Patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 i primärvården och den metabola kontrollen efter intervention med information till läkare.

Transkript

1 Projektarbete Vetenskap och kvalitetsarbete Vt 2013 Patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 i primärvården och den metabola kontrollen efter intervention med information till läkare. Författare Eva Rosby Handledare Peter Engfeldt 1

2 Sammanfattning Socialstyrelsen har tagit fram tydliga kvalitetsindikatorer från riskfaktorer och upprättat målvärden samt behandlingsmål för den metabola kontrollen hos patienter med diabetes mellitus i primärvården. Dessa är blodsockervärde, blodtryck och blodfetter samt även förekomst av fetma och rökning. Måluppfyllelse för HbA1c-värdet ska vara under 52 mmol/mol, blodtrycket ska ligga under 130/80 mm Hg samt LDL- kolesterol under 2,5 mmol/l. Enligt en vårdcentrals verksamhetsplans målsättning ska minst 55 % av samtliga patienter med diagnosen diabetes mellitus ha ett HbA1c-värde mindre än 52 mmol/mol samt 40 % av patienterna ett blodtryck mindre än 130/80 mm Hg. Med ovanstående utgångspunkt genomfördes en studie av patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 vid denna vårdcentral genom journalgranskning av den metabola kontrollen där fpglukos, HbA1c, vikt, BMI, blodtryck och blodfetter togs fram. Efter ett systematiskt urval som resulterade i 32 patienter har mätvärdena jämförts vid två olika tillfällen före och efter en intervention. Interventionen i studien bestod av information och undervisning till distriktsläkare från fakta i nationella riktlinjer om diabetesvård och nationella diabetesregistret NDR. Syftet var att se om interventionen hade någon betydelse för den metabola kontrollen. HbA1c-värdena låg mycket bra i jämförelse med uppsatta målvärden både före och efter interventionen. Så många som 97 % hade ett HbA1c-värde under 52 mmol/mol före interventionen och 78 % efter, dock ingen statistiskt signifikant skillnad. Av patienterna hade 38 % ett lägre blodtrycksvärden än 130/70 mm Hg. Efter interventionen var det 50 % av patienterna som hade blodtrycksvärde under 130/70 mm Hg, dock ingen statistiskt signifikant skillnad. Flera av patienterna hade höga BMI-värden trots god metabol kontroll, så många som 72 % hade ett BMI som låg mellan 27 och 43, av dessa var det 46 % och som uppfyllde kriteriet för fetma, BMI som var 30 eller mer. Endast 40 % av patienterna hade ett LDL- värde som låg under 2,5 mmol/l i jämförelse med hela Örebro län som uppnår nästan 50 %. Viktig uppgift för professionen är att arbeta med sekundärprevention och att identifiera värden som inte når upp till uppsatta mål. Ytterligare förbättringspotential bör eftersträvas generellt sett. 2

3 Innehållsförteckning sid Inledning..4 Bakgrund.4 Fysisk aktivitet och kost...5 Påverkan på hjärta, kärl och nerver...5 Nationella diabetesregistret och Öppna jämförelser.6 Diabetesvården vid Karla vårdcentral..6 Betydelse..7 Syfte/frågeställning 7 Metod och material 7 Urval och datainsamling... 8 Resultat 9 Diskussion 11 Referenslista 15 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 3

4 Inledning Förbättringsarbete sker kontinuerligt inom primärvården där fokusering sker på olika sjukdomstillstånd för att förbättra vården utifrån olika uppsatta mål. Vid Karla vårdcentral görs kontinuerliga förbättringsarbeten genom forskningsanknytning med bland annat utgångspunkt från verksamhetsplanen Där anges att minst 55 % av samtliga patienter med diagnosen diabetes mellitus ska ha ett HbA1c-värde mindre än 52 mmol/mol samt 40 % ha ett blodtryck mindre än 130/80 mm Hg. Vården ska utformas så att den möter patientens behov enligt evidensbaserade nationella riktlinjer med mål att kvalitetsförbättringar sker utifrån Nationella riktlinjer för diabetes mellitus 2010 (1). Socialstyrelsen betonar intensiv behandling vid diabetes eftersom många patienter har en otillfredsställande glukoskontroll. En god glukoskontroll utgör en av de viktigaste delarna i den preventiva behandlingen, som syftar till att förebygga svåra komplikationer förknippade med lång tids diabetessjukdom. Den dominerande orsaken till ohälsa och död vid diabetes mellitus typ 2 är hjärt- och kärlsjukdom. Diabeteskomplikationer kan förekomma vid diagnos, vilket tolkats som att sjukdomen föregått diagnosen med ett varierande antal år (2). Bakgrund Andelen patienter med diabetes mellitus i Sverige är personer vilket innebär cirka 4 % av befolkningen, där diabetes mellitus typ 2 utgör 80 till 90 %. Sjukdomen ökar kraftigt efter 50 till 60 års åldern där 20 % av personer över 70 år har diabetes mellitus typ 2. Den verkliga prevalensen globalt sett är okänd, sjukdomen utvecklas långsamt och upptäcks vid hälsokontroll utan att patienten haft några symtom. Risk för utveckling av hjärt- och kärlsjukdom, där man förutom förhöjda glukosnivåer ofta finner förhöjda blodtryck och blodfetter är tre till fyra gånger större hos patienter med diabetes mellitus. Patofysiologiskt innebär tillståndet en ökad glukosproduktion i lever och minskat upptag av glukos i muskulaturen samt nedsatt känslighet för insulin i muskel- och fettceller vilket leder till ökat insulinbehov. Så småningom räcker inte den egna insulinproduktionen till för att täcka kroppens behov (3). Enligt Nationella riktlinjer för diabetesvård är antalet odiagnostiserade patienter med förstadium till sjukdomen kanske mer än hälften eller lika många som antalet diagnostiserade patienter. Masscreening för odiagnostiserad diabetes mellitus eller förstadier till diabetes hos personer utan symtom eller de med hög risk för att få diabetes har utvärderats i flera studier (2) (4). Redan vid förstadier till diabetes det vill säga vid förhöjd plasmaglukos (IFG) och nedsatt glukostolerans (IGT) finns en ökad risk för diabeteskomplikationer från bland annat ögon, nerver samt hjärta och blodkärl vilket motiverar tidig diagnos och behandling (4). HbA1c är den viktigaste markören för glukoskontrollen och är starkt kopplad till den långsiktiga utvecklingen av både mikro- och makrovaskulära komplikationer (5). 4

