Cryoablation vid förmaksflimmer Con

Transkript

1 Cryoablation vid förmaksflimmer Con Januarimötet Region Anders Östergötland Jönsson, Universitetsjukhuset Linköping

2 Disclosures Advisory Board, Biosense Webster, J&J AF ablation i Linköping utförs med Carto, Biosense Webster, J&J Ensite, Navix, SJM Cryoballong, Medtronic

3 Cryoablation vid förmaksflimmer First generation cryoballoon Second generation cryoballoon

4 Outcomes Of Cryoballoon Ablation Of AF: A Comprehensive Review Cryoballoon, second generation (CBII), Parameter Resultat Endpoint LVI (%) Procedurtid (min) Rtg tid (min) Övergående phrenicuspares (%) Persisterande phrenicuspares (%) Frihet från AF (%, 6-12 mån) Aranya et al, Jour of Atrial Fibrillation, Aug-Sep 2015, Volume 8, Issue 2

5 Vad går att jämföra och vilka verktyg är relevanta att jämföra? LUNGVENSISOLATION Cornerstone vid förmaksflimmerablation men there is more to it vid förmaksflimmerablation Cryoballong med senaste teknologin(cb II) Arctic Front Advance, Medtronic RF kateter med contact force teknologi (CF) Tacticath, SJM eller Smarttouch, Biosense, J&J

6 CB II kontra CF kateter Kniv=Kateterfunktioner CBII CF Skära av rep = lungvensisolering Öppna konservburk=pacing - Öppna kapsyl = registrera intrakardiella signaler=mapping - Skruva upp en fransk bult = bygga upp 3D anatomi av hjärtrum - Skruva i en stjärnskruv = abladera reentry arytmi - Skruva upp en stjärnskruv = abladera fokal arytmi - Passar i fickan utan knivskydd = mäter kontakt med hjärtvävnad oberoende av rtg/kontrastmedel, navigerar utan rtg -

7 Lungvensisolering Vad säger studierna? I princip 100 % akut LVI med CB II Snart men för närvarande inga RCT mellan RF med contact force (CF) och cryoballong second generation (CB II) Prospektiva single center studier Vem gör studien och vad vill man visa (=vad kan man bäst) Procedurtid Rtg tid Inga registerdata på CB II

8 Argument I Andelen patienter som uppnår lungvensisolering vid förmaksflimmerablation med cryoballong är överskattad

9 Hur bekräftas lungvensisolation?

10 Är lungvenen isolerad? Spiralkateter Achive(Medtronic) Lasso(Biosense,J&J) Antal elektroder 8 20 Elektrodstorlek (mm) 1 - Elektrodspacing (mm) 4 resp 6 2 Storlek (mm) 15 eller 20 (fix) (variabel) Placering i lungven Distalt!! Proximalt!!

11 Distal vs Proximal placering Achive Lasso

12 Validation of a novel spiral mapping catheter for real-time recordings from the pulmonary veins during cryoballoon ablation of AF 20 pat, PAF LA diam 40 mm CB I, 28 mm Achive PV > 20 = Achive 20 mm Endpoint = LVI enligt Achive Validering med Lasso Kuhne et al Heart Rhythm 2013;10:

13 Validation of a novel spiral mapping catheter for real-time recordings from the pulmonary veins during cryoballoon ablation of AF Real time recordings med Achive 50 % Isolation med Achive 93% Validering med Lasso 25 % av pat felaktigt klassificerade, dvs Endast 75 % av patienterna var komplett lungvensisolerade enligt Achive katetern Kuhne et al Heart Rhythm 2013;10:

14 Vad säger guidelines? European Heart Journal (2012) 33,

15 Argument II Förmaksflimmerablation består inte enbart av lungvensisolation Typiskt/Atypiskt AFL, AT före/under proceduren Non PV triggers European Heart Journal (2012) 33,

16 Non PV triggers Gr 1: Inga non PV triggers, LVI utförd Gr 2: Non PV triggers abladerade+lvi Gr 3 Non PV triggers ej framgångsrikt abladerade+lvi Hayashi et al, Heart Rhythm2015;12:

17 Argument III CB II är tveklöst mer effektiv jmfrt CB I Högre andel primär LVI, lägre andel återfall i AF/AT Med ett effektivare verktyg, finns skäl att oroa sig för säkerhet?

18 Phrenicus/Esofagus Komplikation CB I CB II Övergående phrenicuspares (%) Persisterande phrenicuspares (%) Esofagusfistel (%) 0.01 Det finns goda skäl att anta att komplikationsrisken med CB II inte är lägre jmfrt CB 1 Online monitorering av esofagustemperatur och phrenicusfunktion via pacing/cmap är obligat Wilbur et al, Best practiceguide for cryoballoon ablation in atrial fibrillation: The compilation experience of more than 3000 procedures, HeartRhythm2015;12:1658 Aranya et al, Jour of Atrial Fibrillation, Aug-Sep 2015, Volume 8, Issue 2

19 Argument 4 Data talar för att förmaksflimmerablation med cryoballoong är förenat med En kortare inlärningskurva jmfrt RF ablation Att resultaten är mindre beroende av individens erfarenhet respektive centrats ablationsvolym jmfrt RF ablation Men.. En kirurg måste förutom laparoskopisk teknik även behärska laparotomi Providencia et al, Presented at ESC 2015, Winner of young investigators award, Are the results of cryoballoon ablation more reproducible regards midterm success of paroxysmal atrial fibrillation ablation? Comparative data vs. radiofrequency from a Multicentric National Survey

20 Sammanfattning Tillförlitlighet till Achive katetern kan ifrågasättas CB II jämförbar med CF vid lungvensisolering men kan i övrigt inte mycket mer CB II är förenad med samma komplikationsmönster som CBI, kvarstående PNP problematik samt möjligen ökad risk för kollateralskador (esofagus/lunga) Elektrofysiologen måste i grunden behärska point by point ablation, inte bara Cryoballong