Artros och proteskirurgi

Transkript

1 Ya Xia VT Artrs ch prteskirurgi Artrs Artrs är inte slitage utan snarare en typ av ledsvikt. Epidemilgi Artrs är det näst vanligaste sjukdmstillståndet hs kvinnr ch fjärde vanligaste hs män i industriländer. Incidensen ökar med åldern. Det är inte livshtande men påverkar livskvaliteten väldigt mycket. Vanliga lkalisatiner Knä Höft Fingerleder ch tumbasleder. Facettleder i ryggen skulle man göra en ländryggsröntgen på alla 75- åringar skulle man se att i princip alla har lite artrs i ryggen. Strtåns grundled, dvs MTP1- leden. Ovanliga lkalisatiner Armbåge Ftled Olika typer Primär artrs den allra vanligaste typen av artrs. Artrsen är primär m man inte vet den bakmliggande rsaken. Sekundär artrs känd bakmliggande rsak: Ledskada, t ex fraktur eller krsbandsskada. Ledinfektin en infektin kan snabbt förstöra leden, därför har en artrs efter ledinfektin ett mycket annrlunda utseende jämfört med den primära artrsen samt även de andra sekundära artrsfrmerna. Medfödda tillstånd, t ex acetabulumdysplasi. Ovanliga sjukdmar Patgenes Tidigare trdde man att artrs startade sm en balans i brskets nedbrytning ch uppbyggnad, dck anser man idag att det inte är i brsket utan snarare i det subkndrala benet, men man vet inte helt säkert. Det enda man vet säkert är att alla ledens delar drabbas, dvs brsk, ben, ledband, ledkapsel, ledvätska ch muskler. Artrsen utvecklas långsamt, de mlekylära förändringarna kan uppstå år innan artrs kan diagnstiseras med röntgenundersökning. Det handlar m att brsk ch subkntralt ben bildar en enhet sm överför belastningen genm leden, både ben ch brsk kan reagera mt bilgiska ch bimekaniska signaler. Vid ökning av förkalkat brsk mellan brsket ch det subkndrala benet blir det vanliga brsket tunnare, det fragmenteras ch det bildas fissurer. Brsket är ett kmpsitmaterial sm består av flera kmpnenter: En hårdare struktur sm fungerar sm armering. Detta består av kllagen ch har uppgiften att ta upp tänjande krafter. En mjukare struktur av prteglykaner sm tillsammans med vatten tar upp kmprimerande krafter.

2 Ya Xia VT- 14 Artrsutveckling: Brsket tappar sin svampfunktin. Regeneratin av ben där stefyter bildas. Förtjckning av det subkndrala benet. Bencystr bildas kan rsaka defrmering av benet. Benets elastiska egenskaper försämras kan rsaka defrmering genm belastning. Etilgi Etilgin är idag frtfarande känd, man frskar väldigt mycket på det. Viktiga bikemiska faktrer sm man har definierat: Brskcellerna kmmunicerar genm lågmlekylära ämnen såsm cytkiner ch tillväxtfaktrer. Prtelytiska enzym såsm katepsiner, kllagenaser, strmelysin, kan bryta ner brskmatrix. Riskfaktrer: Endgena riskfaktrer såsm kön, ålder ch ärftlighet. Artrs är vanligare hs kvinnr än hs män. Det finns ingen känd artrsgen men man har sett en ansamling av artrs i vissa familjer. Exgena riskfaktrer såsm långvarigt extremt belastande arbete, övervikt ch elitidrtt. Diagnstik Symptm: Belastningssmärta kmmer ftast först, t ex efter att man har gått en längre tid men även när man börjar gå efter att ha suttit ett längre tag. Varifrån kmmer smärtan? Ledkapseln Subkndralt ben Bursr ch ledband Ej brsket! Vid höftartrs brukar patienten uppleva en smärta sm går från ljumsken mt knät. Vilvärk kmmer ftast senare än belastningssmärtan. Kan vara sömnstörande ch därmed väldigt besvärlig ch invalidiserande. Funktinsstörning stelhet, rörelseinskränkning, gångprblem, hälta, svårigheter att kmma igång. Dessa tre symptm rsakar nedsatt hälsrelaterad livskvalitet men förkrtar ej livslängden. Besvären varierar fta från dag till dag eller från vecka till vecka. Kliniska fynd: Viktigt att undersöka patienten i både stående ch liggande! Hälta Nedsatt gångförmåga Svullnad/värmeökning vid knäartrs: finns hydrps eller vätska? Palpatinsömhet vid misstänkt höftartrs: gör alltid ryggstatus, var kmmer smärtan ifrån? Rörelseinskränkning ch smärta vid test av passiv rörlighet. Vid höftartrs är det vanligast med smärta vid inåtrtatin av höften. Vid knäartrs är det vanligt med extensinsdefekt. Defrmiteter/felställningar m avancerad artrs. Vid misstänkt höftartrs: benlängdsskillnad? Vid knäartrs: varus- eller valgusfelställning berende på var i knäleden artrsen sitter. Instabilitet Undersökningar: Enligt Scialstyrelsen: vid misstanke m artrs i knä eller höft ska diagnstisering ske med stöd av en samlad bedömning av anamnes, symptm ch kliniska fynd. Röntgenundersökning hs patienter

