos 7.1% av patienterna med Proxis och hos 11.7% av patienterna med Distal protection device (p=.0001 for noninferiority), se figur 1. Proxis visade positiva resultat I en analys av patienter med lesioner lämpliga för både Proxis och Distal protection device, var incidensen av 30-dagars major adverse events lägre för Proxis 6.2% vs Distal protection device 11.2% (p=.0001 for noninferiority). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde Baseline Patient Criteria. Ålder 69 år; 87% män, 43% diabetes, 86% hypertension, 91% hyperlipidemi, 59% tidigare MI, 78% classiii/iv angina. 8 Figur 1. I en by-device analys, inträffade 30 dagars major adverse events hos 7.1% av patienterna med Proxis och hos 11.7% av patienterna med Distal protection device (p=.0001 for noninferiority).

9 Oslagbar kontinuitet Tora, 84 och maken Ingvar, 85 har mycket gemensamt. De har varit gifta i 60 år och nu har båda pacemakers för att hålla tempot uppe. Det unika med paret Flyman är att de har fått sina pacemaker inopererade av samma läkare med 23 års mellanrum nämligen av överläkare Anders Backman i Bollnäs. Detta borde vara tämligen unikt tror vi. Samma pacemaker i 23 år Tora fick sin pacemaker inopererad i Söderhamn den 6 maj En 668 modell, som fortfarande tickar på med god batterifunktion. Hon har alltså haft sin pacemaker i 23 år, utan att behöva byta. Hon har en av de fyra första 668 modellerna som fortfarande tickar på, vilket vi kunde konstatera i samband med en tävling som rörde lång batterilivslängd i förra numret av Kärl & Hjärta. Tora fick sin pacemaker på grund av hon hade svimmat och EKG visade ett AV-block II-III. Ingvar fick sin pacemaker (Identity ADx) 23 år senare, den 27 september 2005, efter att han haft liknande symtom som Tora. Även han hade AVblock II med bradykardi. Han opererades vid sjukhuset i Bollnäs eftersom Söderhamn inte längre har någon akut verksamhet. Om inte mössan kommer ut igen är det grönt att komma in Många pacemakeroperationer Man skulle kunna tänka sig att Anders Backman är deras husläkare sedan många år, eftersom han kom att implantera även den andra pacemakern i familjen Flyman. Anders Backman är anestesiolog vid sjukhuset i Bollnäs och har många års erfarenhet av att lägga pacemakers. Han implanterade sin första pacemaker som kandidat på Thorax vid Sahlgrenska sjukhuset i slutet av 60-talet. Han flyttade senare till Söderhamn 1978 och har arbetat i Bollnäs sedan På en direkt fråga kan Anders inte svara hur många pacemakers han har lagt in under åren, men gissningsvis är det flera hundra stycken, kanske tusen. Originell konflikthantering Samtidigt frågar vi paret Flyman hur man klarar av att vara gift i 60 år varpå Ingvar svarar, med glimten i ögat, att det är ett ständigt krig. Han berättar hur de brukar göra när de har konflikter i hemmet. När vi blir ovänner får jag ta på mig en mössa och gå ut ur huset, när det värsta har lagt sig kastar jag in mössan i hallen. Om den inte direkt kommer ut igen vet jag att det är grönt att gå in igen. Vi tackar för tipset och för en trevlig intervjustund med paret som båda är mycket nöjda och glada med sina pacemakers. Med enastående kontinuitet kontrollerar Öl. Anders Backman tillsammans med pacemakersjuksköterskan Irene Nord paret Flymans pacemakrar. 9

10 Nu gäller min rytm Göran Davisson i Täby har fått en ny chans i livet, efter flera stora hjärtinfarkter. Det har varit en kamp att komma tillbaka. Idag sexton år senare, med bland annat en pacemaker som får samspel på hjärtats kammare, har Göran fått glimten tillbaka och tron på att våga göra saker. Göran Davisson, 75 år är gift med Inga och de har tillsammans bott i Stockholm sedan 50-talet. Göran är kemiingenjör och har arbetat som forskningsingenjör vid Institutet för vatten och luftvårdsforskning vid KTH. ligare en infarkt. Han fick då genomgå en by-pass operation, men mådde inte bra efter detta och fick kärlkramp. Han fick ytterligare en infarkt och efter angiografi beslutades om en ny by-pass operation. Det tog väldigt lång tid att återhämta mig, berättar Göran. Han gick med i olika gymnastikgrupper för rehabilitering. Nu gör jag saker i mitt eget tempo och min rytm får gälla 10 De har en dotter och ett barnbarn, en pojke på 6 år, som de ofta tar hand om. Han vill gärna busa med morfar men får vara lite försiktig där pacemakern sitter, berättar Göran. Göran har många intressen och är aktiv på många sätt. Han är radioamatör och berättar med fascination hur kontakter knyts över hela världen på ett annat sätt än Internet. Musiken är ett stort intresse och han spelar flöjt och har sjungit i flera körer. Nyårsafton blev inte som det var tänkt Nyårsafton 1987 skulle paret Davisson promenera till bekanta för att fira tillsammans. Göran hade inte känt sig bra under dagen med lite ont i bröstet, men det var ju nyårsafton så han bet ihop. Det gick inte över utan blev värre och värre, de fick söka upp Danderyds sjukhus där man kunde konstatera en stor hjärtinfarkt. Han var mycket dålig och det var flera i hans omgivning som inte trodde att han skulle klara sig. Tiden gick och några månader senare fick han ytter- Göran kan vara något kritisk till eftervården när någon frågar hur den har sett ut. Han kan inte riktigt förstå vad det är som är eftervård. Däremot kan han utge sig för att vara ett objekt, då han har ett märkligt hjärtljud som flera läkare lyssnat på. Idag är han med i en studie varför det görs återkommande ultraljud. Fick en pacemaker för min hjärtsvikt Hjärtsvikten kom nog efter den första infarkten, tror Göran. Den var stor och jag var så dålig och hämtade mig inte riktigt efter den. I september 2003 fick jag en pacemaker inopererad för att få bättre samspel på kamrarna i hjärtat och på så vis få mer syresatt blod ut i kroppen. Jag mådde bättre inte med detsamma men efter några månader kände jag att jag orkade mer. Det märktes främst vid promenader eller när vi cyklade, berättar Göran. Allmäntillståndet har förbättrats jag har en annan blick än tidigare säger många i min omgivning, fortsätter Göran. Göran har lärt sig att säga ifrån, han vill inte känna tvång eller stress. Jag gör allt i mitt eget tempo och min rytm får gälla, utan andras påverkan. Jag är glad att jag har den här hjälpen med min pacemaker. Den har givit mig något nytt en pusch framåt. Jag vågar mer och kan hänga med lite bättre, avslutar Göran.

11 Hjärtsviktssjuksköterska Madelene Sellman, Pacemakersjuksköterska Jackline Lidby, Hjärtsviktsprocessansvarig Magnus Edner. Effektiv behandling med CRT Biventrikulär pacemakerbehandling (CRT) är en mycket effektiv behandlingsmetod vid vissa typer av hjärtsvikt. Det säger Magnus Edner, hjärtsviktsprocessansvarig på Danderyds sjukhus och den som opererade Göran Davisson (se artikel intill). Vi började med CRT år 2001 och våra erfarenheter är hittills mycket positiva. Göran är bara en av många patienter som svarat mycket bra på behandlingen. Värt ett försök I Görans fall var vi dock lite tveksamma initialt eftersom han faktiskt genomgått tre hjärtinfarkter och två kranskärlsoperationer. Flera studier har ju visat att patienter med ischemisk genes till sin hjärtsvikt svarar något sämre på CRT behandling än de med bakomliggande kardiomyopati. Eftersom Göran hade symptom trots optimal hjärtsviktsbehandling med betablockerare, ARB, diuretika samt aldosteronantagonister tyckte vi dock att det var värt ett försök. Redan efter fyra veckor kände han sig starkare och orkade gå betydligt längre promenader. Hjärtsvikten avsevärt förbättrad och behöver inte diuretika Det har nu gått drygt två år efter operationen och det positiva resultatet står sig. Vänster kammares innediameter har minskat från 62 till 55 mm, sntprobnp har sjunkit från 1120 till 670 ng/l och Göran behöver inte använda diuretika längre. Det sistnämnda upplever många sviktpatienter som extremt positivt, berättar Magnus Edner, eftersom diuretika kan ge hypovolemi med lågt blodtryck och saltbrist som följd. Många patienter blir dessutom mer eller mindre bundna till toalettillgång. Vill man ha största möjliga framgång med denna behandlingsform är det viktigt att man förstår att det är en del i hjärtsviktsterapin och att uppföljningarna måste syfta till att se över hela patientens behandling, både pacemaker och läkemedel. På Danderyds sjukhus innebär det ett för pacemakermottagningen delvis nytt sätt att arbeta som ställer krav på ökat samarbete med Ekokardiografi, hjärtsviktsmottagning, kemlab och inte minst den sjuksköterskebaserade sviktmottagningen. Även om det inte finns några stora randomiserade studier som visar att det lönar sig att AV- och VV-optimera pacemakern, så finns det ett antal mindre studier som visar på hemodynamiskt positiva effekter med ökad slagvolym. Patientanpassa läkemedel och pacemakerinställning Alla patienter med hjärtsvikt skall inte ha samma ACE-hämmardos och det är därför logiskt att inte alla patienter har samma pacemakerinställning, säger Magnus Edner. I litteraturen rekommenderas det att man åtminstone skall optimera pacemakern på de som är så kallade non-responders. Vi har som regel att göra det på alla våra patienter, berättar Magnus Edner. Ett vanligt sätt att AV-optimera är att med pulsad Doppler identifiera det AV delay som ger den längsta fyllnadstiden av vänster kammare. Optimalt VV-intervall kan bestämmas genom att mäta slagvolymen i vänster kammares utflö- Att tänka på efter CRT implantation: Optimera pacemakerinställningen, dvs AV-delay och VV-intervall. Minska diuretikadosen. Öka dos ACE-hämmare/ARB och betablockad. Utnyttja kunskapen på en sjuksköterskebaserad hjärtsviktsmottagning. Påbörja individualiserat träningsprogram för patienten. destrakt, men det vanligaste är att man använder sig av olika tekniker med vävnadsdoppler för att se när man har bäst synkroni mellan olika regioner av vänster kammare eller mellan vänster och höger kammare. Viktigt med efterbehandling Det är av största betydelse att man ser över medicineringen efter en CRT implantation. Inte sällan är det möjligt att minska ytterligare på diuretikabehandlingen, vilket gör att de flesta patienter får högre blodtryck och mår bättre. Detta leder också till att vi oftast kan öka dosen på de läkemedel som ger blockering av de neuroendokrina systemen som aktiveras på ett skadligt sätt vid hjärtsvikt. På Danderyds sjukhus låter vi patienterna gå på vår sjuksköterskebaserade sviktmottagning, där erfarna sjuksköterskor med speciell delegering ser över medicinering. Alla patienter får även träffa en sjukgymnast för att de skall komma igång med individualiserade träningsprogram. CRT-behandling vid hjärtsvikt är en ny metod som ger en enastående effekt för vissa patienter med hjärtsvikt, avslutar Magnus Edner. De som tycks svara bäst på behandlingen är de som har okoordinerat kontraktionsmönster, det vill säga dyssynkroni. Det är troligt att vi om några år kommer gå mer på förekomst av dyssynkroni än QRSkomplexets utseende när vi selekterar patienter inför operation. 11

