Institutionen för Medicin, Solna och Institutionen för Medicin, Huddinge Enheten för Infektionssjukdomar

Transkript

1 Institutionen för Medicin, Solna och Institutionen för Medicin, Huddinge Enheten för Infektionssjukdomar Tenta nr Tentamensskrivning i Infektionssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 27 april 2007 Skrivningstid Skrivningen består av; 3 MEQ frågor (blad 1 blad 3) och 22 kortsvarsfrågor (2-23). Börja med MEQ frågorna. De ligger upp och nervända överst i högen. Du får bara titta på ett blad i taget. Ta det översta bladet och vänd upp och lägg det överst i högen. Svara på frågorna och lägg sedan det besvarade bladet på golvet upp och ner. Du får inte gå tillbaks och ändra. När Du är klar med MEQ-frågorna lämnar Du in dem till skrivningsvakten innan Du börjar med övriga frågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Om t ex 3 alternativ efterfrågas och du anger 4 så räknas enbart de 3 första Skrivningen ger maximalt 74 poäng gränsen för godkänt går vid 50 poäng. LYCKA TILL! Poäng:.

2 Fråga 1, MEQ, blad 1 Tenta nr 2 Du är infektionskonsult och kallas till en medicinavdelning. På remissen står bl.a: Pneumoni. Terapisvikt, antibiotikabyte? Patienten är en 69-årig man, Rune, f.d. rökare (5 år sedan), mycket fysisk aktiv. Har en högt differentierad prostatacancer, PSA 10. Tar låg dos Prednisolon 5 mg efter tidigare PMR; f.ö. inga mediciner. Sjuknade för 5 veckor sedan med smärta i bröstkorgen, hosta och feber. Sökte efter några dagar husläkare, som misstänkte lunginflammation och gav Amimox. Pat blev inte bättre. Fortsatt temp. upp mot 38,5, hosta med grått slem och nattsvettningar varför patienten för 3 dagar sedan sökte vårdcentral och bliv inremitterad till akutmottagning och nu är inlagd på medicinavdelning. Viktnedgång 5 kg. Lungröntgen: Utbredda stråkiga infiltrat i vänster överlob och underlob, smärre höger överlob, hilus något uppdraget. Pleuraförtjockning vänster. Lab-prover: Hb 119. Lpk 9,6. TPK 441. CRP 101. Prel-svar sputumodling: negativ. Man har från akuten satt in Zinacef. Efter 4 dygns behandling är läget oförändrat. Vid undersökning finner du en relativt vital, mager man. Temp 38,3. AF 20. Perkutan syrgasmättnad 93%. Hårda rassel mediobasalt vänster lungfält. 1a) Vilken/vilka infektionsdiagnoser misstänker du? 1b) Vilka kompletterande diagnostiska åtgärder föreslår du? 1c) Ändrar du antibiotika?

3 Fråga 1, MEQ, blad 2 Tenta nr 3 Du är infektionskonsult och kallas till en medicinavdelning. På remissen står bl.a: Pneumoni. Terapisvikt, antibiotikabyte? Patienten är en 69-årig man, Rune, f.d. rökare (5 år sedan), mycket fysisk aktiv. Har en högt differentierad prostatacancer, PSA 10. Tar låg dos Prednisolon 2,5 mg efter tidigare PMR; f.ö. inga mediciner. Sjuknade för 4 veckor sedan med smärta i bröstkorgen, hosta och feber. Sökte efter några dagar husläkare, som misstänkte lunginflammation och gav Amimox. Pat blev något bättre, men inte återställd. Fortsatt temp. upp mot 38,5, hosta med grått slem, varför patienten för 3 dagar sedan sökte vårdcentral och bliv inremmiterad till akutmottagning och nu är inlagd på medicinavdelning. Viktnedgång 3 kg. Lungröntgen: Utbredda stråkiga infiltrat i vänster överlob och underlob, smärre höger överlob, hilus något uppdraget. Pleuraförtjockning vänster. Lab-prover: Hb 119. Lpk 9,6. TPK 441. CRP 101. Prel-svar sputumodling: negativ. Man har från akuten satt in Zinacef. Efter nästan 3 dygns behandling är läget oförändrat. Vid undersökning finner du en relativt vital, mager man. Temp 38,3. AF 20. Perkutan syrgasmättnad 93%. Hårda rassel mediobasalt vänster lungfält. Du misstänker tuberkulos. (Patienten berättar då att han hade lungtuberkulos i 10-årsåldern. Självläkte). Du ordinerar sputumundersökning och PPD. PPD är negativ. 1d) Hur tolkar du PPD-svaret? 1e) Vilka åtgärder ur smittskyddssynpunkt vidtar du?

