Ett Kvalitetsprojekt om unga diabetiker på Alby Vårdcentral. Författare: Dr. Tomas Al-Banna ST-läkare på allmänmedicin i Alby vårdcentral

Transkript

1 1 Ett Kvalitetsprojekt om unga diabetiker på Alby Vårdcentral Författare: Dr. Tomas Al-Banna ST-läkare på allmänmedicin i Alby vårdcentral Dr. Håkan Killgren Specialist i allmänmedicin klinisk handledare på Alby vårdcentral Docent Dr. Holger Theobald Specialist i allmänmedicin vetenskaplig handledare på CeFAM VESTA höstprogram

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Sammanfattning s3 2. Inledning s4 3. Bakgrund s Etiska överväganden s6 5. Syfte s7 6. Frågeställningar s7 7. Metod/Databearbetning s Resultat s Diskussion s Slutsatser s12 11.Referenser s

3 Sammanfattning Bakgrund: Diabetes en vanlig förekommande sjukdom med stor risk för komplikationer. Då många typ 2-diabetiker behandlas i primärvården, är det viktigt att undersöka om tillräckliga insatser ges för att tidigt upptäcka diabetes typ-2, behandla och effektivt förebygga komplikationerna i primärvården. Syftet: Att undersöka diabetesvården för de unga gruppen av diabetikerna i åldergrupp år på Alby vårdcentral och följsamheten till nationella diabetesriktlinjerna. Metod: En kvantitativ retrospektiv studie av typ 2-diabetiker i åldergrupp år på Alby vårdcentral som togs emot diabetesvården under perioden (24 månaders). I denna studien gjordes registergenomgång med hjälp av NDR(nationella diabetesregistret) samt journalgenomgång avseende BMI, blodtryck, total- kolesterol, HbA1c%, typ av diabetesbehandling samt övriga diagnoser. Total antalet diabetiker typ-2 vid vårdcentralen samt diabetikerna i åldergruppen 25-49år verifieras via Rave3-statisktiken. Resultat: Total antal diabetiker typ-2 vid Alby vårdcentral var 523 individer. Prevalensen av diabetes typ-2 var ca 4,3% på vårdcentralen. Totala antalet diabetiker typ-2 var 108 stycken i åldergrupp år, vilket motsvarar 20,6% av total typ-2 diabetikerna vid vårdcentralen. En betydande andel typ 2-daibetiker i åldersgrupp år på Alby vårdcentral hade problem med övervikt/fetma som gjorde den vanligaste diagnosen(87%). Den vanligaste behandling av den metabola kontrollen var blodsockersänkande tabletter och där utgjorde Metformin den vanligaste terapin(55 st av 60). Slutsatser: Diabetesprevalensen i Alby vårdcentralen var relativt hög (4,3%)som beror sannolikt på högre andel invandrare. Albys befolkningen står av 60.6% invandrare med största gruppen var från Turkiet och näst största gruppen var arabisktalande runt medelhavet. Blodtrycket var bra på stor andel av studiepatienterna(66.6%)och förekomsten av hypertoni var relativt låg. Totalt 87% av studiepatienterna hade problem med övervikt och fetma. Övervikt liksom diabetes typ-2, hypertoni, lipidrubbningar ingår i metabola syndromet vilket gör att dessa problem kommer tillsammans. 4

