DUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 9 oktober 2009 kl

Transkript

1 Dugganr 1 DUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 9 oktober 2009 kl Poäng... Godkänd Icke godkänd För er som gör restdugga: Gick kursen år...mån... Skrivningen består av 2 MEQ frågor och 14 kortsvarsfrågor. Börja med MEQ frågorna. De ligger upp och nervända överst i högen. Du får bara titta på ett blad i taget. Ta det översta bladet och vänd upp och lägg det överst i högen. Svara på frågorna och lägg sedan det besvarade bladet på golvet upp och ner. Du får inte gå tillbaks och ändra. När Du är klar med MEQ-frågorna lämnar Du in dem till skrivningsvakten innan Du börjar med övriga frågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 110 poäng Lycka till! Gränsen för godkänt går vid 73 poäng. OBS! Frågorna MEQ 1E-F och MEQ 2A strukna. Maximalt poäng ändrat till 105 och gränsen för godkänt ändrad till 70 poäng. /Studierektor Jonas Hedlund

2 Dugganr 2 MEQ 1 (A-H) I ditt arbete på vårdcentralen i Säter i Dalarna sitter du med din lunch från den lokala grillen och äter när skötaren undrar om du kan titta på ett sår. Det visar sig vara Camilla 38 år och skogsarbetare nu på hösten som fått ett litet sår på benet sedan någon dag. Hon verkar må bra. Såret är ganska litet och det rinner litet sårvätska. Skötaren undrar om det inte kan vara impetigo? Du nickar jakande. A. Vilken/vilka bakterier orsakar impetigo? 2p B. Behöver du beakta det aktuella resistensläget för dessa etiologier? Motivera! 2p C. Föreslå en lämplig behandlingstrategi! 1p

3 Dugganr 3 MEQ 1 (A-H) I ditt arbete på vårdcentralen i Säter i Dalarna sitter du med din lunch från den lokala grillen och äter när skötaren undrar om du kan titta på ett sår. Det visar sig vara Camilla 38 år och skogsarbetare nu på hösten som fått ett litet sår på benet sedan någon dag. Hon verkar må bra. Såret är ganska litet och det rinner litet sårvätska. Skötaren undrar om det inte kan vara impetigo? Du nickar jakande. Mellan tuggorna berättar du att det troligen rör sig om svinkoppor orsakad av antingen Streptokocker eller Stafylokocker. Du rekommenderar i första hand lokalbehandling men Camilla önskar antibiotika. Med tanke på hennes isolerade arbete i skogen ordinerar du Heracillin 750 mg x 3 i en vecka. Nästa dag kommer Camilla tillbaka. Hon har nu 39,5 i temp, lätt frossa och kraftig huvudvärk. Hon har tagit fyra doser Heracillin sedan igår. Förnekar andra symtom. D. Vad vill du inrikta ditt statustagande på? 5p

4 Dugganr 4 MEQ 1 (A-H) I ditt arbete på vårdcentralen i Säter i Dalarna sitter du med din lunch från den lokala grillen och äter när skötaren undrar om du kan titta på ett sår. Det visar sig vara Camilla 38 år och skogsarbetare nu på hösten som fått ett litet sår på benet sedan någon dag. Hon verkar må bra. Såret är ganska litet och det rinner litet sårvätska. Skötaren undrar om det inte kan vara svinkoppor? Du nickar jakande. Mellan tuggorna berättar du att det troligen rör sig om impetigo orsakad av antingen Streptokocker eller Staffylokocker. Du rekommenderar i första hand lokalbehandling med antibakteriell kräm men Camilla önskar antibiotika. Med tanke på hennes arbete i skogen ordinerar du Heracillin 750 mg x 3 i en vecka. Nästa dag kommer Camilla tillbaka. Hon har nu 39,5 i temp, lätt frossa och kraftig huvudvärk. Hon har tagit Heracillin sedan igår. Förnekar andra symtom. Du får inget napp i frågor kring andra infektionsfokus, hon är ej ljud/ljuskänslig eller nackstel. Det visar sig att såret först började som en liten papel som sedan blev ett smärtande sår. Det göt även ont i ljumsken på samma sida. I status noterar du att: cirkulatoriskt är Camilla stabil. Hjärt/lung/buk status är ua. På höger benet ser du ett ca 15 mm stort sår med uppdrivna kanter och central nekros. Det smärtar. I ljumsken på samma sida finner du kraftigt förstorade körtlar. E. Vilken viktig anamnestisk uppgift saknas? 1p Insektsbett? F. Vilken är den mest troliga differential diagnosen? 1p Harpest/Tularemi i första hand

