RESTTENTAMENSSKRIVNING I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Solna 25 augusti 2006 kl

Transkript

1 Tenta nr RESTTENTAMENSSKRIVNING I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Solna 25 augusti 2006 kl För er som gör omtentamen: Gick kursen år...mån... vid Karolinska Solna/Huddinge (stryk under gällande) Kontrollera att skrivningen innehåller 12 sidor med 30 frågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Om t ex 3 alternativ efterfrågas och du anger 4 så räknas enbart de 3 första. Skrivningen ger maximalt 79,5 poäng Gränsen för godkänt går vid 5oäng. Lycka till!

2 1. 54-årig kokerska med remiss från husläkare kommer för utredning av några veckors feber av och till, trötthet och ländryggsbesvär. Bifogad lablista visar SR 63, LPK 11,3 Hb 117 kreatinin 98. Urinodling neg. I status noterar Du smärta vid palp spinalutskott Th 12-L1 Lggl palp u.a. Cor, Pulm fys u.a. Buk palp mjuk och oöm, ingen dunkömhet motsvarande njurlogerna. a) Vad bör du misstänka? b) Hur verifierar du denna diagnos? c) Hur fångar du etiologin? årig kvinna med leukemi inkommer en vecka efter 3:e cytostatikakuren med anamnes på några timmars feber, frysningar, temp. 39,3 o C. Inga fokalsymtom. Akutlab. visar CRP 22, LPK 0,5 (neutrofila <0,1), Hb 85. Lung-rtg blank a) Ytterligare provtagning? b) Behandling? 2

3 3. Till akutmottagningen, där Du tjänstgör som ortopedjour, kommer via SOS International en 25- årig svensk man från ett sjukhus på Cypern där han vårdats för multipla frakturer efter en trafikolycka under semestern. Du tänker lägga in patienten då han fortfarande är i behov av sjukhusvård. Vilka åtgärder (minst 2) bör vidtagas ur sjukhushygienisk synpunkt och vad är skälet till detta? 4. Ange en vid följande kliniska tillstånd lämplig behandling till en patient, som tidigare reagerat med anafylaktisk chock i samband med peroral penicillinbehandling! a) Erysipelas b) Pyelonefrit c) Mononukleos d) Staf. aureus sepsis 4 p 5. Vilken/vilka av följande bakterier har cefotaxim (Claforan) god effekt emot: a) Meningokocker b) B-laktamasbildande Hemophilus influenzae c) Listeria d) Pneumokocker 3

4 6. En 28-årig kvinna noterade i början av augusti en rodnad och svullnad av vänster örsnibb. Duration cirka två veckor. Får 3 september värk i nacken och höger axelparti, känner sig stel i kroppen och är subfebril. Söker husläkaren den 13 september och behandlas med NSAID-preparat. Blir ej nämnvärt bättre och återkommer efter ytterligare en vecka. Rtg halsrygg u a. Får värktabletter och remiss till sjukgymnast. Söker p g a fortsatta smärtor och subfebrilitet infektionskliniken den 6 oktober. Status: Opåverkad, öm i nackmuskulaturen, liten rodnad höger örsnibb. Lab: SR 7, CRP <10 vita 9,5. Lumbalpunktion visar 180 vita med 80% mononukleära celler, sp-albumin 680, splaktat 1,9. a) Vilken mikrobiologisk etiologi är mest sannolik? b) Vilken diagnostisk provtagning utför du? c) Ange lämplig antibiotikabehandling. d) Behandling av 6-årigt barn med samma diagnos? 4 p 7. Vid behandling med vissa antibiotika skall antibiotikakoncentrationen i serum alltid bestämmas vid längre än ett dygns behandling. a) Vilka antibiotika gäller det? b) Hur elimineras dessa antibiotika? c) Hur ändrar du doseringen om förprovet är för högt? 4

