Peter Fors Alingsås Lasare1

Transkript

1 Peter Fors Alingsås Lasare1

2 Leif 54 år Diabetes 3 år. Me=ormin 850 mg x 3, AtorvastaDn 20 mg, Losartan/ hydroklordazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med modon. Slutat röka. Tycker han mår bra. BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 HbA1c S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 62 mmol/mol Vad är hans problem?

3 KomplikaDoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

4 DCCT mikrovaskulära komplikadoner

5 DiagnosDk

6 KomplikaDoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

7

8 DiagnosDk

9 Riskfaktor MulDfaktoriell RiskfaktorintervenDon Rökning 0 Fysiska akdvitet Midjemå1 Mål? BMI < 25 (27)??? Minska sdllasi1tande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera

10

11 Leif 54 år Diabetes 3 år. Me=ormin 850 mg x 3, AtorvastaDn 20 mg, Losartan/ hydroklordazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med modon. Slutat röka. Tycker han mår bra. BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 HbA1c S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 62 mmol/mol HbA1c-mål? Ska vi öka den farmakologiska behandlngen? Vad vill ni veta mer innan ni bestämmer er?

12 Leif 54 år C-pepDd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö1er (kan man äta mycket!) Kan mo6on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

13 Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några mer farmaka? Vilket/vilka? (Me=ormin) SU Repaglinide Pioglitazone InkreDnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

14 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

15

16

17

18

19 MeBormin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikdga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 0,86 kr

20 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Glimepiride 2 mg = 0,71 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,22 kr Repaglinide 6 mg/dag = 2,13 kr Repaglinide 12 mg/dag = 4,26 kr

21 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Dll en viktuppgång på 2 kg

22 SU eller repaglinide till Leif?

23 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

24 Glitazonerna

25 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Me=ormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa1 endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärdnfarkt och stroke!

26 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone aner Ischemic Stroke or Transient Ischemic AQack Dubbelblind randomiserad padenter med insulinresistens som hak en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieDd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärdnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h1p://

27 h1p://

28 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk hos kvinnor Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

29 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Höga insulindoser Om ej vätskeretention Försiktighet vid hjärtsvikt och maculaödem (diuretika) mg 1x1 = 3,90 kr/dag

30 Pioglitazone till Leif?

31 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

32 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER

33 GLP1-analoger

34 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia Bye1a Bye1a Bye1a Bydureon Trulicity Bye1a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

35 InkreDnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Liraglu6de and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016; 375: HbA 1c Data are estimated mean values from randomization to month 48. CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference; HbA 1c : glycated hemoglobin. Presented at the American Diabetes AssociaDon 76 th ScienDfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

36 InkreDnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarcdon, or non-fatal stroke The primary composite outcome in the Dme-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarcdon, or non-fatal stroke. The cumuladve incidences were esdmated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard rados with the use of the Cox propordonal-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the padents had an observadon Dme beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes AssociaDon 76 th ScienDfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

37 Önskad viktedgång Etablerad CVD LEADER

38 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

39 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 5-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

40 DPP4-hämmare till Leif?

41 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner kr/dag Ketoacidos? Tåamputation EMPA-REG / CANVAS / CVD-Real / DECLARE

42 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Dll en viktuppgång på 2 kg

43

44 Baseline characterisdcs: CV complicadons Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) MulD-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass grak 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in padents treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 44

45 HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6, Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

46 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= CumulaDve incidence funcdon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rado 46

47 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaDve incidence funcdon. HR, hazard rado 47

48 CV death, MI and stroke Pa6ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rado; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcdon *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 48

49 All-cause mortality, CV death and non- CV death Pa6ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard rado Favours empagliflozin Favours placebo 49

50 HospitalisaDon for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= CumulaDve incidence funcdon. HR, hazard rado 50

51 Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes

52 Composite of doubling of serum creadnine inidadon of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier esdmates in padents treated with 1 dose of study drug. Hazard rados are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

53 Fler studier Canvas (ADA 2017) Invokana CVD real (2017) 95% Forxiga Declare (2018) Forxiga

54 SGLT2-hämmare När använda? Höga HbA1c Överviktiga Etablerad hjärt-kärlsjukdom Hur göra vid njursvikt? Ej till äldre sköra patienter?

55 SGLT-2 till Leif?

56 GLP1-RA/DPP4 SGLT-2 Pioglitazone SU/Reapglinide KombinaDoner Dll Leif Innan Insulin?

57 Insulin till Leif? Regim?

58 Problem med insulin Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks! Insulinkänningar Kräver dostitrering Pris

59 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) (Lusduna)??? Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

60 Måltidsinsuliner (40E) Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr Fiasp???

61 Mixinsuliner (40E) Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

62 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Me=ormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Eker frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. HbA1c 71 (blodsocker?) Mål-HbA1c - blodsocker? Farmakologisk behandling?

63 Mål-HbA1c? A. < 42 B. < 48 C. < 52 D. < 60 E. < 70

64 Tillägg Dll me=ormin? A. SU B. Repaglinide C. Pioglitazone D. Akarbos E. DPP4 F. SGLT-2-hämmare G. GLP-1RA H. Basinsulin Dll na1en I. Basal/bolus J. Mixinsulin

65 Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka däreker 1,2 mg. TEL 2 månader Gå1 bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Dll 1,8 mg.

66 Erling 68 år 6 månader Hba1c minskat Dll 50 mmol/mol (-21). Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä1ar a1 han på egen hand har ökat Dll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel. ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9).

67 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e1 år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

68 Erling 71 år Victoza utsaq 4 månader Nu diabetes 15 år och endast Me=ormin Ingen slemhosta eller nasofaryngit Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat)

69 Tillägg Dll me=ormin? A. SU B. Repaglinide C. Pioglitazone D. Akarbos E. DPP4 F. SGLT-2- G. Annan GLP-1RA H. Basinsulin Dll na1en I. Basal/bolus J. Mixinsulin

70 Erling 71 år Testar Bye1a i lågdos och Glimepiride 2 mg 3 månader senare HbA1c 53

71 Erling 71 år Åb 6 månader senare Slutat med Bye1a (snuva) och Glimepiride (oklart varför) Hba1c 60 C-pepDd 0,96

72 Tillägg Dll me=ormin? A. Pioglitazone B. Akarbos C. DPP4 D. SGLT-2- E. Basinsulin Dll na1en F. Basal/bolus G. Mixinsulin?

73 Erling 71 år Insä1er Januvia 100 mg. 2014: 3 månader senare HbA1c 50. Vikt 93 kg 2016 Hållit vikt och HbA1c. (Kvar finns a1 lägga Dll SGLT-2-hämmare?)

74 BirgiQa 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. Insa1es på insulin i flerdos som inte kunnat sä1as ut. BMI 40. Neg GAD, C-pepDd 0,75 vid debut. Anger må1ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/ dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Me=ormin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaDv rednopad, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni1). Har inte mä1 inför besöket.

75 BirgiQa 53 år A. Byte Dll långverkande insuliner (Lantus, Abasaglar, Toujeo, Tresiba) B. Långverkande GLP-1RA (Bydureon, Trulicity), mindre illamående? C. Akarbos D. SGLT-2-hämmare E. Gastric ByPas F. Freestyle Libre

76

77

78 Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras 32.- kr per dag

79 CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?

80 BirgiQa 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

81 Ove 60 år diabetsdebut Hypertoni, Hyperlipidemi. Slutade med mediciner för 6 månader sedan då table1erna tog slut. Jobbar som egen företagare i byggbranschen. Senaste veckorna törstat mer än vanligt, normal urinmängd, känt sig trö1. Söker lördag em på akuten. Vill absolut inte bli inlagd. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 UrinsDcka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Bltr 190/105 Puls 80 HbA1cmål? Blodsockermål? Behandling?

82 Ove 60 år Me=ormin 500 mg 1x1 dosökning var tredje dag IniDala kostråd (undvik allt sö1, kaffebröd mm) Söka akut om han mår dåligt? Komple1erar med Thyr, C-pepDd och GAD. Mätare Enalapril 10 mg Åter måndag.

83 Ove 60 år måndag Blodsocker uppmä1a ca 18 fastande och sdgande över dagen med värden 25 eker måldd Inleder basal bolus Humalog och 8 NPH Dll na1en UppDtrering med mål fastevärde under 7 och eker måldd under 10

84 Ove 60 år 1 månad Thyr ua, C-pepDd 1,2, GAD neg. Vikt plus 3 kg. Genom täta kontakter (blodsockermätning och telefon/mail 2 ggr per vecka Dtrerat upp insulindoser Dll och 24 NPH Dll na1en. Me=ormin 2 g. Fastesocker < 8 och dagdd < 10. HbA1c 72 Tycker han äter bra. Vill inte ändra nåt. Har inget emot a1 äta table1er men tycker det är bökigt med insulin. Jobbar med fysiskt akdvt arbete.