5 Fysisk aktivitet och kost Flera randomiserade studier har visat betydelsen av fysisk aktivitet och kost för att förebygga diabetes mellitus typ 2 (6) (7). Fysisk inaktivitet är en riskfaktor som kan reduceras med förändrade levnadsvanor. Med fysisk inaktivitet menas personer som aldrig utövar någon fysisk aktivitet eller rör sig mindre än en gång i veckan. Regelbunden fysisk aktivitet har ett tydligt samband med minskad risk för diabetes mellitus typ 2 (8). Studier visar att man kan minska insulinresistensen genom förändringar av livsstil genom ökad fysisk aktivitet och viktminskning (3). Även effekterna av fysisk träning vid diabetes mellitus typ 2 i jämförelse med icke-träning medför en signifikant minskning av HbA1c och triglycerider (9). Orsaken till diabetes mellitus typ 2 är ärftlighet i kombination med övervikt samt minskad fysisk aktivitet. Det finns även studier som visar att fettrik och fiberfattig kost, psykosocial stress oberoende av kroppsvikt också kan leda till sjukdomen (10). Flera studier visar att risken att utveckla manifest diabetes mellitus typ 2 från nedsatt IGT kan minskas med cirka 50 % i upp till fyra och ett halvt år med minskat energiintag som lett till viktminskning. Detta innebär intag av maximalt 30 % enkel- och fleromättat fett, ökat fiberintag och högst 50 till 60 % kolhydrater samt motion minst 30 minuter om dagen alternativt minst 150 minuter per vecka. För att minska insulinresistensen som därmed ger gynnsam effekt på den metabola kontrollen råder således samstämmighet i flera studier som poängterar betydelsen av fysisk aktivitet tillsammans med ovanstående kost (6) (7) (11) (12). Enligt studier ger regelbunden måttligt intensiv fysisk aktivitet eller förbättrad fysisk kondition ett minskat HbA1c-värdet med 0,6 % som ger minskar risk för hjärt- och kärlsjukdom och förtida död (2). Flera prospektiva studier visar att personer med diabetes mellitus typ 2 som är mer fysiskt aktiva eller har en bättre fysisk kapacitet också i lägre grad insjuknar i hjärt- och kärlsjukdom, risken minskar med 36 till 39 % och har dessutom 15 till 71 % lägre risk för förtida död i hjärtkärlsjukdom. Även totalmortaliteten minskar (13) (14). Påverkan på hjärta, kärl och nerver Vid diabetes mellitus typ 2 bidrar högt blodtryck, blodfettsrubbningar och övervikt eller fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt- kärlsjukdom (15). Risken för hjärt- och kärlsjukdom är två till tre gånger högre hos patienter med diabetes mellitus än hos dem som inte har diabetes (8). Hypertoni ökar risken för diabetesnefropati och mikroalbuminuri och risken för förtida död är två till fyra gånger i jämförelse med normalalbuminuri (2). Studier finns som påvisar kraftiga blodtryckssänkande effekt med livsstilsförändringar hos patienter med övervikt genom en kombination av kostförändring samt ökad fysisk aktivitet (16). Redan vid förstadier till diabetes det vill säga förhöjd plasmaglukos (IFG) eller nedsatt glukostolerans (IGT) 5

6 finns en ökad risk för diabeteskomplikationer med ögon- och nervpåverkan samt påverkan på hjärta och kärl vilket motiverar tidig diagnos och behandling (17). Komplikationer från ögon, njurar och nerver är ett betydande problem, som bidrar till ett försämrat hälsotillstånd och livskvalitet och som kan ge synnedsättning, njurskada, fotsår med risk för amputation. Risken för hjärt- och kärlsjukdom och senkomplikationer ökar med stigande plasmaglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Således innebär höga blodfetter hos patient med diabetes mellitus en ökad risk för hjärtsjukdomar, stroke och nedsatt blodcirkulation i benen (18). Men ändå är sambandet mellan HbA1c-värde och hjärt- och kärlsjukdom inte lika starkt som för komplikationer orsakade av mikroangiopati (15). Nationella diabetesregistret (NDR) och Öppna jämförelser NDR är ett rikstäckande nationellt kvalitetsregister som inkluderar diagnosen diabetes mellitus hos vuxna. Registrering av patientuppgifter görs i NDR med uppgifter om typ av diabetes, blodtryck, längd, vikt, BMI, midjemått, HbA1c, lipider, kreatinin, makro/mikroalbuminuri blodtrycksbehandling, lipidsänkande läkemedel, hypoglykemi, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, rökning, motionsfrekvens, ASA- behandling, ögonbottenundersökning, diabetesretinopati, synnedsättning, fotundersökning, amputation. Registrering i NDR görs vid regelbundna uppföljningar där läkare träffar patienten för årliga kontroller och uppföljningar och diabetessköterskan minst en gång i halvåret med mer ingående uppföljning som information, undervisning av livsstilsfaktorer som kost, motion, dosjustering av medicinering mm. NDR bidrar till att patientens inflytande i behandlingen underlättas. NDR är unikt i världen för det stora antalet registrerade patienter som därmed kan stimulera vårdens förbättringsarbete med jämförelser där åtgärder spridas till övriga vårdgivare. Resultaten redovisas lättillgängligt och kontinuerligt och är ett förbättringsverktyg som är viktigt för vårdgivare, beslutsfattare och patienter för att underlätta systematiskt kvalitetsarbete i den fortlöpande kvalitetsprocessen (18). Deltagargraden år 2011 i NDR var totalt patienter, detta innebar en täckningsgrad på cirka 85 % av totala antalet diabetiker för riket. Som nämndes i Inledningen så finns etablerade kvalitetsindikatorer för riskfaktorer och dess behandlingsmål. Dessa indikatorer är HbA1c-värde, blodtryck, kolesterol samt förekomst av rökning och fetma. Måluppfyllelse för blodsockervärde vid diabetes mellitus i primärvården ska vara ett HbA1c-värde som är mindre än 52 mmol/mol. Förebyggande åtgärder följs upp och redovisas i Nationell utvärdering - diabetes i årliga öppna jämförelser av hälso- sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Dessa jämförelser fokuserar på indikationer för ett antal riskfaktorer och levnadsvanor som kan medföra ökad risk för komplikationer som rökning, övervikt, fysisk inaktivitet hos patienter inom primärvården (8). Diabetsvården vid Karla vårdcentral Enligt NDR 2009 hade Örebro län 2711 patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 av totalt patienter med diabetes i Örebro län. Vid Karla vårdcentral hade 227 patienter diagnosen diabetes mellitus, 72 patienter hade kostbehandlad diabetes mellitus typ 2. Av dessa hade 59 % ett HbA1c- värde mindre än 52 mmol/mol eller enligt det gamla värdet mindre än 6,0 % som är målvärdet enligt riktlinjerna. Av de övriga patienterna med diabetes mellitus hade 91 patienter 6

7 tablettbehandling, 29 patienter hade insulinbehandling, 35 patienter hade både insulin- och tablettbehandling. Medianåldern var 72 år samt diabetesdebuten var vid 70 års ålder (18). Målet med denna studie är att undersöka om man med enkla metoder som information till behandlande läkare, kan förbättra den metabola kontrollen vilket kan förbättra livskvaliteten och på sikt förhindra utvecklingen av komplikationer. Syfte/frågeställning Kan den metabola kontrollen för patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 förbättras efter en intervention som innebär information till läkare om NDR, vårdcentralens resultat i NDR samt de nya Nationella riktlinjerna för diabetes mellitus? Metod och material En granskning utfördes i patientjournaler med kostbehandlad diabetes mellitus där följande mätvärden identifierades fp-glukos, HbA1c, vikt, BMI, blodtryck och blodfetter. Intervention genomfördes i form av information och undervisning till distriktsläkarna vid Karla vårdcentral om de senaste nationella riktlinjerna för diabetes mellitus samt innehållet i NDR kopplat till den egna vårdcentralen gällande i första hand HbA1c för patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 och vilka målvärden man bör sträva emot. Information genomfördes på ett läkarmöte i cirka 30 minuter där frågor också kunde ställas om innehållet i riktlinjer och fakta från NDR. Fokusering var utifrån den metabola kontrollen och betydelsen av livsstilsförändringar som kost, fysisk aktivitet och viktreducering för att nå målen. En överenskommelse gjordes så att alla i professionen skulle försöka nå upp till de uppsatta målen. Uppföljning skulle göras för att se om interventionen haft någon effekt på den metabola kontrollen efter sex månader respektive 12 månader. Efter sex månaders uppföljning skulle data presenteras för läkarna och diabetessköterska för att diskutera vad som hänt och om åtgärder behövde göras med anledning av resultaten. Tyvärr kunde inte detta genomföras på grund av att flera läkare slutat sin tjänstgöring vid berörd vårdcentral. Därmed gjordes enbart en granskning i patientjournalerna för att identifiera mätvärden vid besök efter sex till 12 månader sammanslaget. Urval och datainsamling Patientlistor togs fram av verksamhetschefen på samtliga patienter med diagnosen diabetes mellitus på Karla vådcentral, där 279 patienter återfanns. Urval gjordes sedan med att avgränsa gruppen till patienter födda mellan år 1936 och år 1986, alltså patienter mellan 25 och 75 år. Medelåldern var 64 år. Därmed identifierades 189 patienter i denna åldersgrupp där sedan enbart kostbehandlade diabetespatienter var av intresse för studien. På listan med patienter i kronologisk ordning med födelsedatum identifierades var fjärde patient som började med patientens personnummer ett på listan. Detta resulterade i sammanlagt 47 7

8 patienter. Av dessa var det åtta patienter som var kostbehandlade, tre stycken inkluderades ej, eftersom två patienter hade avlidit, samt en hade psykiatrisk diagnos. Ny identifiering på listan gjordes med patient nummer två och sedan identifierades åter var fjärde patient. Det framkom att en patient inte hade diagnosen diabetes mellitus längre. Vi hittade sammanlagt 13 kostbehandlade patienter som inkluderades. Ny identifiering på listan görs med patient nummer tre och inkluderar då nio kostbehandlade patienter, två patienter hade avlidit. Ny identifiering på listan görs med patient nummer fyra och inkluderar då sju kostbehandlade patienter, tre av patienterna hade för gamla prover och inkluderades därför inte. Således indentifierades sammanlagt 34 patienter med enbart kostbehandlad diabetes mellitus. En första journalgranskning gjordes för att få ett utgångsvärde vad gäller metabol kontroll för denna patientgrupp. Följande parametrar var av intresse för studien: Fp-blodglukos, HbA1c, blodtryck, vikt, BMI, totalkolesterol, LDL,HDL samt triglycerider. I granskningen togs även albumin/kreakvot samt u-protein med, men exkluderades senare på grund av ytterligare avgränsning av studien. Ny journalgranskning gjordes för att identifiera patientens läkarbesök efter sex månader och upp till 12 månader. Vissa patienter hade varit på flera besök än vid två tillfällen under denna tidsperiod som inneburit flera provtagningar. I vissa fall hade enbart prover tagits vid första tillfället alltså efter cirka sex månader och vissa fall togs inga prover vid återbesöken. Två av patienterna hade inte varit på något besök eller tagit några prover efter det första besöket och ingen jämförelse kunde därmed göras. Därmed exkluderades dessa patienter i studien d.v.s nummer 13 och 30 på patientlistan. Tänkbar orsak kan vara att patienten flyttat. Således resulterade detta slutligen sammanlagt i 32 patienter som ingick i studien. Resultat Genomgående redovisas fyra figurer med staplarna 1 och 2 där 1 är före interventionen och 2 är efter. Vid jämförelse av resultatet från de olika mättillfällena före och efter interventionen med information och undervisning redovisas medelvärden i stapeldiagram samt redovisning av spridningsmått med lägsta och högsta mätvärdet med 95 % konfidensintervall. Figur 1: Fp-glukos, HbA1c, figur 2: Blodtryck, figur 3: Vikt, BMI, figur 4: Totalkolesterol, LDL, HDL, triglycerider. 8

9 5, ,0 Pglucos_1 Pglucos_2 HbA1c_1 HbA1c_2 Figur 1. Medelvärdet för fp-glukos var 6,9 mmol/l (95 % CI 6,4-7,5) före interventionen och 7,8 mmol/l (95 % CI 6,9-8,7) efter. HbA1c medelvärde var 44,1 mmol/mol (95 % CI 42,4-45,8) före interventionen och 46,0 mmol/mol (95 % CI 41,2-50,9) efter interventionen. Figur 2. Medelvärdet för det systoliska blodtrycket var 129 mm Hg (95 % CI ) före och 134 mm Hg (95% CI ) efter. Det diastoliska blodtrycket var 77 mm Hg (95 % CI 73 80) före och 77 mm Hg (95 % CI 75 80) efter interventionen. 9