4 Fråga 1, MEQ, blad 3 Tenta nr 4 Du är infektionskonsult och kallas till en medicinavdelning. På remissen står bl.a: Pneumoni. Terapisvikt, antibiotikabyte? Patienten är en 69-årig man, Rune, f.d. rökare (5 år sedan), mycket fysisk aktiv. Har en högt diffirentierad prostatacancer, PSA 10. Tar låg dos Prednisolon 2,5 mg efter tidigare PMR; f.ö. inga mediciner. Sjuknade för 4 veckor sedan med smärta i bröstkorgen, hosta och feber. Sökte efter några dagar husläkare, som misstänkte lunginflammation och gav Amimox. Pat blev något bättre, men inte återställd. Fortsatt temp. upp mot 38,5, hosta med grått slem, varför patienten för 3 dagar sedan sökte vårdcentral och bliv inremitterad till akutmottagning och nu är inlagd på medicinavdelning. Viktnedgång 3 kg. Lungröntgen: Utbredda stråkiga infiltrat i vänster överlob och underlob, smärre höger överlob, hilus något uppdraget. Pleuraförtjockning vänster. Lab-prover: Hb 119. Lpk 9,6. TPK 441. CRP 101. Prel-svar sputumodling: negativ. Man har från akuten satt in Zinacef. Efter nästan 3 dygns behandling är läget oförändrat. Vid undersökning finner du en relativt vital, mager man. Temp 38,3. AF 20. Perkutan syrgasmättnad 93%. Hårda rassel mediobasalt vänster lungfält. Du misstänker eller kan inte utesluta tuberkulos. Du ordinerar sputumundersökning och PPD. PPD är negativ. Efter 2 dagar kommer besked om fynd av syrafasta stavar i ett av två sputumprover. Dagen därpå ringer TB-lab och meddelar att PCR är positiv för tuberkulosisgruppen i bägge prover. 1f) Vilka preparat ordinerar du som initial behandling? 1g) Hur lång tid efter insatt behandling bör patienten betraktas som smittsam/isoleras?

5 Tenta nr årig kvinna, 66 kg, tidigare väsentligen frisk. Mycket trött sommaren Utredning visar så småningom högmalignt lymfom. Får en tunnelerad CVK. Behandling inleds i augusti 2002 med CHOP-kurer (cytostatika). Förefaller svara på behandlingen. Hinner få 4 CHOP utan större problem. CHOP nr 5 den 25/10. Under de sista dagarna av okt lite tröttare, lite subfebril och diarré. Inkommer 31 okt med feber över 38 o C sen ett knappt dygn. Vaken, klar, cirkulatoriskt och respiratoriskt helt stabil, lite trött och tagen. Inga fokala symtom eller fynd. CRP 112, Lpk 0,1, neutrofila <0,1, Hb 93, TPK 33, CRP 97, krea 77. Lung-rtg ua. a) Vilken diagnostik ordinerar du? b) Vilken behandling ordinerar du? 3. En 53 kvinna söker akut för svår värk hö arm och feber sedan 1 dygn. Hon opererades 3 år tidigare pga hö-sidig bröstcancer med mastektomi och lymfkörtelutrymning hö axill. Inget recidiv och pat uppger sig vara frisk för övrigt. Du finner en högfebril men i övrigt opåverkad kvinna med normal andning och cirkulation. Höarmen, som ända sedan bröstoperationen varit lite tjockare än den vänstra, är kraftigt ömmande med ljusröd välavgränsad rodnad från 10 cm ovan handleden till mitt på överarmen. a) Vilken diagnos föreligger? b) Krävs några prover eller andra undersökningar för att verifiera diagnosen? c) Hur behandlar du pat. vårdform?

