Dokumentnamn: Barrets esofagus. Målgrupp: Läkare, endoskoperande sjuksköterska Godkänd av: Rikard Svernlöv, bitr. verksamhetschef

Transkript

1 1/5 Dokumentnamn: Barrets esofagus Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum (HMC Utfärdande enhet: Magtarmmedicinska kliniken Framtagen av: Gudrun Lukas, specialistläkare, kirurgiska kliniken ICD-10 kod: (K00 K93) Matsmältningsorganens sjukdomar Dokumenttyp: Medicinskt PM Sökord: Barrets esofagus Giltig fr o m: Målgrupp: Läkare, endoskoperande sjuksköterska Godkänd av: Rikard Svernlöv, bitr. verksamhetschef Kön: Alla Giltigt t o m: Diarienummer: HMC Ålder: Vuxna PM Barrets esofagus Detta PM bygger till stora delar på SGF Nationella riktlinjer från 2015 ( ttsesofagus_2015.pdf) Definition Barretts esofagus (BE) karaktäriseras som en körtelomvandling av det flerskiktade skivepitelet i esofagus. Hos patienter med BE är därför övergången mellan körtelepitel och flerskiktat skivepitel (Z-linjen) inte sammanfallande med den anatomiska gastroesofageala övergången (GEÖ) utan belägen proximalt därom och körtelepitel sträcker sig upp i distala esofagus. Av pragmatiska skäl har man velat indela tillståndet i kort- (< 3 cm) och långsegment BE (> 3 cm), beroende på hur lång del av esofagus som är körtelomvandlat Riskfaktor Kronisk gastroesofageal reflux (GERD) är en riskfaktor för adenocancer i esofagus (EAC). BE uppkommer oftast som en komplikation till GERD. Diagnostik Diagnosen ställs via endoskopi och histopatologi. Vid BE ses endoskopiskt fynd av körtelepitel som sträcker sig proximalt om den gastroesofageala övergången (som definieras som den övre begränsningen av de gastriska slemhinnevecken). All körtelslemhinna som sträcker sig proximalt om den anatomiska gastroesofageala övergången skall därför definieras som BE oavsett om det föreligger en cirkumferentiell eller tungliknande utbredning av körtelepitelet. Det finns olika typer av körtelepitel; intestinal typ, gastrisk typ och blandform. Enligt Montreal-definitionen som Sverige använder krävs fynd av intestinal metaplasi (SIM = specialized intestinal metaplasia) för definitionen BE. Histopatologisk diagnos erhålls via analys av vävnandsprov. Patologen bedömer också fynd av ev dysplasi som delas upp i låggradig (LGD) och höggradig (HGD). Pga svårigheter med bedömningen av dysplasigrad bör alla fynd av dysplasi regranskas av expertpatolog!

2 2/5 Utbredning Utbredningen av BE mäts enligt Pragklassifikationen med utbredning i förhållande till den gastroesofageala övergången. Man bedömer där cirkumferentiell utbredning (C) och maximal longidutinell utbredning (M) av körtelepitelet proximalt om GSÖ. Bilden visar C2M5 enligt Pragklassifikationen Prognos De flesta adenocarcinom i esofagus uppstår i BE. Liksom flera andra tumörer i gastrointestinalkanalen anses adenocancer i esofagus uppstå genom ordningsföljden metaplasi låggradig dysplasi höggradig dysplasi cancer sekvensen. BE anses vara det enda kända förstadiet till adenocancer i esofagus (EAC). Den totala årliga risken för utveckling av EAC vid BE utan dysplasier ligger vid 0,10%. Risken ökar dock vid LGD och HGD. Ytterligare riskfaktorer för utveckling av EAC är långa BE-segment, förekomst av esofagit och om man haft BE under lång tid. Handläggning och behandling av BE Syrahämmande behandling: Det finns vetenskapliga belägg för behandling med syrahämmande läkemedel av patienter med BE för att minska refluxsymtom eller läka endoskopiskt påvisad esofagit. Det saknas däremot vetenskapligt underlag som fastställer de långsiktiga effekterna av denna behandling ur cancerpreventiv synvinkel men indirekta bevis föreligger som kan tala för minskad risk. Varken prospektiva randomiserade studier eller meta-analyser har kunnat påvisa att minskad syraexposition i esofagus genom antirefluxkirurgi medför minskad risk för EAC. Därmed kan behandling syftande till minskad syraexposition inte rekommenderas ur profylaktiskt perspektiv.

3 3/5 Korta BE-segment: Då risken för cancerutveckling anses vara beroende av längden av det metaplastiska segmentet rekommenderas inte endoskopiska kontroller för patienter med uppsplittrad z- linje eller Barretts segment under 2 cm i längd (C<2 och M<2). Det är upp till endoskopisten att avgöra om uppföljning av den enskilde patienten är indicerad. Patienter som redan vid diagnostillfället bedöms som ej lämpliga för behandling vid förekomst av cancer bör ej följa detta PM. Mapping: Vid fynd av BE vid endoskopi tas px från berörd slemhinna. Patienten ska därefter remitteras till Matstrupslab i Norrköping eller Endoskopimottagningen i Linköping för systematisk endoskopi och px-tagning s.k. mapping. Esofagit ska innan mapping behandlas med protonpumpshämmare under 4 veckor, då inflammation kan försvåra mikroskopiundersökning. Mappingen genomförs enligt Seattle-protokollet som innebär att kvadrantbiopsier tas på varannan cm av segmentet i separata rör. Vid fynd av intestinal metaplasi utan dysplasi (SIM) görs en kontroll med ny mapping efter 1 år. Om fortsatt inga tecken på dysplasi behövs ingen ytterligare uppföljning Låggradig dysplasi: Vid fynd av låggradig dysplasi (LGD) genomförs regranskning av expertpatolog. Om fortsatt LGD kan man välja att följa patienten med ny gastroskopi efter 1 år och sedan vartannat år fram tills att LGD ev inte kan påvisas vid två på varandra upprepade undersökningar eller att behandla med radiofrekvensablation (RFA). Höggradig dysplasi: Vid fynd av höggradig dysplasi (HGD) utan synliga lesioner genomförs regranskning av expertpatolog. Om fortsatt HGD följs patienten med en ny gastroskopi efter 3 månader. Bekräftas då HGD görs ställningstagande till behandling med RFA. Radiofrekvensablation (RFA): Ablation innebär destruktion av de ytliga slemhinnelagren genom tillförsel av energi av olika modaliteter. Det finns principiellt 3 olika former av ablativa metoder: 1: Termisk destruktion med laser, multipolär elektrokoagulation (MPEC), argon plasma koagulation (APC) och radiofrekvens ablation (RFA); 2: Kryoterapi; 3: Fotodynamisk terapi (PDT). RFA är i nuläget den ablativa tekniken som uppvisat störst reproducerbarhet i ablationsdjup och erbjuds i Östergötland i Norrköping på Matstrupslabb som tillhör Kirurgkliniken.

4 4/5 För behandling med RFA ställs remiss till Matstrupslab, Kirurgmottagningen på ViN Norrköping. Radiofrekvensablation återställer skivepitelet i BE med SIM, LGD och HGD. Radiofrekvensablation rekommenderas för HGD utan fokala lesioner. Radiofrekvensablation rekommenderas för BE efter resektion av fokala lesioner. Radiofrekvensablation rekommenderas inte generellt för BE med endast SIM eller LGD utan fokala lesioner men kan övervägas vid LGD. Synliga lesioner: Vid fynd av synliga lesioner inom BE ska alltid tidig EAC misstänkas. Tidiga neoplastiska lesioner skall vid endoskopisk upptäck klassificeras enligt samma principer som gäller för lesioner i övriga GI kanalen dvs. enligt Paris klassifikationen (Fig. 2). BE lesioner upptäcks enklare med högupplösande teknik med tillägg av elektronisk kromoendoskopi. Det är viktigt att komma ihåg att upprepade px-tagningar eller multipla px-tagningar av en synlig lesion försvårar en endoskopisk resektion framöver p.g.a. ärrbildningar. Rekommendationen är därför att remittera pat direkt till Endoskopimottagningen i Linköping eller Matstrupslab i Norrköping för endoskopisk resektion. Vid resektion avlägsnas ett ytligt slemhinnestycke medtagande slemhinna ned till submucosanivå genom s.k. endoskopisk mucosa resektion (EMR) eller endoskopisk submucosal dissektion (ESD) och medför därför även möjlighet till PAD. Synliga lesioner typ 0-I 0-IIb enligt Paris klassifikation behandlas med endoskopisk resektion Vid PAD-verfierat fynd av intramucosal adenocancer i esofagus fattas terapibeslutet vid multidisciplinär terapi konferens! Endoskopisk terapi som primär behandling av intramucosal EAC (T1m1-m3) kan övervägas, alt. esofagektomi Fig. 2: BE lesioner graderas enligt Paris klassifikationen

5 5/5