10 Figur 3. Medelvärde för vikten var 86 kilo (95 % CI 80,3-93) före och 86 kilo (95 % CI 79,6-92,7) efter interventionen. BMI var 31 (95 % CI 27,8-31,2) före och 31 (95 % CI 27,8-31,2) efter interventionen. Triglyc_2 Triglyc_1HDL_2 HDL_1 LDL_2 LDL_1 Kolest_2 Kolest_ 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, BMI_2 BMI_1 Vikt_2 Vikt_1 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 10 Medelvärdet för totalkolesterol var 5,0 mmol/l (95 % CI 4,6-5,4) före och 4,9 mmol /l (95 % CI 4,5-5,2) efter interventionen. Medelvärdet för LDL var 2,7 mmol/l (95 % CI 2,4-3,1) före och 2,7 mmol /l (95 % CI 2,4-3,0) efter interventionen. Medelvärdet för HDL var 1,3 mmol/l (95 % CI 1,2-1,5) före och 1,3 mmol/l (95 % CI 1,2-1,5) efter interventionen. Medelvärdet för triglycerider var 1,3 mmol/l (95 % CI 1,2-1,8) före och 1,5 mmol/l (95 % CI 1,3-1,7) efter interventionen. 10

11 Diskussion HbA1c I denna studie har den metabola kontrollen för patienter med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 studerats efter en intervention med information till läkare om NDR, vårdcentralens resultat i NDR samt den nya Nationella riktlinjerna för diabetes mellitus. Det framkom att HbA1c- värdet var mycket bra och var 44,1 mmol/mol redan innan interventionen och efter interventionen 46,0 mmol/mol, således båda värdena rejält under uppsatta mål på 52 mmol/mol. Så många som 31 av 32 patienter hade ett HbA1c-värde under 52 mmol/mol före interventionen. Efter interventionen hade 25 av 32 patienter ett HbA1c-värde under 52 mmol/mol, således var det cirka 78 % som trots allt fortfarande hade ett lågt HbA1c-värde efter sex till 12 månader och betydligt bättre måluppfyllnad på 55 % enligt verksamhetsplanen. I studien framkommer trots allt att interventionen med information och undervisning till distriktsläkarna inte hade någon ytterligare effekt på HbA1cvärdet. Socialstyrelsen har nyligen publicerat nationella öppna jämförelser där 21 län i Sverige redovisar olika data från NDR. Totalt i riket var HbA1c- medelvärde 55,1 mmol/mol och i Örebro var detta medelvärde 55,6 mmol/mol. Endast 45,5 % av patienterna under 80 år med diabetes mellitus generellt sett i primärvården når mål för HbA1c-värde som är under 52 mmol/mol. Lägst medelvärde hade Västra Götaland som hade medelvärde på 52,8 mmol/mol. Detta innebär att 57 % når ett HbA1c-värde enligt riktlinjerna. Högst medelvärde hade Västerbotten som hade 58,3 mmol/mol vilket innebär att endast 37,7 % når ett HbA1c enligt riktlinjerna. Det framkommer att 15 län hade lägre HbA1c-medelvärde än Örebro och fem hade högre medelvärde (8). Blodtryck Gränsen för förhöjt blodtryck hos patienter med diabetes mellitus i primärvården är definierat som alla med blodtryckssänkande läkemedel eller alla som är obehandlade med blodtyck lika med eller högre än 130/80 mm Hg (8). Medelvärdet före interventionen vad gäller blodtrycket var 129 mm Hg, således under uppsatta mål på 130/80 mm Hg och efter interventionen var detta värde något förhöjt det vill säga 134 mm Hg. Det diastoliska blodtrycket var lika och under uppsatta mål det vill säga 77 mm Hg både före och efter interventionen. Det var 12 av 32 patienter som hade lägre blodtrycksvärden än 130/70 mm Hg, således cirka 38 %. Enligt verksamhetsplanen ska minst 40 % av patienterna ha ett blodtryck mindre än 130/80 mm Hg och denna ambitionsnivå blev ju nästan uppfylld. Det var emellertid 17 av 32 patienter som hade 130/70 mm Hg eller över, således 47 % av patienterna. Efter interventionen var det 14 av 28 patienter som hade lägre blodtryck än 130/80 mm Hg, således 50 %. Det var således endast 28 av 32 patienter som hade tagit blodtrycket vid detta återbesöket. Enligt öppna jämförelser år 2012 är det i riket som helhet endast cirka 23 % av patienterna med diabetes som nådde målet för blodtrycket det vill säga under 130/80 mm Hg år I Örebro län var det cirka 26 % som kom upp till detta mål. Om man mäter andelen patienter med blodtryck lika 11

12 med eller under 130/ 80 mm Hg är andelen i stället 40 % och således mycket högre. Andelen patienter med ett blodtryck lägre än 140/80 mm Hg uppgår till cirka 60 %. Det finns stora skillnader vad gäller måluppfyllnad vad gäller blodtrycket mellan de olika landstingen. Medelvärdet för blodtrycket i Örebro län var 134 mm Hg. Medelvärdet i riket var 136 mm Hg. Örebro län låg på tredje plats av 21 län. Spannet för blodtycksvärdena mellan de olika länen låg mellan mm Hg. Cirka 80 % av patienterna med diabetes mellitus typ 2 behandlades år Enligt öppna jämförelser har trots allt medelvärdet för blodtrycket förbättrats de senaste åren och andelen patienter som har lägre blodtryck än 130/ 80 mm Hg har ökat. Andelen patienter med systoliskt blodtryck över 140 mm Hg har minskat från 40 % till 30 %. Socialstyrelsen menar att resultaten tyder på underbehandling och att det föreligger förbättringspotential i samtliga landsting (8). Vikt och BMI Det var anmärkningsvärt hög andel av patienterna som hade övervikt och flera även fetma. Av dessa hade flera trots allt ett bra HbA1c-värde, blodtryck samt relativt bra kolesterolvärde. Medelvärdet för patienternas vikt var cirka 86 kg och BMI på 31 före interventionen och båda dessa värden låg på samma nivå efter interventionen. Före interventionen hade 23 av 32 patienter det vill säga 72 % ett BMI som låg mellan 27 och 43. Av dessa var det 14 som hade ett BMI som var 30 eller mer det vill säga 46 % och som därmed uppfyllde kriteriet för fetma. Efter interventionen hade nästa lika många som före fortfarande ett BMI mellan 27 och 44. Av dessa hade 17 patienter ett BMI på 30 eller över det vill säga 56 % och således innebar detta att fler uppfyllde kriteriet för fetma efter interventionen. Andelen patienter år 2011 med BMI över 30 som behandlas för diabetes i primärvården i åldersintervallet 30 till 60 år var i riket som helhet 55 %. I Örebro var detta värde cirka 57 % och hade ökat år 2010 från cirka 56 %. Det föreligger en spridning på 16 % mellan de olika landstingen där Dalarna och Gotland har fler patienter med fetma med cirka 62 % respektive cirka 66 % medan Stockholm och Halland har färre patienter med fetma cirka 59 % respektive 52 %. Örebro kom på tionde plats av 21 landsting (8). Kvinnor har fetma i större utsträckning än män. I riket har över 60 % av kvinnorna och 50 % av männen som behandlas för diabetes mellitus inom primärvården även fetma. Utvecklingen av fetma har ökat under senaste femårsperioden. Viktreducerande operationer erbjuds till patienter med ett BMI över 35. Rådgivning om kost och motion är de viktigaste förebyggande åtgärderna för patienter med övervikt och fetma (8). Blodfetter Målnivån för LDL- kolesterol är värden som ligger lägre än 2,5 mmol/l. Medelvärdet för blodfetterna skiljer sig inte åt nämnvärt. Vad gäller kolesterol så är värdet i stort sett lika före och efter interventionen med ett något lägre medelvärde efter interventionen, 5,0 mmol/l före och 4,9 mmol/l efter interventionen. Det var 12 av 30 patienter som hade ett LDL- värde under 2,5 mmol/l, således endast 40 % av patienterna före interventionen. Efter interventionen var det i stort sett 12