6 Tenta nr 6 4. Tidigare väsentligen frisk 38 årig man född och uppvuxen i centrala Namibia. Bott i Sverige i 5 år. Har nu varit i Västafrika (Burkina Faso) i 1v. Ej tagit malariaprofylax. Insjuknat 3/2, dvs 2 v efter utresa med febertoppar, svettningar och allmän sjukdomskänsla. Vid undersökning högfebril (40.2) men opåverkad och cirkulatoriskt + respiratoriskt stabil. Rutinstatus väs. ua. Labmässigt CRP 116, Hb 154, trombocyter 98. Elektrolyter normala, Krea 103, Leverstatus ua. a) Vilken diagnos bör du i första hand tänka på? b) Nämn minst 1 viktig differentialdiagnos. c) Vilken etiologisk provtagning ordinerar du? 4 p 5. Du är kvällsjour på husläkarmottagningen i Sorsele (15 mil från närmaste sjukhus Umeå) när en 52 tidigare helt frisk man söker pga smärtor i bröstet. Han är skogsarbetare och uppger att det måste vara en sträckning han ådragit sig dagen innan då han skulle lägga tillbaka en rotvälta efter en omkullblåst tall - det måste vara en sträckning eftersom jag inte slagit i högersidan eller ramlat säger han. Han insjuknade under natten med frossa så att sängen skakade och nu på morgonen gör det förbaskat ont till hö i bröstkorgen när han andas djupt. Det värsta är att han nu också fått lite hosta och då gör det ännu ondare. Du finner en stor och muskulös man som är mentalt klar men han verkar ev. lite feberpåverkad och har en andningsfrekvens på 32/minut. Blodtrycket är lite lågt (110/50) och hjärtfrekvensen är förhöjd (120/minut). Syrgas-saturationen är 93%. Proverna är inte speciellt avvikande förutom lätt CRP-stegring (85) och tydlig leukocytos (Lpk 22), Hb, ALAT och Krea är ua. Patienten vill ha något smärtlindrande och gå hem för att vila lite. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Vilken behandling föreslår du? c) Tycker du att pat. ska gå hem och vila?

7 Tenta nr 7 6. En tidigare frisk 26-årig man insjuknar på kvällen 2/ med feber och tilltagande huvudvärk. Morgonen efter inkommer han akut till jourmottagningen. Neurologjouren ser patienten vid 11-tiden och finner att han är febrig och lite slö men klart kontaktbar. Han är inte nackstel men har svårt att finna ord. I övrigt föreligger normalt neurologstatus. Neurologjouren tillkallar dig som är infektionsjour. Du utför lumbalpunktion; Sp-LPK är 88 x 10 6 /l varav 86 x 10 6 /l är mononukleära, Sp-protein 1,08 g/l (ref < 0.5), Sp-laktat 3,1 mmol/l (ref <2.3) och Sp-glukos är 2,8 mmol/l (normal plasma/likvor-kvot).du har då också fått svar på rutinblodprover (inflammationsparametrar, blodstatus, lever- och njurfunktionsprover) som är normala. När dessa svar kommer efter 2 timmar har pat. försämrats med tilltagande förvirring och sjunkande medvetandegrad. Han är nu påtagligt slö men kontaktbar, vet inte var han är, kommer inte ihåg hur han kom till sjukhuset samt rabblar osammanhängande meningar. Han har nu blivit nackstel. a) Redogör för preliminärdiagnos/er b) Primär handläggning avseende diagnostik. c) Hur behandlar du denna pat? 4 p 7. En 41-årig tidigare frisk kvinna som inte behandlas med något läkemedel blir remitterad till infektionsmottagningen pga oklar feber. Det visar sig att hon haft feber i c:a 4 veckor det startade ganska plötsligt utan några andra symtom men snart uppkom lite halsont och obehagskänsla i magen med dålig aptit men hon har inte gått ner så mycket i vikt ( högst något kilo ). Hon är helt opåverkad och du finner inget patologiskt i status förutom lite ömhet i övre buken. Lab.: Hb 132, Lpk 8,3 varav 3,1 neutrofiler, 0,1 eosinofiler, 4, 8 lymfocyter och 0,3 monocyter. CRP 41, Na, K och Krea ua. ALAT 2,1, ASAT 1,7, Alp 5,3. a) Vilken diagnos är mest sannolik? b) Vill du verifiera diagnosen i så fall hur?

