Dugganr: DUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR. Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 6maj 2009 kl

Transkript

1 Dugganr: DUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 6maj 2009 kl För er som gör omdugga eller restdugga: Gick kursen/momentet år...mån... Skrivningen består av 10 sidor med 22 kortsvarsfrågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 73 poäng Gränsen för godkänt går vid 48 poäng. Poäng... Godkänd Icke godkänd Lycka till!

2 1. Hur definieras svår sepsis? 1p 2. Hypoperfusion, dvs försämrad genomblödning och syresättning av vävnaderna, är en av de grundläggande orsakerna till den höga dödligheten vid allvarligare former av sepsis. Om du misstänker att en patient har sepsis med hypoperfusion a) vilken typ av provtagning utför du och b) vilka kemiska markörer från denna provtagning kan ge information om detta? 3. Ett 3-årigt dagisbarn söker med sina föräldrar, barnet har sedan en längre tid inte sovit ordentligt, klagar på klåda i stjärten. Perianal inflammation noteras. Vilken i Sverige förekommande parasit bör du i första hand misstänka? 4. Maskinfektioner vars livscykler innefattar en tät kontakt med inre organ genom en blodburen livsfas utvecklar en karaktäristisk immunförsvarsreaktion med övervikt mot så kallad Th2-response. Detta kan vi hos patienten mäta som en ökad förekomst av en cellfamilj i den perifera blodbilden. Vilken? 1p 5. Greta 68 år, söker VC med svullen handled efter att ha blivit biten av sin katt. Greta har värk i handleden men ser f ö opåverkad ut. Temp 38,4 grader. Handleden inspekteras med svullnad och rodnad och du ser lite var i såret. Greta har svårt att flektera/extendera i handleden. Vilken bakterie misstänker du i första hand? Vilken antibiotikabehandling bör insättas och i vilken adminstrationsform? Övrig åtgärd? 1p 2

3 6. Dogma 20 år söker för miktionsbesvär. U-sticka visar LPK 3+, nitrit pos. Patienten berättar att hon inte tål penicillin. Det framgår också från hennes journal att hon reagerat med andningsbesvär på PCV. a) Nämn 3 antibiotika lämpliga för behandling av nedre UVIer hos kvinnor? b) Vilka av dessa antibiotika kan man erbjuda Dogma med tanke på hennes allergi? 7. Doktor Godir, en ST-läkare i allmänmedicin har undersökt en patient och ordinerat tuberkulin/ppd-test på patienten. Det rör sig om 70 år gammal man från Somalia som söker med 1 veckas anamnes på hosta och feber. Det framgår också att patienten har gått ner 2 kg i vikt, oklart under hur lång tid. Tre dagar senare avläses testresultatet till 16 mm. Kommentera 1) Epidemiologin. 2) Tolkning av PPD-reaktionen. 3) Symtomatologi. Hur ska man tolka svaret? Vilka konsekvenser har testresultatet med tanke på fortsatt handläggning?

4 8. Hur definieras begreppet MDR-TB (multiresistent tuberkulos)? 9. Du arbetar som läkare på medicinintaget på HS. I februari månad inkommer en 40-årig tidigare väsentligen frisk man som besväras av feber 38,2 C, värk i buken, och dimsyn. Patienten har friats av kirurgjouren från kirurgisk åkomma. De senaste dagarna har patienten noterat minskade urinmängder, känt sig svullen samt ökat tre kg i vikt. Under samtalet framkommer att patienten nyligen ärvt en lantgård i Norrland. Han var där för en månad sedan och lade om isoleringen i boningshuset. I provsvar noteras trombocyter 103 x 10 9 (referensområde ), CRP 66 μg/ml (referensområde <10), kreatinin 250 μmol/l (referensområde ), urin-erythrocyter 2 (referensområde 0) urinprotein 2 (referensområde 0). Blododling, urinodling och svalgodling visar ingen växt nästa dag. a) Vad tror du patienten har för sjukdom? 1p b) Vilket prov beställer du för att bekräfta dina misstankar? årig man, tidigare väsentligen frisk insjuknar med feber och huvudvärk. Efter tre dagar förvirrad och svårt att finna ord. CT skalle visar förändringar i temporal loben. LP visar 70 celler mest mono, laktat och glukos normala, lätt förhöjt protein. a) Vilken diagnos/smittämne bör Du misstänka? 2p b) Hur verifieras misstänkt smittämne? c) Vilken behandling/adminstrationsform ger Du? 5p 4

