Diabetesvård. Sammanfattning. Fler har diabetes vanligare bland lågutbildade. Underlag, mått och indikatorer

Transkript

1 Diabetesvård Sammanfattning Diabetesvården i Sverige har i stor utsträckning ambitionen att arbeta i multiprofessionella team där patienten är delaktig i vårdplaneringen. Över 8 procent av landets vårdcentraler uppger också att de arbetar med diabetesteam. Långsamt sker mätbara kvalitetsförbättringar för patienternas blodsocker-, blodtrycks- och blodfettsnivåer. Det är dock nedslående att andelen rökare inte minskar och att andelen diabetiker med övervikt ökar. Vården har lyckats påverka riskfaktorerna i en positiv riktning, framför allt med farmakologiska insatser. När det gäller att påverka levnadsvanor finns däremot utrymme för stora förbättringar. Sjukhusen deltar i hög utsträckning i det nationella diabetesregistret. Under år 28 har deltagandet också ökat påtagligt inom primärvård och närvård i många landsting. Fortfarande täcker dock inte registreringen mer än drygt 5 procent av diabetespatienterna. Antalet akuta intag på sjukhus på grund av diabetes har minskat över tid. Minskningen kan ses som ett mått på hur effektivt omhändertagandet är i den öppna vården. De akuta vårdtillfällena i sluten vård är vanligare bland män än bland kvinnor. Underlag, mått och indikatorer För att bedöma diabetesvårdens kvalitet har vi framför allt använt data från det Nationella diabetesregistret (NDR) som underlag. NDR:s kvalitetsindikatorer redovisas över tid där så är möjligt. Övriga underlag utgörs av en enkätundersökning till Sveriges alla vårdcentraler som Socialstyrelsen utförde år 27, data från läkemedelsregistret och slutenvårdsregistret samt relevanta forskningsstudier. Utifrån underlagen redovisas bland annat: förekomsten av diabetesteam vid vårdcentraler andelen diabetespatienter som uppnår målen för blodsocker, blodtryck och blodfetter användningen av diabetesläkemedel andelen diabetespatienter som röker och andelen med BMI över 25 förekomsten av ögonbottenkontroll och fotstatuskontroll hos diabetespatienter förekomsten av komplikationer hos diabetespatienter antalet vårdtillfällen i sluten vård med diabetes som huvuddiagnos. Fler har diabetes vanligare bland lågutbildade De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes. Förutom dessa former förekommer även graviditetsdiabetes och andra ovanligare former av diabetes. Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda blodsockervärden och en stigande risk för komplikationer ju längre tid man varit sjuk. Diabetes är en av de vanligaste orsakerna till att människor blir blinda, får en njursjukdom som kräver dialysbehandling eller njurtransplantation eller tvingas amputera en fot eller ett ben. Diabetes bidrar vidare till för tidig död genom hjärtinfarkt och stroke, särskilt hos kvinnor. 6 procent av samhällets hälso- och sjukvårdskostnader går till vård av personer med typ 2-diabetes [1]. Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där bukspottkörteln helt förlorar förmågan att producera insulin. Ungefär,5 procent (cirka 4 366

