Alingsås lasare5

Transkript

1 Alingsås lasare5

2

3 För 100 år sedan var DIABETES en sällsynt sjukdom. Något som en vanlig läkare sällan träffade på.

4 Diabetes typ 1 drabbade då liksom nu ca 1/2 procent av befolkningen. Främst barn, ungdomar och unga vuxna Ingen överlevde! Man tynade långsamt och plågsamt bort i törst och svält och dog i någon akut komplikapon (orast en infekpon eller plågsam syraförgirning).

5 Diabetes typ 2 drabbade de som hade råd med mycket mat, alkohol, som slapp arbeta fysisk och blev Pllräckligt gamla. Det var främst de välbärgades sjukdom

6 Idag pratar vi om en global diabetesepidemi >400 millioner människor i världen har diabetes I Sverige lever 5% (en halv miljon) av invånarna med sjukdomen Och det ökar!

7 KlassifikaPon WHO Typ 1 (10-15%) Defini2on: DestrukPon av de insulinproducerande betacellerna och sampdigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini2on: Nedsa5 känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukpon och/eller frisä5ning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas PankreaPter, CysPsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorPson, NeurolepPka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini2on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsa5 glukostolerans under graviditet

8 1923 Jag är en fet pojke igen och mår bra och jag kan klättra i träd.

9 Insulinerna 1 E = 1 E

12 Utvecklingen av typ 2-diabetes

13 1. Na5lig insulinresistens (relapv insulinbrist) leder Pll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Pll höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä5as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa5 funkpon a5 frisä5a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Pll höga värden erer kolhydratrik målpd. 4. InsulinprodukPonen avtar med åren vilket leder Pll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

14 Leif 54 år Diabetes 3 år. Mejormin 850 mg x 3, AtorvastaPn 20 mg, Losartan/ hydroklorpazid 100/25. Gå5 ner lite i vikt, må5ligt med mopon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemå5 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (sni5: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem???är han sjuk?

15 KomplikaPoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

16 MulPfaktoriell RiskfaktorintervenPon Halverar risken för hjärt kärlsjukdom??? Riskfaktor Mål? Rökning 0 Fysiska akpvitet Midjemå5 Minska spllasi5tande BMI < 25 (27)??? Lipider Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck 140/85 135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol Individualisera

17 UKPDS - 80

18 InkrePnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervenpon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

19

20 Leif 54 år Diabetes 3 år. Mejormin 850 mg x 3, AtorvastaPn 20 mg, Losartan/hydroklorPazid 100/25. Gå5 ner lite i vikt, må5ligt med mopon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemå5 103 cm Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (sni5: ca 10) Hur kan han sänka si5 HbA1c med mmol/mol? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer?

21 Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

22 Leif 54 år C-pepPd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö5er (kan man äta mycket!) Kan mo2on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

23 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

24 KOST Snabba kolhydrater Kolhydrater i relapon Pll fysisk akpvitet Energimängd/Energitäthet Alkohol Dryck snacks mellanmål mm

25 Snabba kolhydrater 50 cl Coca Cola innehåller 50 g socker (17 sockerbitar). Kan höja blodsockret Pll 30 mmol/l hos en typ 1-diabePker som inte tar insulin Pll! Ingen näring = Hög energitäthet. Snabb hungerkänsla. Viktuppgång. Bra under och erer träning.

26 Energimängd (kcal) Exempel 2 LunchbagueXen innehåller mellan kcal bestående av vi5 bröd (snabba kolhydrater) och onywgt fe5. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fe5 och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 porpon pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fe5 = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en spllasi5ande individ)

27 Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas Pll fe5). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder Pll leversteatos och sämre insulinkänslighet, spgande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fe5lösande och leder Pll muskelatrofi, neuropap och demens. Saknas långpdsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

28 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder Pll en viktökning med 1 kg ökad fe5massa/månad

29 Fysisk ak2vitet? Kan man gå ner i vikt av det? Har det andra gynnsamma effekter?

30 Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per årponde erer 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bä5re kondipon (syreupptagningsförmåga) Fysisk ak2vitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn

31 Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på Pllräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondipon!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

32 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 Pmmes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fakpskt drygt ½ kg fe5massa per månad. Om man dessutom räknar med a5 basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fe5 per månad. Totalt ½ - 1 kg fe5 per månad om man inte äter annorlunda.