5 Dugganr 5 MEQ 1 (A-H) I ditt arbete på vårdcentralen i Säter i Dalarna sitter du med din lunch från den lokala grillen och äter när skötaren undrar om du kan titta på ett sår. Det visar sig vara Camilla 38 år och skogsarbetare nu på hösten som fått ett litet sår på benet sedan någon dag. Hon verkar må bra. Såret är ganska litet och det rinner litet sårvätska. Skötaren undrar om det inte kan vara svinkoppor? Du nickar jakande. Mellan tuggorna berättar du att det troligen rör sig om svinkoppor orsakad av antingen Streptokocker eller Staffylokocker. Du rekommenderar i första hand lokalbehandling med antibakteriell kräm men Camilla önskar antibiotika. Med tanke på hennes arbete i skogen ordinerar du Heracillin 750 mg x 3 i en vecka. Nästa dag kommer Camilla tillbaka. Hon har nu 39,5 i temp, lätt frossa och kraftig huvudvärk. Hon har tagit Heracillin sedan igår. Förnekar andra symtom. Du får inget napp i frågor kring andra infektionsfokus, hon är ej ljud/ljuskänslig eller nackstel. Det visar sig att såret först började som en liten papel som sedan blev ett smärtande sår. Det göt även ont i ljumsken på samma sida. I status noterar du att: cirkulatoriskt är Camilla stabil. Hjärt/lung/buk status är ua. På höger benet ser du ett ca 15 mm stort sår med uppdrivna kanter och central nekros. Det smärtar. I ljumsken på samma sida finner du kraftigt förstorade körtlar. Du frågar om hon har blivit biten av någon insekt. Det visar sig ha börjat med ett myggbett några dagar innan papeln kom. Du misstänker nu att det är Harpest/Tularemi. G. Vill/kan du ta några prover? 1p H. Du bestämmer dig för att byta från Heracillin eftersom det inte har effekt på Francisella tularensis bakterien. Vilken behandling byter Du till? 1p

6 Dugganr 6 MEQ 2 Till akuten kommer Jan-Bertil 46 år gammal. I en gammal journalanteckning står nämnt kostbehandlad diabetes sedan 5 år, tablett behandlad hypertoni. På akutbladet står det; Diarréer och kräkningar sedan 6 dagar. Andas normalt. I övrigt inga kontroller gjorda. A. Vilka kontroller av hans vitalparametrar vill du ha? (3 st) 3p Puls, Blodtryck, temperatur.

7 Dugganr 7 MEQ 2 (A-E) Till akuten kommer Jan-Bertil 46 år gammal. I en gammal journalanteckning står nämnt kostbehandlad diabetes sedan 5 år, tablett behandlad hypertoni. På akutbladet står det; Diarréer och kräkningar sedan 6 dagar. Andas normalt. I övrigt inga kontroller gjorda. Jan-Bertil berättar att han nyligen för 5: e gången varit i Egypten med sin familj och kom hem därifrån för 10 dagar sedan. För 1 vecka sedan insjuknat med kraftiga buksmärtor och 2-3 diarréer/dygn. Efter 2 dygn blodtillblandning samt slemmiga diarréer. Han har även kräkts ca 2/dygn i 2 dagar. Tilltagande buksmärtor, och sista dagarna har diarréerna ökat i antal till 10/dygn. Jan-Bertil har noterat att urinen blivit allt mer mörk, munnen känns torr. Han har sista dygnen fått tilltagande huvudvärk. Han känner sig ganska matt. Det verkar inte vara någon mera i familjen som blivit sjuk, Jan-Bertil har en förkärlek för att köpa mat på basaren visar det sig. Han berättar att hans diabetes ligger bra och att blodtrycket ligger lite högt. Annars är han frisk, han har inga symtom från urin- eller luftvägar. Kontroller visar Blodtryck 160/90, oregelbunden puls /min, temperatur 38,8, saturation 95 %, B. Vill du ta några blodprover? I så fall vilka, och motivera kort varför. 5p C. Du börjar fundera på olika etiologier till gastroenterit Kan du nämna tre möjliga orsaker till bakteriell infektiös gastroenterit. 3p D. Vilka etiologisk provtagningar är relevant? 1p