12 Enklare metod för V-V optimering? IEGM baserad V-V optimering Denna IEGM baserade metod 1 ges som ett tillägg för att bestämma optimal V-V fördröjning och är ingen ersättning till läkarbedömningen när det gäller behandling av individuella patienter. Enkelt ! Steg 1: Ställ in programmerarens IEGM med RV (uni/bi) i position 2 och LV (uni/bi) i position 3. Ställ svephastigheten till 50mm/sek. Steg 2: Skriv ut realtids IEGM på 50mm/sek och mät intervallet mellan patientens egen RV peak och LV peak. Notera om RV följs av LV eller om LV följs av RV, se figur 1. Steg 3: Kontrollera i tabellen vilken V-V fördröjning som rekommenderas, se figur 2. Figur 1. Exempel: RV till LV intervall = 70 ms (RV följs av LV). Programmeringsrekommendationer (se figur 2). Interventrikulär fördröjning : 35 ms LV först. 1 Meine M et al. An IEGM method for VV optimization during cardiac resynchronization therapy. Europace Supplements 2004 (#149/2). Nya tillbehör vid CRT implantationer Apeel CS Plus Apeel CS Plus är ett introducersystem med en ny flätdesignad styrkateter som ger bättre styr- och vridbarhet vid CRT implantation. Den är belagd med coating som gör att introducern löper lätt i kärlet samt har en mjuk spets som förhindrar risken för kärlskador. Den är väl synlig vid genomlysning med markering på både styrkatetern och ytterskidan. Apeel CS Plus finns i följande kurvaturer; rak, 60, 115, 135 och 145. Snabb och enkel implantation genom bättre styr- och vridbarhet Väl synlig vid genomlysning Mjuk spetskonstruktion på skida och styrkateter Venture Venture Wire Control Catheter är en styrbar kateter för att manövrera din guidewire genom slingriga kärl eller vid kraftigt vinklade avgångar. Venture ger bättre stöd för att gå igenom täta lesioner, ockluderade kärl (CTO) och stent. Detta verktyg är främst framtaget för PCI, men kan även användas vid CRT implantationer. Kan vinkla tippen upp till 90 Ger ett mycket bra stöd till ledare Distalt har Venture en 8 mm röntgentät tipp Myodex Myodex är en ny epikardiell pacemakerelektrod som är framtagen som alternativ till transvenösa elektroder. Denna kan med fördel användas som en vänsterkammarelektrod, exempelvis när problem uppstår vid transvenös placering eller då anatomin i sinus coronarius inte erbjuder önskvärt elektrodläge. Med minimalt invasivt ingrepp skruvas elektroden i myocardiet Låga tröskelvärden med Titanium Nitrid coating Stabila tröskelvärden över tid med steroidavgivning och genom att elektroden når myocardiet Apeel CS Plus Venture 12

13 Measured interval (ms) Programming Recommendation (ms) RV Followed by LV LV First RV First Simultaneous < to Simultaneous 46 to to to to to to tp to to to to > Measured interval (ms) Programming Recommendation (ms) LV Followed by RV LV First RV First Simultaneous < to Simultaneous 46 to Figur 2. Kompletta lösningar för framgångsrik CRT Atlas +HF, Frontier II, Quicksite och St. Jude Medicals leveranssystem är delar av en komplett CRT lösning. Dessa är tillverkade för att täcka behoven för snabbare, enklare implantation och god patientvård. Atlas +HF CRT-D Markandens mest kraftfulla CRT ICD, 36J levererad energi Avancerade Bi-V funktioner Särklass mest flexibla lösningar för DFT management Myodex modell 1084T finns i två längder, 35 och 54 cm. Frontier II CRT-P Tillverkad för att uppnå förbättrad livskvalitet och samtidigt undvika skadliga effekter av RV pacing Resynkronisering utan kompromisser med DDT mode, AMS Base Rate och Negativ AV/PV Hysteres Quicksite elektroder Designad för snabbare och enklare implantation S-formen av den distala tippen för utomordentlig stabilitet Myodex 13

14 14 Brugadas kurs i elektrofysiologi I samband med ESC kongressen i Stockholm, september 2005, arrangerade St. Jude Medical en kurs med Josep och Pedro Brugada. Ett 50-tal kardiologer och elektrofysiologer från hela Europa deltog i kursen. Huvuddelen av kursen var av praktisk karaktär med tolkning av (svåra) EKG, kombinerat med föreläsningar om takykardi med smala respektive breda komplex samt rubbningar i jonkanalerna. Inga enkla fall Föreläsarna kallade upp en efter en till podiet för diskussion av ett EKG. Deras 82 most beloved electrocardiograms var samlad i en bok som varje deltagare fick. Varje EKG hade ett namn, till exempel The kiss of the girl from Ipanema efter att Josep Brugada Figur 1. Is the atrium a necessary link? A: Sinusrytm med höger grenblock. C: Regelbunden smalkomplex takykardi med samma höger grenblock, dock utan synliga P-vågor som döljer sig i QRS komplexen som vid AVNRT. B: Regelbunden smalkomplex takykardi med samma höger grenblock utan synliga P-vågor, men med varierande repolarisering som ses bäst i avledning II och V1. C är en typisk AVNRT, medan B är en kombination av typisk AVNRT och förmaksflimmer. Pedro och Joseph Brugada tillsammans med Geir Falck (i mitten) som var en av deltagare vid kursen. en gång förlorade finalen i en EKGtävling mot en Brasilianare. EKG visade en AVNRT med periodvis 2:1 blockering till kammaren där T våg och retrograd P våg tillsammans gav associationer till en något sned kvinnlig överläpp. Eller vad sägs om Music in the ECG från en gammal EKGapparat med bläckstråle, där man kunde höra varje EKG komplex som blev registrerat. The kiss of the girl from Ipanema Följande dialog ägde rum på akuten när Joseph Brugada tillfälligtvis passerade akutmottagningen där underläkaren utförde EKG-registreringen: Dr. Brugada, please take a look at this patient with atrial fibrillation, varpå Brugada svarade: It is not atrial fibrillation. Underläkaren kontrade But you haven t seen the ECG. Brugada svarade: I have heard it. Ljudsignalen från EKG-apparaten med bläckstråle var oregelbunden, men någon sorts regelbundenhet fanns trots allt i registreringen. Analysen av EKG och den följande elektrofysiologiska undersökningen visade AVNRT med tre antegrada banor med olika ledningshastighet, som överledde impulserna var sin gång och därför gav rytmik i EKG-registreringen. Utmanande EKG quiz Många spännande och för de flesta av oss mycket utmanande EKG presenterades, såsom antidrome takykardier med olika retrograda grenblockeringar i det normala skänkelsystemet samt troligtvis den enda EKG-registrering i världen (enligt Brugada) med samtidig AVNRT och förmaksflimmer, se figur 1. Varje EKG blev grundligt förklarat med goda illustrationer på tavlan och i boken. Kursen avslutades med en oformell ECG-quiz där ett EKG, med fyra svarsmöjligheter, presenterades på tavlan. Avgörandet kom inte förrän Brugada presenterade sitt EKG Jackpot ; en antidrom takykardi med högersidig bana och med acceleration av frekvensen när ett grenblock försvann i den retrograda normala högersidiga ledningsbanan. Många dolda skatter Joseph och Pedro Brugadas kurs var mycket inspirerande och lärorik. Med många EKG som vid första ögonkastet såg rätt så normala ut, visade sig innehålla flera dolda skatter. Det var sen svårt att vara helt säker på att fru Johansson från Edsbyn hade sinusrytm när jag kom hem till verkligheten. St. Jude Medical planerar ytterligare kurser med Joseph och Pedro Brugada och jag vill varmt rekommendera denna kurs för mina kollegor. Referat från kursen skrivet av Öl. Geir Falck, Bollnäs sjukhus.