2 personer) av befolkningen har typ 1-diabetes som behandlas med insulin från sjukdomens start. Typ 2-diabetes är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna som omhändertas i den öppna vården. Sjukdomen orsakas av genetiska faktorer i samverkan med andra riskfaktorer. Störst betydelse har övervikt, fetma och fysisk inaktivitet, men även rökning och hög alkoholkonsumtion spelar in. Cirka 5 procent av kvinnorna och 7 procent av männen i åldern år hade diabetes enligt Folkhälsoinstitutets nationella folkhälso enkät år 27. Därutöver antas lika många personer ha sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen [2]. Diabetes är dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade och tre gånger så vanligt bland personer födda utanför Europa som bland personer födda i Sverige [3, 4]. Antalet personer som insjuknar i typ 2-diabetes har hittills legat stabilt i Sverige, trots att allt fler blir överviktiga [5]. Det tar dock många år att utveckla diabetes, och det är möjligt att insjuknandet ännu inte har hunnit öka. Trots detta lever allt fler med diabetes i Sverige. Det kan bero på att personer med diabetes lever allt längre med sin sjukdom till följd av bättre behandling. Det kan också bero på att man får sjukdomen tidigare eller på att diabetes upptäcks tidigare i sjukdomsförloppet. I OECD-länderna varierar förekomsten av diabetes mellan 2 och 11 procent (figur 3:81). Diabetes kan förebyggas Förstadier till diabetes (glukosintolerans) föreligger när blodsockret är över det normala men ännu inte så högt så att man sätter diagnosen diabetes. Vid dessa förstadier kan livsstilsförändringar förhindra eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes [6, 7]. De livsstilsförändringar som framför allt påverkar förloppet är ökad fysisk aktivitet, viktnedgång, ändrad kost och rökstopp. Vid utvecklad typ 2-diabetes innebär behandlingen alltid livsstilsförändringar. Framför allt behöver patienterna gå ned i vikt och i regel även behandlas med olika läkemedel. Efter en längre tids sjukdom behövs ofta behandling med insulin för att åstadkomma en god blodsockernivå. Cirka hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med insulin efter tio år. Det övergripande målet för behandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer samt att hjälpa patienten att upprätthålla en god livskvalitet. Därför är upptäckt Figur 3:81. Förekomst av diabetes i OECD-länderna 27 Ålderstandardiserad prevalens av diabetes i olika länder i åldersgruppen 2 79 år, uppskattade data. Mexiko Österrike Tyskland Schweiz Sydkorea Turkiet USA Tjeckien Ungern Polen Slovakien Kanada Nya Zealand Finland Frankrike Grekland Italien Portugal Spanien Danmark Belgien Luxemburg Nederländerna SVERIGE Irland Australien Japan Norge Storbritannien Island Procent Källa: Diabetes atlas, 3:e utgåvan, International Diabetes Federation, Bryssel 367

3 och handläggning av samtidiga riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, höga blodfetter, fysisk inaktivitet och stress centrala komponenter i all diabetesbehandling. Diabetes var den första sjukdomen för vilken Socialstyrelsen utformade nationella riktlinjer för vård och behandling [8]. Dessa riktlinjer gavs ut år 1996 och en andra version kom år 1999 [9]. Hösten 26 påbörjades en mer genomgripande revision, och en preliminär version av denna beräknas vara klar våren 29. Diabetesvård är teamarbete De allra flesta patienter med typ 1-diabetes har sina kontroller och sin vård förlagd till sjukhusens medicin- eller endokrinologikliniker. De flesta med typ 2-diabetes tas om hand på vårdcentralerna, medan sjukhusen tar hand om remissfall och mer komplicerade fall av typ 2-diabetes. Vårdens insatser för diabetespatienter är i stor utsträckning ett teamarbete. Läkare och sjuksköterskor med vidareutbildning inom diabetesområdet har båda centrala roller [1, 11]. I diabetesteamet kan även andra yrkesgrupper ingå, till exempel dietister. Tillsammans med patienten sätter diabetesteamet mål för behandlingen. Målen baseras på en bedömning av risken för komplikationer. De sätts också upp med hänsyn till patientens förmåga att klara en viss behandling. För att behandlingen ska få ett gott resultat måste patienten ta ett stort eget ansvar och vara delaktig i sin vård. Vårdpersonalen stödjer patienten i att förändra sina kost-, motions- och rökvanor. Diabetesvården har på detta sätt stått som modell för hur man kan ta hand om patienter med andra kroniska kroppssjukdomar. Drygt 8 procent av vårdcentralerna i Sverige har diabetesteam, enligt Socialstyrelsens enkätundersökning från år 27. Vårdcentraler med offentlig driftsform hade i högre grad särskilda diabetesteam än privata vårdcentraler. Nationella diabetesregistret anslutningen ökar långsamt Kvaliteten i diabetesvården följs med hjälp av det nationella diabetesregistret (NDR). NDR innehåller resultat för vuxna med diabetes från perioden registrerades patienter, vilket motsvarar drygt 5 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i landet. Över 9 procent av landets medicinkliniker och 8 procent av vårdcentralerna deltar för närvarande i rapporteringen. Primärvården och närvården i Östergötland har en nära nog maximal täckningsgrad i NDR för sina patienter, medan Västmanland har den lägsta täckningsgraden. Sådana skillnader beror sannolikt inte på enskilda läkares eller vårdcentralers agerande utan påverkas mer av om huvudmännen ställer krav på och följer upp deltagandet i registret. Landstingen har börjat ställa krav även på att privata vårdgivare deltar i registret, eftersom dessa hittills endast har deltagit i låg utsträckning. NDR presenterar ett kvalitetsindex för varje landsting baserat på de nationella riktlinjerna för diabetesvården. Detta index syftar till att visa vilka landsting som har den högsta vårdkvaliteten. Indexet baseras på sex indikatorer: andelen patienter som nått behandlingsmålet för blodsocker, blodtryck respektive blodfetter, andelen patienter som inte röker, frekvens för fotstatuskontroll samt frekvens för makroalbuminuri. 368

