Sätter vi ut Metformin vid nedsatt njurfunktion? En studie på Spånga vårdcentral

Transkript

1 Sätter vi ut Metformin vid nedsatt njurfunktion? En studie på Spånga vårdcentral Malin Arvidsson, ST-läkare, Spånga vårdcentral Februari 2013 Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao Klinisk handledare: Isabel Gustafson 1

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 2 Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Rekommendationer avseende utsättning av metformin 4 Vad säger FASS? 4 Laktatacidos 5 Syfte 5 Frågeställning 5 Material och metod 5 Figur 1: flödesschema av studieprocessen. 7 Etiska överväganden 7 Resultat 8 Figur 2, Resultat av genomgång av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna på Spånga vårdcentral Diskussion 10 Patienter som varit på årskontroll Patienter som inte varit på årskontroll Studiens styrkor och svagheter 11 Slutsats 12 Referenser 13 2

3 Sammanfattning Bakgrund: Metformin är en vanligt förekommande behandling vid typ 2 diabetes. Laktatacidos är en allvarlig komplikation vid metforminbehandling hos patienter med sviktande njurfunktion. Läkemedelsverket rekommenderar utsättning av metformin vid egfr < 60 ml/min. Syfte: Att undersöka hur många av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna på Spånga vårdcentral som under 2011 hade ett egfr < 60 ml/min och hos hur många detta identifierades? Metod: Via Medrave identifierades de 100 äldsta patienterna som behandlades med metformin. Därefter gjordes en journalgenomgång för att se om det fanns uppgifter om vikt och kreatininvärde. Därefter noterades det hur många patienter som hade ett egfr < 60 ml/min och om detta identifierats av behandlande läkare. Resultat: Av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna hade 9 ett egfr < 60 ml/min. Hos 2 av dessa 9 patienter identifierades den sviktande njurfunktionen och metformin sattes ut. Av de 5 patienter med lägst egfr var 4 stycken kvinnor. Av dessa 4 kvinnor hade 3 varit på årskontroll för sin diabetes och uppgifter om vikt och kreatinin fanns angivet i patientjournal respektive laboratorielista. Det fanns således tillräcklig information för att kunna upptäcka den sviktande njurfunktionen. Gemensamt för dessa 3 kvinnor var att de alla hade relativt låg vikt och kreatinin inom normalt referensintervall. Slutsats: För att göra en bra bedömning av njurfunktionen bör man räkna ut egfr och inte endast förlita sig på kreatinin som mått på njurfunktionen. Resultatet tyder på att det är särskilt lätt at missa en sviktande njurfunktion hos äldre kvinnor med normal till låg vikt. MeSH-termer: Typ 2-diabetes, metformin, njurfunktion, patientjournaler. 3

4 Bakgrund Metformin är en vanligt förekommande medicinering vid tablettbehandlad diabetes. De flesta patienter med tablettbehandlad diabetes sköts via primärvården. En ovanlig men allvarlig komplikation vid metforminbehandling är så kallad laktatacidos (se bekrivning nedan)[1,2]. Försämrad njurfunktion ökar risken för laktatacidos [3]. Därför bör njurfunktionen hos metforminbehandlade patienter med diabetes följas noggrant. På Spånga vårdcentraler ska patienter med diabetes, enligt gällande rutin, få minst en diabeteskontroll per år av läkare och en kontroll per år av diabetessköterska. På Spånga vårdcentral sköter varje läkare sina diabetespatienter efter egna rutiner, en del av läkarna kallar sina patienter med diabetes till årskontroll, andra bokar in årskontroller i samband med att patienten hör av sig för receptförnyelse. Vid diabeteskontroller är det vanligt att man kontrollerar s-kreatinin och använder detta som mått på njurfunktionen. Rekommendationer avseende utsättning av metformin Läkemedelsverket gick 2009 ut för att påminna om att metfominbehandling är kontraindicerat redan lätt sänkt njurfunktion[2]. Detta efter att man fått in rapporter som kunde tyda på ett ökat antal fall av laktatacidos till följd av metforminbehandling. Läkemedelsverkets anger som riktlinje att metformin inte bör användas vid s-kreatinin överstigande 135umol/L hos män och 110 umol/l hos kvinnor [2,3]. Riksstämman 2009, sektionen för diabetologi, inleddes med ett föredrag där man belyste vikten av att inte enbart ta hänsyn till aktuellt s-kreatinin för att bedöma när metformin bör utsättas[4]. Man riskerar då att missa många metforminbehandlade patienter med njursvikt. Om man endast mäter s- kreatinin kan man få en till synes normal njurfunktion trots att glomerulär filtrationshastighet (GFR) är sänkt 5. Man påtalade vikten av att istället för s- kreatinin använda sig av estimerade glomerulära filtrationshastighet (egfr) som mått på njurfunktionen. Vad säger FASS? FASS, som är den mest använda samlingen för produktinformation när det gäller dosering av läkemedel, rekommenderar att kreatinin kontrolleras hos metforminbehandlade patienter med normal njurfunktion minst en gång om året och oftare vid sviktande njurfunktion. Metformin bör inte användas vid kreatininclerance < 60 ml/min.. 4