15 Ett system för alla arytmier Med uppköpet av Endocardial Solutions i början av 2005 utökade St. Jude Medical sin produktportfölj ytterligare inom elektrofysiologi. Tillskottet består av ett system för 3D-mapping och kateternavigation EnSite Systemet är indelat i två huvudapplikationer EnSite Array och EnSite NavX. EnSite Array erbjuder en funktion som är unik på marknaden Single Beat Non-Contact Mapping. Det innebär att endast ett hjärtslag behövs, för att analysera och kartlägga självterminerande takykardier. Detta är möjligt genom att placera en ballongkateter i önskat hjärtrum. Ballongkatetern har 67 elektroder som under ett hjärtslag registrerar över 3000 virtuella elektrogram, som sedan visar hjärtats elektriska aktiveringsmönster i en manuellt skapad anatomi. Detta ger en oöverträffad vägledning för ett lyckat ablationsingrepp. EnSite NavX erbjuder möjlighet att visualisera upp till 64 elektroder på upp till 12 katetrar från valfri tillverkare och på så vis skapa realtidsnavigation i önskad del av hjärtat. Precis som med EnSite Array, så kan hjärtats elektriska aktiveringsmönster presenteras i en manuellt skapad anatomi, för att säkert kunna fastställa var ablationsbehandling skall göras. Det är även möjligt att importera bilder på önskad hjärtstruktur från CT/MR för presentation sida vid sida med den manuellt skapade anatomin i NavX. Detta underlättar korrekt placering av ablationskatetern. Inom kort kommer det även att bli möjligt att navigera katetrarna direkt i den importerade CT/MR-bilden. Detta kommer att ytterligare öka precisionen och minska tidsåtgången för behandlingen. Fördelarna med EnSite NavX är: Öppen plattform som accepterar katetrar av valfri modell och tillverkare Noggrann och säker kateternavigering Minimerad genomlysningstid Reducerad procedurtid 15

16 Ett nytt unikt sätt att abladera hjärtvävnad Professor Jan L. Svennevig vid Rikshospitalet i Oslo övervakar en av de första ablationsbehandlingarna med Epicor, som kollegorna Dr. Kjell Arne Rein och Dr. Per Snorre Lingaas utför. 16 Förmaksflimmer är ett signifikant hälsoproblem som har kommit i fokus allt mer på senare tid. Vi har idag fler möjligheter att både kirurgiskt samt interventionellt kardiologiskt kunna behandla detta tillstånd. Epicor Medical är ett företag som startade år 2000 i USA. Intentionen var att utveckla ett enkelt och tillförlitligt kirurgiskt system för epicardiell ablation av hjärtvävnad på ett slående hjärta. Man försökte först med nuvarande tekniker som radiofrekvens och microvågor men var inte nöjd med resultaten, utan koncentrerade sig i stället på högintensivt fokuserat ultraljud. Det är en teknik som är mycket välkänd inom andra kirurgiska discipliner och som finns beskrivet sedan 1950-talet. Med denna teknik kunde EPICOR Medical visa att man på ett snabbt, säkert och tillförlitligt sätt kunde skapa en kvarstående transmural lesion i hjärtvävnaden. Företaget Epicor Medical köptes av St. Jude Medical i juni Inifrån och ut Systemet bygger på att man positionerar en ring av ultraljudskristaller i en cirkel runt lungvenernas inmynning i vänster förmak. Därefter ansluter man systemet till en extern drivenhet, som pulsar högintensivt ultraljud in genom förmaksväggen. Genom att ändra frekvens samt styrka på ultraljudet kan man specifikt få en ablation i tre olika nivåer av förmaksväggen för att komplett elektriskt isolera lungvenerna mot förmaket. Man börjar inifrån förmaket och abladerar ut till epicardiet. Genom denna teknik har man i princip undanröjt de komplikationsproblem man av och till kan se vid kateterablationer som sker inifrån förmaket och ut mot epicardiet. En stor fördel med detta system är att det i princip är helt oberoende av operatör då systemets drivenhet har en speciell algoritm som den genomför. Algoritmen är lika gång efter gång för att kunna garantera en transmural lesion. Genom ett speciellt tillbehör kan man även lägga till en ytterligare ablationslinje, en så kallad mitral line. Systemet är CE-märkt samt FDA godkänt för ablation av hjärtvävnad. Studier i Europa I september i år publicerades en prospektiv multicenter studie i Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (1). Där har man använt systemet i samband med annan hjärtkirurgi hos 103 patienter med förmaksflimmer. Det gjordes på 5 kliniker i fyra länder i Europa av sammanlagt 14 kirurger. Av dessa patienter var uppdelningen förmaksflimmer; 74% kroniska (genomsnitt 44 månader), 5 % persisterande samt 21 % paroxysmala.

17 Vid uppföljning av dessa patienter 6 månader efter kirurgi var 85 % av hela gruppen fria från förmaksflimmer. Hade man dessutom gjort en mitral line var siffran 88 %, vilket verifierades med 12 avlednings EKG samt 24 timmars Holter registrering. I gruppen med paroxysmalt flimmer var 100 % fria från förmaksflimmer vid 6 månaders kontrollen. I gruppen med kroniskt förmaksflimmer var 80 % fria från sitt flimmer. Flera användningsområden Systemet skall användas på slående hjärta och kan antingen göras genom en sternotomi, ministernotomi eller alternativt genom en liten högersidig thoracotomi. Det används i dag både i samband med annan samtidig hjärtkirurgi eller som ensam behandling vid förmaksflimmer. Surgical ablation of atrial fibrillation with off-pump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: Results of a multi center trial. Ninet, Roques, Seitelberger et al. J Thorac Cardiovasc Surg Sept 2005; 130:803 ICD premiär i Luleå I slutet av 2005, närmare bestämt den 21 december implanterades den första ICD n vid Sunderby sjukhus i Luleå. Patienten som fick den implanterad har en kronisk ischemisk hjärtsjukdom och hade överlevt hjärtstopp. Sedvanlig ischemisk utredning utfördes och därefter togs beslut om att implantera en ICD. Valet av system blev en St. Jude Medical Atlas+ VR. Implantationen av själva systemet med ICD-elektrod och dosa avlöpte väl, berättar Öl. Jan Haupt som opererade patienten. Vid induktion till kammarflimmer fick dock personalen vid Sunderby sjukhus erfara det mest utmanande vid en ICD implantation, nämligen en patient med ovanligt hög defibrilleringströskel, DFT. Vid första försöket bröts flimret först på 36J med en fast Tilt, vilket inte var tillfredställande. Genom programmering kopplades SVC-coilen bort för att ändra chockvektorn, men inte heller detta påverkade tröskeln. En optimering av vågformen krävdes för att uppnå en god säkerhetsmarginal. Den avgivande chocken blir på det viset effektivare och flimret kunde då brytas på 25J. Med optimeringen erhölls således ett välfungerande ICD system, berättar Jan Haupt. Red anm. Läs mer om optimerad vågform på sidan 18. Vi ser fram emot fortsatta implantationer här i Sunderbyn, säger Jan Haupt som är mycket nöjd efter premiären. Våra patienter är väldigt glada för att ha en närmare tillgänglighet och service när det gäller ICD, avlutar Jan. Operationsteamet vid Sunderby sjukhus pustar ut efter första ICD-implantationen. Från vänster i bild: sjuksköterska Ingrid Wallin, Öl. Dan Lundblad, op.sjuksköterska Raija, undersköterska Susanne och anestesi sjuksköterska Elisabeth. 17

18 ICD patienter med höga defibrilleringströsklar kan vara en klinisk utmaning = Nominell vågform Figur 1 = Optimerad vågform Artikeln skriven av Dr. Priit Teder vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Följande patientfall visar nyttan av att kunna programmera chockvågens utseende för framgångsrik terapi. En 73 årig man som behandlats med ICD sedan 1996 på grund av ARVD (Arrythmogen Right Ventricular Dysplasi) med ihållande VT-attacker, genomgick i juni 2005 ett planerat dosbyte. Samtidigt valde man att lägga till en vänsterkammarelektrod då patienten hade tilltagande hjärtsvikt med dyssynkroni. En biventrikulär ICD från St. Jude Medical, Atlas+ HF, med 36 Joule maximal energi kopplades till den befintliga ICD elektroden från Tröskelvärdet hade stigit I samband med dosbytet hade högerkammarelektroden ett tröskelvärde på 2.5 Volt och en uppmätt signalamplitud på 5.6 mv. Vid återbesök i augusti 2005 hade tröskelvärdet stigit till 3.0 V (0.9 ms) och signalamplituden sjunkit till 4.5 mv, varför man beslutade att lägga till en Chock på T-våg 25 J 36 J Figur 2. Vid nominella inställningar bröts kammarflimret först vid 36 J. Chock på T-våg 22,7 J 18 Figur 3. Med en optimerad vågform kunde kammarflimret brytas redan vid 22.7 J.