8 Dugganr 8 MEQ 2 (A-E) Till akuten kommer Jan-Bertil 46 år gammal. I en gammal journalanteckning står nämnt kostbehandlad diabetes sedan 5 år, tablett behandlad hypertoni. På akutbladet står det; Diarréer och kräkningar sedan 6 dagar. Inga kontroller är gjorda. Jan-Bertil berättar att han nyligen för 5: e gången varit i Egypten med sin familj och kom hem därifrån för 10 dagar sedan. För 1 vecka sedan insjuknat med kraftiga buksmärtor och 2-3 diarréer/dygn. Efter 2 dygn blodtillblandning samt slemmiga diarréer. Han har även kräkts ca 2/dygn i 2 dagar. Tilltagande buksmärtor, och sista dagarna har diarréerna ökat i antal till 10/dygn. Jan-Bertil har noterat att urinen blivit allt mer mörk, munnen känns torr. Han har sista dygnen fått tilltagande huvudvärk. Han känner sig ganska matt. Det verkar inte vara någon mera i familjen som blivit sjuk, Jan-Bertil har en förkärlek för att köpa mat på basaren visar det sig. Han berättar att hans diabetes ligger bra och att blodtrycket ligger lite högt. Annars är han frisk, han har inga symtom från urin- eller luftvägar. Kontroller visar: blodtryck 160/90, oregelbunden puls /min, temperatur 38,8, saturation 95 %, Du får svar på blodprover som visar Hb 119 ( ), kreatinin 218 (<100), Na 149 ( ), Kalium 2,9 (3,6-4,6) CRP 76, LPK 18,7. E. Vad skall vi göra med Jan-Bertil nu? Tag ställning till vårdnivå samt hur du vill behandla honom i övrigt. 4p

9 Dugganr 9 MEQ 2 (uppföljning) Du väljer att lägga in J-B. Du ordinerar rehydrering med klara vätskor samt insätter honom på Ciproxin med anledning av försämring samt de kraftiga blödningarna från tarmen. (andra alternativ är Ery-max alt Azitromax). Bukstatus verkar ok så du har ingen misstanke om peritonit. Hans anemi bedömer du som orsakad av blödningar från tarmen. Som orsaker sätter du främst Campylobacter eller Shigella men även EHEC eller Entamöba histiolytica (amöbadysenteri) är möjliga. J-B svarar bra på insatt behandling och när du tittar till honom nästa eftermiddag när han fått 4 liter västa samt några antibiotika doser mår han avsevärt bättre. Kreatinin är nästa helt normalt och Hb planar ut på 108. Han kan nog gå hem någon av de närmsta dagarna meddelar du. Provsvar visar mycket riktigt växt av Shigella Dysenteriea. Du gör en smittskyddsanmälan. Du berättar också för patienten att det är en fekal-oral smitta. Hög smittsamhet ( bakterier kan räcka för smitta) gör att sekundär kontaktsmitta i familj och till exempel daghem förekommer. Därför brukar man ofta behandla fall av Shigella-infektion. Utlandssmitta vanligen via livsmedel och vatten.

10 Dugganr Du är jour och till akuten kommer en 57 årig kvinna med feber och andningsbesvär sedan två dygn. Patienten berättar att insjuknandet var relativt plötsligt med feber och ont till höger i thorax. Hon söker nu akut då hon upplever det tungt att andas. I anamnesen framkommer inga andra symtom förutom produktiv hosta. Patienten uppger att hon har en tablettbehandlad hypertoni samt diabetes. Hon röker inte och har inga läkemedels allergier. Status: AT: orienterad, andningsfrekvens 28/min, saturation 90% på rumsluft. Temp 39,2 MoS: Oretad Hjärta: RR frekvens 110 slag/min, utan biljud eller blåsljud. Lungor: Nedsatt andningsljud basalt höger, samt dämpning vid perkussion basalt höger. BT 120/70 Buk: Mjuk och oöm. Hud: Inga peteckier eller utslag Lab: CRP 320, LpK 17. Krea 95, Hb 140, 1a. Vad misstänker du i första hand? 1p 1b. Vilket agens är det mest troliga i detta fall? 1p 1c. Du bestämmer dig för att lägga in patienten och ge 1p intravenös antibiotika. Vilket antibiotikum vill du ge? 1d. Vilka två lunginflammationsbakterier kan du 2p diagnostisera med antigentest i urin?