4 Landsting med en täckningsgrad på mindre än 4 procent ingår inte i bedömningen. 27 var dessa landsting fem stycken. De tre landsting som hade bäst resultat i diabetesregistrets index för år 27 var Jönköping, Östergötland och Gävleborg [12]. Intensiv läkemedelsbehandling ger mätbara resultat Försäljningen av diabetesläkemedel har ökat kraftigt sedan början av 199-talet (figur 3:82). Ökningen gäller både diabetesläkemedel i tablettform och insulin. Ökningen beror inte enbart på att fler personer har diabetes utan även sannolikt på att en allt intensivare behandling. Diabetesvården har haft Figur 3:82. Försäljningsutvecklingen av diabetesläkemedel Receptförskrivna läkemedel samt försäljning till slutenvården. Insulin* Miljoner definierade dygnsdoser 9 Andra diabetesläkemedel** Figur 3:83. Diabetesläkemedel i tablettform Receptförskrivna läkemedel samt försäljning till slutenvården. Definierade dygnsdoser per 1 invånare och dag Förstahandsval (biguanidderivat)* Andrahandsval (sulfonureider)** Övriga*** *Förstahandsval = läkemedel som rekommenderas i första hand, **Andrahandsval = läkemedel som rekommenderas i andra hand ***Övriga = övriga medel som rekommenderas som andrahandsval Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen *Insulin = Insulin för injektion **Andra diabetesläkemedel = diabetesläkemedel i tablettform Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen stort fokus på att få ner patienternas blodsockervärden, framför allt med hjälp av diabetesläkemedel. I figur 3:83 visas utvecklingen av användningen av olika diabetesläkemedel i tablettform. Utvecklingen visar att man i stort följer gällande rekommendationer om vilka läkemedel som ska förskrivas i första hand. I diabetesvården följs och behandlas olika riskfaktorer för diabeteskomplikationer. Diabetesvårdens kvalitet, beträffande andelen patienter som uppnår målvärden för blodsocker, blodtryck och blodfetter, har förbättrats vid landets vård- 369