19 ny pace/sense elektrod i höger kammare. Vid operationstillfället i oktober 2005 visade det sig att det var väldigt svårt att komma in med en ny pace/ sense elektrod i höger kammare på grund av ocklusioner i kärlen. Efter mycket möda lyckades man till slut hitta ett tillfredsställande läge i höger kammare med låg stimuleringströskel (0.5 V) och en bra R-våg (9.1 mv). Framgångsrik chock För att testa ICD dosans förmåga att detektera och bryta kammarflimmer, inducerades VF med hjälp av chock på T. Den första teurapeutiska chocken levererades med 25 Joule vilket inte bröt kammarflimret. Nästa programmerade chock på 36 Joule (max output) levererades och denna var emellertid framgångsrik, se figur 2. Den första chocken på 25 Joule levererades med nominella inställningen på 65 % tilt, vilket i det här fallet resulterade i en vågform vars första och andra fas var 5.9 ms, se figur 1. En tillfredställande säkerhetsmarginal på 10 Joule kunde alltså inte uppnås. Chockvektorn gick inte att programmera annorlunda då patienten hade en gammal ICD elektrod med endast en chockspole i höger kammare. Unik möjlighet att programmera vågformen St. Jude Medical erbjuder en unik möjlighet i våra ICD er att programmera chockvågens utseende för effektivare terapi, varför man testade med en ny vågform med så kallad fix pulsduration. Enligt rekommendationer från företaget valdes nu en vågform med en första fas på 4.0 ms och en andra fas på 3.0 ms, baserat på den kända chockimpedansen på 46 Ohm. Den maximala amplituden programmerades till 700 V, vilket motsvarar 22.7 Joule, se figur 1. Denna programmering visade sig vara effektiv att defibrillera patientens kammarflimmer och en tillfredställande säkerhetsmarginal på 10 Joule var därmed uppnådd, se figur 3. En alternativ lösning i detta fall hade varit att implantera en så kallad Subcutan Array elektrod, vilket för patienten och personalen hade varit en mycket sämre lösning. Kan snabba frekvenser i förmaket förutspå en ökad risk för stroke och embolism? Assert är en internationell, randomiserad, enkelblind multicenterstudie sponsrad av St. Jude Medical. BAKGRUND Förmaksflimmer är en stor riskfaktor för stroke. En sjättedel av alla strokehändelser sägs bero på förmaksflimmer och risken ökar med åldern. Genom medicinering kan man minska risken för stroke hos patienter med förmaksflimmer. Det finns dock ett stort antal patienter med icke symtomatiskt förmaksflimmer och hos dessa kvarstår risken för stroke. MÅLET MED STUDIEN Målen med studien är att undersöka: 1. Om snabba frekvenser i förmaket kan förutspå en ökad risk för stroke eller embolism hos patienter utan tidigare historia av förmaksflimmer. Prevent Unnecessary Right Ventricular Pacing Sinus Rhythm Inhibit Unnecessary Shocks of SVTs Accurate Sensing VT/ SVT 2. Om aktivering av algoritmen AF suppression minskar risken för dessa patienter att få symtomatiskt/icke symtomatiskt förmaksflimmer. 3. Om det finns något samband mellan AT/AF börda och strokehändelser. DESIGN Förutsättning för att inkluderas i studien är: Standardindikation för pacemaker Över 65 år Hypertoni Inga tidigare episoder av dokumenterat förmaksflimmer Totalt kommer 2500 patienter att inkluderas i studien. Efter en runin-period på 3-4 månader randomiseras patienterna till om AFx algoritmen ska aktiveras eller inte. Därefter följs patienter i upp till 4,5 år med kontroll var sjätte månad. Optimerad ICD behandling Avoid Painful Shocks of Fast VTs Heart Rate St. Jude Medical har skapat en kampanj för att optimera ICD behandling med våra defibrillatorer Atlas+, Epic+ och Atlas+ HF. De områden som tas upp handlar om att: Undvika onödig högerkammarpacing Undvika inadevata chocker vid SVT Undvika smärtsamma chocker vid snabb VT Hantera patienter med höga defibrilleringströsklar VT Management of Patients With High DFTs VF 19

20 Mer info finner du på Vinn en ipod! Svara på frågorna. Det första dragna rätta svaret vinner en ipod mini (MP3-spelare) med minneskapacitet för låtar (4GB). Vi välkomnar alla våra nordiska läsare att delta i tävlingen. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. 1. Winning time är ledorden för nya pacemakern Victory. En av förklaringarna till detta handlar om? 1) Snabb defibrillering X) Biventrikulär stimulering 2) Premiera egen överledning 2. En produkt från St. Jude Medical är avsedd för att minska embolier i samband med PCI. Vad heter den? 1) Proxis X) Venture 2) Premere 3. Hur många katetrar kan man se samtidigt i EnSite NavX? 1) 1 st X) 6 st 2) 12 st 4. Epicor är vårt system för kirurgisk behandling av förmaksflimmer vilken använder en unik energikälla. Vilken är denna? 1) Ultraljud X) Radiofrekvens 2) Mikrovågor Skicka in den rätta raden på frågorna i ett till: tavling@sjm.com Svar senast den 24 mars Kongressagenda våren 2006 JIM (Joint Intervantional Meeting) ACC (American College of Cardiology) AATS (American Association for (Thoracic Surgery) EuroPCR Heart Rhythm (NASPE) Cardiostim MEET (Multidisciplinary European Endovascular Therapy) Heart Failure SATS - Scansect Rom, Italien februari Atlanta, USA mars Philadelphia, USA 29 april - 3 maj Paris, Frankrike maj Boston, USA maj Nice, Frankrike juni Cannes, Frankrike juni Helsingfors, Finland juni Reykjavik, Island augusti Utbildningar 2006 St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att utbildningarna genomförs i Sverige, vanligtvis på vårt huvudkontor i Stockholm. Vi är mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda utbildningar i överenskommelse med kunden. CRT, Biventrikulär implantation februari Arytmisymposium SSK/BMA mars ICD Avancerad mars Advance Pace Läkare april ICD Advance oktober Arytmisymposium Läkare oktober Advance Pace SSK/BMA november Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. Våra utbildningar hittar du även på LYCKLIGA VINNARE AV EN IPOD Vi gratulerar Cecilia Norman, Pacemakermottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, som vann en ipod från förra numret av Kärl & Hjärta. Den här gången lottades även en ipod ut till våra läsare i Norge och vinnaren blev Knut Tore Lappegård vid Nordlandssykehuset i Bodø. Grattis! St. Jude Medical stödjer svensk cardiologi St. Jude Medical Sweden AB Tel: Fax: infosweden@sjm.com

Behandling med ICD och CRT. Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009

Behandling med ICD och CRT. Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009 Behandling med ICD och CRT Björn Fredriksson SÄS/Borås 28 och 29 oktober 2009 Systolisk hjärtsvikt Många är symtomatiska trots läkemedelsterapi Prognosen är allvarlig trots behandling Risk för försämring:

Läs mer

Hjärtkärlsjukdomar. Fysioterapeutprogramet Termin 2. Anton Gard, ST-läkare Kardiologi

Hjärtkärlsjukdomar. Fysioterapeutprogramet Termin 2. Anton Gard, ST-läkare Kardiologi Hjärtkärlsjukdomar Fysioterapeutprogramet Termin 2 Anton Gard, ST-läkare Kardiologi Vad ska vi lära oss? Förmaksflimmer Pacemaker Hjärtstopp Perifer kärlsjukdom Arytmier Hjärtats anatomi Hjärtats elektriska

Läs mer

Behandling med device ICD och CRT

Behandling med device ICD och CRT Behandling med device ICD och CRT Björn Fredriksson SÄS/Borås Hjärtsvikt Läkemedelsbehandling - hörnsten Sista åren även klarlagt att fysisk träning bättrar ork och symtom vid hjärtsvikt Men! Många är

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Marcus Ståhlberg, Karolinska

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Marcus Ståhlberg, Karolinska Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Marcus Ståhlberg, Karolinska Universitetssjukhuset Programmeringsstrategier för basfrekvens

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Eva Clausson, Medtronic

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Eva Clausson, Medtronic Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Eva Clausson, Medtronic Specialparametrar för CRT CRT-funktioner Leadless ECG Pacingvektorer

Läs mer

Översiktsföreläsning Arytmier

Översiktsföreläsning Arytmier Översiktsföreläsning Arytmier januari 2015 Göran Kennebäck Arytmier Tackykardier per def >100 slag/min Bradykardier per def < 50 slag/min Symtomfria-måttliga-syncope-död Varför Behandla? Behandla symtom