13 samma värde, då 12 av 29 patienter hade ett LDL- värde under 2,5 mmol/l. Här fanns således ett bortfall av två respektive tre patienter som inte hade tagit något prov för blodfetter. Enligt Öppna jämförelser uppnår Örebro län ett LDL -kolesterol som är under 2,5 mmol/l hos 49,6 % av patienterna med diabetes i primärvården. I riket som helhet nås behandlingsmålet bara av drygt 46 % av patienterna, Örebro kommer på sjätte plats av 21 län. Östergötland har störst andel patienter på 58,2 % och Uppsala har det sämsta på 36,4 %. Fler män än kvinnor når målnivån. Det återfinns en variation på över 20 % mellan landstingen. Andelen som behandlas med blodfettssänkande läkemedel har enligt NDR ökat de senaste åren, i primärvården behandlades 63 % av patienterna. Således tyder den låga måluppfyllelsen och variationen mellan landstingen på att en klar underbehandling råder (8). Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet undersöktes inte i denna studie men tas upp ändå på grund av dess betydelse i detta sammanhang. Fysisk inaktivitet är en riskfaktor som kan reduceras med förändrade levnadsvanor. Med fysisk inaktivitet menas patienter som aldrig utövar någon fysisk aktivitet eller rör sig mindre än en gång i veckan. Regelbunden fysisk aktivitet har ett tydligt samband med minskad risk för diabetes mellitus typ 2. Andelen fysisk inaktiva i åldern 30 till 60 år visar en spridning mellan 26 % mellan landstingen. Norrbotten och Västernorrland visar en högre andel patienter som är fysisk inaktiva medan Jönköping och Kronoberg har färre patienter som är fysisk inaktiva. I Örebro är det ca 23 % som är fysisk inaktiva och kommer på sjunde plats av 21 landsting. Kvinnorna är något mer inaktiva i jämförelse med männen i Örebro. Medelvärdet i riket för inaktivitet var 26 %. Av alla patienter i riket är det cirka 24 % av männen och cirka 27 % av kvinnorna som är fysisk inaktiva. Möjligheten att minska HbA1c-värdet kan uppnås om den fysiska aktiviteten kombineras med kostråd. Motion ökar insulinkänsligheten även vid mycket övervikt. Enligt studier minskar HbA1c-värdet med 0,6 % vilket motsvarar cirka 6 mmol/mol med regelbunden måttligt intensiv fysisk aktivitet eller förbättrad fysisk kondition som leder till minskad risk för hjärt- och kärlsjukdom och förtida död (2). Samtal om motion är viktigt för att stödja patienten för att ändra sina levnadsvanor. Fysisk aktivitet på recept FaR är en viktig del i det preventiva arbetet (8). Pedagogiska metoder Enligt SBU medför det en betydande sänkning av HbA1c efter ett till två år med utbildningsprogram i grupp för patienter med diabetes mellitus typ 2 ledda av personal med ämneskompetens och som är väl insatta i pedagogiska metoder. Således ger gruppbaserad utbildningsprogram för personer med diabetes mellitus typ 2 0,66 % förbättring av HbA1c vilket motsvarar cirka 7 mmol/mol vid uppföljning efter sex månader. Efter ytterligare månader förbättrar HbA1c-värdet med 0,83 % vilket motsvarar cirka 9 mmol/mol. Individuella utbildningsprogram ger sämre resultat och medför endast 0,16 % förbättring av HbA1c, vilket motsvarar cirka 2 mmol/mol vid uppföljning efter 12 månader (19). 13

14 Socialt stöd om livsstilsförändringar tycks förbättra egenvård i form av ökad fysisk aktivitet och val av nyttig kost som tillägg till sedvanlig behandling och vård vid diabetes mellitus typ 2. Livskvaliteten förbättrades också som enligt studier ger 0,7 % förbättring av HbA1c-värdet, vilket motsvarar cirka 7 mmol/mol. Psykologisk intervention för att minska stressreaktioner och psykologiska problem relaterade till att leva med diabetes mellitus typ 2-diabetes ger 0,76 % lägre HbA1c-värde, vilket motsvarar cirka 8 mmol/mol i jämförelse med kontrollgrupp (2). Slutsats Resultat från NDR och Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer och målvärden i öppna jämförelser bör kontinuerligt förankras hos allmänläkare och diabetessjuksköterska där en diskussion bör finnas hur man kan förbättra diabetesvården vid den egna vårdcentralen. Önskvärt är att speciell läkare har utökat och specifikt ansvarområde för denna patientgrupp. Systematiska utvärderingar och pågående kvalitetsarbeten är en förutsättning för att nå upp till riktlinjerna enlig Socialstyrelsen. Således är det en viktig uppgift för professionen att arbeta med sekundärprevention och att identifiera värden som inte når upp till uppsatta målvärden. Ytterligare förbättringspotential bör eftersträvas generellt sett. 14