4 Inledning Diabetes typ-2 drabbar förhållandevis många och dessutom allt fler av de unga patienterna i Alby vårdcentrals upptagningsområde. Alby vårdcentral betjänar år 2010 en befolkning på cirka invånare. Av de är cirka listade patienter. Invandrare gör en stor del av befolkningen ca 7475(60,6%). Största gruppen från Turkiet där de första kom på 60-talet. Nu inne på 3:e generationen. Näst största gruppen är arabisktalande runt medelhavet. Det finns fler diabetiker typ-2 i den invandrarbefolkningen än i svenska befolkningen. Åldersspridning visar 9265 av befolkningen i åldergrupp 0-49år medan är resten(3069)i åldergupp 50-99år. I Alby vårdcentrals upptagningsområde är befolkningen relativ yngre än genomsnittet för Stockholms län(1). Det finns ej bra och effektiv screeningsmetod på Alby vårdcentral för att hitta diabetespatienter i tidig skede. Det är även av stor betydelse att ha ett välfungerande lokalt vårdprogram för nydebuterade diabetiker så att vi väl behandlar och följer de vi lyckats finna. Speciellt viktigt är detta i åldersgruppen år, där en kraftfull initial behandling anses minska risken för framtida morbiditet och mortalitet. Vår diabetesbehandling bör sträva efter att uppnå de målvärden som de nya nationella diabetesriktlinjerna anger. Bakgrund Diabetes mellitus är en av våra vanliga folksjukdomar som drabbar ca 3-4 % av befolkningen. I Sverige finns cirka personer med typ 1-diabetes och cirka personer med typ 2-diabetes. Dessutom uppskattas ungefär lika många personer leva med odiagnostiserad typ 2-diabetes (2). Sjukdomen är ett växande kliniskt problem med en förväntad ökande prevalens i hela världen fram för allt i tredje värden. Framförallt i Asien, Amerika men även i Europa finns tydliga tecken på att diabetesförekomsten ökar och man har alltmer kommit att tala om en diabetesepidemi. Man tror att detta till viss del förklaras av andelen äldre i befolkningen har ökat men den globala överviktsepidemin antas också ligga bakom utvecklingen(3) Prevalensen stiger på grund av ökad vällevnad vilket leder till ökad kroppsvikt. Förbättrad diabetesvård som gör att diabetiker lever längre jämförts med 5

5 tidigare(samarbetet med diabetessköterskor när det gäller kost och motion och uppföljning av diabetiker med årliga diabeteskontroller samt medicinjustering till man uppnår behandlingsmål till blodglukos, blodtryck och kolesterol som i sin tur förbättrar patientens livstil och uppskjuter diabeteskomplikationer samt minskar morbiditet och mortalitet). Dock har förbättrade diabetesvården när det gäller prevalansen av diabetes sannolikt begränsad roll. Dessutom ändrades definition på diabetes i Sverige för några år sedan till faste plasmaglucos 7.0 mmol/l från tidigare 7.8 mmol/l vilket förväntades leda till ökning av förekomsten av diabetes mellitus med 10%(2). De individer som har ett fasteplasmaglukos mellan 6,1-6,9 mmol/l har impaired fasting glucose och risktillstånd att få manifest diabetes. Generellt kontrolleras majoriteten av typ- 2 diabetiker av husläkare i primärvården och de flesta typ 1-diabetiker kontrolleras av endokrinologer på sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Mikroangiopati såsom nefropati, retinopati och neuropati är fruktande sendiabetiska komplikationer som båda leder till livskvalitetssänkning för patienterna samt kostar samhället stora resurser. Diabetesnefropati kan leda till uremi och njursvikt. Diabetesretinopati kan leda till blindhet. Redan vid diagnostillfället kan 25% av typ-2 diabetiker ha någon form av retinopati vilket sannolikt beror på att diabetessjukdomen varit odiagnostiserad i många år innan diagnos ställts. Neuropati kan drabba alla kroppens organ och leda till livskvalitetsnedsättning. Fotsår beror oftast både på makroangiopati, mikroangiopati och neuropati och kan leda till amputation av underben eller delar av fot(4). För att minska risken för sena komplikationer av diabetes, bör HbA1c ligga så nära icke diabetiska nivåer som möjligt, utan att orsaka svåra hypoglykemier, d.v.s. ju bättre HbA1c, ju färre komplikationer. Att ha bra kontroll av HbA1c minskar risken för nefropati men aktiv behandling av blodtryck minskar risken för hjärta-kärlsjukdom(5). Framför allt påverkas mikroangiopati av god metabol kontroll medan god kontroll av blodtryck och lipider har större betydelse för att förebygga makrovaskulära komplikationer(hjärta-kärlsjukdomar) hos typ 2-diabetiker(6). Blodtrycket bör ligga, enligt de senaste rekommendationerna <130/80 mmhg och till och med lägre om patienten har tecken på nefropati(7). I nya nationella diabetesriktlinjerna föreslås att nydebuterade diabetiker med enbart kostbehandling ska ha normal HbA1c eller < 5% bör eftersträvas medan medicinbehandlade diabetiker bör uppnå ett HbA1c <6%. Målet kan vara lägre eller högre i det individuella fallet och bör grunda sig på en klinisk bedömning samt den välinformerade patientens önskemål. Faktorer som motiverar lägre målvärden är kort diabetesduration, avsaknad av hjärta kärlsjukdom, ringa risk för hypoglykemier eller andra biverkningar av behandlingen(8,9). 6

6 Hypertoni förekommer hos ca 40-50% av alla typ 2-diabetiker redan vid diagnostillfället. Det är nära kopplat till utveckling av nefropati visat genom mätningar av proteinuri(10). Dödligheten i diabetes har sedan 1980 minskat med 28 % bland kvinnor, men har legat på en konstant nivå bland män. Aktiv behandling av kolesterol och blodtryck, samt bättre behandling av diabetes, förklarar sannolikt att dödligheten minskar och fler patienter lever längre med sin diabetes. Blodtrycksbehandling minskade risken för diabetespatienter att dö i hjärta-kärlsjukdom med 18%(11). Förekomsten av diabetes är relativt låg (0,4% )upp till 25 års ålder i Sverige. Den stiger snabbare bland männen som i åldersgruppen har en prevalens på 2,5% mot 1,4% för kvinnorna. Prognosen bör kunna förbättras om sjukdomen diagnostiseras och behandlas tidigt (12). Ur denna synpunkten inriktas denna studien på unga patienter mellan år med typ 2-diabetes. Där kan man påverka prognosen aktivt och förebygga komplikationer av diabetes genom att pressa behandlingen med tabletter, insulin eller kombination för att nå bästa möjliga blodglukosnivå(hba1c) som målsättning genom intensivbehandling. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete, är en möjlighet att minska risken för diabetes och behovet av sjukvård. För att identifiera individer med hög risk för diabetes kan någon form av screening vara motiverad, dock inte allmän screening av en frisk befolkning. Etiska överväganden När mätdata och uppgifter om aktuell behandling för de unga diabetikerna hämtades från NDR samt journalgenomgång, avidentifierades varje patient, och tilldelades ett löpnummer. Detta gjordes för att ingen enskild individ kunde identifieras i sammanställningen. Studien syftar inte till att ändra någon behandling eller påverka patienten, utan endast att tydliggöra i vilken utsträckning som den aktuella vårdenheten uppnår behandlingsmålen för blodtryck, HbA1c och Kolesterol. Integritetsintrång kan upplevas när granskning av andra kollegors journaler sker i vårdcentralen. Nyttan av kvalitetsarbetet som undersöker diabetesvården kan värderas mot integritetsintrång. Godkännande av verksamhetenschef finnas. 7

7 Syftet Att undersöka diabetesvården för de unga gruppen av diabetikerna i åldergrupp år på Alby vårdcentral och följsamheten till diabetesriktlinjerna. Förhoppningen är att detta projekt därigenom bidrar till att förbättra vård och livskvalitet och därmed minska morbiditet och mortalitet för denna unga gruppen av diabetespatienter. Frågeställningar kring Alby vårdcentrals upptagningsområde 1/Hur stor är prevalensen av typ-2 diabetes i åldersgrupp år vid ? 2/Hur stor andel inom gruppen av unga diabetiker har övervikt (BMI >25)? 3/Hur stor andel av de unga diabetikerna (mellan år) har högt blodtryck(bt >130/80 mmhg)och/eller förhöjt kolesterol(kol >4.5mmol/L)? 4/Skiljer sig andelen individer med förhöjda HbA1c mellan tablett och insulinbehandlade typ 2-diabetiker(mål<6% eller(ifcc)<42 mmol/mol)? Metod/Databearbetning Alby vårdcentral betjänar år 2010 en befolkning på cirka invånare. Av de är cirka listade patienter. Under studieperioden hade vårdcentralen tre specialister i allmänmedicin som tjänstgör 100%, en specialist som tjänstgör 65%, en specialist som tjänstgör 60% och en som tjänstgör 50% samt tre STläkare. Därtill fanns en vikarierande leg läkare och en vikarierande underläkare som söker AT-block. Dessutom fanns två stycken distriktssköterskor som båda sköter diabetespatienter parallellt med sina andra arbetsuppgifter. En retrospektiv kvantitativ kvalitetsstudie gjordes om unga diabetiker typ-2. Urvalskriterium:- Diabetiker med diagnos diabetes mellitus typ-2(e11/e14). Åldergrupp 25-49år. Diabetiker som var på läkarbesök eller besök till distriktssköterska under perioden

8 I början antalet diabetiker i vårdcentralen verifieras med hjälp av Rave3- statistiken och diagnos koder E11och E14. Det fanns 523 individer ur datajournalsystemet(profdoc)som användes på Alby vårdcentral vid tiden för sökningen och genomgången. Antalet individer i år med diabetes mellitus enligt Rave3-statistiken var 115 på vårdcentralen. Fyra stycken med diagnos koden E14 var typ-1 diabetiker och exkluderades från studien. Tre diabetiker typ-2 flyttade ut från vårdcentralens upptagningsområde och de exkluderades från studien. Sammanlagt 108 diabetiker typ-2 inkluderades i studien oavsett om de var registrerade i NDR eller inte. Under studieperioden bytes datajournalsystemet från Profdoc till TakeCare. Datainsamling via NDR samt journalgenomgång av Alby vårdcentrals diabetespatienter med inriktning på yngsta diabetesgruppen 25-49år som togs emot diabetesvård inom perioden Följande parameter insamlades från studiegruppen:- HbA1c, BMI, total-kolesterol, blodtryck, typ av diabetesbehandling som förskrives till denna gruppen av diabetiker samt övriga diagnoser som varieferas också med hjälp av Rave3-statisktiken via sökorden :- hypertoni, övervikt, lipidrubbning och hjärta-kärlsjukdom. Insamlade data sammanställdes i Excel och bearbetades statistiskt med hjälp av programmet PAST. Programmet användes för att generera deskriptiv statistik. Rave3-statisktiken:- är rapportverktyg som hämtar information från journalsystem på vårdcentraler. NDR:- är en databas som innehåller bland annat uppgifter om sjukdomsduration, blodtryck, Kolesterol, HbA1c och läkemedelsbehandling. Rapportering till NDR:-En stor andel av diabetespatienterna på vårdcentralen hade lämnat sitt samtycke till registrering i NDR. Alby vårdcentral deltar sedan 15 februari 2010 i NDRs kvalitetsutvecklingsprojekt som skall pågå under cirka 18 månader. Under denna period drivs ett lokalt kvalitetsutvecklingsarbete på diabetesområdet på Alby vårdcentral med hjälp av NDR-registret som arbetsredskap och resultatbärare. Under hela perioden skall lokal diabetesstatistik rapporteras in till NDR varannan månad. 9

9 Resultat 523 diabetiker hittades i vårdcentralen i perioden mellan Prevalens av typ 2-diabetes i vårdcentralen var 4,3% medan prevalensen i åldergrupp år var 0,9%(108 st vilket motsvarar 20,6% av alla typ-2 diabetiker i vårdcentralen). Majoriteten av de studerade diabetikerna(108st)var män 58 st(53,7% ). Samt 50 st kvinnor(46,3%) inkluderas i studien. 105 st av studiegruppen var registrerade i NDR. Se figur 1!! Kvinnor Män år(108) år(412) Figur 1 Antal diabetiker typ-2 fördelas för män och kvinnor inom studieperioden Tabell 1 visar andelen diabetiker som når behandlingsmålen. Parameter Referenser Måluppfyllelse (Procent) BMI < eller = % HbA1c < 6% 40.0% Blodtryck < 130/80 mmhg 66.6% Total-kolesterol < 4.5 mmol/l 32.4% HbA1c för diabetikerna som behandlas med bara blodsockersänkande tabletter var 6,6% jämförts med 8% för de som behandlas med enbart insulin eller insulin i kombination med tabletter. Tabell 2 presenterar medelvärden på studerade diabetesparametrarna. 10

10 Markörer Män Kvinnor HbA1c % 6.8% 6.6% BMI T-Kolesterol 4.9 mmol/l 4.7 mmol/l Syst. blodtryck 133 mmhg 121 mmhg Dias. blodtryck 80 mmhg 80 mmhg Figur 2 Antal diabetiker typ-2 som fördelas enligt typ av diabetesbehandling Män Kvinnor Enbart kost 25(23%) Tablett 60(55%) Insulin 5(4,6%) Tablett+Insulin 18(16,6%) Tablettbehandling var den enskilt vanligaste terapiformen och där utgjorde Metformin den vanligaste terapin (55av 60). Tabell 3 visar ytterligare sjukdomar(förutom typ-2 diabetes) i studiegruppen. Sjukdom Män Kvinnor Hypertoni(I10) 21/58(36%) 20/50(40%) Lipidrubbning(E78) 19/58(32%) 22/50(44%) Övervikt/Fetma(E66) 49/58(84%) 45/50(90%) Hjärtinfarkt(I25) 0/58(0%) 1/50(2%) Angina pectoris(i20) 1/58(1,7%) 0/50(0%) Övervikt/Fetma var den vanligaste diagnosen i studiegruppen. 11

11 Diskussion Antalet individerna med diabetes typ-2 var 523st på Alby vårdcentralen(figur1) med åldersspridning mellan 25-99år inom perioden Prevalensen av typ-2 diabetes var(4,3%). Den relativa höga prevalensen på Alby beror sannolikt på högre andel invandrare på vårdcentralen.ref(14) Medan prevalensen av typ-2 diabetes i åldergruppen 25-49år var(0.9%). Det vill säga att våra typ-2 diabetiker debuterar relativ tidigt i livet från 25år. I andra vårdcentraler som centralt belägna i Stockholms innerstad med mindre andel av invandrare fann man en låg prevalens av typ-2 diabetes mellitus på ca 2% tex i Solna vårdcentral fanns 249 diabetiker men åldersspridning var mellan 33-98år (Ref nr 13). I Solna Centrum vårdcentrals upptagningsområde är befolkningen något äldre än genomsnittet för Stockholms län.ref(15,3) Övervikt och fetma gjorde den vanligaste diagnosen i studiegruppen(tabell 2). Viktreduktion och livsstilsförändringar kan vara viktiga medel att komma till rätta med dessa riskfaktorer och förebygga diabeteskomplikationer.ref(16,17). Blodtrycket var bra bland de studiediabetikerna(tabell 1) med 66% måluppfyllelsen. Förekomsten av hypertoni var relativt låg(tabell 3).Ref(18) Den vanligaste behandling av den metabola kontrollen var blodsockersänkande tabletter och där utgjorde Metformin den vanligaste terapin medan insulin motsvarade 21% av diabetesbehandlingen i studiegruppen(figur 2). Detta var bra att Metformin gjorde den störste diabetesbehandlingen i studiegruppen eftersom Metformin är fortfarande förstahand behandlingen på överviktiga diabetiker med tanke på hög insulinresistan.ref(19) HbA1c medelvärden för de diabetikerna som hade bara tablettbehandling var bättre(6.6%)jämfördes med(8%) för de som hade insulintillägg eller bara insulinbehandling som också beror till en del på insulinresistans sekundär till övervikten. Lång duration av diabetes och /eller svårbehandlat diabetes på de diabetiker med insulinbehandling eller insulin i kombination med tabletter kunna vara förklaringen till att de hade sämre eller högre HbA1c(8%). Dock är detta resultatet till frågeställningen 4 gäller bara Alby vårdcentralen som specifikation. Styrke och svaghet:- 12