Läs mer

Ablationsbehandling av takyarytmier verksamheten vid de elektrofysiologiska laboratorierna. Per Insulander 2013-12-18

Ablationsbehandling av takyarytmier verksamheten vid de elektrofysiologiska laboratorierna. Per Insulander 2013-12-18 Ablationsbehandling av takyarytmier verksamheten vid de elektrofysiologiska laboratorierna Per Insulander 2013-12-18 Elektrofysiologisk undersökning med registrering av intrakardiella elektrogram Stimulering

Läs mer

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION

Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Förmaksflimmer ORSAK, SYMTOM, BEHANDLING PATIENTINFORMATION Sinusknutan Höger förmak Vänster förmak Elektriska retledningssystemet Höger kammare Vänster kammare Vad har hjärtat för uppgift? Hjärtat är

Läs mer

Akut kardiologi. Christina Christersson 2015

Akut kardiologi. Christina Christersson 2015 Akut kardiologi Christina Christersson 2015 Hjälp, jag är medicinjour!! Vad händer nu? STEMI NSTEMI Bröstsmärta, riskvärdering enl Heartscore Lungödem Smal QRS-takykardi Bred QRS-takykardi Bradykardi Bröstsmärta

Läs mer

Ventrikulära takyarytmier Ref (taky)

Ventrikulära takyarytmier Ref (taky) Ventrikulära takyarytmier Ref (taky) Milos Kesek 111027 Thompson A, Balser JR. Perioperative cardiac arrhythmias. Br J Anaesth 2004;93(1):86-94 Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 1 Farouq M, Dryver E.

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Stefan Lönnerholm, Akademiska

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Stefan Lönnerholm, Akademiska Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Stefan Lönnerholm, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Riktlinjernas uppbyggnad Underlag tillverkarnas

Läs mer

TILL DIG SOM VILL VETA MER OM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLIMMER

TILL DIG SOM VILL VETA MER OM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLIMMER TILL DIG SOM VILL VETA MER OM FÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLIMMER INNEHÅLL 1 Inledning 3 2 Vad är förmaksflimmer? 3 3 Sambandet mellan förmaksflimmer och stroke 6 4 Hur behandlas förmaksflimmer? 8 5 Blodförtunnande

Läs mer

Varför och när ska man operera in en MRI villkorlig pacemaker

Varför och när ska man operera in en MRI villkorlig pacemaker Varför och när ska man operera in en MRI villkorlig pacemaker Stefan Lönnerholm Kardiolog kliniken Uppsala + = Pacemakersystem Varför har MRI ansetts kontraindicerat hos pacemakerbärare Uppvärmning av

Läs mer

HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT

HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT HEART VALVE DISEASE MANAGEMENT HEART VALVE DISEASE CLINICALLY PROVEN, COMPETITIVE PRODUCTS Vascular Access Division CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT CARDIAC RHYTHM MANAGEMENT Svenska Marknaden Ca. 6300 pacemaker-implantationer/år

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Inger Hagerman, Karolinska

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Inger Hagerman, Karolinska Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Inger Hagerman, Karolinska Universitetssjukhuset ICD behandling i livets slutskede Inger

Läs mer

Leva med med implanterbar defibrillator. hjärtsviktspacemaker

Leva med med implanterbar defibrillator. hjärtsviktspacemaker Leva med med implanterbar defibrillator hjärtsviktspacemaker LEVA MED hjärtsviktspacemaker 1 Leva med hjärtsviktspacemaker Den här broschyren riktar sig till dig som har hjärtsvikt och som av din läkare

Läs mer

Landskrona Lasarett. SASE.DRO b December 2017

Landskrona Lasarett. SASE.DRO b December 2017 Landskrona Lasarett SASE.DRO.17.11.0395b December 2017 VÅRT FLIMMER- FLÖDE I LANDSKRONA Akuten Avdelningar/ mottagningsbesök Remiss från Vårdcentraler Remiss från andra sjukhus BESÖK: Efter 2 veckor..besök

Läs mer

Viktigt säkerhetsmeddelande om medicinsk enhet

Viktigt säkerhetsmeddelande om medicinsk enhet Viktigt säkerhetsmeddelande om medicinsk enhet ISOLINE högvoltselektrod, modell 2CR5, 2CR6 og 2CT6 Bästa, Denna information gäller ISOLINE högvoltselektrod, modell 2CR5, 2CR6 og 2CT6. Fram till 31 december

Läs mer

Översiktsföreläsning Arytmier

Översiktsföreläsning Arytmier Översiktsföreläsning Arytmier september 2014 Göran Kennebäck Arytmier Tackykardier per def >100 slag/min Bradykardier per def < 50 slag/min Symtomfria-måttliga-syncope-död Varför Behandla? Behandla symtom

Läs mer

En dröm blev verklighet Tack vare sin pacemaker lyckades Paul- Henning cykla till OS i Aten.

En dröm blev verklighet Tack vare sin pacemaker lyckades Paul- Henning cykla till OS i Aten. Nr 1, 2005 En dröm blev verklighet Tack vare sin pacemaker lyckades Paul- Henning cykla till OS i Aten. Läs mer på sid 8 Nyheter inom resynkronisering av hjärtsviktspatienter Läs mer på sid 6-7 I detta

Läs mer

Del 2_7 sidor_14 poäng

Del 2_7 sidor_14 poäng Del 2_7 sidor_14 poäng 70-årig kvinna inkommer till akutmottagningen pga. svårigheter att få luft och obehag i bröstet. Hon har en tablettbehandlad hypertoni sedan många år och har gått på kontroller hos

Läs mer

CRT-Cardiac Resynchronization Therapy (Hjärtsviktspacemaker)

CRT-Cardiac Resynchronization Therapy (Hjärtsviktspacemaker) Medicinsk Patientinformation patientinformation CRT-Cardiac Resynchronization Therapy (Hjärtsviktspacemaker) Utgåva 1. Fastställandedatum 2017-10-02. Dokument-id 33854 Sammanfattning CRT är en behandling

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings Universitetssjukhus, Hur ICD-patientens förståelse för behandlingen

Läs mer

MEDTRONIC CARELINK. Funktionen riskstatus för hjärtsvikt (HFRS) i uppföljningsrapporten för hjärtsvikt. Teknisk manual

MEDTRONIC CARELINK. Funktionen riskstatus för hjärtsvikt (HFRS) i uppföljningsrapporten för hjärtsvikt. Teknisk manual MEDTRONIC CARELINK Funktionen riskstatus för hjärtsvikt (HFRS) i uppföljningsrapporten för hjärtsvikt Teknisk manual 0123 2011 Följande lista innehåller varumärken eller registrerade varumärken som tillhör

Läs mer

Ventrikulär arytmi och ICD Anneli Svensson Spec läk arytmisektionen ansvarig Kardiogenetikmottagningen Studierektor kardiologi

Ventrikulär arytmi och ICD Anneli Svensson Spec läk arytmisektionen ansvarig Kardiogenetikmottagningen Studierektor kardiologi Ventrikulär arytmi och ICD Anneli Svensson Spec läk arytmisektionen ansvarig Kardiogenetikmottagningen Studierektor kardiologi VES ett eller två eller flera kallas? Icke ihållande VT (nsvt) 3 kammarutlösta

Läs mer

CTO-PCI. Evidens, indikation, teknik. Regionmöte Kalmar, Georgios Panayi, Kardiologiska Kliniken, US Linköping

CTO-PCI. Evidens, indikation, teknik. Regionmöte Kalmar, Georgios Panayi, Kardiologiska Kliniken, US Linköping CTO-PCI Evidens, indikation, teknik Regionmöte Kalmar, 2017-03-22 Georgios Panayi, Kardiologiska Kliniken, US Linköping CTO-PCI Evidens Indikationer Teknik 2 CTO-definition och prevalens ockluderat koronart

Läs mer

Arytmier - att diagnostisera, riskvärdera och handlägga

Arytmier - att diagnostisera, riskvärdera och handlägga UPPSALAKURSERNA Arytmier - att diagnostisera, riskvärdera och handlägga Praktiskt inriktad kurs i EKG-tolkning och behandling av arytmier. Falldiskussioner och problemlösningar av arytmifall Uppsala universitet

Läs mer

Arytmier. skillnad mellan kvinnor och män. Per Insulander 2015-01-14

Arytmier. skillnad mellan kvinnor och män. Per Insulander 2015-01-14 Arytmier skillnad mellan kvinnor och män Per Insulander 2015-01-14 Arytmi Män % Kvinnor % Sjuk sinusknuta** 45 55 Inadekvat sinus takykardi 10 90 Förmaksfladder 80 20 Förmakstakykardi* 40 60 Förmaksflimmer*

Läs mer

Graviditet och arytmier

Graviditet och arytmier Graviditet och arytmier David Mörtsell Inga intressekonflikter 1 Epidemiologi Ökad förekomst av SVES och VES 1 Mer frekventa och längre episoder av PSVT hos padenter med känd reentry 2 Klart ökad förekomst