15 Referenslista 1. Verksamhetsplan Karla vårdcentral Primärvården. Örebro läns landsting. 2. Nationella riktlinjer för diabetesvården. Vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer 2010, Socialstyrelsen. 3. C-G Östenson, K Birkeland, J Henriksson. Diabetes, typ 2-diabetes. Sammanfattning, FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 4. Waugh, N, Scotland, G, McNamee, P, Gillett, M, Brennan, A, Goyder, E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess. 2007; 11(17):iii-iv, ix-xi, Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR BMJ 200 Aug 12;321 (7258): Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. 6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P et.al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl. J Med 2001;344(18): Knowler WC, Barrett- Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl. J Med 2002;346(6): Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting Sveriges kommuner och landsting Områdesvisa indikatorer sid Diabetesvård sid Ryan AS. Insulin resistance with aging. Effects of diet and exercise. Sports Med 2000 Nov;30(5): Perry IJ. Healthy diet and lifestyle clustering and glucose intolerance. Proc Nut Soc 2002;61: Gillies, CL, Abrams, KR, Lambert, PC, Cooper, NJ, Sutton, AJ, Hsu, RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007; 334(7588):

16 12. Hamdy O, Goodyear LJ,Horton ES. Diet and exercise in type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30: Hu, FB, Stampfer, MJ, Solomon, C, Liu, S, Colditz, GA, Speizer, FE, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med. 2001; 134(2): Tanasescu, M, Leitzmann, MF, Rimm, EB, Hu, FB. Physical activity in relation to cardio vascular disease and total mortality among men with type 2 diabetes. Circulation. 2003;107(19): Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24): Pi-Sunyer, X, Blackburn, G, Brancati, FL, Bray, GA, Bright, R, Clark, JM, et al. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care.2007;30 (6): Waugh, N, Scotland, G, McNamee, P, Gillett, M, Brennan, A, Goyder, E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess. 2007; 11(17):iii-iv, ix-xi, Nationella Diabetesregistret (NDR) Nationella Diabetesregistret Nya NDR. Nationellt kliniskt förbättringsarbete inom diabetes. 19. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Sammanfattning och slutsatser. Mat vid diabetes. Patientutbildning vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU-rapport nr

17 Bilaga 1. Data från patientjournaler vid granskning före interventionen. Patient nr Bltr Vikt BMI Fpglukos HbA1c % Kolester ol LDL HDL Triglyce rider 1 110/ ,7 38 6,2 <1,5 1,2 4, / , / ,9 38 4,4 2,7 1,2 1, / ,6 1,7 1,4 0, / ,4 46 5,8 4 1,3 1, / ,2 40 4,2 2,4 1,2 1, /90 67,5 27 3, ,6 1 1, / ,1 50 4,1 1,8 1, / ,1 44 6,7 3,6 1,5 1, ,3 41 5,4 3,1 1,7 0, /70 80,5 28 7,6 46 5,7 3,1 1,8 1, / , / ,6 6,1 4,8 3,1 0,8 1, / ,5 43 4,7 2,7 1,2 1, / ,6 45 4,6 2,7 1,2 1, / ,9 42 4,8 2,7 1,1 1, / ,5 1,8 1,1 1, / , ,1 1,2 1, /70 103,5 31 7,6 44 5,1 2,7 0,8 3, / ,5 35 3,3 <1,3 1, /70 7,9 50 4,9 2,3 1,6 1, / ,9 40 4,5 2,4 1, / ,7 46 4,4 2,2 1,2 1, /65 82,5 27 6,1 49 3,2 1,7 0,7 1, /85 97,5 28 8,2 54 4,2 2,5 1 0, / ,8 46 5,7 3,7 1,2 1, / ,7 38 6,4 3,4 1, /80 108,5 36 6,3 43 4,7 2,6 1,4 1, / ,8 39 5,4 3,7 1,2 1, / ,6 4,3 2,3 1,4 0, / ,1 48 7,9 4,3 1,9 1, / ,8 46 4,2 2,3 1,1 0, / ,8 50 7,2 3,3 2,7 1, / ,3 48 4,3 2,5 0,9 2,2 17

18 Bilaga 2. Data från patientjournaler vid granskning efter 6 mån - 12 mån Patient nr Bltr Vikt BMI Fpglukos 1 110/ ,4 49 HbA1c % Koleste rol LDL HDL Triglyce rider 2 140/ ,7 43 4,4 2,7 0,9 0, /70 108/ ,5 28 5, ,5 3,7 1,2 1, ,2 39 4,2 2,2 1,7 0, / ,9 4,1 1,1 1, / , ,5 7, ,6 2,6 1,3 1, / ,4 52 5,1 3,7 1 1, / ,9 98 5,2 2,7 1,1 2, /90 130/ /75 135/ /80 130/ , , ,7 6, ,2 7, ,1 7, ,6 2 1,4 2, ,5 2,6 1,5 0, / , Finns inga /70 135/ /70 prover/b esök , /75 69,5 69, /80 140/80 160/ /70 135/ , ,5 84, , ,5 5,9 10,7 9,9 24 6,4 6, ,2 8,1 8,8 7,4 5,2 5, ,2 5,0 3,4 2,3 2,1 1,8 1,4 1,1 4,7 2,7 1,2 1, ,2 3,0 1,5 1, ,3 2,3 1,1 2, ,4 11,4 66 2,9 <1,5 0,8 0, , <1,5 1,7 0, / ,8 6,9 2, ,3 2,7 1,5 2, /75 69,5 23 6,3 44 5,2 3 1,3 0, ,5 51 4,5 2,1 1,3 2,5 18

19 140/ /70 82, ,5 87, / / /95 91, /80 120/90 140/ , ,3 6,9 6,1 7,7 7,0 11,5 8,6 8,4 10,7 8, , ,8 7,7 45 5,4 5,4 6,0 9,7 7,1 7,0 37 3,2 3,4 1,7 1,7 0,7 0,8 1,9 2,3 4,9 3,2 1 1,5 5,7 4,3 36 4,8 3,7 2,3 1,7 1,9 1,2 1,2 1,8 1,5 1,7 2,0 0,9 1, ,8 2,6 1,6 1, /70 130/70 30 Finns inga / , /75 prover/b esök ,7 6, , ,5 34 7,8 12,4 6,3 6, ,1 3,7 1,3 1, ,4 2,2 1,9 0, ,7 4,7 4,2 3,0 1,0 1,0 2,0 1,6 7,0 7,6 51 5,8 2,8 2,2 1,7 19

20 Bilaga 3 Sammanställning av fakta om diabetes mellitus, information till distriksläkare Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 har reviderats från riktlinjerna för vård och behandling från De nya riktlinjerna har 185 rekommendationer. Under 2011 kom riktlinjer för metoder inom diabetesvården för hälso- och sjukvårdpersonal för att förändra patienters levnadsvanor. Enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) år 2009 har Örebro län totalt patienter med diabetes mellitus av dessa har 2711 patienter kostbehandlad diabetes mellitus. Vid Karla vårdcentral har 227 patienter diagnosen diabetes mellitus typ 2, av dessa har 72 patienter kostbehandlad diabets. Inom primärvården i Örebro läns landsting har 77,4% av patienterna 70 år eller yngre med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 ett HbA1c på 6% eller < 6%. Övriga län har bättre HbA1cvärde där 92,7% av patienterna inom primärvården med kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 i Gotland har ett HbA1c som är 6% eller under 6% (motsvarar 52 mmol/mol). Fysisk aktivitet: HbA1c-värdet minskar med 0,6% enligt studier som visar att: Regelbunden måttligt intensiv fysisk aktivitet eller förbättrad fysisk kondition minskar risk för förtida död i hjärt- och kärlsjukdom och minskar risk för hjärt- och kärlsjukdom som kranskärlssjukdom eller stroke (låg till måttlig evidensstyrka) Fysisk aktivitet med medelintensiv motion rekommenderas på minst 30 min/dag alternativt minst 150 min/vecka. Vid nedsatt glukostolerans IGT kan utveckling till manifest diabetes mellitus typ 2 fördröjas eller minskas signifikant under loppet av 2,5 4,5 år genom ökad motion och ändrad kost (låg till måttlig evidensstyrka). Den relativa risken att utveckla manifest diabetes mellitus typ 2 typ från IGT kan minskas med cirka 50 % under en period av 2,5 4,5 år med kost och motion samt viktminskning. Vid IGT och övervikt kan utveckling till manifest diabetes mellitus typ 2 fördröjas eller minskas signifikant under 2,5-4,5 år genom ökad motion, ändrad kost o viss viktminskning (hög evidensstyrka). Kost: Låg fettmängd mindre än 30%, måttlig låg kolhydratmängd 30-40% har gynsamma effekter på HbA1c och kroppsvikt (måttligt stark vetenskapligt underlag). Det saknas studier med tillräcklig kvalitet för att bedöma långtidseffekterna av LCHF- kost d.v.s lite kolhydrater (10-20%), högt fettintag. Personer som nyligen insjuknat i diabetes mellitus typ 2 och får råd om medelhavskost har mindre behov av läkemedelsbehandling, har lägre HbA1c, högre HDL, lägre triglycerider än personer som får råd om fettfattig o fiberrik kost (begränsat vetenskapligt underlag). Personer med diabetes mellitus typ 2 och regelbunden måttlig mängd alkohol har lägre risk att få hjärt- och kärlsjukdom än de som inte konsumerar alkohol (måttlig starkt vetenskapligt underlag). Intag av kaffe har minskad risk för hjärt- och kärlsjukdom än de som inte dricker kaffe (måttlig starkt vetenskapligt underlag). Viktreduktion: Vid typ diabetes mellitus typ 2 med övervikt eller fetma kan utöver råd om förbättrade levnadsvanor, erbjudas läkemedelsbehandling för att åstadkomma viktminskning. Viktminskning 20

21 förbättrar glukoskontrollen och riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. HbA1c minskade med 0,38 % efter ett års behandling med fetmaläkemedel vid etablerad diabetes mellius typ 2 och visade en genomsnittlig viktnedgång utöver placebo och livsstilsbehandling på 2,3 kg efter ett års behandling. Vid typ 2-diabetes och fetma (BMI över 40): Råd om förbättrade levnadsvanor och läkemedelsbehandling samt att erbjuda fetmakirurgi. Viktminskning förbättrar glukoskontroll och riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Fetmakirurgi ger i hög utsträckning remmission av diabetes (måttlig evidensstyrka). Fetmakirurgi ger ett minskat behov av farmakoterapi mot diabetes (måttlig evidensstyrka). HbA1c sänks av fetmakirurg, men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för bedömning av effekten på mortalitet. Screening: Motivering finns för tidig diagnos och behandling. Screening för diabetes mellitus typ 2 har föreslagits mot bakgrund av att det finns människor som har sjukdomen eller ett förstadium till sjukdomen, men är odiagnostiserade. Redan vid förstadier till diabetes (IFG, IGT) finns en ökad risk för diabeteskomplikationer (t.ex ögon- eller nervpåverkan samt hjärt-kärlsjukdom). Masscreening för att finna odiagnostiserad diabetes mellitus eller förstadier till diabetes (IGT, IFG) av besvärsfria befolkningar eller utvalda delar av dessa, t.ex de med hög risk för att få diabetes, har utvärderats i flera systematiska översikter, senast Ett antal screeningkriterier bör vara uppfyllda för att man ur etisk synvinkel ska kunna lansera ett nytt screeningprogram. Opportunisk screening används när en screening genomförs i en väl definierad högriskgrupp, till skillnad från allmän screening. För diabetes mellitus typ 2 kan en sådan grupp definieras utifrån hög ålder, övervikt, ärftlighet för diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, hypertoni eller hjärtkärlsjukdom. Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma nyttan av opportunistisk screening bland individer med ökad risk för diabetes mellitus typ 2. Det saknas också evidens för att tidigt insatt behandling på risktillstånd för diabetes som identifierats genom screening verkligen minskar framtida komplikationer. Behandling: Det finns ett internationellt konsensus att målet med glukossänkande behandling bör vara HbA1c under eller lika med 6 % enligt gamla värdet. Faktorer som motiverar lägre målvärden är kort diabetsduration, avsaknad av hjärt- och kärlsjukdom, ej risk för hypoglykemi eller andra biverkning, lång återstående livslängd. Högre målvärden vid kort återstående livslängd, avancerade mikro o makrovaskulära komplikationer, annan samsjuklighet. Målvärde o behandling anpassas till mycket gamla pt HbA1c under 8% i syfte att nå symtomfrihet. Metformin som monoterapi sänker HbA1c med 1-1,5%. Vid diabetes mellitus typ 2 bör behandling inledas med råd kring kost och motion. När detta inte är tillräckligt sätts orala läkemedel in var för sig eller i kombination. Vid dålig glukoskontroll trots flera orala medel kan behandling med insulin vara aktuell. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för intensiv glukossänkande behandling vid diabetes mellitus typ 2 minskar risken för mikrovaskulära komplikationer. Den preventiva effekten av intensiv glukossänkning gällande dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom har däremot inte säkert kunnat påvisas i randomiserade studier. Vid IGT medför behandling med perorala läkemedel att utveckling till manifest typ diabetes mellitus typ 2 fördröjs eller minskas signifikant (måttlig till hög evidensstyrka). 21

22 UKPDS långtidsstudie med 10 års uppföljning visade att Metforminbehandling samt intensivt glukossänkande behandling hos patienter med övervikt ökade patienters överlevnad. Större hjärthändelser minskade med 9 %, hjärtinfarkt minskade med 15 %. Minskad HbA1c minskade risken för kardiovaskulär död. Intensiv glukossänkande behandling bör inledas vid diagnostillfället för att förhindra utvecklingen av diabeteskomplikationer. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av behandling med tabletter på risken för hjärt- och kärlsjukdom eller risk för diabetskomplikationer vid IGT. Stora, randomiserade studier visar att den relativa risken för att utveckla manifest diabetes mellitus typ 2 från IGT, kan minskas med % vid behandling under 2 4 år med farmaka som akarbos, metformin, orlistat och rosiglitazon. Intensiv behandling från diagnostillfället tycks minska risken för hjärt- och kärlsjukdom på lång sikt (låg evidensstyrka) minskar risken för allvarliga komplikationer från ögon (hög evidensstyrka) intensiv blodglukossänkande behandling minskar risken för kliniskt betydelsefulla komplikationer från njurar (hög evidensstyrka). Det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma effekten av intensiv blodglukossänkande behandling på hjärt- och kärlsjukdom Minskad risken ökar för allvarlig hypoglykemi vid intensiv blodglukossänkande behandling (hög evidensstyrka). Risken är beroende av vilken typ av läkemedel eller kombination av läkemedel som används risken ökar för viktuppgång vid intensiv blodglukossänkande behandling (hög evidensstyrka). Risken är beroende av vilken typ av läkemedel eller kombination av läkemedel som används. Den dominerande orsaken till ohälsa och död vid diabetes mellitus typ 2 är hjärt- och kärlsjukdom. Patienter med diabetes mellitus typ 2 och övervikt (BMI över 25,6) är intensivbehandling med metformin positivt i jämfört med sedvanlig vård ger lägre kostnader och fler vunna levnadsår. HbA1c förbättras med 0,26% genom systematisk egenmätning av blodglukos. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av systematisk egenmätning av blodglukos på livskvalitet och risken för hypoglykemi efter sex månader, jämfört med sedvanlig behandling. Vid kostbehandlad diabetes mellitus typ 2 med otillräcklig glukoskontroll medför behandling med metformin i monoterapi att risken för mikro- och makroangiopati samt mortalitet minskar jämfört med sulfonureider eller insulin (måttlig evidensstyrka). Metformin i monoterapi ger mer gastrointestinala biverkningar och mindre viktuppgång än andra perorala antidiabetika (hög evidensstyrka). sänkning likvärdig med sulfonureider, repaglinid och glitazoner (måttlig till hög evidensstyrka) Behandling med metformin av överviktiga patienter med diabetes mellitus typ 2 minskar risken för plötslig död, död i hyper- eller hypoglykemi, dödlig eller icke-dödlig hjärtinfarkt, angina, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, amputation, glaskroppsblödning, retinopati som fordrat behandling med laser, blindhet eller kataraktoperation (relativ risk 0,78) och total dödlighet (relativ risk 0,73) jämfört med sulfonureider eller insulin. Nedsatt njurfunktion kan medföra risk för laktatacidos vid samtidig behandling med metformin som har hög mortalitet. Vid ställningstagande till metforminbehandling ska hänsyn tas till nedsatt njurfunktion, tillstånd med hypoxi, leverskada, alkoholism, sepsis samt hög ålder. Dessa tillstånd ökar risken för laktatacidos. 22

23 Kombinationsbehandling med perorala läkemedel och insulin medför en större sänkning av HbA1c. Hälsoekonomisk bedömning (0,15 % - 0,6 %) jämfört med insulin ensamt hos patienter med diabetes mellitus typ 2 och otillräcklig glukoskontroll. I de studier där metformin använts har viktuppgången varit lägre. Vid diabetes mellitus typ 2 finns en ökad sjuklighet och dödlighet i stroke, hjärtinfarkt, kärlkramp, claudiocatio intermittens och risk för kallbrand. Detta innebär stort lidande, sänkt livskvalitet och en stor kostnad för sjukvården och samhället. Hypertoni ökar risken för diabetesnefropati som är en väl dokumenterad riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och död. Vid mikroalbuminuri är risken för förtida död 2 4 gånger så hög som vid normoalbuminuri. De mikrovaskulära komplikationerna innebär risk för njursvikt, synnedsättning och blindhet samt amputation. Risken för både hjärt-och kärlsjukdom och övriga senkomplikationer ökar med stigande plasmaglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Vid diabetes typ 2 kan diabeteskomplikationer förekomma vid diagnos, vilket tolkats som att diabetestillståndet föregått diagnosen med ett varierande antal år. Vid diabetes typ 2 bidrar högt blodtryck, blodfettsrubbningar och övervikt eller fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Utbildning Gruppbaserad (6-8 pt) strukturerat utbildningsprogram utifrån pedagogiska metoder och teorier, förhållningssätt som leds av personer med ämnes- o pedagogisk kompetens ger en betydande HbA1c-sänkning med 0,83% mån efter genomgången utbildning. Individuellt utbildningsprogram ger 0,16% förbättring av HbA1c efter 12 månader. Socialt stöd vad gäller livsstilsförändringar som tillägg till sedvanlig behandling och vård vid diabetes mellitus typ 2- ger 0,7% förbättring av HbA1c. Psykologisk interventioner för att minska stressreaktioner o psykologiska problem relaterade till att leva med diabetes mellitus typ 2-diabetes har god effekt av förbättrad glukoskontroll och ger 0,76% lägre Hba1c i jämförelse med kontrollgrupp. Referenser Nationella riktlinjer för diabetesvården. Vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer 2010, Socialstyrelsen. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes -ny rekommendation, information från läkemedelsverket 1:2010 Nationella Diabetesregistret (NDR) 2009 NDR. Nationella Diabetesregistret Nya DNR. nationellt kliniskt förbättringsarbete inom diabetes Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU-rapport nr

24 24