3 Ya Xia VT- 14 med diagnstiserad artrs i knä blir aktuellt först då symptmen på artrs inte svarar på behandling eller då det finns behv av att utesluta annan sjukdm sm rsak till knäsmärta ch funktinsnedsättning. Slätröntgen med belastning. Fynd: Sänkt ledspringa Subkndral sklers Ostefyter Cystr Benförlust ledkulan är inte rund, defrmerad. Lab det finns inga labmarkörer för artrs, labprver tas framförallt för att utesluta reumatiska sjukdmar. MR? Nja, ej från primärvården. På Ortpeden görs det ibland m patienten har mycket smärta ch man inte hittar några övertygande fynd på röntgen. Artrskpi? Nej, pga invasiv metd med risk för infektin. Fynd påverkar inte behandlingen. Klassifikatin Klassifikatin av medial gnartrs enligt Ahlbäck: Grad I ledspalten är minskad med upp till 50 %. Grad II ledspalten är minskad med %. Grad III på någt ställe i mediala ledkammaren är ledspringan helt brta. Grad IV det finns ingen ledspringa kvar någnstans i mediala ledkammaren. Dessutm en lateralisering av tibia. Obs! Sambandet mellan grad av röntgenförändringar ch kliniska besvär är lågt! Behandling vid artrs i höft- ch knäled Icke- kirurgisk behandling Infrmatin artrsskla. Gånghjälpmedel särskilt till äldre. Rllatr, gångstavar sv. Anpassad fysisk aktivitet hur lägga upp träningen? Allmänna råd. Börja mjukt träna med låg belastning/intensitet, cirka min.! Prmenad! Stavgång! Cykelträning! Lätt gymnastik! Våtvästträning! Vattengympa! Simning Träna regelbundet tre gånger/vecka. Stegra försiktigt. Räkna med ökad smärta i början. Ge inte upp, effekten kan dröja 6-8 veckr. Sjukgymnastik särskilt framgångsrikt vid knäartrs. Alla patienter ska dck gå på sjukgymnastik. Viktreduktin vid övervikt belastas lederna mer ch man får mer nt. Övervikt medför ckså ökade risker för kmplikatiner vid peratin. Smärtstillande