Läs mer

Förmaksflimmer vanligare än vi trott Av Ola Hanson

Förmaksflimmer vanligare än vi trott Av Ola Hanson 4 FOLKHALSASVERIGE.SE Hela denna tematidning är en annons från Mediaplanet MEDIAPLANET NYHETER Mårten Rosenqvist Senior professor vid institutionen för kliniska vetenskaper på Karolinska Institutet Danderyds

Läs mer

Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp

Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Fristående kurs Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp Kurs: M0053H Lärare Moment Fråga Max poäng Dan Lundblad Jonas Millgård

Läs mer

Behandling med device ICD och CRT. Hjärtsvikt. Men! Björn Fredriksson SÄS/Borås

Behandling med device ICD och CRT. Hjärtsvikt. Men! Björn Fredriksson SÄS/Borås Behandling med device ICD och CRT Björn Fredriksson SÄS/Borås Hjärtsvikt Läkemedelsbehandling - hörnsten Sista åren även klarlagt att fysisk träning bättrar ork och symtom vid hjärtsvikt Men! Många är

Läs mer

2. Hur många procent av patienterna får postoperativt förmaksflimmer efter öppen hjärtkirurgi? (1p)

2. Hur många procent av patienterna får postoperativt förmaksflimmer efter öppen hjärtkirurgi? (1p) Kortsvars frågor Kardiologi 1.Ung man där pappa dog plötsligt 35 år gammal. Vad visar EKG? Vilken sjukdom vill du utesluta? (2p) (Notera amerikansk koppling samt 25 mm/s) 2. Hur många procent av patienterna

Läs mer

EKG GUIDEN. För dig som vill veta mer om EKG-tolkning. Magnus Simonsson

EKG GUIDEN. För dig som vill veta mer om EKG-tolkning. Magnus Simonsson Magnus Simonsson EKG GUIDEN För dig som vill veta mer om EKG-tolkning EKG-GUIDEN för dig som vill veta mer om EKG-tolkning EKG är en viktig rutinundersökning vid många tillstånd. Till sin hjälp att tolka

Läs mer

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY Pressmaterial Frågor och svar om Pradaxa & RE LY Vad är blodförtunnande läkemedel? Blodförtunnande läkemedel är preparat som ges för att förebygga blodpropp, i synnerhet vid höft och knäledsoperationer,

Läs mer

Neurohormonal activation Symptoms and health-related quality of life in patients with atrial fibrillation eligible for radiofrequency ablation

Neurohormonal activation Symptoms and health-related quality of life in patients with atrial fibrillation eligible for radiofrequency ablation Neurohormonal activation Symptoms and health-related quality of life in patients with atrial fibrillation eligible for radiofrequency ablation Emmanouil Charitakis, 2018-03-22 Disposition Backgrund SMURF-studiedesign

Läs mer

ICD implantat (implanterbar cardioverter defibrillator) i kombination med kirurgisk diatermi Författare Monica Clomén

ICD implantat (implanterbar cardioverter defibrillator) i kombination med kirurgisk diatermi Författare Monica Clomén ICD implantat (implanterbar cardioverter defibrillator) i kombination med kirurgisk diatermi Författare Monica Clomén 1. Bakgrund Thoraxavdelningen på Universitetssjukhuset i Örebro, samt andra sjukhus,

Läs mer

1.1 Vad är den mest sannolika förklaringen till patientens hjärtrusningar? (1p)

1.1 Vad är den mest sannolika förklaringen till patientens hjärtrusningar? (1p) Del 7_6 sidor_11 poäng 45-årig kvinna som är professor i fysik och ägnar sig åt djuphavsdykning på fritiden. Under sin tonårstid hade hon återkommande plötsligt debuterande hjärtklappningar. De sista åren

Läs mer

2017/05/19: Arytmier vid AKS. Riskbedömning. ICD-indikationer.

2017/05/19: Arytmier vid AKS. Riskbedömning. ICD-indikationer. Arytmier vid AKS. Riskbedömning. ICD-indikationer. Ischemi orsakar VF! Fall: Man 65 år. Anterior STEMI, besvären började cirka 2 timmar innan PCI. Akut PCI LAD. Trombyl, Brilique, Enalapril, Bisoprolol,

Läs mer

Adrian nyfiken på sin spacemaker Läs mer på sid 10

Adrian nyfiken på sin spacemaker Läs mer på sid 10 Nr 2, 2006 Adrian nyfiken på sin spacemaker Läs mer på sid 10 Quick Opt visar god korrelation till EKO Läs mer på sid 4 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer Läs mer på sid 6 Fallbeskrivning med EnSite

Läs mer

Caroline Löfvenmark, leg ssk, doktorand Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus

Caroline Löfvenmark, leg ssk, doktorand Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus Multiprofessionellt utbildningsprogram för närstående till hjärtsviktspatienter Caroline Löfvenmark, leg ssk, doktorand Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Emma Sandgren och Johan Engdahl,

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Emma Sandgren och Johan Engdahl, Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Emma Sandgren och Johan Engdahl, Hallands sjukhus, Varberg/Halmstad EKG- diagnostik med

Läs mer

När ska vi angiografera? Sten Rubertsson, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University Hospital, Sweden

När ska vi angiografera? Sten Rubertsson, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University Hospital, Sweden När ska vi angiografera? Sten Rubertsson, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University Hospital, Sweden Andel patienter som lever vid 1 månad efter hjärtstoppet Antal

Läs mer

Kärl Hjärta. mekaniska hjärtklaff. Ablationbehandling. paroxysmalt förmaksflimmer. färre vårddagar. sjukhus Färre onödiga chocker med Photon ICD

Kärl Hjärta. mekaniska hjärtklaff. Ablationbehandling. paroxysmalt förmaksflimmer. färre vårddagar. sjukhus Färre onödiga chocker med Photon ICD & 2002 1 En tidning från St. Jude Medical Sweden AB Kärl Hjärta 3 Världens 4 Ablationbehandling 6 Biventrikulär 8 Erfarenheter 10 mest använda mekaniska hjärtklaff av paroxysmalt förmaksflimmer pacing

Läs mer

Multisjuklighet hos äldre svikt i hjärta/kärl. Niklas Ekerstad Överläkare, Kardiologiska kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus

Multisjuklighet hos äldre svikt i hjärta/kärl. Niklas Ekerstad Överläkare, Kardiologiska kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus Multisjuklighet hos äldre svikt i hjärta/kärl Niklas Ekerstad Överläkare, Kardiologiska kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus Befolkningsprognos Sverige. SCB 2004 De tio vanligaste diagnoskategorierna

Läs mer

Välkommen till Victoriakliniken

Välkommen till Victoriakliniken Välkommen till Victoriakliniken Vi på Victoriakliniken strävar alltid efter att skapa ett estetiskt vackert och naturligt resultat utifrån dina personliga förutsättningar. Vi erbjuder dig en trygg och

Läs mer

CTO = kronisk total ocklusion

CTO = kronisk total ocklusion CTO = kronisk total ocklusion Kärl stängt > 3 månader Hos patienter med kranskärlsjukdom har 20 40 % ett kärl med CTO Men endast ca 10% blir fall för PCI Består av plack, tromb och fibrotiserad gammal

Läs mer

HJÄRTINFARKT, HJÄRTSVIKT OCH ANGINA PECTORIS

HJÄRTINFARKT, HJÄRTSVIKT OCH ANGINA PECTORIS HJÄRTINFARKT, HJÄRTSVIKT OCH ANGINA PECTORIS Anette Dolk AiV 1 Innehållsförteckning Inledning... 1 Syfte... 1 Metod... 1 Hjärtinfarkt... 1 Incidens... 1 Orsaker... 2 Symtom... 2 Diagnos... 3 Behandling...

Läs mer

opereras för förträngning i halspulsådern

opereras för förträngning i halspulsådern Till dig som skall opereras för förträngning i halspulsådern Information till patient & närstående Dokumentet är skapat 2012-06-01 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen på

Läs mer

Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS?

Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS? Ischemisk Hjärtsjukdom Riskbedömning SYNTAX score Hur och när behandlar vi enligt SoS? Regionmöte i Kardiologi och Klinisk fysiologi Jönköping 2015-03-19 Jörg Lauermann Hur behandlar vi? Hur behandlar

Läs mer

Behovs- och problemanalys avseende hjärtkärlsjukdomar

Behovs- och problemanalys avseende hjärtkärlsjukdomar 2005-04-28 1 Behovs- och problemanalys avseende hjärtkärlsjukdomar Fakta I Sverige har 12 % av befolkningen (ca 43 000 i Östergötland) hjärt-kärlsjukdom. Över 65 års ålder lider närmare hälften av alla

Läs mer

PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP

PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP Innehåll Smärta i bröstet 4 Att behandla kärlkramp 5 Ryggmärgsstimulering vid svår kärlkramp 6 Teststimulering och implantation 7 Hur ska jag

Läs mer

Arytmier. Takyarytmier (HR > 100) Bradyarytmier (HR < 50) inkl AV-block. Grenblock. EKG: Arytmier, M Risenfors

Arytmier. Takyarytmier (HR > 100) Bradyarytmier (HR < 50) inkl AV-block. Grenblock. EKG: Arytmier, M Risenfors Arytmier Takyarytmier (HR > 100) Bradyarytmier (HR < 50) inkl AV-block Grenblock Taky-arytmier I Regelbunden smal-qrs-taky < 0,12 sek II Regelbunden bred-qrs-taky >0,12 sek III Oregelbunden taky I Regelbunden