85 Ove 60 år 3 månader Inte kunnat trappa ut insulin HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagdd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja modonera Kör bil i jobbet. Vil inte ha känningar eller mäta blodsocker så oka. S-KorDsol och renin/angiotensin ua. 4 blodtrycksänkare

86 Vad göra? A. SU (trappa insulin?) B. Repaglinide (trappa insulin?) C. Pioglitazone (trappa insulin?) D. Akarbos (trappa insulin?) E. SGLT-2-hämmare F. DPP4 (trappa insulin?) G. GLP-1RA (trappa insulin?) H. Behålla insulinet men byta Dll långverkande basanalog?

87 Ove 60 år 6 månader Genom a1 behålla me=ormin och sä1a in pioglitazon 30 mg samt en DPP-4-hämmare (Galvus, Januvia, eller Onglyza) har vi kunnat ta bort hans insulin. HbA1c 45 Ingen risk för känningar Enkelt för padenten Tar nu 4 blodtrycksänkare, 1 stadn och 3 diabetesläkemedel Mycket nöjd

88 Ove 6o år 12 månader ener debut: HbA1c 48 mmol/mol Ögonfoto visat makulaödem och han har få1 perifera ödem. Vad göra?

89 Ove 6o år 12 månader ener debut: EKG, hjärta, lungor, BNP, S-Alb ua. U-Alb/Krea 9,6 Minskar Amlodipin Dll 5 mg Sä1er ut Pioglitazon Furix 40 mg 1x1 Dll ödemen är borta.

90 Ove 6o år 15 månader ener debut: HbA1c 56 mmol/mol Perifera ödem försvunnit Inte varit på ögonkontroll ännu

91 Vad göra? A. Lägger Dll SGLT-2 B. Lägger Dll SU C. Lägger Dll Repaglinide D. Lägger Dll Akarbos E. Slutar med Januvia också och sä1er in GLP-1RA F. Återinsä1er insulin

92 Ove 60 år 24 månader By1e Januvia Dll Victoza HbA1c 49 mmol/mol Perifera ödem borta Få1 4 LucenDsbehandlingar Blodtryck 135/85

93 Jessica 47 år Diabetes i tre år. Svårt a1 tåla Me=ormin men kämpar med 500 mg Fick skyhögt blodsocker när hon sa1e ut Me=ormin och provade Januvia Fick känning av Glimepirid ÄDt kolhydratsnålt men trö1nat på det. Tränar på gym. GAD neg C-pepDd 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar runt 11.

94 Jessica Minskade me=ormin Dll 500 mg 1x2 Jardiance 10 mg Repaglinide 2 mg Dll kolhydratrik måldd. Telefon eker 2 v. Fastevärde 6-7

95 Jessica ÅB 1,5 månad Tolererat Me=romin 500 mg 1x2 Tagit repaglinide 1 mg Inga svampinfekdoner HbA1c 55 Fastevärde 7-8, Okast under 10 dagdd men någon gång 20 (eker en pizza)

96 Jessica Talar mer om kolhydrater (snabba/långsamma och total mängd). Ökar repaglinide Dll 2 mg table1er. (max 8 st per dag).

97 Yan 35 år Kontaktar vårdcentralen pga oro för diabetes. Har e1 sår på e1 finger som inte vill läka sedan e1 år. Är trö1 sedan flera månader men blivit mer u1alad senaste veckorna. Ökad törst och ökade urinmängder NormalvikDg mor med oklar diabetestyp (insjuknat i 60-årsåldern) Kommer för provtagning och Dll ssk. HbA1c 120 och P- Glukos 21 (icke fastande). U-Ketoner 2+. Bördig från Burma, pratar inte svenska men bra engelska. Kl är 14:00 en onsdag.

98 Yan 35 år A. Akutremiss med frågeställning ketoacidos? B. Uppmanas sluta med söt dryck och åter om 1-2 dagar? C. Enligt B plus blodsockermätare D. Enligt B plus Me=ormin 500 mg E. Enligt B blodsockermätare och Me=ormin

99 Yan 35 år Remi1eras med frågeställning ketoacidos. Akutmo1agningen. Na 128, Kalium 5,2, Krea 69. ph 7,39, BE-2. Kliniskt opåverkad. Ej i behov av inläggning.