8 Tenta nr årig man som 2003 flyttat till Sverige från Turkiet. Gift. 3 barn. Remitterats till infektionsmottagningen från blodcentralen där pat. vid sitt första besök upptäckts vara HbsAg pos. Övriga markörer som kontrollerats är anti-hbcigg pos, anti-hbcigm neg, anti-hbs neg, anti-hbe pos, HbeAg neg. Ytterligare analyser har inte utförts. Pat har informerats om att han har hepatit B, och att han remitterats till infektionskliniken, men inga ytterligare åtgärder har gjorts. Du träffar patienten nu för första gången. Han berättar att han haft förhöjda levervärden i Turkiet när han tog prover för något år sedan. Han är lite trött, men mår i övrigt bra. Vad gör du primärt avseende patienten och hans familj (provtagning-smittskyddsåtgärder)? 9. Till infektionsmottagningen kommer en 33 årig kvinna som i ett par år haft återkommande luftvägsinfektioner. Hon röker inte, arbetar på kontor och har två barn som går på dagis. Hon har mestadels sökt husläkaren för sina förkylningar, som oftast yttrar sig med snuva, produktiv hosta, sjukdomskänsla och låggradig feber. Vid två tillfällen pneumoni som verifierats på lungröntgen och behandlats polikliniskt. Känner sig ständigt trött. Har behandlats med 5-6 antibiotikakurer senaste 2 åren, ibland med god men tillfällig effekt. Sällan tagits några luftvägsodlingar. Barnen är ganska ofta förkylda, har bl.a. haft mediaotiter och behandlats med ett par antibiotikakurer var. Vid dagens besök mår patienten som vanligt, dvs snorig, lite produktiv hosta och trött. Status: sammanfattningsvis utan anmärkning. Kem lab: CRP<10, LPK 3,8, diff u.a., TPK 120, ALAT 0,5, ALP 4,3, LD 5 Nämn två möjliga/sannolika orsaker till patientens återkommande infektionsbesvär årig kvinna med förmaksflimmer, hjärtsvikt, förstoppningsproblematik i anamnesen. Bor på servicehus. Inkommer med ambulans till akutmott pga 2 dygns diarréer och kräkningar i slutet av februari. Av medföljande papper framkommer att tre andra personer på servicehuset haft liknande sjukdomsbild sista veckan men nu är återställda. Vid undersökning finner du att hon är lätt intorkad, ej påtagligt påverkad men illamående och kräks vid ett tillfälle. a) Möjliga diagnoser? b) Provtagning? c) Smittskyddsåtgärder?

9 Tenta nr Fyll i tabellen avseende olika typer av virushepatit sätt X där resp. påstående stämmer Hepatit A Hepatit B Heptit C Hepatit E Fekal-oral smitta Ofta akut förlopp Kan bli kronisk Antiviral terapi Vaccin finns 4 p 12. Direkt in på din infektionsavdelning i Österstad kommer efter telefonkontakt från medicinkliniken en 63 årig man med tidigare höftprotes-op höger och nu den senaste veckan två vårdtillfällen på medicinkliniken på grund av värk i rygg och höger höft samt feber. Slätröntgen av ländrygg och höger höft samt ultraljudundersökning av höger höftled ua. Blododlingar har nu visat stafylokocker i 8/8 flaskor. Pat har satts in på Ekvacillin men reagerat med exanthem. I inkomststatus noteras systoliskt blåsljud och TEE bekräftar misstanke på endocardit. Antibiotika byts till vancomycin och på grund av abscess i anslutning till infekterad klaff planeras för operation. På grund av oklara ryggsmärtor genomförs efter ortopedkonsult CT rygg utan patologiskt fynd. Patienten genomgår framgångsrikt thoraxkirurgisk operation och utskrives med fortsatt antibiotikabehandling till hemmet och poliklinisk kontroll. Efter sammanlagt 7 veckors antibiotikabehandling avslutas denna. Fem månader senare kommer en ny remiss från medicinkliniken pga smärtor hö höft. a) Ange sannolik diagnos förutom de redan befintliga. b) Hur utreds denna diagnos? 13. En 32-ärig tidigare frisk manlig datakonsult insjuknar 26/1 med ont i kroppen, huvudvärk, feber och frysningar samt lite sveda i halsen och påtaglig rinnsnuva. Dagen efter tillkommer torr rethosta med smärtor mitt i bröstet vid hostattackerna. Han har stannat hemma från arbetet i 3 dagar och söker nu eftersom han måste bli snabbt frisk för att kunna återgå i arbete han har tidigare aldrig sjukanmält sig och måste nu börja arbeta eftersom en kund blivit lovad att konsultuppdraget som han handlägger ska vara klart den 4/2, dvs om 3 dagar. Hustrun ligger sjuk i samma symtom som patienten och de två barnen, 4, resp 2½ år gamla har just tillfrisknat från en förkylning med feber. Status: Trött men annars väs. opåverkad ung man med normal andning och cirkulation. Temp. 38, 8. CRP 47, Hb 149, Lpk 5,0 med normal diff. Na, K, Krea och ALAT är normala. a) Vilken diagnos är mest sannolik? b) Hur vill du verifiera denna diagnos? c) Vilken behandling ger du patienten?