Läs mer

ICD Inopererad defibrillator

ICD Inopererad defibrillator Medicinsk Patientinformation patientinformation ICD Inopererad defibrillator Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum 2017-04-26. Dokument-id 27236 Sammanfattning ICD är en liten inopererad

Läs mer

GÖTEBORGS HJÄRT-LUNGRÄDDNINGSUTBILDNING

GÖTEBORGS HJÄRT-LUNGRÄDDNINGSUTBILDNING NI N G GÖTEBORG SH LD TBI SU GRÄD D -LUN NI NG RT JÄ WW E W.GBG-HLR.S GÖTEBORGS HJÄRT-LUNGRÄDDNINGSUTBILDNING Det händer plötsligt men med rätt kunskap kan du rädda liv! Du eller Jag? Presentation Syftet

Läs mer

Förmaksflimmer översikt. SVK Maj 2014 Göran Kennebäck

Förmaksflimmer översikt. SVK Maj 2014 Göran Kennebäck Förmaksflimmer översikt SVK Maj 2014 Göran Kennebäck Definitioner SVT med okoordinerad förmaksaktivering medförande nedsatt mekanisk förmaksfunktion EKG visar snabb förmaksaktivitet som varierar i amplitud,

Läs mer

UTBILDNINGSPROGRAM HÖSTEN 2017 VÅREN 2018 MEDTRONIC AB

UTBILDNINGSPROGRAM HÖSTEN 2017 VÅREN 2018 MEDTRONIC AB UTBILDNINGSPROGRAM HÖSTEN 2017 VÅREN 2018 MEDTRONIC AB INTRODUKTION HÖSTEN 2017 VÅREN 2018 Företaget Medtronic grundades år 1949 och har sedan dess verkat i nära samarbete med doktorer och vårdpersonal

Läs mer

Abla%on vid kammararytmi - när då? Jonas Schwieler Carina Blomström- Lundqvist

Abla%on vid kammararytmi - när då? Jonas Schwieler Carina Blomström- Lundqvist Abla%on vid kammararytmi - när då? Jonas Schwieler Carina Blomström- Lundqvist EHRA/HRS Europace 2009 Ischemisk kardiomyopa% VT 1 Ischemisk kardiomyopa% VT 2 Re- entry krets i myokardärr Pa%enAall 67

Läs mer

Hjärt och kärl sjukdomar ur ett Trafikmedicinskt perspektiv. Göran Kennebäck Docent, Öl, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Hjärt och kärl sjukdomar ur ett Trafikmedicinskt perspektiv. Göran Kennebäck Docent, Öl, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Hjärt och kärl sjukdomar ur ett Trafikmedicinskt perspektiv Göran Kennebäck Docent, Öl, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Hjärt o kärlsjukdomar 49 årig man Hjärt o kärlsjukdomar Ålder Sömn

Läs mer

Förmaksflimmer. Runa Sigurjonsdottir

Förmaksflimmer. Runa Sigurjonsdottir Förmaksflimmer Runa Sigurjonsdottir 2019-02-08 Hjärtat - ett service organ Muskelpump Klaffar styr blodflödet Elektriskt system Hormon produktion Hjärtats elektriska system Sinus knutan generator VF AV

Läs mer

Arytmogen högerkammarkardiomyopati

Arytmogen högerkammarkardiomyopati Centrum för kardiovaskulär genetik Norrlands universitetssjukhus Information till patienter och anhöriga Arytmogen högerkammarkardiomyopati Den här informationen riktar sig till dig som har sjukdomen arytmogen

Läs mer

Hur det började. Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av manligt perspektiv. Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar

Hur det började. Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av manligt perspektiv. Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar Hur det började Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av manligt perspektiv Kvinnor får felaktiga omhändertaganden, diagnoser och behandlingar Läkartidnigen 30-31 2001 Cecilia Björkelund, professor, distriktsläkare

Läs mer

Tachyarytmier, VT, elektrisk storm, ICD-tillslag

Tachyarytmier, VT, elektrisk storm, ICD-tillslag Tachyarytmier, VT, elektrisk storm, ICD-tillslag SCD: sudden cardiac death 25% av alla dödsfall, av dessa utgörs en stor del av VT/VF Kvinnor: 1,4/100 000 levnadsår Män: 6,7/100000 levnadsår Orsaker Ischemisk

Läs mer

Arytmier - att diagnostisera, riskvärdera och handlägga

Arytmier - att diagnostisera, riskvärdera och handlägga UPPSALAKURSERNA Arytmier - att diagnostisera, riskvärdera och handlägga Praktiskt inriktad kurs i EKG-tolkning och behandling av arytmier. Falldiskussioner och problemlösningar av arytmifall Uppsala universitet

Läs mer

Patofysiologi: ischemi, infarkt och EKG

Patofysiologi: ischemi, infarkt och EKG Patofysiologi: ischemi, infarkt och EKG Kjell Nikus, kardiolog Hjärtcentret Tammerfors Universitetssjukhus Professor i kardiologi, Tfors univ. Stockholm 13.11.2014 Cabrera ledningssystem och traditionellt

Läs mer

Johan Holm, Lund. Vad är nytt i GUCH-guidelines? Intressekonflikt: Regelbundna föreläsningar för Actelion

Johan Holm, Lund. Vad är nytt i GUCH-guidelines? Intressekonflikt: Regelbundna föreläsningar för Actelion Johan Holm, Lund Vad är nytt i GUCH-guidelines? Intressekonflikt: Regelbundna föreläsningar för Actelion Baumgartner H et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2915-57 MR hjärta utvidgad indikation Kvantifiering

Läs mer

Janos förbättrad med optimerad CRT-behandling Läs mer på sid 12

Janos förbättrad med optimerad CRT-behandling Läs mer på sid 12 Nr 1, 2008 Janos förbättrad med optimerad CRT-behandling Läs mer på sid 12 Sveriges implantatörer debatterade senaste rön Läs mer på sid 8 Optimal behandling av arytmier med eller utan device Läs mer på

Läs mer

Barium-id Giltigt t.o.m Version 4

Barium-id Giltigt t.o.m Version 4 Innehållsansvarig: Daniel Hellner, Överläkare, Läkare Kardiologi (danhe) Granskad av: Erik Frick, Överläkare, Läkare Kardiologi (erifr) Godkänd av: Stellan Ahlström, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (steah)

Läs mer

AB 3 - - 4 6 9 10 2002 2 12 AF

AB 3 - - 4 6 9 10 2002 2 12 AF 2002 2 En tidning från St. Jude Medical Sweden AB TEMA 3 Teknisk 4 Han 6 Pacemaker 9 Tidig 10 12 support - Dygnet runt - alla dagar har vänt på hjärtklaffen och barn diagnos av fetalt hjärtblock Arytmiablation

Läs mer

Att leva med pacemaker

Att leva med pacemaker Att leva med pacemaker Information till dig och dina anhöriga om pacemakerbehandling Innehållsförteckning HJÄRTAT OCH PACEMAKERN...3 En liten apparat till stor hjälp för ditt hjärta...3 DET FRISKA HJÄRTAT...4

Läs mer

Cryoablation vid förmaksflimmer Con

Cryoablation vid förmaksflimmer Con Cryoablation vid förmaksflimmer Con Januarimötet 160129 Region Anders Östergötland Jönsson, Universitetsjukhuset Linköping Disclosures Advisory Board, Biosense Webster, J&J AF ablation i Linköping utförs

Läs mer

Med hjärtat i centrum

Med hjärtat i centrum Med hjärtat i centrum Hjärtsvikt Ny bot på gammal sot. Göteborg 101022 Kurt Kurt Boman, Boman, professor, professor, överläkare överläkare Forskningsenheten, Forskningsenheten, Skellefteå, Skellefteå,

Läs mer

Hjärtstopp och kedjan som räddar liv

Hjärtstopp och kedjan som räddar liv Hjärtstopp och kedjan som räddar liv Alandica kultur och kongress 21 okt 2014 Innehåll 1. Hjärtstopp och HLR 2. Kedjan som räddar liv 3. Visioner 4. Ett patientfall 1. Hjärtstillestånd och HLR Budskap:

Läs mer

Välkommen till Kardiologen!

Välkommen till Kardiologen! Välkommen till Kardiologen! Hoppas att du under dina två veckor på Kardiologen känner att du får tid för att såväl träffa patienter som att både teoretiskt och praktiskt förkovra dig. Det är omöjligt att

Läs mer

Del 7_10 sidor_16 poäng

Del 7_10 sidor_16 poäng Du arbetar som kardiologjour i Uppsala. Du blir uppringd av en husläkare på en mottagning 40 km från sjukhuset efter att fått ett EKG (se EKG 1 på nästa sida) överfaxat. Husläkaren berättar att han har

Läs mer

Det är inte för många PCI centra i Sverige

Det är inte för många PCI centra i Sverige Det är inte för många PCI centra i Sverige Rikard Linder, Danderyds Sjukhus, Stockholm Ingen intressekonflikt. Tänkbara nackdelar med många små PCI centra i Sverige Vad ska jag hitta på? Vad ska jag hitta

Läs mer

Lund University / Medical Faculty / Arrhythmia clinic/ SUS Lund / Januarimötet 2014 / RB

Lund University / Medical Faculty / Arrhythmia clinic/ SUS Lund / Januarimötet 2014 / RB Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Rasmus Borgquist, Skånes Universitetssjuhus, Lund EchoCRT Kan patienter med smala QRS

Läs mer

Behandling med implanterbar defibrillator (ICD) Rasmus Borgquist Arytmikliniken SUS Lund

Behandling med implanterbar defibrillator (ICD) Rasmus Borgquist Arytmikliniken SUS Lund Behandling med implanterbar defibrillator (ICD) Rasmus Borgquist Arytmikliniken SUS Lund Implantable Cardioverter Defibrillator Plötslig hjärtdöd Indikationer Terapimöjligheter Praktiska tips Epidemiologi

Läs mer

Om hjärtat stannar.. Vad gör man?