5 8. En 45-årig man, nyligen hemkommen från flygresa till Mallorca, inlägges med feber 39 C sedan 4 dagar. Lungröntgen visar lokaliserat infiltrat i höger underlob. Behandling inledes med infusion Bensylpc 3g x 3 iv. Efter tre dygns behandling har patientens tillstånd snarast försämrats. Han klagar över smärtor till höger i thorax, har blodtingerade sputa, tempen ligger kring 40 C, och patienten har också vid ett tillfälle hallucinerat. Han har också 3-4 lösa avföringar per dag. Ny lungröntgen visar ett nytillkommet infiltrat i lingula, och på höger sida finns nu också en del pleuravätska. Lab: SR 80, LPK 16 (1oly), Bil 29, Alk fosf 6,5, ASAT 2,2, ALAT 3,4, Na 128, K 4,1. Av patientens hustru får du veta, att ytterligare en person som bott på samma hotell i Palma, inlagts på infektionskliniken i Eskilstuna pga lunginflammation. a) Vilken etiologi misstänker du? b) Ändrar detta terapin, och vilket preparat byter du i så fall till? årig dotter till Tanzanias ambassadör i Stockholm har varit hemma på semester 4 veckor. Insjuknar 2 veckor efter återkomsten till Stockholm med 40 C feber och frossa. Söker efter symptom sedan 1 dygn. Förnekar symtom från luftvägar, gastrointestinalt och urogenitalt. Vid undersökning ligger hon helst ned på britsen och ger ett trött intryck, temp 39,8 C, helt adekvat. Svalg, Lgll, pulm, buk, neurologiskt ua, cor auskulteras med regelbunden rytm, frekvens 60. BT 130/80. Lab: Hb 115g/l, LPK 3,0, TPK 120. a) Vilka två infektionssjukdomar måste man i första hand ha i åtanke? b) Vilken provtagning ordinerar Du för att kunna diagnostisera dem? c) Vilken behandling ges vid dessa två sjukdomar (prep, adm.sätt) 6 p 5

6 10. Ett 4-årig dagisbarn söker med sina föräldrar, barnet har sedan en längre tid inte sovit ordentligt, klagar på klåda i stjärten. Vilken i Sverige förekommande parasit ska du misstänka? 1 p 11. Vilka smittämnen misstänker du i första hand vid meningit hos följande patienter? a) 23-årig småbarnsmor med febriga småbarn. Insjuknar i augusti. Sjuk i tre dagar då Lp görs. Temp 38,9 C. Trött och plågad av huvudvärk. Lucid. Likvorbild: Lpk 75 varav 60 mono, laktat och albumin något förhöjda. Socker normalt. b) 19-årig tidigare frisk värnpliktig som insjuknat dagen innan du ser honom. Han är vid undersökning högfebril, 40,1 C, blundar mest och är kraftigt nackstyv. Röda prickar på armar och ben. Har svårt att ge klar anamnes. Likvorbild: LPK 900 varav 10 mono, albumin måttligt till kraftigt förhöjt. Laktat kraftigt stegrat och socker lågt. c) 25-årig kvinna som haft flera meningiter tidigare (troligen serösa). Plågas ofta av genital herpes. Likvorbild som i fall a, förutom albumin som är måttligt till kraftigt stegrat. 12. F d medicinalrådet Hadar Paragraf 61 år gammal har tillsammans med vänner rest på kombinerad golf- och vinavsmakningsresa till Provence. Till följd av dåligt väder har Paragraf mera ägnat sig åt det sistnämnda. Dagarna före hemresan har det blivit mycket årgångsvin på hotellrummet där Paragraf befunnit sig resans sista 5 dagar. Nu inkommer han till länssjukhusets akutmottagning där du är medicinjour. Han hemkom 2 dagar tidigare. Efter hemkomst har Paragraf blivit allt mer svårkontaktbar med hög feber, kräkningar och frossa. Då du ser honom är han konfusorisk, högfebril (39,9 C), blundar och tittar endast upp då man ropar till honom. Vid undersökning är han takypnoisk (AF 30), hjärtfrekvens 100, BT 85/60, pulm svårbedömt pga snarkbiljud, troligtvis dämpat andningsljud höger sida. Rör armar och ben liksidigt. Vid prövning av nackstyvhet grinar Paragraf illa och du kan inte lyfta hans huvud från britsen utan att överkroppen följer med och han stönar högt. Snabb- CRP är >300. 6

