BO BERGMAN PROFESSOR, QUALITY SCIENCES

Transkript

1 Kvalitet, förbättring och kvalitetsregister Föreläsning för ST-läkare i Östergötland BO BERGMAN PROFESSOR, QUALITY SCIENCES CENTRE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT Downloadable from: v/artiklar/annu-battrevard.html

2 Centre for Healthcare Improvement, CHI Utgångspunkter Principer för organisering Patientfokus, ständig förbättring, Förbättringskunskap Variation, Systemförståelse, Översättningar Industri hälso- och sjukvård, Internationella erfarenheter svenska tillämpningar Erfarenhetsbaserat lärande Aktionsorienterat 30 p kurser; 7.5p kurser (ledare, ST-läkare) Etablering av forsknings- och utbildningsbas - forskarutbildning

3 Upplägg Kvalitet Förbättringsprojekt Förbättringskunskap Kvalitetsregister

4 Övergripande kvalitetsmål Säker Kunskapsbaserad Patientfokuserad God Vård Jämlik Effektiv I rimlig tid 5

5 Borde kanske vara: Säkrare Mer Patientfokuserad Mera jämlik Ännu Bättre Vård Mer Kunskapsbaserad Effektivare I bättre tid 6

6 Kvalitet?

7 Kvalitet Utgå från Patientens* perspektiv *Kunden Gästen Den vi vill skapa värde för - Patienten +

8 Definition av Kvalitet Kvaliteten på en produkt (vara eller tjänst) är dess förmåga att tillfredsställa, eller helst överträffa, kundernas behov och förväntningar Bergman och Klefsjö Våra kunder är de vi vill skapa värde åt 9

9 Vilka är våra kunder? Våra kunder är de vi vill skapa värde åt 10

10 Kunden En kund är den viktigaste besökaren på vår egendom. Han är inte beroende av oss, vi är beroende av honom. Han stör inte vårt arbete, han är syftet med det. Han står inte utanför vår verksamhet, han är en del av den. Vi gör inte honom en tjänst, han gör oss en tjänst genom att låta oss betjäna honom. Mahatma Gandhi

11 System Struktur Process - Resultat Ledarskap System (ledning/alla styrelse politik) Medarbetarskap Lärandemekanismer Kultur Organisatorisk design Attraktorer, Incitament Informationshantering Resurser Fysiska arrangemang Struktur Process Resultat Hur kan vi få ännu bättre resultat? Hur kan vi förbättra processen? Avedis Donabedian Ställer krav på systemet och dess struktur! 12

12 Observations from a multi methods study of the NHS: hospital standardised mortality ratios were inversely associated with positive and supportive organisational climates. Higher levels of staff engagement and health and wellbeing were associated with lower levels of mortality, as were staff reporting support from line managers, well structured appraisals (e.g. agreeing objectives, ensuring the individual feels valued, respected and supported), and opportunities to influence and contribute to improvements at work. NSS data also showed that staff perceptions of the supportiveness of their immediate managers, the extent of staff positive feeling, staff satisfaction and staff commitment were associated with other important outcomes, including patient satisfaction The citation is from Dixon-Woods et al (2014). The NSS is the NHS Staff Survey 13

13 Quality Improvement Batalden & Davidoff (2007) as the combined and unceasing efforts of everyone healthcare professionals, patients and their families, researchers, payers, planners and educators to make the changes that will lead to better patient outcomes (health), better system performance (care) and better professional development (learning) 14

14 Principer för organisering Förbättrings-ledarskap Arbeta med processer Förbättra ständigt Utgå från Patientens* perspektiv Basera beslut på fakta *Kunden Den vi vill skapa värde för - Patienten +

15 Förbättringsarbetet A S P D Jämför erfarenhetsbaserat lärande 16

16 Nolan (också sex sigma)

17

18 Learn Sammanfatta och reflektera över projektet Reflektera över gruppens/den egna lärprocessen Dela erfarenheter med andra Sprid viktiga lärdomar till andra Fortsätt att integrera lösningar i den dagliga verksamheten Fortsätt övervaka processens resultat Control Behåll, standardisera och sprid lyckade lösningsförslag Kontrollera och övervaka processen efter införda lösningsförslag genom att kontinuerligt följa nivån på y Define Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Improve DMAICL Utifrån bekräftade orsaker: Ta fram lösningsförslag Testa lösningsförslag Behåll lyckade lösningsförslag Measure Identifiera möjliga orsaker till problemet = x Samla data om orsaker Bestäm nuvarande nivå på y Analyze Analysera data Bestäm rotorsaker