Om hjärtat stannar.. Vad gör man? Om hjärtat stannar.. Vad gör man? Johan Herlitz Professor i prehospital akut sjukvård Högskolan i Borås och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg 1 Min forskning är möjlig tack vare stöd från Hjärt-

Läs mer

Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan

Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan 1. Bordsmoderator stödjer att diskussionen följer de olika perspektiven 2. För en diskussion/ reflektion om vad hälsofrämjande insatser

Läs mer

1. Någon form av angina. Pat har en stenos, är kodat. Hyperlipidemi sätts då man sätter in Simvastatin

1. Någon form av angina. Pat har en stenos, är kodat. Hyperlipidemi sätts då man sätter in Simvastatin 1. Någon form av angina. Pat har en stenos, är kodat. Hyperlipidemi sätts då man sätter in Simvastatin Ansträngningsangina I20.8 Hypertoni I10.9 Diabetes mellitus E14 Hyperlipidemi E78.5 Angio AF037 2.

Läs mer

Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp

Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Fristående kurs Tentamen Medicinsk vetenskap Kardiologi fördjupning 3,5 Hp Kurs: M0053H Lärare Moment Fråga Max poäng Dan Lundblad Jonas Millgård

Läs mer

Bedöma och intervenera för att möta partners behov. Susanna Ågren

Bedöma och intervenera för att möta partners behov. Susanna Ågren Bedöma och intervenera för att möta partners behov Susanna Ågren Vårdgivarbörda och stress! Att vårda kan vara betungande och stressande! Vårdgivarbörda! Samband mellan hjälpbehov utförda av partnern och

Läs mer

Academia. Accelerating Expertise

Academia. Accelerating Expertise Academia Accelerating Expertise Utbildningsprogram Hösten 2015 - våren 2016 Innovative educational services to drive professional skills 1 2 Kursöversikt Datum Längd Kurs 2015-10-07 2016-03-09 2015-11-04

Läs mer

Några tips. Supraventrikulär takykardi SUPRAVENTRIKULÄRA TAKYKARDIER EKG. Passare. Räkna frekvens Antal slag / papper x 12 om 50 mm/ s (ark 25 mm)

Några tips. Supraventrikulär takykardi SUPRAVENTRIKULÄRA TAKYKARDIER EKG. Passare. Räkna frekvens Antal slag / papper x 12 om 50 mm/ s (ark 25 mm) SUPRAVENTRIKULÄRA TAKYKARDIER HELENA MALMBORG 2015 Några tips EKG Passare Intervall Varje mm = 20 ms om 50 mm/s = 40 ms on 25 mm/s Räkna frekvens Antal slag / papper x 12 om 50 mm/ s (ark 25 mm) Supraventrikulär

Läs mer

EKG-tolkning. EKG som vi vanligen tänker VT 2014. Frontalplan. Depolarisationens spridning... Vad ser de olika avledningarna?

EKG-tolkning. EKG som vi vanligen tänker VT 2014. Frontalplan. Depolarisationens spridning... Vad ser de olika avledningarna? EKG som vi vanligen tänker EKG-tolkning T3 Spänning mv R T VT 2014 P Q S Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson TID Sekund (s) eller ms Depolarisationens spridning... Frontalplan 4 elektroder, varav en är

Läs mer

Medfött långt QT syndrom ärftlig svimning

Medfött långt QT syndrom ärftlig svimning Centrum för kardiovaskulär genetik Norrlands universitetssjukhus Information till patienter och anhöriga Medfött långt QT syndrom ärftlig svimning Den här informationen riktar sig till dig som har sjukdomen

Läs mer

Förmaksflimmer 1 (10) Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum Dokument-id 27416

Förmaksflimmer 1 (10) Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum Dokument-id 27416 Medicinsk Patientinformation patientinformation Förmaksflimmer Hjärtrytmrubbningar SÄS Utgåva 3. Fastställandedatum 2017-12-20. Dokument-id 27416 1 (10) Om förmaksflimmer i korthet Förmaksflimmer är den

Läs mer

Pacemakerbehandling. vasovagal syncope. Undvik onödig kammarpacing Läs mer på sid 4. I detta nummer. Läs mer på sid 8

Pacemakerbehandling. vasovagal syncope. Undvik onödig kammarpacing Läs mer på sid 4. I detta nummer. Läs mer på sid 8 Nr 2, 2004 Pacemakerbehandling vid vasovagal syncope Läs mer på sid 8 Undvik onödig kammarpacing Läs mer på sid 4 I detta nummer 3 Forskning och utveckling i Sverige ökar 4 Undvik onödig kammarpacing 7

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Mårten Rosenqvist, Karolinska

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Mårten Rosenqvist, Karolinska Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Mårten Rosenqvist, Karolinska Institutet, Danderyds Sjukhus Screening för fömaksflimmer

Läs mer

Det är viktigt för alla att veta. Särskilt viktigt är det om man bor ensam eller om det är långa avstånd till hjälp.

Det är viktigt för alla att veta. Särskilt viktigt är det om man bor ensam eller om det är långa avstånd till hjälp. Nödnumret 112 När man blir äldre ökar risken för akut sjukdom och olyckor i hemmet. Det finns många hot från att man faller och slår sig till att drabbas av allvarliga tillstånd som stroke eller hjärtinfarkt.

Läs mer

Det är viktigt för alla att veta. Särskilt viktigt är det om man bor ensam eller om det är långa avstånd till hjälp.

Det är viktigt för alla att veta. Särskilt viktigt är det om man bor ensam eller om det är långa avstånd till hjälp. Nödnumret 112 När man blir äldre ökar risken för akut sjukdom och olyckor i hemmet. Det finns många hot från att man faller och slår sig till att drabbas av allvarliga tillstånd som stroke eller hjärtinfarkt.

Läs mer

Vad är förmaksflimmer?

Vad är förmaksflimmer? Vad är förmaksflimmer? Hjärtat rusar så snabbt att du knappt kan andas. Hela bröstkorgen fladdrar. Känner du igen dig? Hur fungerar hjärtat? Hjärtat är beläget mitt i bröstkorgen och är uppbyggt av muskelvävnad.

Läs mer

Hjärtstartaren som hjälper dig hela vägen

Hjärtstartaren som hjälper dig hela vägen Hjärtstartaren som hjälper dig hela vägen Steg för steg genom hela livräddningen Tidigt Tidig hjärt- Tidig Tidig avan- larm lungräddning defibrillering cerad vård När en person drabbas av plötsligt hjärtstopp

Läs mer

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Martin Holmstrand, Medtronic

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Martin Holmstrand, Medtronic Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Martin Holmstrand, Medtronic SmartShock Technology SmartShock : Sex funktioner som diskriminerar

Läs mer

Min ICD är som ett sprinklersystem Läs mer på sid 10

Min ICD är som ett sprinklersystem Läs mer på sid 10 Nr 2, 2007 Min ICD är som ett sprinklersystem Läs mer på sid 10 Zephyr - en ny pacemakerfamilj för optimal behandling Läs mer på sid 9 Proxis skyddar vid totalockluderad vengraft Läs mer på sid 16 Ökad

Läs mer

1.1 Nämn 2 viktiga behandlingsordinationer som du gör direkt på akutrummet. Motivera! (2p)

1.1 Nämn 2 viktiga behandlingsordinationer som du gör direkt på akutrummet. Motivera! (2p) Del 7_7 sidor_21 poäng 61-årig kvinna söker på akutmottagningen pga. andfåddhet. Hon är tidigare frisk, tar inga mediciner. Under gårdagen i samband med att hon cyklade till skolan, där hon arbetar som

Läs mer

Kliniskt beslutsstöd för strokeprevention i ett regionalt elektroniskt patientjournalsystem

Kliniskt beslutsstöd för strokeprevention i ett regionalt elektroniskt patientjournalsystem Kliniskt beslutsstöd för strokeprevention i ett regionalt elektroniskt patientjournalsystem Magnus Janzon Överläkare, Med Dr, Verksamhetschef Kardiologiska kliniken Hjärt- och medicincentrum Universitetssjukhuset

Läs mer

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis P R E S S M E D D E L A N D E FÖR OMEDELBAR PUBLICERING/ DEN 23 SEPTEMBER Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis Ett års behandling med läkemedlet Enbrel gav

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2013. 20 poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2013. 20 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin VT 2013 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer