Janos förbättrad med optimerad CRT-behandling Läs mer på sid 12

Transkript

1 Nr 1, 2008 Janos förbättrad med optimerad CRT-behandling Läs mer på sid 12 Sveriges implantatörer debatterade senaste rön Läs mer på sid 8 Optimal behandling av arytmier med eller utan device Läs mer på sid 16 Utbildningsdagar om neuromodulering i Uppsala Läs mer på sid 22 I detta nummer 3 Patientförening engagerar sig i nya riktlinjer kring ICD 5 Intelligent pacing. Aktiv säkerhet 6 Ablationsbehandling av AF vid hjärtkirurgi 8 Sveriges implantatörer debatterade 11 Preoperativ embolisering av paragangliom Ny spännande tävling på sid 24! Vinn en ipod! 12 Janos förbättrad i sin svikt med QuickOpt 13 Optimering av CRT-patienter i Lund 16 Nationellt Arytmisymposium 20 Reflektioner från en nybliven Certified Cardiac Device Specialist 22 Utbildningsdagar om neuromodulering i Uppsala

2 Innehåll 2 På nya uppdrag 3 Patientförening engagerar sig i nya riktlinjer kring ICD 3 ICD-gruppen på studiebesök 4 50-årsjubileum för pacing 4 Pacemakersjuksköterska Intelligent pacing. Aktiv säkerhet 6 Ablationsbehandling av förmaksflimmer i samband med hjärtkirurgi 7 Vad tror ni om framtiden? 8 Sveriges implantatörer debatterade senaste rönen 10 Optisense Lead 10 Preoperativ embolisering av paragangliom 12 Janos förbättrad i sin svikt med optimerad CRT-behandling 13 Optimering av CRT-patienter i Lund 14 Nya ICD modeller Current och Promote 14 Ny flexibel LV elektrod 16 Optimal behandling av arytmier med eller utan device 19 Säkra marginaler för lyckad defibrillering 20 Reflektioner från en nybliven Certified Cardiac Device Specialist 20 Optimal placering med lungvenskatetern Reflexion Spiral 22 Utbildningsdagar inom Neurostimulering i Uppsala 24 Tävling 24 Kongressagenda 24 Utbildningar St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical är ett globalt företag som tillverkar och marknadsför högteknologiska medicintekniska produkter för behandlingen av kardiovaskulära och neurologiska diagnoser. Vår vision är att ge dessa människor förbättrad livskvalitet och chansen till ett nytt, normalt liv. St. Jude Medicals produkter baseras på innovativa spjutspetsteknologier. Våra produkter är kvalitetssäkrade och tillverkas i certifierade processer. Vårt svenska säljbolag marknadsför den globala koncernens samtliga produkter. Vi är tillgängliga för våra kunder och användare genom våra supportfunktioner dygnet runt, året runt! Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Ulf Grape Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Ågerups Grafiska AB Ett jubileumsår har inletts För femtio år sedan, det vill säga 1958, fick Arne Larsson sin första pacemaker implanterad på Karolinska Sjukhuset av Professor Åke Senning. Det var den första implantationen i världen som ni säkert redan vet. Rune Elmqvist på dåvarande Elema Schönander (numera St. Jude Medical) hade uppfunnit ett sätt att krympa elektroniken i en pacemaker så att den var möjlig att implantera. När man ser vad som hänt med utvecklingen av pacemakerbehandlingen under den här tiden blir man väldigt imponerad. Från en hockeypuck i epoxi med två transistorer till en titandosa som kan det mesta när det gäller diagnostik och behandling av bradyarytmier. Att det sedan är en svensk uppfinning tillsammans med kullagret och skiftnyckeln gör det inte sämre. Vi på St. Jude Medical tycker att det här är en mycket god anledning att fira. Ni kommer under hela 2008 att höra mer om hur vi kommer att uppmärksamma jubileet. Vi har haft vårt Implantationsmöte som blev precis så bra och välbesökt som det brukar bli med intressanta föreläsningar och bra diskussioner. På nya uppdrag! I januari 2008 tillträdde Zlatibor Sinik sin tjänst på St. Jude Medical som ansvarig för AF Divisionen, vilket innefattar våra elektrofysiologiska produkter. Zlatibor har arbetat inom CRMD i Sverige sedan 1998 som produktspecialist inom pacemaker- och ICDbehandling. Han kommer fortsatt att engagera sig inom ICD-behandling i den sydvästra regionen. Vi kommer naturligtvis att fortsätta traditionen med att hålla detta möte vartannat år. Mer finns att läsa om mötet på sidan 8 och 9. Läs också om hur Janos fick sin sviktbehandling optimerad och vad några av våra thoraxkirurger tror om framtiden för kirurgisk behandling av förmaksflimmer, tillsammans med många andra spännande och intressanta artiklar i detta nummer av Kärl och Hjärta. Trevlig läsning! Ulf Grape Chef Skandinavien St. Jude Medical Tel: E-post: ugrape@sjm.com Vi vill passa på att tacka Anders Malmborg som ansvarat för AF Divisonen och som nu valt att välja nya utmaningar inom annat område. Ett stort tack till Jan Heidebrandt för alla år som ansvarig för divisionen Cardiac Surgery och som nu har valt att lämna företaget. Vi önskar er båda lycka till framöver.

3 Patientförening engagerar sig i nya riktlinjer kring ICD Anita Grandien Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund drivs av ideella krafter med cirka medlemmar, vilka är uppdelade i länsföreningar som i sin tur är uppdelade i lokalföreningar. I Stockholms län finns idag 15 lokalföreningar med cirka medlemmar. Verksamheten vilar på tre grundpelare; trygghet stöd gemenskap, livsstilsförändring och opinionsbildning. Det är medlemmarnas livserfarenheter och kunskaper om hur det är att leva med en hjärt- eller lungsjukdom som är grunden för verksamheten. Psykologiskt stöd i ICD-gruppen Anita Grandien, verksamhetschef för Länsföreningen i Stockholm, berättar om ICD-gruppen som startade för tio år sedan på initiativ av sjukvården. Man insåg att patienterna hade ett stort behov av stöd, framförallt psykologiskt i samband med och efter implantation av en ICD. Idag har man två träffar per år. Genom en enkel informationsbroschyr sprids inbjudan med hjälp av hjärtsjuksköterskor på berörda kliniker. Det är enkelheten som är viktig, förtydligar Anita. Det ska vara och kännas okonstlat att vara med. På träffarna närvarar alltid samma läkare, som dagligen jobbar med just ICD och implantation av dessa. Från de olika tillverkarna finns ofta representanter med. Dessa möten är mycket uppskattade av patienter och anhöriga. Man delar med sig av sina erfarenheter och kan vara till stöd för andra nyopererade. Anita berättar att man nu ser ett ökat behov för patientföreningen, mycket på grund av att det är fler och fler unga som får en ICD inopererad, och man vill tidigt kunna finnas till stöd för dem. I gruppen finns kontaktpersoner som själva är ICD-bärare i alla åldrar som patienter kan ringa till och få stöd. Det finns även kontaktpersoner som är anhöriga. ICD-gruppen vittnar om att det finns en brist på psykologiskt stöd i sjukvården, för både patienter och anhöriga. Rädslan för tillslag är stor och det finns behov för extra stöd och information. Detta är bland annat något som föreningen jobbar starkt för just nu. Vi har skickat in våra synpunkter på de preliminära nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård där dessa aspekter inte finns omnämnda. Man har också i dessa synpunkter berört hur ICD-bärande patienter i livets slutskede bör skötas. En ICD bör i dessa fall stängas av för att förhindra extra lidande för patienten, då sannolikheten är stor att tillslag sker med instabil hjärtrytm och när hjärtat stannar. Ökat behov av ICD-grupper Länsföreningen i samarbete med de nordiska grannländerna kommer i september 2008 att anordna ett samnordiskt seminarium för ICD-bärare. I Danmark finns redan en systergrupp och Norge har liknande verksamhet. Men fler initiativtagare behövs ute i landet. Det finns relativt få ICD-grupper och ICD-implantationer kommer sannolikt att öka i framtiden, så behovet kommer att vara stort. Anita är glad om fler kan uppta liknande verksamhet, och står gärna till tjänst där det finns frågor om föreningen. ICD-gruppen på studiebesök I höstas fick St. Jude Medical besök av ICD-gruppen i Hjärt- och Lungsjukas förening i Stockholm. Det var ICDbärare och anhöriga som var nyfikna på hur produkterna tillverkas. Besökarna fick möjlighet att se hur hjärtstimulatorer tillverkas med höga krav på kvalitet och renlighet. De fick även en inblick i historien kring den första pacemakern och den forskning och utveckling som ständigt pågår. Det fanns tid för frågor och diskussion där det framkom önskemål att vi som tillverkare skulle gå ut mer offentligt och informera om behandlingsformen. Många, till och med sjukvårdspersonal känner ibland inte till denna behandlingsform. Anita Grandien, verksamhetschef för Länsföreningen i Stockholm ser framemot att fortsätta detta samarbete och vill gärna ha fler sådana besök. 3

4 Pacemakersjuksköterska 2008 St. Jude Medical stipendium VIC gruppen i samarbete med St. Jude Medical utlyser ett stipendium på kronor till den sjuksköterska/bma som lämnar in en beskrivning av ett pacemaker- eller ICD-fall som innehåller en klinisk eller teknisk utmaning och som bedöms vara av stort utbildningsvärde. Förutsättningar för bedömning av fallbeskrivning: Fallbeskrivningen måste innehålla adekvat dokumentation och av bra kvalitet (gärna skärmdumpar med hjälp av USB). Fallet ska inte tidigare ha varit publicerat. Materialet inlämnas senast den 28 mars Vinnaren av stipendiet utses av en kommitté bestående av VIC och St. Jude Medical. Den vinnande fallbeskrivningen kommer att publiceras i Kärl & Hjärta samt på vår hemsida. Utdelning av stipendiet kommer att delas ut i samband med Kardiovaskulära vårmötet St. Jude Medical förbehåller sig rätten att använda insända bidrag i sina utbildningar. Till ansökan bifogas den sökandes personliga uppgifter (namn, adress, tel/mobiltel, e-postadress). Ansökan insändes till: St. Jude Medical Sweden AB Att: Anneli Wiklund Järfälla Världens första implanterbara pacemaker tillverkades av St. Jude Medical Today, you don t think of a pacemakerimplantation as something sensational. Well, ladies and gentlemen, then you are all wrong. It is still a sensation for the patient. Arne Larsson Första patienten med en implanterbar pacemaker Stora idéer föds utifrån behov. En strävan finns att skapa nya möjligheter och att vägra begränsningar. St. Jude Medical samarbetar med kliniker för att utveckla idéer som inspirerar vetenskap och förbättrar produktdesign. Resultat: Lösningar som bidrar till att förbättra patienters livskvalitet. 1958/2008: St. Jude Medical är stolta över en lång erfarenhet och att vara först, vilket inkluderar den första implanterbara pacemakern för femtio år sedan. Besök vår monter under Kardiovaskulära vårmötet i Malmö där vi påbörjar vårt 50-årsfirande. 4 *Citatet är hämtat från Arne Larssons tal vid International Symposium on Progress in Clinical Pacing i Rom, december 2000.

5 Intelligent pacing. Aktiv säkerhet. Ventricular Intrinsic Preference (VIP ) teknologi tillsammans med QuickOpt erbjuder det bästa av två världar för att balansera ventrikulär pacing i pacemakermodellen Zephyr. Ventrikulär kontraktion Normal Onormal AV överledning Ventricular Intrinsic Preference (VIP ) Ja Nej QuickOpt : optimerar ventrikulär fyllnad Sweeney M. JACC 2006: 47: Aktiv säkerhet Slag-för-slag support med VIP teknologi: Aktiv monitorering av hjärtats egen överledning slag-för-slag och stimulerar enbart när det behövs. Designad att signifikant minska 1, 2) onödig kammarstimulering. Intelligent pacing VIP teknologi: en state-of-the-art algoritm som erbjuder tredimensionell programmering: AV-delay, sökintervall och sökcykler. QuickOpt Timing Cycle Optimization: bör användas för att bestämma optimal AV pacing intervall när VIP teknologin uppmärksammar att överledning uteblir och ventrikulär pacing krävs. Med optimal RV pacing kan dina patienter ha: Mindre risk för utveckling av hjärt - svikt. Mindre riska att utveckla förmaksflimmer. Bättre livskvalitet genom förbättrad hemodynamik. Längre batterilivslängd genom minskad stimulering. Anpassad programmering av AV delay kan ge bättre hemodynamik och kliniskt utfall. VIP teknologi och QuickOpt timing tillsammans ger bättre kontroll att optimera AV synkroni 1, 2) i alla lägen, vilket har visat vara viktigt för patienter med olika retledningsstörningar. För lite RV pacing kan vara skadligt Death or Heart Failure Hospitalization by Right Ventricular Pacing Som presenterat i INTRINSIC RV studien visas den lägsta frekvensen av död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt i gruppen 10-19% och inte i gruppen 0-9%. Detta fynd konkurrerar med data i en sub-analys i DAVID studien. 3) Att bibehålla lämplig fysiologiska AV intervall kan vara nyckeln för att optimera patienters utfall. Referenser: 1 Kato M, Dole K, Sasaki S, et al. Determination of the Optimal Atrioventricular Interval in Sick Sinus Syndrome During DDD Pacing. PACE 2005;28: Ovsyshcher E. Toward Physiological Pacing: Optimization of Cardiac Hemodynamics by AV Delay Adjustment. PACE 1997; 20: Sharma AD, et.al. DAVID Investigators. Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial. Heart Rhythm 2005;2:

6 Ny internationell multicenterstudie Ablationsbehandling av förmaksflimmer i samband med hjärtkirurgi 6 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer har ökat de senaste åren med en förenklad metod som i de flesta fall sker genom ingrepp enbart inom vänster förmak. Lungvenerna isoleras elektriskt från resten av förmaket med olika tekniker och device. Oftast sker dessa behandlingar i samband med en planerad hjärtoperation som är det primära ingreppet. Ytterst få patienter genomgår än så länge detta ingrepp som en stand alone procedur. Resultaten har varit lovande att lyckas återfå och behålla sinusrytm. Redovisningen i litteraturen har dock varit skiftande kring uppföljning av dessa patienter för att säkerställa att sinusrytmen varit stabil. Det är välkänt inom området att ju mer man letar dessto mer finner man. Se figur % ECG Serial 24-h-ECG Telefon contact Tele-ECG Serial 7-d-ECG Figur 1. Reporting Results. (Implanted monitor device) Det finns nu ett koncensusdokument framtaget som ger riktlinjer hur dessa patienter skall följas upp efter behandling (1). Ett annat bekymmer har varit att patientgrupperna som redovisats ofta består av en mix av primär diagnos för det hjärtkirurgiska ingreppet samt typ av förmaksflimmer. Definierad patientpopulation i ny studie Med detta som bakgrund har St. Jude Medical nu initierat en ny studie kring kirurgisk behandling av förmaksflimmer. Studien är en prospektiv, randomiserad, internationell multicenterstudie med totalt cirka 140 patienter. Vi har valt att titta på en definierad patientpopulation som mer sällan erbjuds denna typ av behandling. Det rör sig om patienter med förmaksflimmer planerade för kranskärlsoperation (CABG) som enda hjärtkirurgiska åtgärd. Inklusion gäller enbart patienter med persisterande eller permanenta förmaksflimmer, där paroxysmalt flimmer exkluderas. Metoden för ablation kommer att vara en en cirkulär lungvensisolering av samtliga lungvener i en och samma cirkel, samt en lesion som förbinder denna cirkel med mitralis annulus. Se figur 2. Figur 2. Högfokuserat ultraljud som energikälla Ablationen utförs med Epicor Cardiac Ablation system, St. Jude Medical (2). Systemet skiljer sig från andra utrustningarna på marknaden då det använder sig av högfrekvent focuserat ultraljud som energikällla för att skapa lesionerna inom förmaket. Se Figur 3. Figur 3. Focused Ultrasound Acoustic Energy Field. Resultaten av denna behandling har visat utmärkta resultat både i Europa (2) och senast i USA med uppföljning upp till 18 månader (3). Patienterna kommer att randomiseras i två grupper, där den ena gruppen genomgår CABG och ablation och den andra enbart CABG. Randomiseringen är 1:1. Uppföljningen sker i enlighet med de guidelines som förligger. Den primära endpointen är frihet från förmaksflimmer vid ett år. Förekomst av konduktionsblock över lesioner Den stora skillnaden med denna studie är att den har en bredare elektrofysiologisk inriktning som sekundär endpoint. För patientgruppen som abladeras utförs även olika elektrofysiologiska undersökningar under operation för att titta på förekomsten av konduktionsblock över de lesioner som har utförts, samt även kontrollera svaret på gangliestimulering före och efter ablation. Samma variabler följs upp vid ett år i den abladerade gruppen. I övrigt analyseras komplikationsfrekvens, vänsterkammarfunktion, vänster förmaks transportfunktion, Quality of life och en hälsoekonomisk utvärdering. Studiens principal investigator är Malcolm Dalrymple-Hay som är verksam kirurg i Plymouth, UK. Styrkommittén för studien kommer att ledas av Prof. A John Camm från UK som är en världsauktoritet inom området elektrofysiologi. Vi räknar med start av inklusionen av patienter vid årsskiftet och ser med stor spänning fram emot resultaten. Förhoppningen är att det kommer leda till en djupare förståelse av detta komplexa tillstånd som förmaksflimmer är ett uttryck för. Artikeln skriven av Urban Lönn MD., PhD, Medical Advisor, St. Jude Medical 1.HRS/EHRA/ECAS expert concensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendation for personnel, policy, procedure and follow up. Calkins H, Cappato R, Damiano R et al Article in press. 2.Surgical ablation of atrial fibrillation with off-pump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: Result of a multicenter trail. Ninet J, Roques X, Seitelberger R, et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130: Ultrasonic Cardiac Ablation for Atrial Fibrillation During Concomitant Cardiac Surgery: Long-Term Clinical Outcomes M.Groh M.D., et al Annals of Thoracic Surgery 2007; 84:

7 ? Vad tror ni om framtiden?? Under det svenska Thoraxmötet i Örebro som arrangeras i oktober 2007 diskuterades bland annat kirurgisk behandling av förmaksflimmer. Vi har ställt några frågor till några av landets erfarna thoraxkirurger vad de tror om framtiden inom behandlingsområdet. Fråga 1: Hur kommer kirurgisk behandling av AF utvecklas under de kommande 5 åren? Fråga 2: Kommer AF att behandlas kirurgiskt som Stand Alone inom en snart framtid? Fråga 3: Lämnar någon patient med AF operationsbordet obehandlad år 2012? (då annan hjärtkirurgi utförts). Fråga 4: Vad är den viktigaste åtgärden för att förbättra behandlingen av AF, ur ett thoraxkirurgiskt perspektiv? Elisabeth Ståhle Akademiska Sjukhuset Henrik Jönsson Universitetssjukhuset i Lund 1: Det kommer att öka. 2: Thoracoskopisk lungvensablation med Maze i utvalda fall. 3: Säkert. 1: Vi kommer se en stor tillväxt i området som drivs av nya och enklare tekniker för att göra lesionerna. 2: Det förekommer redan idag och jag tror det kommer att växa. Det viktigaste blir att lära sig metoden så pass bra att vi kan välja rätt patienter i framtiden. 4: Uppföljning och utvärdering med fokus på morbiditet/mortalitet relaterad till AF och att visa att behandlingen påverkar just morbiditet/ mortalitet och inte enbart rytmen och livskvalitet. 3: Ja. Jag tror att vi måste lära oss vilka patienter vi inte ska operera lika väl vilka som vi ska operera. Finns det ingen vinst för patienten skall man inte göra ett större ingrepp än nödvändigt. 4: Jag tror att det viktigaste blir att förenkla operationsmetoderna ytterligare samt att kunna hantera patienterna bättre efter operation, och därigenom förkorta vårdtiderna. 1: Det kommer att öka. 2: Inte i större utsträckning än idag. 3: Ja. 4: Att öka lyckandegraden samt att förenkla ingreppet med bättre instrument. Lars Wiklund Sahlgrenska universitetssjukhus Henrik Ahn Universitetssjukhuset i Linköping Anders Ahlsson Universitetssjukhuset i Örebro 1: De nuvarande alternativen kommer att förbättras och bli mer användarvänliga och det kommer sannolikt fler alternativa metoder. Det blir allt vanligare att utföra ablation i samband med hjärtkirurgi. 2: Redan nu finns det upptränade kirurger som är entusiastiska för detta. Under en övergångstid kan principen sprida sig. Sannolikt kommer dock interventionella kardiologer själva hantera de 1: Utvecklingen mot totalendoskopisk teknik kommer att fortsätta med smartare och enklare devices och hjälpmedel. Elektrofysiologiska studier kommer att ge oss bättre information om optimala linjer. 2: Ja, framför allt permanenta flimmer. flesta patienterna. Endast högt selekterade fall blir aktuella för kirurgi om inte någon utvecklar en mycket enkel endoskopisk teknik med överlägsna resultat. 3: Ja. 4: Öka förståelsen för vilken/vilka lesioner som är nödvändiga för att få resultat jämförbara med Maze-operationens. 3: Ja, fortfarande måste alltid en individuell bedömning göras, där risken vägs mot vinsten. 4: Identifiera vilka patienter som har eller inte har potentiell nytta av en kirurgisk ablation. Definiera optimala lesioner. Visa långtidsresultat (håller ablationen efter 5 år?) 7

8 Sveriges implantatörer debatterade senaste rönen I slutet av oktober träffades ett femtiotal läkare som implanterar pacemakers och ICD för att diskutera just implantationsfrågor. Detta möte var det fjärde i ordningen sedan starten 2001 och för första gången i St. Jude Medicals lokaler i Veddesta. Moderator för mötet var Johan Brandt, Universitetssjukhuset i Lund som inledde mötet med bland annat några mentometerfrågor som visade att deltagarna representerades av sextio procent kardiologer/elektrofysiologer och tjugofem procent anestesiologer. Cephalica eller subclavia som förstahandsalternativ Första ämnet var en pro/con debatt om att använda vena cephalica som förstahandsalternativ vid implantation. Kåge Säfström, Universitetssjukhuset i Linköping, inledde med ordet JA. AVID-studien visade 14% tidiga komplikationer vid subclaviapunktion mot 4% vid användande av cephalica. Han gick igenom ett antal mer eller mindre allvarliga komplikationer där exempelvis subclavian crush och pneumothorax var klart överrepresenterade i subclaviagruppen. Just subclavian crush missförstås ofta till att vara en klämning mellan nyckelbenet och översta revbenet. Kåge Säfström visade tvärtom att det i vanliga fall är ligament och muskler som manglar elektroden så att en skada till slut uppkommer. I svenska pacemakerregistret framgår att 55% av alla elektroder läggs via vena cephalica, en för låg siffra tyckte han, som redovisade cirka % i Linköpings verksamhet. Risker med Subclaviapunktioner Lena Jidéus, Akademiska sjukhuset, betonade vikten av vana. En van implantatör som känner till riskerna har ingen hög komplikationsfrekvens vid subclaviapunktion. Det gäller att åstadkomma en lateral ingång i kärlet. En intressant diskussion om antikoagulansterapi uppstod. Risken för stora blödningar (läs hemothorax) är ofta värre om behandlingen är med Plavix och Fragmin, jämfört med Waranbehandling. Kanske är det dags att byta rutin och behålla Waran under ingreppet, istället för att byta till Heparin, tyckte Charles Kennergren. Generellt är det ingen stor blödningsrisk vid stick i artären, men naturligtvis ska man försäkra sig om att vara i venen före införandet av en introducer. Detta är inte alltid så lätt med patienter med lågt tryck och kanske låg saturation, påpekade Johan Brandt. Lena Jidéus avslutade sin plädering med att medge att cephalica självklart ska vara ett förstahandsalternativ men att en subclaviapunktion inte behöver vara ett dåligt alternativ. Utmaningar med anomalier Medfödda hjärtfel kan innebära en del utmaningar för implantatören, berättade Carl Johan Höijer från Universitetssjukhuset i Lund. Patienter opererade enligt Mustard eller Senning behöver ofta pacing efter år. Dessbättre räcker det då ofta med ett förmakssystem som hamnar i det anatomiska vänsterförmaket. Tipset vara att göra en grisknorr på styrtråden eller som Kåge Säfström föreslog, att använda en CRT-intoducer. I dessa fall behöver man emellertid en extra lång elektrod. Konsekvenser med FarField sensing Nästa ämne handlade om Far-Field R-Wave, FFRW, där Sami Pakarinen, Universitetssjukhuset i Helsingfors, gjorde en extensiv genomgång av fenomenet. Upp emot en fjärdedel av alla patienter har FFRW sensing vid shipped settings, fabriksprogrammerade värden. Det kan leda till falsk mode switch. Särskilt hjärtsviktspatienter med CRT-behandling kan lida av detta då de inte får den avsedda behandlingen under mode switch, poängterade Sami Pakarinen. För diskriminering mellan VT och SVT i en tvåkammar-icd är det också viktigt att man har korrekt sensing i förmaket för att undvika inadekvata chocker. Oversensing kan leda till feltolkning av arytmin och kan i värsta fall inhibera VT-terapi. Olika elektrodplaceringar kan påverka graden av FFRW exempelvis då förmakselektroden placeras i förmaksörat där FFRW är relativt vanligt förekommande. En septal placering kan vara bättre också för att undvika detta. I tidigare studier har man påvisat att graden av FFRW ökar med ett ökat tip-ring-avstånd. Se Figur 1. 8

9 FFRW incidence (%) % 50.0% 71.3% 88.2% Tip-to-ring spacing (mm) Figur 1. Tip-till-ring avståndet på en förmakselektrod påverkar FFRW när förmakskänsligheten är 0,25 mv och PVAB 50 ms (Ruiter, Europace 2005). Sami Pakarinen presenterade olika programmeringsförslag för att komma runt problemet med FFRW, men framhöll möjligheten att undvika kompromisser med en elektrod med endast 1.1 mm tip-ring-avstånd Se Figur 2. Denna kan även möjliggöra ökad känslighet för bättre sensing av förmaksarytmier. Signal Amplitude (mv) or Signal Ratio P-wave amplitude R-Wave Amplitude Signal to Noise Ratio 0,6 1,07 2,84 3,31 10 Inter-electrode spacing (mm) Figur 2. Olika konfigurationer av tip-ringavstånd visar minsta FarField signalamplitud vid 1,07 mm (de Voogt, Pace 2005). Utveckling av nytt elektrodmaterial Torbjörn Andersson, chef för utveckling och tillverkning av elektroder i Veddesta, berättade om St. Jude Medicals nya isolationsmaterial för elektroder, Optim. Detta är en copolymer, en blandning av silikon och polyuretan. Fördelarna med silikon är att det är mjukt, vilket minskar risken för perforation och det är mycket biokompatibelt. Polyuretan har sin främsta fördel i bättre tålighet mot nötning så att risken för oversensing vid kontakt metall mot metall minskar. Optim förenar, efter en utvecklingsprocess under cirka 14 år, fördelarna i dessa bägge material. Komplikationsbehandling Infektioner och extraktionsindikationer diskuterades där Charles Kennergren, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, inledde med frågor till deltagarna hur de behandlar dosfickeinfektioner. 45% svarade revision och antibiotika och 25% adderade dessutom placering av dosan submuskulärt. Flera studier visar att hela systemet ända ner till elektrodspetsen ibland är infekterat, trots att man kliniskt bedömt det som en isolerad dosfickeinfektion. På Sahlgrenska har man sedan 2006 alltid extraherat elektroderna vid dosfickeinfektion. Recidiv vid traditionell revision och antibiotikabehandling kan komma mycket sent. Används då antibiotikaprofylax idag i Sverige? Vid dosbyte, nästan alltid medan det är större spridning vid primärimplantationer. Fredrik Gadler, vid Karolinska universitetssjukhuset, argumenterade för profylax vid alla ingrepp. Våra värsta fall Under rubriken Utmaningar vid CRT implantation våra värsta fall, berättade först Johan Brandt allmänt om förekomsten av komplikationer. Han pratade om perforationer, dissektioner och dislokationer. Christer Gottfridsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, redovisade ett fall med phrenicusstimulering som uppträdde först postoperativt när patienten stod eller satt, dessvärre ett inte helt ovanligt problem. Då och då stannade han och frågade vad publiken skulle göra. Svaren via mentometrarna varierade en del ytterligare ett bevis för att detta inte är helt självklara ställningstaganden. Fredrik Gadler berättade om implantationsutmaningar vid anomalier med slutsatsen att det är av stor vikt att i dessa fall samarbeta över disciplingränserna cardiologi, radiologi och thoraxkirurgi. Placering av högerkammarelektrod Mötet avslutades med en Pro/Con debatt kring septal placering av RVelektroden. Fredrik Gadler talade för septal placering. Under devisen det är bättre för patienten och det är inte så svårt hänvisade han till ett antal studier som favoriserade septal placering. Det rörde sig om risk för utveckling av förmaksflimmer och hjärtsvikt. MOST-studien visade att upp till 40% RV apex pacing ökade successivt risken för hospitalisering för hjärtsvikt. Carl Johan Höijer undrade istället varför krångla till det?. Han visade att nästan alla studier med HIS-pacing var gjorda på hund, RVOT-studierna visade spridda resultat och några studier hade, efter begränsningar i materialet tveksamt vetenskapligt värde. Till sist fick vi en rad citat ur studiekonklusioner som alla påvisade nödvändigheten av mer studier i ämnet. Inför debatten ställdes en mentometerfråga om RV-elektrodens placering som visade att 70% av deltagande implantatörer vanligtvis lade RV-elektroden i apex. Vid CRT-implantationer övervägde 65% av deltagarna en septal placering. Johan Brandt summerade och avslutade mötet som, enligt utvärderingarna var både nyttigt och trevligt. Alla åkte så hem till sitt, kanske med tankar om att förändra något i implantationsverksamheten. Ett nytt implantationsmöte i St. Jude Medicals regi planeras igen om två år. 9

10 Minska falska mode switch bibehåll AV-synkroni SEE NO FAR-FIELD SIGNALS HEAR NO FAR-FIELD SIGNALS Med innovativ teknologi och 1.1 mm tip-ring-avstånd, ger Optisense elektroden (modell 1699) flera fördelar: Reducerade amplituder av far-field R-vågor Reducerat antal falska mode switch för att bibehålla AV-synkroni Tillåter ökad känslighet på förmaksnivå Större tillförlitlighet gällande terapi och diagnsotik Tillåter fler alternativa elektrodplaceringar 30.00% SENSE ONLY WHAT YOU WANT Position With the Best Vinnaren av Best Venture Case Competition Vinnaren av Best Venture Case Competition beskriver fördelen med Venture vid kärlanatomiska utmaningar. Vi gratulerar Martin Delle, överläkare på Interventionsenheten vid Södersjukhuset i Stockholm, som vunnit en Ipod för sitt bidrag. Läs Martin Delles intressanta artikel här intill. % of Patients with Inappropriate Mode Switch 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% Pre-Discharge 1-Month 3-Month All Visits 10 mm Spacing Lead OptiSense 1699 lead Genom att minimera far-field R-vågor, kan Optisense elektroden reducera procentuellt andelen patienter med falska mode switch med 73%. Ref. 1. OptiSense IDE Study. Clinical PMA Report, November Sperzel J, Frölig G et al. One-year chronic performance of far-field signal reduction (FSR) pacing leads in atrium. Abstract presented at the International Symposium on Progress in Clinical Pacing, Rome, Italy

11 Preoperativ embolisering av paragangliom Superselektiv mikrokateterisering med Venture kateter Öl. Martin Delle, Södersjukhuset Anamnes Patienten, en 46-årig tidigare väsentligen frisk kvinna besvärades sedan sex månader av en resistens på halsen vid vänster käkvinkel. Förändringen gav trycksymtom och ökade gradvis i storlek. Vid klinisk undersökning kunde man palpera en valnötstor ömmande tumör till vänster på halsen. Pre-operativ utredning och angiografifynd Magnetkameraundersökning visade en drygt 2,5 cm stor tumör belägen i vänster carotisbifurkation, där arteria carotis communis delar upp sig i arteria carotis externa och interna. Se figur 1. Vid tillförsel av gadoliniumkontrast sker en kraftig kontrastuppladdning vilket tyder på riklig kärlförsörjning av tumören. Sammantaget gav MRundersökningen tillsammans med finnålspunktion diagnosen paragangliom. Denna tumörtyp utgår från glomus caroticum i carotisbifurkationen. Paragangliom kännetecknas av en riklig kärlförsörjning vilket ger en betydande risk för blödning då det avlägsnas kirurgiskt. Pre-operativ embolisering av tumören minskar därför risken för per-operativa blödningskomplikationer. Angiografisk kartläggning visualiserar som förväntat en rikligt kärlförsörjd expansivitet i carotisbifurkationen där de försörjande artärgrenarna utgår från proximala arteria carotis externa. Se figur 2. Grenarna är slingriga med kraftigt vinklade avgångar. Embolisering tekniska aspekter Stabila kateterlägen i de kärl som försörjer tumören är nödvändiga för att inte emboliseringspartiklar skall hamna oselektivt, såsom arteria carotis interna eller externa. Via en lång 6F-introducer från höger ljumske till vänster arteria carotis communis, kateteriseras tillförande kärl med mikro-kateterteknik. Flera av kärlavgångarna var dock så kraftigt vinklade att kateter- och ledarlägen förlorades vid kateteriseringsförsöken. En Venture kateter fördes då upp över ledaren mot respektive kärlavgång. Efter att ledaren backats, flekterades kateterspetsen gradvis mot den avsedda kärlgrenen. Den erhållna böjen gav nu ett tillräckligt stöd för ledaren att gå så långt in i kärlet mot tumören att stabilt läge erhölls. Venturekatetern backades sedan tillbaka och en mikrokateter kunde föras på ledaren till ett säkert läge, tillräckligt långt in mot tumören så att emboliseringspartiklar kunde injiceras helt selektivt. Se Figur 3. Avslutande angiografi visade att kärlförsörjningen till tumören i stort sett var utslagen. Se Figur 4. Figur 1: MR-undersökning visar kontrastuppladdande paragangliom i carotisbifurkationen, till vänster på halsen. Figur 3: Med Venture kateter kan en av de kraniala tillförande kärlgrenarna kateteriseras och emboliseras. Dagen efter opererades tumören bort utan blodförlust eller andra komplikationer och patienten kunde kort därefter skrivas hem. Konklusion Vid komplicerad kärlanatomi med kraftigt vinklade kärlavgångar kan selektiv kateterisering vara svår. Konventionella katetrar och ledare ger i vissa fall otillfredsställande stöd för att komma tillräckligt långt ut mot målområdet. Genom att gradvis kunna flektera distala änden på Venturekatetern kan stöd erhållas för att ledaren skall kunna föras fram till stabilt läge, förbi den vinklade avgången. Det beskrivna fallet illustrerar hur superselektiv embolisering av en tumör med komplicerad kärlanatomi kunnat genomföras med stöd av Venturekateterns reglerbara distala ände. Figur 2: Angiografi visualiserar tumören mellan arteria carotis interna och externa samt dess rikliga blodförsörjning av slingriga kärl. Figur 4: Avslutande angiografi visar att tumörens kärlförsörjning i stort sett är utslagen. 11

12 Janos förbättrad i sin svikt med optimerad CRTbehandling Janos Tonigold, 56 år kommer ursprungligen från Ungern och är bosatt i Sverige sedan 80-talet. Han har arbetat som långtradarchaufför, men är sedan ett antal år tillbaka sjukpensionär på grund av hjärtsvikt. Det hela började med att Janos Tonigold kände sig alltmer andfådd och trött vid ansträngning och sökte läkarvård vid ett antal tillfällen med början år 2002, utan att man kom till klarhet med hans diagnos. Besvären tilltog och han fick problem att sova och kände av andfåddhet även i vila. Våren 2005 sökte han akut på en vårdcentral då han även besvärades av yrsel och hade svimningskänsla. Efter ultraljudsundersökning kunde man konstatera att Janos har en dilaterad kardiomyopati och blev insatt på ACE-hämmare och diuretika. I mars 2006 fick han på nytt en yrselattack och ramlade ner från en stege. Vid denna händelse blev han inlagd på sjukhuset i Malmö, där man kunde konstatera att han hade upprepade episoder av icke ihållande VT-attacker. Utredningen visade uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion (EF 15%), normala kranskärl och vid ultraljudsundersökning konstaterades betydande dyssynkroni. Ytterligare mediciner ordinerades i form av betablockad, digitalis, Spironolakton och Cordarone. Därefter remitterades han vidare till Universitetssjukhuset i Lund för att få en ICD (Implantable cardiac defibrillator). Med tanke på anamnes och undersökningsfynd togs beslut att implantera en kombinerad ICD med biventrikulär pacemakerfunktion, CRT-D. QRSbredd på yt-ekg visade 170 ms. Den 30 mars 2006 fick han en St. Jude Medical ICD, modell Atlas+ HF implanterad. Vid tidpunkten för implantation bedömdes Janos Tonigolds hjärtsvikt i funktionsklass NYHA IIIb. Han hade svårt att gå en trappa utan att bli andfådd. Vid kontrollen efter en månad upplevde han dock inte någon större förbättring varför systemet optimerades gällande AV- och VV-tider med hjälp av ultraljud. Se Figur 1. Vid nästa återbesök i januari 2007 var situationen oförändrad. Eftersom Janos Tonigold. optimering hade gjorts med hjälp av ultraljud vid senaste kontrollen, valde man istället att nyttja QuickOpt som kan beräkna optimala AV- och VV-tider via programmeraren. Skillnaden var betydlig i jämförelse med ultraljudets mätningar för programmerade värden och man valde att prova QuickOpts rekommenderade värden istället. Efter tre månader kunde man konstatera att den justerade programmeringen hade haft effekt då Janos Tonigold påvisade en klar förbättring vid återbesöket. Nu kunde han gå tre trappor och ta längre promenader utan att bli påtagligt andfådd. Han bedömdes nu befinna sig i funktionsklass NYHA II. Datum 30/ / / / / (inför hemgång) Optimeringsmetod - Ultraljud QuickOpt QuickOpt QuickOpt Stimulerade 150 ms 140 ms 200 ms 210 ms 180 ms AV-tider Sensade AV-tider 140 ms 120 ms 150 ms 160 ms 130 ms VV-timing Simultant Simultant Pre-aktivering LV Pre-aktivering LV Pre-aktivering LV 25 ms 25 ms 25 ms NYHA klass Illb Illb Illb Il Il 12 Figur 1. Programmeringsändringar vid kontroller. Patienten förbättras i NYHA klass efter justering enligt rekommenderade värden med hjälp av QuickOpt.

13 Optimering av CRTpatienter i Lund med hjälp av QuickOpt Janos Tonigold träffar Dr. Fredrik Frogner vid ett av återbesöken där hans AV- och VV-tider optimeras med hjälp av QuickOpt. Vid kardiologkliniken i Lund implanterades cirka 80 device för Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) under Tidigare har har rutinen varit att optimera såväl AV- som VVtider med hjälp av UKG ultraljud. Idag använder vi QuickOpt som standard, berättar Fredrik Frogner vid Universitetssjukhuset i Lund. Med de ständigt ökande volymerna av CRT-device har vi inte kunnat erbjuda ultraljudsoptimering till alla patienter. Detta har varit resurskrävande då det tagit såväl personal som maskiner från vår ultraljudsavdelning i anspråk, samtidigt som det går åt betydligt mer tid än för en vanlig ICD- eller pacemakerkontroll. Numera utför vi därför ultraljudsledd optimering endast på de patienter som vid uppföljande besök inte svarat som förväntat på CRT-behandling. Istället ställs AV- och VV-tider in enligt lokal praxis vid implantationen. Detta leder till att vi inte längre erbjuder skräddarsydda inställningar till våra CRT-patienter. För de flesta patienterna spelar det sannolikt ingen större roll, de blir förbättrade i sin svikt om än kanske inte helt optimerade utifrån hjärtats egen funktion. Och de som inte blir förbättrade genomgår optimering enligt tidigare rutin med UKG. Under tiden som vi har fått göra avkall på våra mätningar och kontroller avseende AV- och VV-tider har utvecklingen av CRT-device gått framåt, vilket bland annat har inneburit att St. Jude Medical nu kan erbjuda optimering av AV- och VV-tider med hjälp av QuickOpt. Detta sker via de ordinarie programmerarna och ingen extra personal krävs. Konsekventa mätningar med QuickOpt Vid UKG-styrd programmering kan man notera att optimeringen av AVtiden blir bra, men det kan vara svårt att få konsekventa mätningsresultat när man ställer in VV-tiden. Vid tester med QuickOpt har jag erhållit konsekventa mätningsresultat hos patienterna vid upprepade mätningar vid ett och samma mottagningsbesök. Detta betyder inte att QuickOpt nödvändigtvis ger den bästa programmeringen, men majoriteten av de kontroller som jag har genomfört av patienter med CRT-device som har genomgått både UKG-styrd programmering och QuickOpt, har jag noterat att resultaten ofta överensstämmer väl. Det har dock funnit enstaka patienter där UKG-metoden har rekommenderat annan inställning än QuickOpt. I artikeln intill beskrivs ett patientfall från en av våra patienter som vid 1- månadskontrollen efter nyimplantation av CRT-D uppgav att han inte blivit bättre trots att han erhållit optimering med hjälp av UKG. Vid tillfället rekommenderade QuickOpt till denna patient en VV-tid som skiljde sig med 35 ms jämfört med UKG-mätningen och då med preaktivering av vänster kammare. Vi programmerade enligt QuickOpt och vid nästa kontroll efter ytterligare sex månader angav patienten att han blivit påtagligt förbättrad efter föregående besök. Givetvis behöver QuickOpt verifieras gentemot UKG-styrda inställningar men av det jag har sett hittills verkar QuickOpt erbjuda inställningar som är åtminstone lika bra som UKGstyrda inställningar. Användandet av QuickOpt innebär en vinst såväl för klinken som ska programmera CRT-devices som för patienten. Det är vid rutinkontroller enkelt att kontrollera AV- och VVinställningar med hjälp av QuickOpt. Det blir därmed smidigare att fortlöpande anpassa inställningar på CRTdevicer utifrån eventuella förändringar i patientens hjärtfunktion. Om patienten inte skulle svara som förväntat på QuickOpt kan man genomföra UKG för att se om inställningarna verkar korrekta. 13

14 Less Risk. More Control. Complete Arrhythmia Management 14 St. Jude Medical höstmöte i Oslo För andra året i rad anordnade St. Jude Medical i Norge ett symposium inom arytmibehandling med pacemaker och ICD. Mötet samlade ett trettiotal kardiologer från hela Norge. Mona Kristin Berg, ansvarig för St. Jude Medical i Norge inledde symposiedagarna med att stolt meddela att organisationen nu är helt etablerad i Norge. Sedan hösten 2007 är man ett fristående bolag, St. Jude Medical A/S. Som ett led i detta inviterades deltagarna till ännu ett höstmöte för att diskutera och presentera olika frågeställningar inom pacemaker- och ICD-behandling. Debatter kring ICD- och CRT verksamhet Moderator för mötet var Erik Kongsgård, vid Rikshospitalet i Oslo som även höll debatter kring behandlingsstrategier som berör CRT- och ICD-behandling i Norge. Övriga föreläsare som deltog i dessa debatter var Ulf Köpp, Sørlandet sykehus Kristiansand, Torkel Steen, Aker universitetssykehus, Svein Færestrand, Haukeland universitetssykehus och Lars Hegrenæs, St. Olavs sykehus. Programmet innehöll därutöver ämnen som nya elektrodmaterial, där Olov Stegfeldt från St. Jude Medical redogjorde för framtagandet av det nya Optim materialet. Eivind Platou, vid Ullevåls universitetssykehus gick igenom olika elektrodkomplikationer och åtgärder vid dessa. Följande dag handlade om att undvika onödig kammarpacing med Rob van Mechelen från Rotterdam. Per-Erik Gustavsson från Gävle, höll i en interaktiv patientfallsdiskussion och Peter Søgaard från Gentofte universitetssjukhus i Danmark berättade om optimering av CRT-patienter och sina erfarenheter med QuickOpt. Nu introduceras Promote RF CRT-D och Current RF ICD från St. Jude Medical. Produkter som är utvecklade för att ytterligare stärka säkerhet, erbjuda mer kontroll och underlätta vid implantation och uppföljning. Gets You There and Keeps You There Alla patientanatomier är inte likvärdiga. Därför behöver implantatören en flexibel elektrod som enklare kan navigeras till önskad placering och ge en bra stabilitet. TM Designad för flexibilitet vid akuta avgångar och slingirga anatomier. Designad för stabilitet vid utmanande placeringar.

15 Safety. System safeguards. Multipla säkerhetssystem för hårdvara och mjukvara utvecklade för att säkerställa chockterapier. VIP (Ventricular Initrinsic Preference) Technology minskar onödig kammarstimulering och ger optimal kammarsupport vid behov. Integrity test. Smärtfria tester av högvoltsimpedansen ger kontinuerlig trenddata samt patienten extra säkerhet. Vibratory Patient Notifier erbjuder en flexibel larmfunktion. Control. DeFT Response Technology underlättar hantering av höga defibrilleringströsklar genom non-invasiv anpassad programmering. SenseAbility Technology erbjuder finjustering av sensingparametrar för individuella patientbehov. VectSelect Programmerbara konfigurationer av LV stimulering för noninvasiv hantering av phrenicus- och diafragmastimulering. Heart in Focus diagnostik med aktivitetstrend ger information kring sjukdomsutveckling och aktivitetsgrad. Convenience. InvisiLink Wireless Telemetry reducerar implantationstid och erbjuder fjärrstyrd och trådlös övervakning för strömlinjeformad uppföljning. QuickOpt Timing Cycle Optimization ger en snabb och effektiv IEGMbaserad AV- och VV optimering bara med en knapptryckning. DC Fibber Induction har en dokumenterad lyckandefrekvens på 95.5% för inducering av ventrikelflimmer vid första inducering. VectSelect Left Ventricular Pacing Options Tillgängliga programmeringsalternativ med Promote RF CRT-D Model 1158T Mindre tip och ring elektroder minskar längden av styva delar. Model 1156T LV Ring till RV Coil LV Tip till RV Coil LV Tip till LV Ring Konfigurationen av LV stimuleringen kan justeras noninvasivt att stimulera från tip eller ring på elektroden. Två storlekar av S-form för att ge stabilitet i olika dimensioner av vener. Flexibel hantering med en tunnare och mer flexibel elektrodtip navigeras elektroden lättare genom slingriga kärl. Flexibel positionering en tunnare design på ringelektroden och den stabila S-formen för fixering erbjuds en bättre manövrering och stabilitet även vid utmanande positioner. Flexibel programmering programmeringsval finns tillgängliga i Promote RF CRT-D med funktionen VectSelect som erbjuder olika konfigurationer av LV pace. Utökat avstånd till 20 mm mellan tip-till-ring i båda modellerna. S-formens design Introducerad i St. Jude Medicals QuickSite familj och utvärderad i kliniska studier. Stabil elektrodplacering S-fomens fixeringsmekanism erhåller en stabilitet med en dislokationsfrekvens på 1% den lägsta på marknaden. Alternativ för säker positionering Två storlekar av S-formen för att passa olika variationer av anatomier. 15