10 Tenta nr Som nattjour på infektionsklinken får du på kvällen in en 58-årig man i ambulans. En granne har påträffat patienten i trappuppgången där han tett sig omtöcknad och haft gångsvårigheter. Anamnesen blir bristfällig då patienten bara svarar enstavig på vissa frågor. Grannen meddelar att pat. troligen inte har några underliggande sjukdomar förutom möjligen alkoholöverkonsumtion samt att pat. klagat över hö-sidig huvudvärk sedan c:a 1 vecka. Status: somnolent (Glascow Coma Scale 9-10), nackstyv, svag i vänster arm och hand, anisokori (vä pupill större än hö), temp 39,2 grader, BT 120/80, cor-pulm u.a., hud u.a. Kem lab: CRP 370, LPK 15, TPK 123, Hb 150, B-glukos 8,4. a) Nämn 2 viktiga infektionsdiagnoser. b) Ange en lämplig initial (närmaste timmarna) utredning och behandling av denna patient. Ange varje åtgärd i tidsordning. Om du ordinerar antibiotika ange preparat och ungefärlig dos. 15. Vilka smittämnen orsakar följande åkommor? 4 p a) Sorkfeber b) Bältros c) Tyfoidfeber d) Fläcktyfus e) Bilharzia f) Sömnsjuka årig man njurtransplanterad juni -0ga IgA nefrit. Rökare. Postop glatt förlopp och nu endast kortisonbeh. (Prednisolon 5 mg x 1) förutom Seloken Zoc 100 mg x 1. Kreatinin brukar ligga kring 100. Inkommer pga feber mellan 38 och 39 grader sedan 2 dygn, inga fokalsymtom förutom att han kissar ofta. Status: AT: Trött och tagen, feber 39,0 grader. Hjärta: RR, frekvens 120. BT 90/50. Lungor: Lätta slembiljud basalt bil. Buk: Överallt mjuk och oöm. Lab: CRP 230, vita 15.0, kreatinin 220. Urinsticka 3 + vita, pos nitrit, 1+ röda, 0 protein. a) Sannolik diagnos? b) Hur handlägger du denna pat första dygnet? 4 p