4 Ya Xia VT- 14 Paracetaml ASA ch NSAID försiktighet vid hjärtsvikt ch Waranbehandling. Svaga ch starka piider restriktivitet hs yngre pga att de är berendeframkallande. Krtisninjektiner ej bevisad effekt, dck svarar en del bra på detta, inte alla. Ej rekmmenderat pga låg evidens: hyalurnsyra ch gluksamin. Olika sätt att avlasta knäleden: Käpp i mtsatt hand. Stötdämpande skr. Lägre gånghastighet. Cykla Viktreduktin Kirurgisk behandling Ledbevarande kirurgi stetmi. Artrdes stelperatin, görs ytterst sällan. Ledplastik/prteser vanligast, 95 % av de sm pereras för artrs får prtes. Str ökning av både höft- ch knäprteskirurgi. Förbättrar patientens livskvalitet drastiskt ch är mycket kstnadseffektivt för samhället. Prtesmaterial: Fixatin:! Bencement metylmethacrylat sm fyller avståndet mellan benet ch prtesen ch på så sätt fixerar prtesen. Denna teknik är vanligare i Sverige.! Cementfritt press- fit, dvs man preparerar benet så att prtesen precis passar. Prtesmaterial vilket material man använder berr på cementerad/icke- cementerad teknik:! CCrMb vid cementerad teknik.! Titan icke- cementerad teknik. Glidytr:! Plyethylen! CCrMb! Keramik Ytbehandling hydrxyapatit. Lyckat resultat kräver en välbalanserad prtesled med rätt belastningsaxel, stabilitet ch vid knäprteser måste prtesen följa patellas rörelser. Pstperativt förlpp: Omedelbar mbilisering med full belastning. Patienten skall stå på benen redan 2 timmar efter peratinen. Rörelse- ch styrketräning. Gångträning med kryckr, i trappa. Hem efter 3-5 dagar. Kryckr i 4-12 veckr. Eventuell sjukskrivning 4-12 veckr berende på hur mycket fysiskt arbete sm ens arbete kräver. Slutresultat kan bedömas ett år efter peratinen.

5 Ya Xia VT- 14 Indikatiner för prteskirurgi: Smärta/värk hur mycket smärta/värk skall man ha? Besvären ger en försämrad hälsrelaterad livskvalitet. Uttalad felställning. Risk för hastig försämring vanligt men förekmmer. Den icke- kirurgiska behandlingen sviktar man ska alltid pröva icke- kirurgisk behandling först! Individuell bedömning! Kmplikatiner ch rsaker till mperatin: Aseptisk lssning 72 % varför? Många förklaringsmdeller: partiklar, mikrrörelser, stress- shielding, öppet interface, endtxiner, ökat tryck, genetisk predispsitin. Djup infektin 9 % fruktad kmplikatin med str inverkan på patienten med strt lidande ch dåligt resultat samt på samhället med stra kstnader ch resistensutveckling. Symptm på ledprtesinfektin: Belastningssmärta Vilvärk Rdnad Ödem Sekretin Fistelbildning Riskfaktrer: Frakturpatient pga ej elektiv ch därmed ej ptimerad peratin. Obesitas infficiell BMI- gräns på 35. Rökning inför elektiv peratin måste man vara rökfri i 6-8 veckr. Om patienten har rökt kan man neka denne elektiv peratin. Nskmial klnisering vanligt vid institutinsbende. Subptimal prfylax. Lång peratinstid eller bristande perativ teknik. Prtesluxatin 12 % Prtesnära fraktur 7 % prtesen tar belastning från skelett vilket gör skelettet runtm prtesen svagare ch därmed har lättare för att frakturera. Dessa frakturer är svårare att behandla än vanliga frakturer. Hur länge håller prtesen? Oftast längre än 10 år men ej garanti för detta. Enligt studier behöver endast 4/100 bli mpererade efter 10 år. Yngre har större risk för revisinskirurgi. Män har högre revisinsrisk än kvinnr. Klara skillnader mellan diagnsgrupperna artrs, RA ch fraktur. Vid artrs är revisinsrisken mindre än vid fraktur. Skillnader mellan lika peratinstekniker ch prtessystem. Fabrikat påverkar resultat. Hur går det för patienten? Höft Knä Nöjd 89 % % Betydande smärtlindring 91 % % Förbättrad hälsrelaterad livskvalitet 78 % 73 % Viktigt med rätt indikatin ch gd teknik!