19 Exempel på förbättringsprojekt Från Skaraborgs sjukhus ref Svante Lifvergren

20 Hemolysprojektet

21 Define Learn Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Measure Control DMAICL Analyze Improve

22 Define Varför hemolysprojekt? Hemolys innebär sönderfall av röda blodkroppar Hemolys försvårar eller omöjliggör blodanalyser inom Rutinkemi och Hjärtmarkörer Hög frekvens hemolys i blodprover från MAVApatienter från Akutmottagningen på KSS

23 Define Blodprov med hemolys innebär att: Patienten drabbas av ny provtagning - patientperspektivet Tiden för handläggning av patienten förlängs -processperspektivet Resursåtgången ökar både avseende tid och pengar - ekonomiperspektivet Onödigt dubbelarbete och frustration - personalperspektivet

24 Define Projektorganisation Styrgrupp Lena Brodén Vchef AkutMott KSS Karl Berggren Chöl Capio Diagnostik AB Annica Berg Kvalitetsutvecklare Område AR Projektgrupp Kristina Westerberg Projektledare Kjell Andersson Projektledare Yvonne Ahl Vfst AkutMott KSS Stellan Ahlström Vfst AkutMott KSS Paula Nilsson Vfst AkutMott KSS Lena Brättemark Instruktör Capio Diagnostik AB

25 Problem/möjlighet i en mening! Andelen hemolys i blodprover på akutmottagningen är 6%, vilket är alldeles för högt (Motsvarande siffra på övriga avdelningar är 1,5%) Syftet med projektet är därför att halvera förekomsten av hemolys i blodprover på akuten och därigenom förbättra patientflödet genom avdelningen

26 Define Learn Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Control DMAICL Measure Identifiera möjliga orsaker till problemet = x Samla data om orsaker Bestäm nuvarande nivå på y Analyze Improve

27 Measure Kartläggning av nuläget Data från Capio avseende prover tagna på KSS under perioden matchades med data från Akutmottagningens databas Tranan Andelen hemolys i grupperna Rutinkemi och Hjärtmarkörer under perioden:

28 Measure Hur stort är problemet? 0,25 0,20 1 Andel hemolys UCL=0,2266 Proportion 0,15 0,10 0,05 _ P=0,0633 0,00 LCL= Tests performed with unequal sample sizes

29 Measure Men varför??? Identifiera möjliga orsaker till problemet - x Samla data om potentiella x Gör en mätplan

30 Measure Men varför? Fiskbensdiagram 31

31 Variation och variationskällor Rutiner Patient Kommunikation x 1 x 2 x 3 Process y Varför hemolys??? x 4 x 5 x 6 Medicinering Personal Lab - provtagning

32 För få remisser 2 p Vi är inte kända överallt Ssk tar sällan initiativ till att skriva egna remisser Kommun ssk vågar inte skriva remiss Sjukhusläkare väntar för länge med att skriva remiss Tar tid att åtgärda nutrition Tar tid att stabilisera symtom Tar tid att utvärdera mediciner Tar tid att etablera vårdnätverk Vi drar inte inte in rätt kapten Sjukhusläkare finns inte tillgänglig för råd/ordination PV läkare hinner inte skriva remiss Tar tid att penetrera den sociala situationen på djupet Kommun ssk har ofta inte helheten Kommun ssk är inte en bra kapten Lång Stabiliseringsprocess 4 p Measure PV känner inte till den här patientgruppen Teamet är okänt på kir, Okunskap om vem Som ska remitteras Tar tid att penetrera Problembild i stort (möjliga X) Stor tidsåtgång vid bedömning av remiss Att samla inform. inför inskrivning tar tid Bedöma remiss Tar stulen tid från pat.jobb Tar tid att förstå patientens vårdnätverk Stabiliserande åtgärder stjäl tid från regelbundna avstämningar Vi har ojämn takt i process stegen Tillgänglighet stör det jämna flytet Läkemedelsproblem under tiden i lådan Reflekterar /arbetar en del När vi reser till och från pat. Mkt jobb att avslå remiss Svårplanerad process pga stora variationer mellan akuta och planerade åtgärder 3 p Sårbar Bemanning Vi är lite för kontrollerande Vi är för ambitiösa Pat. I stabilt läge finns ibland kvar i teamet Akuta insatser tar tid från regelbundna avstämningar PV och sjukhusläkare finns inte tillgänglig för råd och ordination Olika kulturer att följa Ordinationer ( hur länge dessa gäller) - merarbete, missar Teamets bemanning sårbar ( sem, sjukdom ) Långt avstånd stjäl mkt tid Omfattande inskrivningsprocedur 4 p Tar tid få samsyn Teamet saknar Resurser som sekr. och kurator Inskrivning Ska passa alnhörig pat anh - vi Tidsbrist i nära relation till inskrivning försvårar processen Inskrivn. ska passa kommun ssk Läkemedelsproblem vid utskrivning stämmer inte Det finns en kapten men anh. och/eller pat. litar inte på kaptenen Pat / anh. förtroendet lågt för VC/Pv läkare Finns inga kaptener som har hela bredden Samsynsplan tar tid Problem i övergången till nästa vårdgivare 7 p Anh. vill inte att vi lär känna pat. på det sätt vi vill Y Samsynsplanen används inte alltid Finns både överoch under tydlighet om utskrivning PV och sjukhusläkare finns Inte tillgänglig för råd / ordination

33 Measure Mätplan X Orsak nr Hur mäta? När Vem ansvarig Bekräftad orsak? Kommentar 1 Ja Behöver ej mätas

34 Measure Datainsamling...

35 Measure Kodning av insamlad data 1=Venflon Dimension Längd Pat stasad under Akutsvar Provtagningspunkt Hemolys Löpnr Provtagare Datum Tid Besöksorsak 2=Vacutainerkanyl (mm) (mm) tappning (1) (1) (1) Ålder Kön :50 APP 1 1, Man :30 Buksmärta 1 0, Kvinna :00 Dehydrering UVI 1 0, Man :50 Buksmärta 1 1, Kvinna :33 Buksmärta 1 0, Kvinna :05 Bröstsmärta 1 1, Man :00 Andningsbesvär 1 0, Kvinna :10 Buksmärta 1 1, Man :20 Sepsis 2 0, Kvinna :10 TIA 1 1, Man :00 Sepsis 1 1, Kvinna :00 Arytmi 1 1, Man :50 Yrsel 1 0, Kvinna :45 Buksmärta 1 0, Kvinna :30 Svimning 1 0, Man :00 Gallbesvär 1 1, Kvinna :15 Smärtbesvär 1 0, Kvinna :50 Bröstsmärta 1 1, Kvinna :50 Feber 1 0, Kvinna :30 Feber 1 1, Kvinna :10 Bröstsmärta 1 1, Kvinna :00 Lungeödem 1 1, Man :30 Collumfraktur 1 1, Man :40 Bröstsmärta 1 1, Kvinna :40 AT 1 1, Man :30 Bröstsmärta 1 1, Kvinna :00 Pneumoni 1 1, Kvinna :35 Cor inkomp 1 0, Man :10 Bröstsmärta 1 1, Man :10 Andningsbesvär 1 1, Man :35 Sepsis 1 0, Man :10 Andningsbesvär 1 0, Man :05 Gallbesvär 1 0, Kvinna

36 Define Learn Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Control Improve DMAICL Measure Identifiera möjliga orsaker till problemet = x Samla data om orsaker Bestäm nuvarande nivå på y Analyze Analysera data Bestäm rotorsaker

37 Analyze Andelen hemolys per provtagare Akutmottagningen KSS ,8 0,7 P Chart of andelen hemolys per provtagare 0,6 Andelen hemolys 0,5 0,4 0,3 0,2 1 UCL=0,3230 0,1 0,0 _ P=0,0638 LCL= Provtagare Tests performed with unequal sample sizes

38 Analyze Andelen hemolys i blodprover tagna på KSS Rutinkemi och Hjärtmarkörer ,9% 7,0% 6,0% Antalet remisser ,6% 2,6% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% Andelen hemolys ,0% 0 Andel hemolys Akutmott Andel hemolys KSS exkl Akutmott Andel hemolys KSS inkl Akutmott 0,0% Antalet remisser Andelen hemolys

39 Analyze Antalet remisser samt andelen hemolys per kanyltyp Akutmottagningen KSS ,0% ,3% 25,0% Antalet remisser ,9% 20,0% 15,0% 10,0% Andelen hemolys 100 0,6% 2,5% 5,1% 5,4% 5,0% 0 Grön vacutainer 0,8 mm Butterfly 0,8 mm Grön venflon 1,3 mm Svart vacutainer 0,7 mm Rosa venflon 1,1 mm Blå venflon 0,9 mm 0,0% Antalet remisser Andelen hemolys