12 En styrke av studien är att den största andelen av studerade diabetikerna fanns registrerade i NDR(105) och kunde inkluderas i studien. Dessutom var rapporteringsfrekvensen för de olika studerade parametrarna generellt hög, vilket gav tillförlitliga resultat. En svaghet är relativ litet material i denna studien. Andra möjliga svagheten kan vara falsk låg eller underskattad prevalensen av diabetes i åldergrupp år som beror på olika felkällor tex folk bor i Alby men söker andra privata läkare eller folk med oupptäckt diabetes (odiagnostiserade). Möjligen kan opportunistisk screening med blodglukos och fastande blodsocker skall tagas i fortsättningen på vårdcentralen för patienter som söker vård för att kunna fånga upp fler diabetiker på vårdcentralen i fortsättningen med tanke på den relativ hög andelen av invandrare på vårdcentralen med tidig diabetesdebut jämförts med svenskar. Slutsatser Diabetesprevalensen i Alby vårdcentralen var relativt hög (4,3%)som beror sannolikt på högre andel invandrare. Albys befolkningen står av 60.6% invandrare med största gruppen var från Turkiet och näst största gruppen var arabisktalande runt medelhavet. Blodtrycket var bra på stor andel av studiepatienterna(66.6%)och förekomsten av hypertoni var relativt låg. Totalt 87% av studiepatienterna hade problem med övervikt och fetma. Övervikt liksom diabetes typ-2, hypertoni, lipidrubbningar ingår i metabola syndromet vilket gör att dessa problem kommer tillsammans. 13

13 Referenser Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus pdf. Hämtat 6 oktober Diabetes i Stockholms län-förekomst och tidstrender från Centrum för Folkhälsa i Stockholms län. Rapport 2007:9 3%A4n%20F%C3%B6rekomst%20och%20tidstrender.pdf. 4.Diabetes. Kapitel 22, sid , kapitel 23, sid 242 och kapitel 32, sid 333. Redaktörer Agardh C_D, Berne C och Östman J. Liber förlag UKPDS-PTM och EDIC EDIC-studien(Epidemiology of Diabetes interventions and Complications)är den uppföljning av UKPDS Årgång 21 Nr Förebyggande av arterosklerotisk hjärta-kärlsjukdom Information från Läkemedelsverket Svensk Förening för Diabetologi (SFD)förslag Läkemedelsverkets workshop: Läkemedelsbehandling vid typ-2 diabetes från Version 2010:(21)1. behandlingsrekommendationer/l%c3%a4kemedelsbehandling%20vid%20typ%202- diabetes_rek.pdf 9. Nationella riktlinjer för diabetesvården från mars Redaktör Aurell M.Njurmedicini. Kapitel diabetesnefropati sidor

14 11.Läkemedelsverkets workshop, meta analyser. behandlingsrekommendationer/bakg_dok/l%c3%a4kemedelsbehandling%20vid%20typ%2 02-diabetes_bakgrund.pdf. 12. Dan K.G. Andersson. Tidig upptäckt av diabetes typ 2 är nödvändig. sidor 12 & ST-rapport för Dr Lina Heden. Albuminuri hos diabetiker på Solna vårdcentral Per Wändell.Ökad diabetesprevalens bland invandrare. Läkartidningen Statistiska centralbyrån/sveriges befolkning/kommunala jämförelsetal, 31 december Socialstyrelsen. Förebygga diabeteskomplikationer Stefans Jansson. Uppskattning av diabetesprevalensen i Sverige. Laxå i Diabetologia Carlsson AC, Wändell PE, de Faire U, Hellénius ML. Prevalence of hypertension in immigrants and Swedish-born individuals, a cross-sectional study of 60-year-old men and women in Sweden. J Hypertens Dec;26(12):