11 Dugganr Följande frågor gäller hepatit A: 2a. Hur ställer man diagnosen hepatit A med provtagning? 1p 2b. Vilket är det enskilt viktigaste laboratorieprovet för 1p att avgöra svårighetsgraden? 2c. Hur länge smittar man vid hepatit A? 2p 2d. Hur smittar hepatit A? 1p 2e. Vilken möjlighet finns att ge pre-expostionsprofylax? 1p 2f. Vilka två möjligheter finns att ge post-expositionsprofylax? 2p 2g. Ge exempel på ett yrke som man inte får arbeta med under 1p den smittsamma perioden? årig kvinna söker med 3 dagars anamnes på miktionsbesvär. Ingen feber. U-sticka visar: pos nitrit, vita +3, röda +3. Patienten är gravid i v 12. 3a. Troligt agens? 1p 3b. Nämn tre antibiotika som i första hand ska användas vid cystit? 3p 3c. Vilket av aktuella antibiotikaalternativ är olämpligt då 1p pat är gravid? 3d. Längd på behandlingen? 1p 3e. Uppföljning? 1p

12 Dugganr Här följer några frågor om borrelia infektion: 4a. Hur diagnosticeras erythema migrans? 1p 4b. Hur diagnosticeras neuroborrelios? 1p 4c. Vilken är förstahandsbehandlingen av erythema migrans? 1p 4d. Vilken är förstahandsbehandlingen av vuxna mot neuroborrelios? 1p 4e. Kan man få borreliainfektion mer än en gång i livet? 1p 4f. Neuroborrelios ger en serös likvorbild trots att det är en 2p bakteriell infektion. Nämn ytterligare två bakterier som ger en serös likvorbild. 5. På akuten söker en 40-årig tidigare frisk man med 3 dagars anamnes på feber grader, frossa, torrhosta, ont i kroppen, huvudvärk, samt ont bakom bröstbenet när han andas. Lab visar CRP 50 samt normalt LPK. Du misstänker influensa och undrar om detta kan vara den nya influensan. 5a. Hur vill du provta patienten och vilken analys görs på lab för att 2p bekräfta din misstanke om influensa? 5b. Vilken behandling ger Du? Motivera Ditt svar! 2p 5c. Patienten söker 5 dagar senare återigen på akuten. Han uppger att han kände sig lite bättre efter att du skickat hem honom men att han efter 3 dagar försämrats med stigande feber och tilltagande produktiv hosta. Lab visar nu CRP 180 samt LpK 14. Vad misstänker du? 1p

13 Dugganr Som jour på akutmottagningen får du ta emot en tidigare frisk 42-årig man som inkommer med ambulans pga feber, huvudvärk och kräkningar. Det framkommer att han insjuknat relativt hastigt ca ett halvt dygn tidigare efter ett par dygns ensidig öronvärk. AT: Smärtpåverkad,. Ljus- och ljudskygg. Tittar upp vid tilltal. Slö men orienterad. Orkar inte följa uppmaningar men lokaliserar smärta (GCS 3+5+5). AF: 15. Sat: 92%. Hudkostym ua. Temp: 38,9. MoS: Retningsfritt. Trumhinnor: Hö trumhinna rodnad och buktande. Hjärta: RR, 110/min, inga blås- el biljud. BT: 105/60. Lungor: ua. Buk: ua. Neurologi: Likstora pupiller som reagerar ua för ljus. Medverkar dåligt till undersökning men har liksidig grovkraft och symmetriska reflexer. Babinski neg bilat. Nackstyv. Du misstänker naturligtvis bakteriell meningit och vet att snabb och adekvat behandling är avgörande för utgången. 6a. Vilka åtgärder vidtar du på akutmottagningen och vilken ordning? 4p 6b. Vilken antibiotikabehandling väljer du och i vilken dos? 2p 6c. Vilken är den enskilt vanligaste komplikationen till bakteriell meningit? 1p årig man som för 10 dagar sedan erhöll cytostatikakur pga ALL inkommer med 1/2 dygns anamnes på feber 39 samt trötthet i övrigt inga fokal symtom. Lab visar Hb 110, TPK 75, LPK 0.3, CRP 45, övriga prover väs ua. BT 115/75, Cor RR, inga hörbara biljud, Lungor: Vesikulära andningsljud bilat. Buk: Mjuk, lite diffus ömhet i hela buken, inga kännbara resistenser, ingen dunkömhet över njurloger eller hö arcus. 7a. Diagnosförslag? 1p 7b. Vilka odlingar är viktiga? 2p 7c. Antibiotika förslag? 1p

14 Dugganr Till vårdcentralen söker en 26 årig kvinna med besvärlig torrhosta sedan 8 dagar. Förutom hosta har hon även haft huvudvärk samt feber. På din fråga om någon annan i omgivningen varit sjuk berättar patienten att hennes brorsbarn varit förkylda när de var på besök hos henne för 2 veckor sedan. I status ses en opåverkad patient utan fynd i status. Lab visar SR 80, CRP 70, LPK 6. 8a. Vad misstänker du i detta fall? 1p 8b. Nämn ett antibiotika som du kan använda vid behandling? 1p 9. Följande frågor gäller virala CNS-infektioner: 9a. Vilken mikrobiologisk metod använder du för att 1p diagnosticera herpesencefalit? 9b. Vilken mikrobiologisk metod använder du för att diagnosticera TBE? 1p 9c. Vilken mikrobiologisk metod använder du för att 1p diagnosticera enterovirusmeningit? 9d. Vilken/vilka av ovanstående tre diagnoser kräver behandling och i 2p sådant fall med vilket/vilka preparat? 9e. Vilken typ av herpes simplex virus orsakar encefalit? 1p 9f. Vilken röntgenmetod ger bäst visualisering vid encefalit? 1p 9g. Ger genomgången TBE-infektion immunitet? 1p

15 Dugganr Du blir som infektionsjour uppringd en torsdagseftermiddag av en allmänläkare som vill fråga dig om råd. Det gäller en 25-årig kvinna från Bangladesh med 2 små barn. Hon röker inte. Kom till Sverige 2007 som anhöriginvandrad. Senaste månaderna känt sig tröttare än normalt. Hostat senaste månaden. Möjligen känt sig lite febrig senaste 2 veckorna. Minskat ett par kilo i vikt. Via vårdcentralen kontrollerat en lungröntgen som visat Infiltrat höger ovanlob med en 3 cm stor central kavitet. 10a. Vilken diagnos är mest sannolik? 1p 10b. Husläkaren undrar om hon skall skicka en remiss via vanliga posten och hur långa väntetider som är normalt för dessa fall. Vad svarar du? Varför? 2p 10c. Från vilken lokal är det viktigast att ta prov? 1p 10d. Vilka analyser skall beställas på det provet? 3p 11a. Vilken bakterie är den absolut vanligaste orsaken till erysipelas? 1p 11b. Vilket antibiotikum är förstahandsmedel vid behandling av erysipelas? 1p 11c. Om patienten är typ 1-allergisk mot betalaktamer, 1p vilket preparat är bästa alternativet?

16 Dugganr 16 12a. 75-årig man med prostataförstoring som efter insättande av KAD, insjuknar med hög feber 40,1, frossa och allmänpåverkan. I status noteras att pat inte är orienterad till tid och rum. BT 90/50. Cor: RR inga hörbara biljud. Lungor: enstaka rassel basalt bilateralt. Buk: Mjuk och öm men med lättare dunkömhet över hö njure. 12a. Diagnosförslag? 1p 12b. Akut handläggning? Instruktioner till ssk på avd närmsta 6 h? 6p 12c. Ange lämpligt antibiotikum! 2p 12d. Uppföljning? 2p 13. En 75-årig kvinna söker på akutmottagningen pga tilltagande värk i höger knä sedan 2 dagar. Knät är svullet, rött och varmt. Det finns en tydlig ledsvullnad. Temp 39 grader. CRP 150. Du misstänker septisk artrit och gör en ledpunktion. 13a. Provet räcker tyvärr bara till en analys, vad är viktigast att 1p beställa på ledvätskan? 13b. Vilken bakterie är vanligaste orsaken? 1p 13c. Efter att du tagit provet väljer du att starta med antibiotika. 1p Vilket antibiotikum inleder Du behandling med? 14a. Vilket laboratorieanalys är viktigast för att avgöra graden av 1p immundefekt hos en HIV+ patient? 14b. Vilken är den vanligaste orsaken till pneumoni hos en 1p HIV+ patient med grav immundefekt?