33 Leif 54 år Behöver han några farmaka utöver Mejormin? Vilket? Kombinera flera? SU Repaglinide Pioglitazone InkrePnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

34 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

35 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

36

37

38 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

39

40 Mebormin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikpga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

41 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr

42 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Pll en viktuppgång på 2 kg

43 SU eller repaglinide till Leif?

44 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

45 Adopt-studien, Avandia 2006 Ökat antal hjärtinfarkter (ej signifikant)?

46 Glitazonerna

47 Recordstudien ,5 år pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.

48 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Mejormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa5 endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärpnfarkt och stroke!

49 2016 (NEJM) Pioglitazone ager Ischemic Stroke or Transient Ischemic AXack Dubbelblind randomiserad papenter med insulinresistens som har en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudiePd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärpnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h5p://

50 h5p://

51 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

52 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag

53 Pioglitazone till Leif?

54 Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

55 Glucobay/Akarbos till Leif?

56 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

57 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar.

58 GLP1-analoger

59 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia Bye5a Bye5a Bye5a Bydureon Trulicity Bye5a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

60 GLP1-analog Saknas en del studier: Bydureon Trulicity? Victoza 1,2 mg?

61 GLP-1-analog Osäkerhet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring? Långverkande/kortverkande/ veckoberedning? Med eller utan insulin? Effekt/pris?

62 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

63 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

64 DPP4-hämmare till Leif?

65 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

66 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Pll en viktuppgång på 2 kg

67

68 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= CumulaPve incidence funcpon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rapo 68

69 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaPve incidence funcpon. HR, hazard rapo 69

70 CV death, MI and stroke Pa2ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rapo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcpon *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 70

71 All-cause mortality, CV death and non- CV death Pa2ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard rapo Favours empagliflozin Favours placebo 71

72 SGLT-2 till Leif?

73 Insulin till Leif? Regim?

74 Leif 54 år C-pepPd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö5er (kan man äta mycket!) Insulinregim???

75 Insulinerna 1 E = 1 E

76 A. NPH 2ll naxen Preparat NPH 4-8 E Pll na5en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå5 Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Plls målvärde är uppnå5. Vid na5liga känningar byt Pll Abasaglar

77 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!

78 Leif 54 år Dosökat si5 na5sinsulin Pll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sni5 8,3) Har minskat ner Pll en smörgås på morgonen, lagt Pll e5 ägg och skippat juicen. SPger nu inte erer frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålPdsinsulin?

79 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

80 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

81 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

82 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 9

83 Gör din egen ALGORITM! Vilka läkemedelsgrupper vill du behärska i verktygslådan? Välj e5 preparat från varje grupp och läs in dig på det. Kriterier för val av de olika läkemedlen? När SU? När GLP-1 etc... Hur går Ni prakpskt Pllväga vid insä5ning? InformaPon Pll papenten. (sprutor? Insulin dosptrering mm) Uppföljning av behandlingseffekt. När var hur vem?

84 Erling 67 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Mejormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. ERer frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Behandling? HbA1c och blodsockermål?

85 Erling 67 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka därerer 1,2 mg. TEL 2 månader Gå5 bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Pll 1,8 mg.

86 Erling 67 år TEL 6 månader Hba1c minskat Pll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä5ar a5 han på egen hand har ökat Pll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

87 Erling 68 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9). Är det värt det (50.- kr per dag = kr/år)? Vad har vi få5 för pengarna mer än bä5re värden? Hur mycket är effekt av Victoza och hur mycket av ändrade vanor?

88 Erling 70 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e5 år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

89 Victoza utsax 4 månader Erling 70 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt Insä5er Glimepiride 2 mg HbA1c 54 När insulin? HbA1c-mål???

90

91 Jörgen 53 år Diabetes sedan 18 år (45 år vid debut). Grovarbete. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. BMI 40 (men också mycket muskulös). Neg GAD, C-pepPd 0,75 vid debut. Insa5es på insulin i flerdos som inte kunnat sä5as ut. HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Mejormin. Upplevde ingen effekt av Avandia. Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Fysiskt akpv i arbetet. Anger må5ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. Snabbinsulin och NPH E (320 E/dygn). PreproliferaPv repnopap, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni5). Har inte mä5 inför besöket. Vad göra?

92 CGM Continues Glucose Measurement Kontinuerlig blodsockermätning

93

94

95

96 Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras

97 CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?

98 Jörgen 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

99 Ove 62 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sni5socker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål mejormin i fulldos Insulin som trappas upp Pll 18 E Pl na5en och 8 E Pll målpd. C-pepPd 0,90, GAD neg ERer 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagpd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja moponera

100 Ove 62 år Lägger Pll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Insulin trappas ut och erer 6 månader HbA1c 46.