16 Optimal behandling av arytmier med eller utan device Arytmier stod i centrum för föreläsningar och diskussioner under två utbildningsdagar för specialistläkare när de samlades på Johannebergs slott norr om Stockholm i mitten av november. 16 Den holländske kardiologen Rob van Mechelen från Rotterdam räknade upp ett flertal studier som bekräftade nackdelarna med pacing i höger kammare. Enligt van Mechelen bör man undvika pacing i höger kammare om patientens AV-överledning är intakt. AAI-pacing är enklast att tillämpa, men denna form har vissa praktiska begränsningar. Rob van Mechelen presenterade olika algoritmer på marknaden för att undvika onödig kammarstimulering och diskuterade begränsningar i MVPalgoritmen vid behandling av patienter med AV-block. Han tillade att VIPalgoritmen kan vara ett säkert och flexibelt alternativ för att undvika onödig kammarpacing, vilket förhoppningsvis styrks i den pågående EVITA-studien. Symposiets moderator, professor Mårten Rosenqvist, Södersjukhuset, berättade i en egen presentation att pacing i högerkammarens apex är inte särskilt bra, därför att hjärtat får ett förändrat kontraktilitetsmönster. En utmattning av katekolaminer i myokardiet noteras och även mer fribros. Sammantaget förändringar som kan leda till hjärtsvikt, förmaksflimmeroch även stroke. Vid pacemakerstimulering i höger kammare kan man fästa elektroden i midseptalt, i RVOT eller biventrikulärt, förklarade Mårten Rosenqvist. Det är också särskilt viktigt att ställa in adekvata värden på AV-överledningen när man behöver stimulera i höger kammare.

17 Beprövad behandling ger lägre dödlighet Enligt den senaste uppskattningen har omkring personer förmaksflimmer i Sverige. En tredjedel av dessa har paroxysmalt förmaksflimmer. Leif Friberg, Södersjukhuset, Stockholm, berättade om SCAF (Stockholm Cohort study of Atrial Fibrillation) som han leder sedan Studien omfattar omkring 3000 patienter med paroxysmala förmaksflimmer och undersöker bland annat prognosen för stroke och dödsfall. Hittills redovisade resultat från SCAF visar att patienter med paroxysmalt förmaksflimmer löper mer än dubbelt så hög risk att dö i kardiovaskulära sjukdomar som hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjukdom, angina-diagnoser och hjärtsvikt än patienter med persisterande förmaksflimmer. Därför är det viktigt att alltid leta efter underliggande hjärtsjukdom hos patienter med paroxysmalt förmaksflimmer, underströk Leif Friberg. Halverad dödlighet med waranbehandling Han berättade också att dödligheten bland patienter med paroxysmalt förmaksflimmer kan halveras om patienterna behandlas med warfarin (Waran). Patienter som däremot behandlas med ASA eller inte får någon strokeprofylax alls, har en ökad risk att dö till följd av sin sjukdom, enligt data från SCAF publicerade i oktober i European Heart Journal. Anders Englund, Universitetssjukhuset i Örebro, berättade om Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av förmaksflimmer. Dokumentet finns redan på internet och kommer i tryck i början av En viktig nyhet i de nya riktlinjerna är rekommendationen att alla typer av förmaksflimmer, inklusive paroxysmalt förmaksflimmer, bör behandlas profylaktiskt med warfarin (Waran), däremot inte med ASA. En annan stor förändring är att riktlinjerna lyfter fram kateterablation vid förmaksflimmer som numera anses vara en etablerad behandling. Nytänkandet baseras på evidens från fyra randomiserade studier som har jämfört ablation mot farmaka och funnit väsentliga fördelar till förmån för den förra behandlingen. Villkoret är att patienterna ska ha uttalade besvär av sitt förmaksflimmer och ska ha prövat adekvat antiarytmisk medicinering, förklarade Anders Englund. Omfattande svensk studie om paroxysmala förmaksflimmer undersöker prognos för stroke och dödsfall. Induktion av kammarflimmer bra eller dåligt? Arytmisymposiets andra dag började med en genomgång av argumenten för och emot testning av en ICDs förmåga att hantera inducerat kammarflimmer i samband med implantation. Carl Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund, konstaterade att testningen av en ICD inte är utan risk för patienten det inducerade kammarflimret kan orsaka ischemi hos patienter som inte är tillräckligt revaskulariserade, eller till och med embolier. Det finns dock två anledningar till att man vill inducera kammarflimmer peroperativt, förklarade Carl Johan Höijer. Dels vill man säkerställa att ICDn detekterar VF korrekt, dels vill man få bekräftelse på att den defibrillerar och konverterar när VF är ett faktum. Sannolikheten för att ICDn ska fungera utan testning är ganska hög, enligt Carl Johan Höijer. Det finns studier som visar att tre ICD av hundra misslyckas att konvertera. Å andra sidan innebär testning av dosan peroperativt ganska liten risk för patienten, vilket också har visats i studier. Det bidrar till att diskussionen om huruvida det är rätt eller fel att testa ICDn i patienten ännu inte är avgjord. I avsaknad av konsensus i frågan följer olika kliniker egna lokala rutiner. På Universitetssjukhuset i Lund gör man ingen test med VF-induktion på patienter med alltför låg ejektionsfraktion (LVEF < 30 %). ICDn testas inte heller på patienter med angina pectoris, revaskulariserad ischemisk hjärtsjukdom eller förmaksflimmer. Inställningar för bästa CRT Från Gentofte univeritetssjukhus i Danmark kom Peter Søgaard och berättade om hjärtsviktspacing och vikten av en optimalt inställd resynkroniseringsterapi (CRT). För att påverka effekten av CRT och skapa synkroni mellan förmak och kammare samt mellan kamrarna, kan pacemakern programmeras för att optimera behandlingen, berättade Peter Søgaard. Peter Sørgaard visade exempel på optimeringstekniker tillämpade på ett par konkreta patientfall från ultraljudslaboratoriet på sitt sjukhus. Han varnade för att ställa in alltför korta värden på AV-överledningen, eftersom det kan försämra högerkammarens och därmed hela hjärtats funktion. forts. nästa sida 17

18 18 Peter Søgaard föreläser om optimal CRTbehandling. Utöver AV-överledning finns möjlighet att reglera den så kallade preaktiveringen, vilket bestämmer vilken kammare som stimuleras först med ett visst tidsintervall. Preaktivering är i själva verket ett sofistikerat sätt att finjustera AV-överledningen, framhöll Peter Sørgaard. Studier har visat att preaktivering i kamrarna i samband med CRT har en betydande effekt på hjärtfunktionen både systoliskt och diastoliskt och att dessa programmeringar behöver justeras över tid. En färsk studie om programmering av AV-intervaller visade, enligt Peter Søgaard, att det finns en stor överensstämmelse mellan ultraljud och de rekommenderade värden som erbjuds med hjälp av en pacemaker. Det tyder på att den senare metoden kan bli framtidens verktyg för reglering av AV-intervaller, sa Peter Søgaard. Han visade även data från en egen studie på 100 patienter där optimala pacingvärden för CRT bestämdes dels genom ultraljud, dels senare med hjälp av QuickOpt, St. Jude Medicals unika algoritm som kan optimera patienter på bara en minut. Utfallet blev en 100-procentig samstämmighet av föreslagna värden mellan ultraljud och QuickOpt när det gällde preaktivering i högerkammaren. För preaktiveringen i vänsterkammaren överensstämde värdena till 97 procent. Sammantaget vid preaktivering av någon elektrod var överensstämmelsen hundra procentig gällande vilken sida att aktivera först. Se Figur 1. Upprepade finjusteringar Peter Søgaard berättade även om nya tänkbara metoder för olika mätningar av optimala tidsintervall. Trenden att överge subjektiva mätmetoder och övergå till objektiva kan visa sig ha stor inverkan på effektiviteten av CRT. Han underströk att CRT kräver upprepade finjusteringar i fas med patientens vardagliga aktiviteter. Metoder kan mycket väl vidareutvecklas till ett självmonitorerande och automatiskt justerande gällande AV-överledning och ventrikulär preaktivering. Sådana slutna kretsloppsystem skulle vara de optimala verktygen för att se till att en patient fick optimalt CRT dygnet runt och året om, avslutade Peter Søgaard. Nya europeiska riktlinjer för CRT Cecilia Linde, Karolinska universitetssjukhuset, redogjorde för de första europeiska guidelines som tagits fram gällande pacemakerimplantation och behandling med CRT. Riktlinjerna EHRA/ESC Guidelines for pacing and CRT 2007 finns publicerade bland annat i European Heart Journal (2007), 28, De nya rekommendationerna visar att CRT håller på att bli en väldigt viktig indikation för biventrikulär pacing, enligt Cecilia Linde. Hon poängterade dock att guidelines och nationella riktlinjer inte är kokböcker som slaviskt måste följas, utan bör tjäna som diskussionsunderlag i det kliniska arbetet. Enligt de nya rekommendationerna ska man överväga biventrikulär pacing hos hjärtsviktspatienter, eftersom detta stöds av största volymen av evidens. Suboptimala värden definieras fortfarande som QRS 120 ms, men det råder enighet om att sådana värden inte alltid är förenade med asynkroni i kamrarna. Utökade indikationer för CRT Riktlinjerna rekommenderar CRT med biventrikulär pacemaker (CRT-P) eller biventrikulär pacemaker i kombination med ICD (implantable cardioverter defibrillator) för hjärtsviktspatienter som har kvar sina symtom trots optimal terapi på annat sätt. Patienterna ska vara i klasserna NYHA III-IV, ha låg ejektionsfraktion (LVEF 35 %), remodellerad vänsterkammare, normal sinusrytm och QRS 120 ms. I stort sett samma rekommendationskriterier gäller för CRT hos hjärtsviktspatienter med indikation för permanent pacing eller indikation för ICD. Hjärtsviktspatienter med permanent förmaksflimmer och indikation för HIS-ablation kan också få CRT enligt samma kriterier. Deltagarna i St. Jude Medicals arytmisymposium fick också chansen att diskutera ett antal intressanta patientfall presenterade av Per Blomström från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Diskussionen var livlig och visade att det ofta finns flera behandlingssätt att överväga, men att CRT fortsätter att vinna terräng. Artikeln skriven av Gabor Hont. QuickOpt 25 RV pre-aktivering 70 LV pre-aktivering 5 simultant ECHO 25 RV pre-aktivering 68 LV pre-ktivering 7 simultant 100 % överensstämmelse gällande RV pre-aktivering och intervall 97 % överensstämmelse gällande LV pre-aktivering 85 % överensstämmelse gällande LV pre-aktiveringsintervall Ingen skillnad gällande vilken elektrod för pre-aktivering Figur 1. En studie vid Gentofte Universitetssjukhus visade god jämförelse mellan ECHO och QuickOpt gällande VV-timing hos 100 undersökta patienter.

19 Säkra marginalerna för lyckad defibrillering Visste du att 16 % av patienterna med ICD utvecklar en förhöjd defibrilleringströskel på mer än tio Joule inom två år? Läkemedel som Amiodarone kan påverka en tröskelökning med mer än 60 %. Patienter med försämrad hjärtfunktion är ytterligare en riskgrupp. 1-3) Optimized Shock Waveforms Med en ICD från St. Jude Medical erbjuds avancerade programmeringsval och en unik möjlighet att optimera chockens vågform för effektivare defibrillering. Chockens pulsbredd programmeras utifrån en enkel test av högvoltsimpedansen. Minska defibrilleringströskeln med 24 % och öka säkerhetsmarginalerna för lyckad defibrillering. 4) En enkel programmering kan vara enda lösningen för att undvika ett implantat av en fingerelektrod. Dessutom besparar du ett påfrestande ingrepp för patienten. St. Jude Medical erbjuder en rad avancerade programmeringsval för att säkra defibrilleringsmarginalerna i samtliga ICD-modeller. Programmerbar vågform fixed pulse width eller fixed Tilt Programmerbar chockvektor SVC on/off Programmerbar polaritet Shock Voltage Membrane Response RV (+) to SVC/Can (-). Dual coil lead (SVC on). -40 Figur 1. För att leverera en optimal bifasisk chockvågform behöver vi titta lite närmare på teorin bakom denna, även kallad the burping theory. En nästan optimal chock bygger upp membranpotentialen till maximum i fas 1 för att därefter återfå membranpotentialen nära noll i fas 2. Genom att anta en effektiv membrantidskonstant med kännedom om chockresistansen och kapacitansen, kan den optimala durationen för varje fas bestämmas genom en enkel matematisk beräkning. Referenser: 1) Tokano T. Long-term evaluation of the ventricular defibrillation energy requirement. JCE; Sep ) Pelosi F. Effect of cronic amiodarone therapy on defibrillation energy requirements in humans. JCE; Jul ) Shukla. High defibrillation thresholds in transvenous biphasic implantable defibrillators: clinical predictors and progrnostic implications. PACE Jan ) Natarjan, Tuned Defibrillation Waveforms Outperform 50/50% Tilt Defibrillation Waveforms, PACE, Vol.30, January 2007, suppl 1. RV (+) to Can (-). Dual coil lead (SVC off). 19

20 Under 2007 anordnade St. Jude Medical en studiegrupp för intresserade läkare och sjuksköterskor som hade ambition att skriva examen i pacingoch ICD-behandling. Alla deltagarna klarade utmaningen och blev godkända, grattis! Flera av de deltagande läkarna valde att skriva både den europeiska och amerikanska examina. En av dem är Bozena Ostrowska som i denna artikel ger sina reflektioner på dessa. Reflektioner från en nybliven Certified Cardiac Device Specialist Kardiolog Bozena Ostrowska. Sedan två år tillbaka finns det möjlighet till europeisk ackreditering inom pacing, ICD- och CRT-behandling, så kallad EHRA. Den amerikanska motsvarighet är NASPExam, numera känd som IBHRE, som har existerat sedan Det största värdet av dessa examinationer var inte att klara dem utan den kunskap jag skaffade mig under resan dit. Årets EHRA examen genomfördes i anslutning till EuroPace kongressen i Lissabon. Uppskattningsvis var det deltagare och de flesta kom från Europa. Ryktet säger att Josef Brugada testade sina kunskaper där. Från Sverige deltog sju personer. Vi fick tre plus tre timmar med lunchrast emellan för att besvara 130 multiple choice frågor. Frågorna hade bra klinisk relevans och hög men dock lite ojämn nivå. Tiden räckte mer än väl för att tänka igenom sina svar. Man behövde 75% av de fem bästa resultaten för att klara sig. Drygt 70 % av deltagarna gick det bra för. För att bli EHRA ackrediterad måste man förutom avklarad examen lämna in en logbok inom tre år med ett antal genomförda pacemaker-, ICDoch CRT-ingrepp. Strikta krav under tentamen IBHRExam har genomförts enbart i USA sedan starten för drygt tjugo år sedan. I år fanns det en möjlighet att ta examen på något av tre satellitställen utanför USA. Vi var en grupp på fem personer från Sverige och fyra från Norge som åkte till London i början av september för att testa våra kunskaper. Reglerna och kontrollen under själva examen var mycket strikta. Man fick ta med sig en miniräknare med fyra räknesätt, en enkel linjal, en passare och en speciell sorts blyertspennor, allting i en genomskinlig plastpåse. Om man ville gå på toaletten (en i taget!) måste en proctor följa med. Vi hade en del funderingar om dess presumtiva uppgifter Stressen inför och under examen var enorm. Man fick besvara 200 multiple choice frågor på fyra timmar och trettio minuter. Det var bara att glömma toalettbesök, inte ens tal om att gå tillbaka till oklara frågor. Hög kvalitet på frågor Frågorna var väl genomtänkta, av extremt hög kvalité och klinisk relevans. De flesta frågorna var problemlösning med fallbeskrivning och EKG/EGM remsa. Jag måste verkligen ge HRS en stor eloge för organisationen och innehållet av provet. Den stora nackdelen var tidsbristen. Svaret var tvunget att väljas snabbt utan möjlighet att korrigera Optimal placering med lungvenskatetern Reflexion Spiral St. Jude Medical introducerar Reflexion Spiral som erbjuder bättre styrbarhet och ökad kontroll vid mappingapplikationer i samband med lungvensisolering. Katetern är vävd vilket ger mycket god manövrerbarhet Den distala spiraldelen är mjuk men samtidigt stabil vid placering i lungvenen Bidirektionell asymetrisk kurvatur ger överlägsen åtkomst i respektive lungven 20