11 Tenta nr a) Redogör för skillnaden mellan betalaktamantibiotika och aminoglykosider avseende dosering/doseringsintervall. b) Förklara också orsaken till denna skillnad 18. Till dig på infektionsakuten kommer från psyk akuten en drygt femtioårig man med schizofreni. Med sig har han en remiss med frågeställning erysipelas. Han har även en tabl.-beh. typ 2 diabetes. Sedan några veckor har han haft ett infekterat sår som han inte sökt vård för. Vid undersökning finner du en opåverkad men febril, kraftig man med temp 39,9. I lokalstatus en kraftigt rodnad av vä fot med radierande rodnad upp mot underbenet och ett mindre sår plantart där man även ser en viss svullnad med mjukare degigt och blekare område centralt i svullnaden. Vid palpation av det svullna området får patienten ont. I lab status noteras ett CRP på 214, Hb 115. B-glukos >20. Na, K, Kreatinin och leverstatus ua. a) Vilken typ av infektion är det viktigt att tänka på? b) Vilken åtgärd förutom adekvat antibiotikabehandling är viktigt att ha i åtanke? c) Utifrån din misstanke om diagnos vad är det adekvata antibiotikavalet och vilken administreringsform bör väljas? 4 p 19. En 22-årig tidigare frisk man förutom depressiva tendenser återvänder i förtid från en semester i Thailand pga hög feber, svåra svalgsmärtor och huvudvärk. Han söker husläkare som utreder honom med rutinblodprover som är normala förutom lite låga Lpk (3,1) och trombocyter (112) samt snabbtest för streptokocker (Strep-A-test) och mononukleos (monospot) som båda är negativa. Husläkaren finner ett diskret makulöst exantem på bålen och påtaglig rodnad i svalget men ingen kraftig tonsillsvullnad. Infektionsjouren kontaktas per telefon. a) Vad ger du som infektionsjour för råd angående remiss till infektionsakuten eller vidare handläggning och uppföljning på husläkarmottagningen? b) Vilken/vilka diagnos/er bör i första hand utredas? c) Hur verifieras denna/dessa diagnos/er?

12 Tenta nr Du blir uppringd av en husläkare avseende en 31-årig nedgången man med förfrågan om antibiotikabyte och ev. remiss pga utebliven effekt mot den röntgenverifierade pneumonin som pat. har. Mannen är ensamstående, tidigare frisk och rökare. Det framkommer att mannen insjuknade relativt akut den 14/1 med frysningar, sannolikt frossa och därefter har han haft feber upp mot 39,5 och andningsproblem. Han sökte redan 17/1 varvid röntgen pulm utfördes som visade två runda infiltrat i hö underlob och ett liknande i lingula. Han ordinerades amoxicillin som han nu tagit i en vecka utan effekt; han är fortfarande febril kring 39 och känner sig nu sämre med ökad andfåddhet. Mannen är andningspåverkad med lätt läppcyanos och en andningsfrekvens på 28/minut. Blodtrycket är 110/60. Basalt bilateralt över lungorna hörs hårda krepitationer. Hjärtat slår regelbundet 110/minut med ett systoliskt biljud. Buken är mjuk men lite öm till höger. Hb 110, Snabb-CRP >160, Lpk 15,1 a) Vilket råd ger du husläkaren avseende fortsatt handläggning i öppen vård eller på sjukhus? b) Vilken diagnos/etiologi bör utredas i första hand? c) Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter och statusfynd bör efterfrågas/undersökas? d) Hur bör man verifiera eller utesluta den misstänkta diagnosen/etiologin? e) Tycker du att antibiotika bör ändras? i så fall till vad? 5 p 21. Varför bör man inte behandla nedre urinvägsinfektioner eller kroniska bensår med kinoloner, ex.-vis ciprofloxacin? 1 p

13 Tenta nr Hur ställer du säkrast diagnosen neuroborrelios förutom på kliniska grunder. Ange provtagning och vilken mikrobiologisk analys du önskar årig man, boende i Nynäshamn söder om Stockholm, inkom till akutmottagningen pga hög feber, tilltagande svullnad, rodnad och smärta i höger hand. Haft frossa ett par dygn tidigare. Dessutom ömhet i höger armhåla. Patientens hund hade 7 dygn tidigare dödat en hare och i samband med detta stack sig patienten i handen på ett vasst harben. Vid undersökning palperas på en ömmande körtel i höger axill och en svullnad och rodnad runt ett sår vid tumbasen. CRP 147. Tolkas som sårinfektion möjligen orsakad av flora från hundens mun, och sätts in på Bensylpenicillin och Ekvacillin för att täcka Staf.aureus och Pasteurella. Förbättras möjligen något och går hem efter 6 dygn med T.Spektamox. Återkommer en vecka senare då han inte förbättrats sedan utskrivningen. Har fortsatt feber, ömhet i armhålan och sekretion och rodnad höger hand. Röntgen av handen utförs och visar ingen främmande kropp. Allmän sårodling kontrolleras och visar ingen växt. a) Vilken diagnos misstänker du? b) Hur ställer du denna diagnos? c) Vilket antibiotikum väljer du för behandling?