5 Laktatacidos Laktatacidos är en sällsynt, men allvarlig metabolisk komplikation med hög dödlighet som kan uppträda på grund av ackumulation av metformin[6,7]. Laktatacidos karakteriseras av acidotisk dyspne, buksmärtor och hypotermi följd av koma. Fall av laktatacidos finns beskrivna främst hos patienter med signifikant njursvikt. Risken för laktatacidos ökar vid kronisk njursvikt. Det föreligger också ökad risk för laktatacidos om metforminbehandlade patienter av olika skäl drabbas av akut njursvikt. Risken för akut njursvikt ökar vid tex dehydrering, överdosering eller användande av vissa andra läkemedel som tex NSAID och ACE-hämmare.. Då laktatacidos är en allvarlig komplikation vid metforminbehandling är det viktigt att upptäcka och i tid sätta ut metformin hos patienter med sviktande njurfunktion. Syfte Studien syftade till att undersöka om Spånga vc följer rekommendationerna avseende utsättning av metformin vid nedsatt njurfunktion. Frågeställning Hur många av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna med diabetes på Spånga vc hade under 2011 ett egfr < 60ml/min? Hur såg ålders respektive könsfördelningen ut i gruppen? Hur många av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna hade varit på årskontroll för sin diabetes under 2011? Hur många av de metforminbehandlade patienterna med egfr under 60ml/min hade identifierats vid årskontrollen eller annan provtagning och hos hur många av dem sattes metformin ut? Material och metod Spånga vårdcentral är relativt stor vårdcentral med ca listade patienter belägen i nordvästra Stockholm. Vårdcentralen ligger i Spånga-Tensta stadsdel och patienterna har varierad socioekonomisk bakgrund. Vårdcentralen har en relativt stabil läkarbemanning. 5

6 Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie med syfte att identifiera äldre metforminbehandlade patienter med diabetes som under år 2011 hade ett egfr( estimerad glomerulär filtration) < 60 ml/min på Spånga vårdcentral. För att hitta metforminbehandlade patienter på Spånga vårdcentral gjordes en sökning i Medrave (medicinskt rapportverktyg för sjukvården). Sökningen gjordes för att hitta patienter som fått metformin förskrivet under perioden till Studieprocessen beskrivs i figur 1. Då det skulle blivit ett för stort studiematerial att inkludera alla metforminbehandlade patienter inkluderades endast de 100 äldsta. Det är välkänt att njurfunktionen avtar med stigande ålder och då studiematerialet behövde begränsas var det mest relevant att titta på handläggningen av de äldsta patienterna. Journalanteckningar från 2011 studerades. Det noterades om patienten varit på årskontroll för sin diabetes under Det noterades om det vid årskontrollen eller annat tillfälle under studieperioden fanns uppgifter om s-kreatinin och vikt så att det fanns förutsättningar att räkna ut egfr. Årskontroll definierades som journalanteckning där diabetesårskontroll stod under rubriken kontaktorsak alternativt om patientens diabetes och/eller diabetesbehandling nämnts i journaltexten. Patientens vikt hämtades i första hand från journalanteckning gjord av läkare. I de fall det inte fanns registrerat vikt i läkarens journaltext under 2011 noterades om vikt fanns angivet i journalanteckning gjord av sjuksköterska. Om vikt är angivet av läkare eller sjuksköterska redovisas i resultatet. Det gjordes en genomgång av journalens laboratorielista och noterades om det under året tagits prov för kontroll av s-kreatinin oavsett om patienten varit på diabetesårskontroll eller ej. Att göra en beräkning av egfr är ett sätt att uppskatta njurfunktionen. I studien användes Cockroft-Gaults formel för beräkning av egfr. Cockcroft-Gaults formel: Män: egfr(mi/min)= ((140 - ålder) x vikt x 1,23) / S-kreatinin Kvinnor: ((140 - ålder) x vikt x 1,04) / S-kreatinin Vikt anges i kilo och S-kreatinin i mikromol/l. 6

7 Figur 1: Flödesschema för studieprocessen. Etiska överväganden Etiska problem uppstod kring patientintegritet då det i denna studie ingick journalgenomgång av patienter inkluderade i studien. Det kan också tänkas att läkarna på Spånga vårdcentral upplevde det besvärande att deras handläggning av patienterna granskades. Läkargruppen informerades om att studien pågick och syftet med denna. Det sattes upp anslag i väntrummet där patienterna informerades om studien. Verksamhetschefen gav sitt godkännande till att studien genomfördes. All patientdata kodades och avidentifierades i första omgången av datainsamlingen. Personnummer kodades och sparades sedan separat i låst skåp på Spånga vårdcentral. All patientdata kommer att förstöras efter att studien redovisats på Spånga vårdcentral senast november Inga patienter eller läkare kommer att kunna identifieras i redovisningen då den presenteras på gruppnivå. I studien identifierades patienter med diabetes som behandlades med metformin och hade ett egfr < 60 ml/min. Berörda patienters behandlande läkare har informerats om detta. 7

8 Resultat Se figur 2. Av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna hade 9 stycken ett egfr < 60 ml/min. Åldern hos de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna låg mellan år. 64 var män och 36 kvinnor. Av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna hade 75 stycken genomgått en årskontroll för sin diabetes under Av de 9 patienter som 2011 hade ett egfr < 60 ml/min identifierades detta hos 2 patienter och metformin sattes då ut. 7 av dessa 9 patienter hade varit på årsbesök för sin diabetes. De 2 patienter som identifierades med egfr < 60 ml/min och där metformin sattes ut fanns i gruppen som varit på årsbesök. Hos 17 av de 75 äldsta metforminbehandlade patienterna, som varit på årskontroll för sin diabetes, fanns inte förutsättningar att räkna ut egfr då antingen uppgift om vikt eller uppgift om kreatinin saknades i journalen. Hos 10 av de 25 patienter som inte varit på årskontroll för sin diabetes saknades förutsättningar att räkna ut egfr. 8

9 Figur 2, Resultat av genomgång av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna på Spånga vårdcentral

10 Tabell 1: Uppgifter om ålder, kön, vikt och kreatinin hos 9 patienter med egfr<60 ml/min. Patient, ålder(år), kön (m/k), Årskontroll diabete s Vikt angivet av läkare (kg) Vikt angivet av sköterska (kg) Kreatinin (mikromol/liter) egfr (ml/min) 88 m Ja Nej 82 k Nej Nej 82 k Ja Nej 82 m Ja Nej 78 m Ja Ja 77 k Ja Nej 77 k Nej Nej 74 k Ja Nej 69 m Ja Ja Metform in utsatt Diskussion Av de nio patienter som hade ett egfr < 60 ml/min identifierades detta hos två av patienterna och metformin sattes då ut. Hos en av dessa två sattes metformin ut med anledning av lågt egfr och hos den andra sattes metformin ut med anledning av högt kreatinin. Patienter som varit på årskontroll 2011 På Spånga vårdcentral fick 75 av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna ett årsbesök för sin diabetes. 4 av de totalt 7 patienter som varit på diabetesårskontroll och hade ett egfr < 60 ml/min, och där den sviktande njurfunktionen inte identifierades, fanns i gruppen där läkare både angivit vikten i journalen och kontrollerat kreatinin. Det fanns således förutsättningar att räkna ut egfr och upptäcka den sviktande njurfunktionen. En tänkbar tolkning av resultatet är att vi inte rutinmässigt använder oss av egfr för att bedöma njurfunktionen. Det troliga är att man förlitar sig enbart på kreatininvärdet och ensamt använder det som ett mått på njurfunktionen. Vid närmare kontroll av dessa 4 patienter som varit på årsbesök och där den sviktande njurfunktion inte identifierats ses att 3 av dem är äldre kvinnor med normal till låg vikt. Den patient i studien som hade lägst egfr, 46 ml/min, var en kvinna som vägde 52 kg och uppmätt kreatinin var 73 mikromol/l. Tidigare studier har visat liknande resultat. I rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, jämförelse mellan landstingen 2010 kan man läsa att 60% av kvinnor över 80 år med metforminbehandling har en nedsatt njurfunktion 8. Motsvarande andel bland männen är knappt 40%. En studie, gjord 10