5 årig man inkommer till akutmottagningen pga hög feber, 40 C, frossa och vänstersidig hållsmärta i bröstet. I status finner du rikligt med stickmärken i armvecken. Över båda lungfälten hörs krepiterande rassel. Lungröntgen visar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. Systoliskt blåsljud hörs över hela precordiet. a) Sannolik diagnos och etiologiskt agens? b) Hur verifieras diagnosen? c) Initial behandling (preparat och administrationssätt)? 12. En kollega ringer från Brommageriatriken angående en 81-årig kvinna som vårdas efter en cerebral insult. Man tycker att hon har verkat tröttare sista tiden och har i urinodling funnit växt av E. coli bakt/ml. Hon är afebril och tycks inte ha några urinvägsbesvär. Kollegan undrar nu vilket antibiotikum som blir bäst. Resistensmönster: Ampicillin (I), cefadroxil (I), trimetoprim-sulfa (S), ciprofloxacin (S), nitrofurantoin (S). Vad blir Ditt svar? 4p 1p 5

6 13. En 49-årig man inkommer akut till infektionskliniken på KS. Han är frånskild, 3 barn, fd rökare. Vistades mycket i Thailand i mitten av 90-talet och hade då thailändsk flickvän. Polyneuropathi av oklar genes sedan 2 år tillbaka. Nyligen besvärlig svampinfektion i munnen för vilken han sökt på vårdcentral. Senaste månaderna känt sig tröttare än vanligt och gått ned 5 kilo i vikt. Sedan ett par veckor ökande andfåddhet vid ansträngning och feber 37,5-38 grader. Ingen påtagalig hosta. Vid inkomsten andningsfrekvens 32, SaO2 88%. Cor: RR, 106/min. Inga biljud. BT: 100/60. Kem lab: CRP 140, SR 44, albumin 17, ASAT 1,81, ALAT 0,46, LD 12,3, LPK 7,3 varav neutrofila 1,0, normal diff, Hb 116. Rtg pulm visar perihilära infiltrat bilat. a) Vilken underliggande infektionssjukdom bör du misstänka? b) Vad kan han ha drabbats av sista veckorna? c) Lämplig utredning och provtagning? d) Lämplig antibiotikabehandling? årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, söker med drygt en veckas anamnes på besvärande torrhosta, feber C, huvudvärk. Behandlad med amoxicillin sedan fyra dagar utan effekt. Labmässigt: CRP 110, LPK 6,0. I status opåverkat AT, pulm utan säkra biljud. Lungrtg visar diskreta perihilära infiltrat. a) Vilken etiologi är mest sannolik? 5p b) Hur kan du verifiera etiologiskt agens? c) Nämn 2 alternativa behandlingar. 6

7 15. Infektiös diarré behandlas vanligen inte med antibiotika. Vid vilket/vilka av nedanstående agens ges emellertid regelmässigt antibiotikabehandling och i så fall med vilket peroralt medel i resp fall (gäller vuxna patienter). Salmonella... Shigella... Yersinia... Campylobacter... Giardia... Entamoeba histolytica Du har som tjänstgörande distriksläkare ansvar för den lokala kriminalvårdsanstalten. Alla nyintagna provtages rutinmässigt med hepatitserologi. Anstaltens sjuksköterska ringer dig och berättar att hon har fått följande svar på en 26-årig intern: anti-hav IgG anti-hav IgM HbsAg anti-hbs anti-hbc anti HCV S-ALAT S-ASAT Pos Neg Neg Pos Pos Pos 1,75 μkat/l (normalvärde 0,2 0,8 μkat/l) 0,83 μkat/l (normalvärde 0,2 0,8 μkat/l) Övriga prover u a. a) Hur tolkar du dessa provsvar? b) Har patienten någon smittsam sjukdom, och hur smittar i så fall denna? Behövs ytterligare konfirmerande virologiskt test? 5p 7

8 årig man med tablettbehandlad hypertoni och diabetes mellitus återkommer från en rundresa i Spanien med hög feber,andningspåverkan, lättare diarré, hastig debut för ett par dagar sedan. Är enligt hustrun ej helt klar. Status: AT: Påverkad, konfusorisk. AF 30/min. Temp 39 C. Sat 89%. Cor: RR, puls 70. O blåsljud. Pulm: Rassel basalt höger. Lungrtg visar bilaterala infiltrat höger. I lab. finner man LPK 11,5, 60% neutrofila granulocyter, ASAT 2,8, ALAT 3,2, mikroskopisk hematuri, Na 126, K 4,4, CRP 259. a) Vilken diagnos bör misstänkas? b) Vilka två smittämnen bör misstänkas i första hand? c) Vilka mikrobiologiska prover ordinerar du för att påvisa dessa smittämnen? d) Vilken antibiotikabehandling ordinerar du i avvaktan på svar på etiologisk diagnostik? Motivera ditt svar. 18. Nämn 3 antibiotika ur olika antibiotikaklasser som har effekt på majoriteten av Pseudomonas aeruginosa. 7p 8

9 årig kvinna inkommer pga feber och huvudvärk. Senaste åren återkommande utslag/sår genitalt. Tidigare vårdad på sjukhus två gånger för serös meningit av okänd etiologi. Hon insjuknade nu relativt snabbt med huvudvärk, feber och ljusskygghet. Vid inkomsten nackstel varför lumbalpunktion utförs som visar 156 leukocyter varav 97 % är mononukleära, Sp/blod-glukos 0,62, Sp-laktat 4,2 och Sp-protein 1,24. a) Sannolik etiologisk diagnos? b) Hur konfirmeras den etiologiska diagnosen bäst? c) Ska antimikrobiell behandling ges? I så fall, preparat/administrationssätt? 20. Ömmande och svullen fotled hos reumatiker. Patienten har feber 39 och besvären började relativt plötsligt i går. Vid undersökning är leden svagt rodnad, svullen, och påtagligt öm vid passiv och aktiv rörelse. Patienten behandlas med kortison. BT 110/90. Puls 100. Af 19. a) Vilken diagnos måste uteslutas först? 4p b) Nämn de två viktigaste diagnostiska åtgärderna. c) Hur behandlar du patienten (om du ger antibiotika specificera vilket och hur det ges)? d) En trolig differentialdiagnos? 21 Till läkarmottagningen inkommer en 16-årig yngling som några timmar tidigare insjuknat i huvudvärk och feber 40 o. Han är ordentligt allmänpåverkad, mentalt oklar och somnolent. Vid undersökningen framkommer att han är rejält nackstyv och har petekier på bålen och benen. BT 120/80. Du bestämmer dig för att omedelbart skicka honom till närmaste akutsjukhus och dit är det 4 mil. a) Trolig diagnos och etiologiskt agens? 5p b) Vilka åtgärder bör om möjligt vidtas på vårdcentralen innan transport? 4p 9

10 årig kvinna som nyligen hemkommit från en 3 månaders rundresa i Sydostasien, söker dig som är husläkare. Anamnestiskt framkommer att hon sedan en vecka haft sväljningssmärta och temp 38,5 o C. Smärtor och svullnadskänsla halsens framsida och debut utslag sedan tre dagar. Patienten uppger att hon tidigare fått nässelutslag av penicillin. I status finner du en lite trött patient med finprickigt examtem över bålen. Lymfkörtlar palperas förstorade i käkvinklar bilat. I svalget ses intensivt rodnade tonsiller med en vitaktigt beläggning. a) Ange tre möjliga diagnoser som kan överensstämma med ovan med patientens anamnes och kliniska fynd! b) Vilken provtagning kan förkasta respektive bekräfta dina diagnostiska överväganden? 6p 10