7 a) Vad misstänker du i första hand att han lider av. Ange huvuddiagnos och mest troliga smittämne utifrån text enligt ovan. b) Vilka diagnostiska åtgärder föranleder detta och vilka analyser begär du för att kunna verifiera din misstänkta diagnos? c) Vilka läkemedel startar du behandling med, hur administreras dessa och hur skyndsamt bör dessa insättas? d) Var anser du att denna patient ska vårdas efter omhändertagandet på akutmottagningen? 4 p 13. Karl Jansson, 43 år, har fått omfattande djupa brännskador efter en gasexplosion i köket och vårdas på brännskadeavdelning för detta. Hans sår har nu blivit infekterade med Pseudomonas aeruginosa. Nämn två antibiotika med effekt på denna organism, ett av dem ska kunna intas peroralt. Imipinem (Tienam) eller meropenem (Meronem) skall ej anges. 14. Ge tre exempel på manifestationer vid typ 1 allergi utlöst av t ex penicillin? 1,5 p 15. Varför skall personer med mononukleos att undvika kontaktidrott? 1 p 7

8 16. Du är allmänläkare i Sveg när en 29-årig, tidigare helt frisk man inkommer till din mottagning i december månad. Han lider av två dagars kraftig rygg- och buksmärta, och har haft temp 39 C under sjuktiden. Blodprov visar Hb 130, Lpk 3,4, Trc 120, krea 350. Urinstatus visar kraftig hematuri och proteinuri. Ge lämpligt förslag till infektionsdiagnos? Hur når du diagnos? 17. Du har nu ditt första vikariat efter läkarexamen. På ortopedkliniken gläds du åt att slippa medicinarnas oändliga utredningar och infektionsläkarnas obegripliga grampositiver och gramnegativer. Då du som bäst sitter i klinikens bibliotek och förbereder dig inför morgondagens stora operation, som skall ske tillsammans med klinikchefen, kommer vederbörande (55 år, viss bukfetma, obehandlad hypertoni) inrusande fäktande med armarna. I släptåg har han syster Gerd. Det visar sig att syster Gerd, som tidigare arbetade på infektionskliniken, av misstag tagit hepatitserologi på den patient (69 år, från Libanon, mår bra) som du skall vara med och operera i morgon. Klinikchefen som länge sett fram mot att få genomföra denna operation med en ny höftplastik undrar nu om han kan genomföra operationen som planerat? Serologin ser ut på följande sätt: HAV-IgM neg, HAV-IgG pos. HbsAg neg, Anti-HBsAg pos, Anti-HBc-IgG pos, Anti-HBc-IgM neg. Anti-HCV neg. Vilket besked kan du ge efter dessa serologisvar och vad betyder de årig lärare, tidigare väsentligen frisk, söker med drygt en veckas anamnes på besvärande torrhosta, feber C, huvudvärk. Behandlad med PcV sedan tre dagar utan effekt. Labmässigt: SR 40, CRP 87, LPK 6,0. I status opåverkat AT, pulm utan säkra biljud. Lungrtg visar diskreta perihilära infiltrat. a) Vilken diagnos är mest sannolik? b) Hur fastställer Du diagnosen? c) Nämn 2 alternativa behandlingar: 8

9 årig man söker den 24/g a feber, hosta andningsbesvär och kraftig värk i kroppen. Aktuellt: Insjuknande 20/2 med trötthet och allmän sjukdomskänsla. 21/2 feber 39 C och torrhosta. Tilltagande obehagskänsla retrosternalt vid andning det tar emot. Inga bröstsmärtor. Inkomststatus: At: Trött och matt. Temp 37 C (tagit paracetamol). Andn frekv: 20/min. Antydd läppcyanos. Kardiellt kompenserad i vila. Cor: RR, 100/min. Inga biljud. BT: 140/85. Pulm Expiratoriska ronki över båda lungfälten. Inga rassel, ingen dämpning. Epidem: Hustrun insjuknat med liknande symtom 3 dagar tidigare. Lab: SR 20, CRP 56, LPK 7,2 varav poly 4. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Hur kan man i det akuta skedet enklast säkerställa diagnosen? c) Vilken komplikation är vanlig? 20. En 20-årig man infördes från Östermalm, där han hittats med 40 0 feber samt frossa. I status finner du rikligt med stickmärken i armveck. Lungröntgen visar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. a) Sannolik diagnos och etiologisk agens? b) Hur verifieras diagnosen? c) Behandling (preparat, administrationssätt samt behandlingstid)? 9

10 21. Infektiös diarré behandlas vanligen ej med antibiotika. Vid vilken/vilka av nedanstående agens ges emellertid regelmässigt antibiotikabehandling och i så fall med vilket medel i resp fall. a) Salmonella b) Shigella c) Campylobacter d) Giardia 22. Vilken epidemiologisk uppgift är av högsta intresse vid utredning av hematuri från tropikerna. 1 p 23. En 30-årig man inkommer efter att dagen före ha blivit biten i höger tumme av sin katt. Nu hastigt utvecklat svullnad, rodnad och smärta i tummen samt sista timmarna även feber 39 C. a) Smittämne? b) Behandling? 24. En 67-årig tidigare frisk kvinna från Libanon som bott i Sverige i 10 år remitteras under diagnos pneumoni. Hon sjuknade i slutet av november med feber och hosta. Fick 10/12 av distr läkaren Calciopen under 5 dagar, därefter byte till Abboticin pga utebliven effekt. Då patienten fortsatte hosta och hade temp 37,8-38,5 sökte hon jourläkaren 24/12, som insatte Vibramycin. Hon inremitterades 2/1 pga fortsatt feber, hosta och trötthet. Står fortfarande på Vibramycin. Gått ner 5 kg i vikt under sjukdomstiden. Röntgen visar infiltrat i höger ovanlob. Lab: SR 62, CRP 50, Hb 105, vita 6,2. a) Misstänkt diagnos? b) Fortsatt utredning: c) Behandlingsförslag: 10

11 25.Vilket infektionsagens är det mest troliga som orsak till nedanstående patienters gastroenteriter? a) 16-årig flicka som 6 dagar efter intag av kycklingsallad på studentskiva insjuknar med feber, frekventa diarréer samt svåra tenesmer som för patienten till kirurgjouren. b) 65-årig kvinna som insjuknar med illaluktande, lösa avföringar i slutet av en 10-dagars kur med Dalacin mot en mjukdelsinfektion i armen. c) 38-årig handelsresande som insjuknar med voluminös illaluktande diarré, uppkördhetskänsla och flatulens 14 dagar efter affärsresa till Tallinn och S:t Petersburg. d) Kvinna som mindre än ett halvt dygn efter sin 50-årsfest 23 augusti insjuknar med häftiga kräkningar och lös avföring. Liknande symtom rapporteras under påföljande dag från flera av gästerna. e) 45-årig resenär hemkommer från Indien med feber och kraftigt blodtillblandad 5 p årig grävmaskinist med långdragna besvär av ansträngningsrelaterad värk och stelhet i höger armbåge. Behandlad med lokala cortisoninjektioner med viss förbättring. Tre dagar efter senaste injektionen insjuknat med feber 38,5 C, svullnad, rodnad och rörelseinskränkning av höger armbåge. a) Sannolik diagnos och etiologiskt agens: b) Förslag på diagnostiska åtgärder: c) Behandling: 11

12 27. Kombinera antibiotikum med typisk biverkan: Nitrofurantoin Tetracykliner Trim-sulfa Klindamycin Aminoglykosid Njurskada Benmärgshämning Clostridium difficile enterit Fototoxisk reaktion Lunginfiltrat 2,5 p 28. Vid infektioner i buken förekommer ofta Bacteroides fragilis. Vilka av följande antibiotika är effektiva mot dessa bakterier? (Ringa in rätt svar) a) Cefuroxime (Zinacef ) b) Metronidazol (Flagyl ) c) Cefatoxim (Claforan ) d) Imipenem (Tienam ) d) Clindamycin (Dalacin ) 2,5 p 29. Ultraljud visar en cystliknande förändring i levern hos en kurdisk flykting med diffusa bukbesvär. Fyndet inger misstanke om speciellt en parasitsjukdom. Vilken: 1 p 30. En 58-årig, tidigare väsentligen frisk, kvinna har varit förkyld några dagar när hon den 10/10 på eftermiddagen under några timmar försämras påtagligt med frossa, hög feber, måttlig hosta, andningskorrelerade smärtor i höger thoraxflank samt andnöd. När hon inkommer vid 22-tiden 10/10 är hon trött och tagen. Andningsfrekvens 35/min. O2-saturation 89% trots 4 l syrgas på grimma. Mentalt klar. BT 100/50. Hårda rassel auskulteras över höger lungfält upp till scapula och lateralt. CRP 414, Lpk 24,8 med 23,1 neutrofila a) Vilket etiologiskt agens är mest sannolikt? b) Föreslå antibiotikabehandling? 12