5 Figur 3:84. Andel patienter som uppnår mål för blodsocker, blodfetter och blodtryck Primärvårdens diabetespatienter, båda könen, år Procent HbA1c 6, % Totalkolesterol 4,5 mmol/l Blodtryck 13/8 mmhg centraler och medicinkliniker [12]. Resultatet för primärvårdens patienter för NDR:s målvärden visas i figur 3:84. Kvinnor och män uppnår målet för blodsocker i lika hög grad. För blodtryck och blodfetter uppnår männen däremot målvärdena i högre grad än kvinnorna. Äldre över 65 år uppnår målvärdet för blodsocker i något högre än de under 65 år. Däremot uppnår de äldre ( 65 år) målet för blodtryck i lägre grad än personer under 65 år. Målen avspeglar dock en hög ambitionsnivå, som kan behöva modifieras särskilt för äldre patienter. Om målen inte nås behöver det därför inte betyda att diabetesvården har dålig kvalitet, men man bör ändå analysera orsakerna lokalt. När Socialstyrelsen uppdaterar de nationella riktlinjerna kommer målvärdena att ses över och eventuellt revideras. Användningen av blodfettssänkande medel och acetylsalicylsyra fortsätter att öka, särskilt vid hjärtsjukdom. Detta stämmer överens med rekommendationerna i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård [13]. Omkring 75 procent av de diabetespatienter över 18 år som behandlades med diabetesläkemedel år 27 fick även blodtryckssänkande läkemedel. Av de patienter som var över 4 år behandlades cirka 54 procent med blodfettssänkande medel [14]. Behandlingsresultaten har blivit bättre över tid, förutom när det gäller andelen rökare (figur 3:85) Källa: Nationella diabetesregistret 28 Figur 3:85. Andel rökare Primärvårdens diabetespatienter, år Procent Män Kvinnor Källa: Nationella diabetesregistret 28 37

6 Figur 3:86. Andel patienter med övervikt eller fetma Primärvårdens diabetespatienter med BMI > 25, år Procent Män Källa: Nationella diabetesregistret Kvinnor och personer med övervikt eller fetma (figur 3:86) [12]. Andelen rökare visar inget tecken på att minska, medan andelen överviktiga till och med ökar. Eftersom dålig blodsockerkontroll ger viktminskning, kan den intensifierade insulinbehandlingen (jämför figur 3:82) möjligen ha bidragit till viktökningen över tid. Dessa resultat talar för ett ökat behov av rådgivning om rökstopp, kost och motion. Det finns också påtagliga skillnader mellan landstingen vad gäller i vilken grad kvalitetsmåtten uppnås [14]. Enligt en svensk studie från 28 är kvinnor med diabetes mindre nöjda med diabetesvården och har en sämre livskvalitet än män med diabetes [15]. Positivt är dock att överlevnaden bland personer som har diabetes har förbättrats sedan 198-talet och mest bland kvinnor [16]. Regelbundna kontroller minskar komplikationer Det finns goda möjligheter att minska diabetespatienters funktionsnedsättningar i form av nedsatt syn, njurskador och fotproblem. Tabell 3:16 visar andelen patienter i primärvården med dessa komplikationer. Andelarna har inte förändrats under de senaste åren. Tabell 3:16. Diabeteskomplikationer Kontroll för och förekomst av komplikationer hos primärvårdens diabetespatienter år 25 och 28. Andel (%) av patienterna. Vårdprocesser Kontroll av ögonbottenstatus utförd de senaste två åren Kontroll av fotstatus utförd det senaste året Diabeteskomplikationer Har retinopati (näthinneförändringar) Har makroalbuminuri (diabetisk nefropati, njurskada) 9,2 8 Är amputerade ovanför fotleden,8,8 Källa: Nationella diabetesregistret Andelen patienter som fått sin ögonstatus kontrollerad de senaste två åren har genomgående varit hög vid landets medicinkliniker år Över 9 procent av patienterna hade genomgått denna kontroll. Av primärvårdens patienter kontrollerades 8 procent år 28. Frekvensen kan 371