100 Yan 35 år Fick rådet a1 sluta med 3 l Coca Cola per dag, använda hustruns blodsockermätare och kommer på nybesök dagen eker. Prover GAD, C-pepDd, Thyr taget på akuten. Orolig för si1 sår på fingret. Dimsyn sedan flera månader. Har en ilsken svampinfekdon i underlivet. Na1liga vadkramper. P-glukos igår kväll 15 och i morse 12 fastande. Status ua. Thyr-prover ua Kost: Frukost: Ris med kö1 eller grönsaker, Middag ris med kö1 eller grönsaker. Får en mätare och insä1er Me=ormin. 500 mg 1x1. Pevisone mot svampinfekdon

101 Yan 35 år 3 dagar. Insa1 på Me=ormin 500 mg utan biverkningar. P-glukos fastande 8 och eker frukost och middag runt 14. Mår bä1re. Mindre klåda i underlivet.

102 Yan 35 år 1,5 v eker diagnos. GAD neg. C-pepDd 0,8 Ökat Me=ormin Dll 500 mg och fortsa1 bra i magen. DIMSYNEN SÄMRE Sårer på fingret börjat läka. Mycket bä1re i ljumskarna. P-Glukos fastande runt 8 och 11 eker frukost och 12 eker middag. Vad nu?

103 Yan 35 år 3 v eker diagnos Mår mycket bä1re Fortsa1 dimsyn! Me=ormin 500 mg Fastande runt 6 men över 10 eker frukost och middag. Ska han minska intaget av ris? Eller ska vi sä1a in annan behandling.

104 Om inte bä1re eker måldd? A. SU B. Repaglinide C. Pioglitazone D. Akarbos E. DPP4 F. SGLT-2-hämmare G. GLP-1RA H. Basinsulin Dll na1en I. Basal/bolus J. Mixinsulin?

105 Ella 84 år Nyinfly1ad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, hak hjärdnfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Hak sår på fö1erna som är läkta nu. Me=ormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 (mmol/l) Krea 154 egcr (CG) 30 (Obs Överska1at!!! Vid låga GFR eller liten muskelmassa) Vad motsvarar HbA1c? Vad vill vi veta mer?

106

107 Ella 84 år FRUKOST: Äter okast halv pordon men inte alldd LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men do1ern vill gärna a1 hon äter frukt och morö1er istället? Me=ormin och Glimepiride är utsa1a Frukost MM Lunch MM Middag Kväll NaQ Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl

108 Vad göra med SU och Me=ormin? A. Sä1a ut SU men behålla Me=ormin? B. Sä1a ut Me=ormin men behålla SU? C. Sä1a ut bägge?

109 A. Repaglinide B. Pioglitazone C. Akarbos D. DPP4 E. SGLT-2-hämmare F. GLP-1RA G. Basinsulin Dll na1en H. Basinsulin på morgonen I. Basal/bolus J. Mixinsulin Ella. Sä1a in?

110 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Dll en dos Dll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

111 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse1 om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Dll na1en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Dll na1en ska hon ha a1 äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitadon etc.

112 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al padenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na1edd Peroral behandling sa1es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eker 3 månader

113 Selma 72 år T Me=ormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 PaDenten har få1 svår muskelvärk och stelhet i axlar och höker. PaDenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 UrinsDcka ua

114 Selma 72 år Är trö1 och tagen. Du misstänker PMR och planerar a1 på försök sä1a in Prednisolon 20 mg. Vad kommer a1 ske? Plan???

115 Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

116

117 Rudolf 75 år Tel. Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insa1 på Me=ormin och NPH Dll na1en som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. Me=ormin 2,5 g och Insuman basal 22 E Dll na1en. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på em runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem Mer prover?

118 Rudolf 75 år HbA1c 85 (sni1: ca 13,5 mmol/mol) TSH 8 GAD > 1000 C-pepDd 0,2 Fly1at NPH Dll morgonen och blivit av med sina na1liga känningar. Har mä1 ordentligt i tre dagar. Har på hustruns inidadv googlat gå1 över Dll kolhydratsnål kost. Se lista Vad gör du nu?

119 KlassifikaDon WHO Typ 1 (10-15%) Defini6on: DestrukDon av de insulinproducerande betacellerna och samddigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini6on: Nedsa1 känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukdon och/eller frisä1ning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene.ska rubbningar av insulinsekre.onen och insulinfunk.on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas PankreaDter, CysDsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorDson, NeurolepDka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene.ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek.oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini6on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsa1 glukostolerans under graviditet

120 GAD SensiDviDet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Dtern roll?