40 Analyze Andelen hemolys per åldersgrupp Akutmottagningen KSS ,0% 12,0% 12,5% 10,0% 8,1% Andel 8,0% 6,0% 4,6% 7,0% 8,7% 5,1% 4,0% 3,4% 3,6% 2,0% 0,0% 0,0% 0-20 år år år år år år år år år Andelen hemolys Linjär (Andelen hemolys)

41 Analyze Vacutainerkanyl Notera det genomgående röret med konstant dimension

42 Analyze Venflon med Vacutaineradapter Notera alla dimensionsförändringar i flödesvägen

43 Define Learn Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Control Improve DMAICL Utifrån bekräftade orsaker: Ta fram lösningsförslag Testa lösningsförslag Behåll lyckade lösningsförslag Measure Identifiera möjliga orsaker till problemet = x Samla data om orsaker Bestäm nuvarande nivå på y Analyze Analysera data Bestäm rotorsaker

44 Improve Övergripande lösningar Beslut om försök med lokala rekommendationer som innebar att: Provtagning i första hand via vacutainerkanyl Undantag: Patienter under 20 år Svårstuckna patienter Använd så grov nål som möjligt vid all provtagning Skapa rutiner för kontinuerlig mätning och uppföljning av andelen hemolys

45 Define Learn Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Control Behåll, standardisera och sprid lyckade lösningsförslag Kontrollera och övervaka processen efter införda lösningsförslag genom att kontinuerligt följa nivån på y Improve DMAICL Utifrån bekräftade orsaker: Ta fram lösningsförslag Testa lösningsförslag Behåll lyckade lösningsförslag Measure Identifiera möjliga orsaker till problemet = x Samla data om orsaker Bestäm nuvarande nivå på y Analyze Analysera data Bestäm rotorsaker

46 Control 0,20 Före förändring Efter förändring uppföljning efter 1 år 1 Andel hemolys före och efter förändring Andel hemolys 0,15 0,10 0,05 UCL=0,0808 _ X=0,0317 0, Datum

47 Learn Sammanfatta och reflektera över projektet Reflektera över gruppens/den egna lärprocessen Dela erfarenheter med andra Sprid viktiga lärdomar till andra Fortsätt att integrera lösningar i den dagliga verksamheten Fortsätt övervaka processens resultat Control Behåll, standardisera och sprid lyckade lösningsförslag Kontrollera och övervaka processen efter införda lösningsförslag genom att kontinuerligt följa nivån på y Define Formulera problemet = y Konkretisera områden i behov av förbättring Definiera projektmål inkl. ekonomisk potential Beskriv och engagera den process i vilket problemet finns Improve DMAICL Utifrån bekräftade orsaker: Ta fram lösningsförslag Testa lösningsförslag Behåll lyckade lösningsförslag Measure Identifiera möjliga orsaker till problemet = x Samla data om orsaker Bestäm nuvarande nivå på y Analyze Analysera data Bestäm rotorsaker

48 Learn Sammanfatta och reflektera över projektet Reflektera över gruppens/den egna lärprocessen Vad kan vi göra bättre nästa gång? Dela erfarenheter med andra Sprid viktiga lärdomar till andra Fortsätt att integrera lösningar i den dagliga verksamheten Fortsätt övervaka processens resultat

49 Grupparbete 1. Diskutera förbättringsmöjligheter i Era respektive verksamheter 2. Välj ut ett förbättringsområde 3. Definiera/skriv ner problemet/möjligheten i en (max två!) meningar 4. Motivera kort varför problemet är angeläget att arbeta med utifrån ett patient/närståendeperspektiv 5. Hur bra eller dåligt är det nu? Går det att fånga? 6. Vilken process (kanal) handlar det om? Vilka medarbetare/chefer etc. behöver involveras?

50 Principer för organisering Arbeta med processer Basera beslut på fakta Utgå från Patientens* perspektiv Förbättra ständigt Stöd den inre motivationen Pull vs Pus *Kunden Den vi vill skapa värde för - Patienten +

51 Vad är det som motiverar oss? Läs gärna Pink, D (2010). Drivkraft, den överraskande sanningen om vad som motiverar oss? 52

52 Principer för organisering Förbättrings-ledarskap Arbeta med processer Förbättra ständigt Utgå från Patientens* perspektiv Basera beslut på fakta Stöd den inre motivationen Hantera systemperspektivet *Kunden Den vi vill skapa värde för - Patienten + Pull vs Pus

53 Förbättringskunskap Professionell kunskap Specialistkunskap Personlig kunskap Värderingar, etik Förbättringskunskap Systemförståelse Variation Psykologi Kunskapsteori Traditionell förbättring + Ständig förbättring

54 55