7 påverkas av att vissa landsting har egna riktlinjer som rekommenderar tre år mellan kontrollerna. I en studie av svensk öppenvård undersöktes synskärpan hos alla diabetespatienter i en kommun. Resultatet jämfördes med ålders- och könsmatchade kontrollpersoner utan diabetes [17]. Ingen statistiskt säkerställd skillnad kunde påvisas för betydande nedsättning av synskärpan mellan personer med och utan diabetes. Det goda resultatet bedöms bero på aktiva insatser genom systematisk opportunistisk screening av befolkningen. Tidig upptäckt av diabetessjukdomen, tillsammans med ett väl utvecklat program för ögonbottenundersökningar vid landstingens ögonkliniker, kan skapa goda möjligheter för prevention av synnedsättning hos patienter med diabetes. Om diabetessjukdomen diagnostiseras innan patienten utvecklar retinopati så kan de fortsatta kontrollerna med ögonbottenundersökningar göra det möjligt att tidigt behandla synhotande retinopati. Diabetespatienter har en förhöjd risk för amputation ovanför fotleden [18]. 28 fick cirka 9 procent av diabetespatienterna sin fotstatus kontrollerad, vid såväl medicinkliniker som i primärvården. Andelen bland primärvårdspatienterna har dock minskat något, från 93 procent år 22 till 88 procent år 28. Men det är fortfarande en liten andel av diabetespatienterna som måste amputera en fot eller ett ben. Akuta intag på sjukhus minskar Ett indirekt mått på hur väl den öppna vården lyckas ge vård av god kvalitet till diabetespatienter kan sägas vara frekvensen av akuta inläggningar på sjukhus som orsakas av diabetes. En låg frekvens kan tyda på att den öppna vården har kapacitet och kompetens att ge god vård till diabetespatienterna. En hög frekvens kan tyda på brister i organisation, kompetens eller tillgänglighet. I landet som helhet har antalet sjukhusinläggningar som orsakas av diabetes minskat sedan år 1998 (figur 3:87). Minskningen gäller för personer med insulinberoende diabetes, och är störst för de högre åldrarna. Figur 3:87. Akuta vårdtillfällen p.g.a. diabetes Antal vårdtillfällen på sjukhus per 1 invånare med diabetes som huvuddiagnos, år Vårdtillfällen per Män Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen Kvinnor Det finns stora variationer mellan landstingen. Generellt är vårdtillfällena fler för män jämfört med för kvinnor, utom i Blekinge. Exempel på faktorer som eventuellt kan påverka hur diabetespatienter söker akut vård är avståndet till närmaste sjukhus, lokala överenskommelser mellan sluten och öppen vård, bemanningsläge eller primärvårdens möjligheter att bedriva vård av hög kvalitet. Att fler män än kvinnor tas in akut kan delvis förklaras av en högre förekomst av diabetes hos män, men kan eventuellt också bero på mäns och kvinnors olika sätt att hantera sjukdomen. 372

8 Referenser 1. Henriksson F, Agardh CD, Berne C, Bolinder J, Lönnqvist F, Stenström P, et al. Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in Sweden. J Intern Med 21;249: Eliasson M, Lindahl B, Lundberg V, Stegmayr B. Diabetes and obesity in Northern Sweden: occurence and risk factors for stroke and myocardial infarction. Scand J Public Health 23; 31 (Suppl. 61): Statens folkhälsoinstitut. Nationella folkhälsoenkäten. Tillgänglig på 4. Agardh EE, Ahlbom A, Andersson T, Efendic S, Grill V, Hallqvist J, et al. Socio-economic position at three points in life in association with type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in middle-aged Swedish men and women. Int J Epidemiol 27;36(1): Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 29. Stockholm: Socialstyrelsen; Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 27;334(7588): Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, Roqué i Figuls M, Richter B, Mauricio D. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev 28;(3):CD Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Stockholm: Socialstyrelsen; Ovhed I, Johansson E, Odeberg H, Råstam L. A comparison of two different team models for treatment of diabetes mellitus in primary care. Scand J Caring Sci 2;14: Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev 25;(2):CD Nationella diabetesregistret, srapport 27 års resultat. Diabetolognytt Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 28. Stockholm: SKL och Socialstyrelsen; Undén AL, Elofsson S, Andréasson A, Hillered E, Eriksson I, Brismar K. Gender differences in selfrated health, quality of life, quality of care, and metabolic control in patients with diabetes. Gend Med 28;(2): Eliasson M, Talbäck, M, Rosén M. Improved survival in both men and women with diabetes between 198 and 24 a cohort study in Sweden. Cardiovasc Diabetol 28;7: Olafsdottir E, Andersson DK, Stefansson E. Visual acuity in a population with regular screening for type 2 diabetes mellitus and eye disease. Acta Opht Scand 27;85: Jonasson JM, Ye W, Sparén P, Apelqvist J, Nyrén O, Brismar K. Risks of Nontraumatic Lower-Extremity Amputations in Patients with Type 1 Diabetes: A population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 28;31: