Ileus. Yao Xiao VT- 14

Transkript

1 Ya Xia VT Ileus Fall En 32- årig kvinna, tidigare väsentligen frisk frånsett en appendektmi vid 11 års ålder, söker på akutmttagningen för buksmärtr ch illamående sedan sex timmar. Under tiden sm hn väntat på mttagningen har hn kräkts. Vad är viktigt för att kmplettera anamnesen? Omgivningsanamnes infektin? Ätit precis sm vanligt. Smärtanamnes: Debut relativt snabb debut men ej abrupt. Förlpp kmmer ch går men aldrig helt brta. Lkalisatin kan ej lkaliseras, i hela buken. Strålar ej ut. Vattenkastning, avföring ch gasavgång krt sjukhistria, därför svårvärderat, patienten kan ftast inte svara på frågan. Patienten kissade i mrse innan hn sökte, inte tömt tarmen. Graviditet? Förnekar möjlighet till detta. Liknande tidigare? Nej. Andfåddhet? Nej. Feber? Nej. Feber delar snabbt upp buksmärtr i inflammatriska ch övriga. Känsla av utspänd buk? Kanske lite svullen, inte särskilt mycket. Bld i kräkning? Nej. Vad är viktigt i status? Allmäntillstånd patienten är påverkad men har nt. Bukstatus: Inspektin lätt utspänd, litet ärr i höger fssa iliaca, inga synliga bråck, ingen asymmetri. Inga leverstigmata. Auskultatin finns tarmljud? Sänkta tarmljud vid paralytisk ileus, rsaker:! Läkemedel, t ex piider.! Efter peratin, berende på mfattning.! Alla frmer av större bukprblematik, t ex abscess, pancreatit. Ger lika grader av paralys.! Cirkulatinssvikt till tarmen, t ex emblus eller trmbs. När stegrade tarmljud? Mekaniskt hinder. Patienten har lätt stegrade tarmljud. Palpatin resistenser, rganförstring, muskelförsvar (tyder på inflammatin i peritneum, lkal eller generell), smärtlkalisatin (minst vanför eller nedanför naveln, gärna höger eller vänster). Patienten upplever behag vid palpatin, men inget ställe gör mer nt än ett annat. Även palpatin av bråckprtar: inguinalbråck vanför inguinalligamentet ch femralbråck nedanför inguinalligamentet. Ett inklämt bråck kan ge buksmärta. Pulspalpatin i ljumskarna ger en bra bild av cirkulatinen. Inga palpabla bråckprtar. Perkussin görs ftast endast vid utspänd buk för att skilja mellan gas eller vätska:! Gas låter sm en trumma.! Vätska känns ch låter stumt. Per rectum parameter sm tillför väldigt lite. Vad är det man egentligen känner efter vid akut buksmärta? När man kmmer förbi muskelröret rör man vid bäckenperitneum, finns en inflammatrisk prcess där kmmer man åt den ch patienten får nt. Lågt sittande peritnit kan man inte kmma åt vid bukpalpatin.

2 Ya Xia VT- 14 Vid palpatin per rectum på denna patient fås nrmalfärgad faeces på handsken, ingen ömhet eller smärta vid palpatin. Auskultera hjärta ch lungr. Varför? Vid bukprblematik kan generella symptm med påverkan på hjärta ch lungr fås. Dessutm kan en högt sittande buksmärta ber på en sjukdm i hjärtat. Om patienten hamnar på peratinsbrdet är det dessutm bra att veta m patientens hjärtfunktin. Differentialdiagnser? Gyneklgisk prblematik när skicka till Gyn? Kvinna sm är sexuellt aktivt med lågt sittande buksmärta. Om smärta vanför naveln måste man ha väldigt bra skäl för att mtivera gyneklgen till undersökning av patienten. Fråga m flytningar ch menstruatin. Gastrenterit vad talar för detta? Tidigare frisk patient, snabb debut, buksmärta, illamående ch kräkningar, vanlig diagns. Använd sm uteslutningsdiagns. Omgivningsanamnesen är mycket viktig! Stensmärta vad talar för detta? Akut debut, buksmärta, ingen feber, rätt typ av patient. Typiskt för stensmärtepatienter är dck att de har haft samma sak förut samt lkaliserad smärta, särskilt njurstenssmärta. Pancreatit vad talar för detta? Akut debut ch svår buksmärta. Dck brukar smärtan vara ihållande ch ftast mer lkaliserad smärta, framförallt vanför naveln. Ta s- amylas, m tre gånger förhöjt är det pancreatit. Artaaneurysm vad talar emt detta? Kön ch ålder, ingen allmänpåverkan. IBS funktinsrubbning, fta tidigare känd. Uteslutningsdiagns! IBD vad talar emt detta? Krt sjukhistria utan försymptm. Tumörsjukdm vad talar emt detta? Krt sjukhistria utan försymptm, patientens ålder. Divertikulit vad talar emt detta? Oftast lkaliserad smärta pga lkal peritnitretning, vanligast i vänsterkln. Även ftast feber. Ileus: Passar bäst in på symptmbilden. Symptm: Smärta det gör nt när tarmen kntraherar sig mt ett mtstånd. Svullnad prximalt m hindret för att tarminnehållet inte kan passera. Ingen gas- /faecesavgång Illamående ch kräkning m tarminnehållet inte kan gå nedåt går det istället uppåt. Ingen feber Vidare utredning? Lab vad gäller ileusprblematik har man i princip ingen nytta av labratrieundersökningar eftersm dessa parametrar ftast förändras för långsamt. Hb 136 LPK 8,7 CRP 7 Na, K ua Krea 126 Leverstatus ch s- amylas negativa. Graviditetstest negativt. Röntgen buköversikt BÖS tunntarmen lätt vidgad, ileus under uppsegling? Var är stppet? CT buköversikt BÖS görs ftast nu för tiden. Orsaker till ileus ch behandlingsalternativ Adherens/brid synnymt med tidigare peratin, en mycket str patientgrupp. Åtgärd: peratin eller inte peratin. Hur avgör man m patienten ska pereras eller ej? Egentligen

3 Ya Xia VT- 14 vill man inte perera pga att adherensbilden ftast blir värre av peratin men vid misstanke m ischemi måste man perera. Även m patienten blir sämre, därför ligger många av dessa patienter inne för bservatin. Inklämt bråck måste vara inklämt men själva bråcket kan i princip sitta var sm helst. Vanligaste rsaken till ileus hs en tidigare icke- pererad patient. Åtgärd: försöka repnera bråcket, annars peratin. Invaginatin ett prximalt tarmsegment skjuts in i ett distalt. Vanligast hs mindre barn. Åtgärd: peratin på vuxna, till barn ett kntrastlavemang för att trycka tillbaka segmentet. Vlvlus tarmen snurrar sig runt sig själv, ftast pga missbildning. Ovanligt på tunntarmsnivå, drabbar vanligen vänsterkln. Åtgärd: peratin. Obturatin intraluminalt hinder, ftast ej ensam rsak, vanligt i samband med adherensprblematik. Om man äter väldigt mycket trådig föda, t ex apelsiner eller selleri kan man få en bturatin. Åtgärd: ftast expektans. Gallstensileus mekaniskt hinder i frm av gallsten. Tumör vanligaste rsaken till mekaniskt hinder på klnnivå. Tunntarmscancer finns men är extremt vanligt, istället är det ftast en metastas eller en annan tumör sm trycker utifrån, t ex gyneklgisk tumör eller lymfm. Åtgärd: peratin. Definitin Ileus innebär att passagen genm tarmen inte fungerar. Olika typer: Tarmen kntraherar sig inte ändamålsenligt, kallas paralytisk ileus. Det finns ett hinder för tarmpassage, kallas mekanisk ileus. Karakteristika Symptm eller diagns? Utredningen är vanligen enkel. Det svåra är ptimal handläggning, individualisera. Sök alltid bakmliggande rsak. Primär eller sekundär? Diagnstik Symptmbild Symptm ch fynd: Smärta Illamående ch kräkning Upphävd gas- ch faecesavgång Utspänd buk Symptmbilden berr av: Typ mekanisk eller paralytisk. Nivå tunntarm eller kln. Grad kmplett eller inkmplett. Bakmliggande rsak Frågr: Samma frågr sm vid andra bukfall. Se van. Hur länge har prblemet funnits? Hur kmplett förefaller hindret? Smärta?

4 Ya Xia VT- 14 Tidigare peratiner? Bråck? Malignitet? Andra symptm såsm blödning per rectum ch viktnedgång? Status Sm vid andra bukfall: Allmäntillstånd inkl smärtpåverkan. Buk inspektin, palpatin, auskultatin, perkussin, ljumskar. Per rectum Klinik baserat på hindrets lkalisatin: Hög tunntarmsileus Låg tunntarmsileus Klnileus Smärta Kräkning /- Distentin Röntgenundersökning Röntgenundersökningen riktar in sig på fördelningen av gas ch vätska i tarmen, man gör BÖS eller CT- BÖS. Vid paralytisk ileus är hela tarmen lätt vidgad, vid mekanisk ileus ser man en distensin van hindret samt gastmt/sammanfallet nedm hindret. BÖS kan kmpletteras med kntrastundersökning: Passageröntgen patienten dricker kntrast. Görs vid misstänkt tunntarmsileus, ej vid misstänkt klnhinder. Ej vid paralys, gör istället CT samt sällan m tunntarmsstmi. Akut klnröntgen kntrastlavemang. Görs vid misstänkt klnhinder. CT med kntrast vanligen dricker patienten vattenlöslig kntrast. När är diagnsen svår? Inkmplett ileus Hög ileus Olika typer av ileus Paralytisk ileus Den paralytiska frmen är alltid ett symptm, t ex: Pstperativt identifiera ch behandla rsaken, behöver inte vara en bukperatin utan även str rtpedisk peratin kan rsaka detta. Vid allvarliga tillstånd i bukhålan, t ex: Peritnit Ischemi Pancreatit Blödning Bedöm graden av paralys vid alla bukfall! Identifiera ch behandla rsaken, gör CT, ej passageröntgen. Operera inte enbart för paralytisk ileus, men det kan finnas andra skäl att perera. Mekanisk ileus Orsaker: Tunntarm: Adherenser sammanvävningar pga tidigare peratiner. Inklämt bråck vanligaste rsaken till ileus hs patienter sm inte pererats tidigare. Handlar m att det över bråckprten uppstår ett ökat tryck vilket gör att venbldet

5 Ya Xia VT- 14 Kln: kmmer att samlas i tarmens mes pga att det har för lågt tryck för att tryckas ut. Varje pulsslag ger därmed en ökad svullnad. Går mycket frt när det väl har börjat ske. Mb Crhn tarmväggen blir fibrtisk. Gallstensileus en str sten kan ge chlecystit vilket skapar en fistel mellan gallgången ch dudenum så att stenen kan kmma till tunntarmen den vägen. Chlecystektmi görs vanligen inte. Tumör Vlvlus utgångspunkten är en lång slynga av kln sigmideum sm kan rtera runt sin egen axel. Även caecum kan vlvera. Kmplicerad divertikelsjukdm ger en vävnadsmvandling i tarmväggen sm vid Crhns sjukdm där bindväv bildas. Dck vanligt, inte alls lika kraftigt sm vid Crhns. Behandling Initial behandling Vätsketerapi viktigt att ge snabbt. Ge Ringer- Acetat initialt, följ förluster ch elstatus. KAD vid vätskebalansrubbning sm är vanligt. Ventrikelsnd avlastar ileus ch minskar aspiratinsrisken. Underlättar vid passageröntgen. Smärtstillande en viktig varningssignal är ökande smärta, tecken på ischemi. Därför smärtstillande på rdinatin snarare än vid behv. Operatin Knservativ eller perativ behandling? Vad är rsaken? Orsaken säger någt m prgnsen. Kln: nästan alltid peratin, större ingrepp, görs helst dagtid. Risk för stmi. Tunntarm: tidigare peratin? Knservativ behandling initialt. För perativ behandling talar: Tilltagande smärta ökad knsumtin/sämre effekt av smärtstillande. Fekal kräkning Försämrat AT Försämrat bukstatus misstanke m peritnit. Resistens Tilltagande LPK, CRP, laktat ch acids. Målsättning: perera ingen där ileus skulle ha löst sig själv, perera inte så sent att tarmresektin behöver utföras. Operatinsteknik: Försiktig lapartmi. Undvik ärr. Hantera tarmen varsamt. Sök sammanfallen tarm. Lös hindret. Bedöm viabilitet paus? Evakuera till snd eller sug. Behövs resektin? Anastms eller stmi? Gastrstmi?