11 på Tensta vårdcentral[9], visar på liknande resultat. Där hade man överskattat njurfunktionen hos 6 äldre (medelålder 78 år) kvinnor (medelvikt 68 kg), troligtvis pga att man endast tagit hänsyn till värdet på s-kreatinin. Dessa resultat kan tyda på att äldre kvinnor med låg vikt är en grupp patienter där man lätt kan missa en sviktande njurfunktion. Det kan vara värt att uppmärksamma denna grupp lite extra i samband med årskontroller av diabetes. Värt att notera i resultatet är också att 2 av de 9 patienter där man inte kontrollerade kreatinin under året fanns i gruppen som fått en årskontroll för sin diabetes. Kontroll av kreatinin brukar vanligtvis ingå i årskontrollen. Det finns färdiga mallar med förslag till provtagning, där kreatinin ingår, som man vanligtvis använder i samband med diabetesårskontroller. Det är oklart varför kreatinin inte var kontrollerat hos dessa 2 patienter. Patienter som inte varit på årskontroll 2011 I gruppen av patienter som inte haft någon årskontroll fanns 25 patienter. Det kan tyckas vara en stor andel som inte fått årskontroll för sin diabetes då ambitionen är att alla patienter med diabetes ska kontrolleras årligen. En tänkbar förklaring kan vara att patienterna varit på årskontroll strax före eller efter studieperioden? Hos denna grupp var både vikt och kreatinin kontrollerat, i samband med andra besök än diabetesårskontroll hos 15 patienteter och 2 av dessa hade ett egfr < 60 ml/min. Dessa 2 identifierades inte med sviktande njurfunktion och metformin sattes inte ut under år Hos de resterande 10 i gruppen som inte fått årskontroll var antingen vikt eller kreatinin inte kontrollerat, det fanns således inte förutsättningar att räkna ut egfr. Det framgår inte i studien om läkarens rutiner kring årsbesöken haft någon betydelse för om patienten varit på årskontroll eller inte. Det skulle vara intressant, för att eventuellt förbättra rutinerna kring årsbesöken, att titta närmare på detta eventuella samband? Det skulle möjligtvis kunna vara så att de som blir kallade för årskontroll i högre grad kommer på dessa besök? Kanske skulle man kunna införa en automatisk beräkning av egfr i journalen om man matar in värde på kreatinin och vikt och på så sätt lättare uppmärksammar en sviktande njurfunktion. Studiens styrkor och svagheter En styrkan med studien var att alla de 100 Metforminbehandlade patienterna på Spånga vårdcentral år 2011 kunde identifieras med hjälp av sökning i Medrave. Det var också möjligt att få fram om patienterna varit på läkarbesök eller ej eftersom besök alltid journalförs liksom om uppgift om vikt eller kreatinin finns angivet eller ej i journalen. Definitionen av vilka journalanteckningar som kunde räknas som diabetesårskontroller var inte helt tydlig vilket är en svaghet i studien. Hos totalt 27 av de 100 äldsta metforminbehandlade patienterna fanns det inte förutsättningar under 2011 att räkna ut egfr då det i journalen saknades uppgifter om antingen vikt eller kreatinin. Att njurfunktionen hos 27 av 100 patienter är okänd är en av studiens svagheter 11

12 eftersom det kan finnas fler patienter med nedsatt njurfunktion än vad som redovisas i resultatet. De senaste åren har det förts diskussioner om att metformin skulle vara säkert att använda vid egfr ner till 45 ml/min [10, 11]. Läkemedelsverket har dock ännu inte ändrat sina rekommendationer och fortfarande gäller att metformin inte bör används vid egfr < 60 ml/min. Slutsats Det är lätt att missa den nedsatta njurfunktionen hos patienter som har ett till synes normalt kreatinin men samtidigt har en låg vikt om man inte räknar ut egfr. Resultatet visar att det är viktigt at räkna ut egfr vid bedömning av njurfunktionen och att äldre kvinnor är en patientgrupp som bör uppmärksammas lite extra. Registrering av kroppsvikt är en åtgärd som inte bör glömmas bort. 12

13 Referenser 1. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, et al. Risk of fatal and non-fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev Läkemedelsverket. Riskfaktorer för laktatacidos vid behandling med metformin. uppdaterad 27 mars 2007, sidan besökt 20 september Docent Gregor Guron. Njursvikt-läkemedelskinetik. Internetmedicin. uppdaterad 2 maj 2011, sidan besökt 1 november Britt Wessel. Janus info.riksstämman: Metformin är ofta kontraindicerat till äldre diabetiker. uppdaterad , sidan besökt 29 september SLK:s expertråd för medicinska njursjukdomar. Janus info. Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Uppdaterad , sidan besökt 30 september Anders Frid, Gunnar Sterner. Fyra fall av laktatacidos vid metforminbehandling. Läkartidningen nr Läkemedelsverket. Ökat antal fall av laktatacidos under behandling med Metformin. uppdaterad16 april 2009, sidan besökt 30 september SKL, socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet sidan Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin Tensta vårdcentral. VESTA projekt. Njurfunktion hos Metformin behandlade patienter- följer vi behandlingsriktlinjerna på Tensta vårdcentral? Carl-Magnus Hake, Dagens diabetes

14 11.Nils Ekström med flera. Effectiveness and safty of metformin in patients with type 2 diabetes and different levels o renal function: a cohort study from Swedish National diabetes Register. BMJ open 2012:2:e DOI: /bmjopen