Peter Fors Alingsås Lasare1

Transkript

1 Peter Fors Alingsås Lasare1

2 För 100 år sedan var DIABETES och HJÄRTINFARKT sällsynta sjukdomar.

3 Idag pratar vi om en global diabetesepidemi 387 miljoner människor har diabetes, världen över 52m Europa 39m Nordamerika & Karibien 37m Mellanöstern & Norra Afrika 75m Sydostasien 25m Syd- & Central- Amerika 22m Afrika 138m Västra SUllahavsregionen och förväntas öka?ll 592 miljoner år 2035

4 Fall Leif 54 år Diabetes 3 år. MeWormin 850 mg x 3, AtorvastaUn 20 mg, Losartan/hydroklorUazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med mouon. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 62 mmol/mol Varför har han e1 egfr på 154? Vad betyder egentligen e1 BMI på 31? Vad betyder HbA1c 62 översa1 Ull medelblodsocker? Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer? Kan kost och mouon vara något? Annan farmakologisk behandling?

5

6 Vad är hans problem? Är han sjuk?

7 KomplikaUoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

8 KomplikaUoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

9 DCCT mikrovaskulära komplikauoner

10 DCCT - Allvarliga insulinkänningar

11 DiagnosUk

12 KomplikaUoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

13

14 DiagnosUk

15 Leif 51 år - debut

16 Leif 54 år 3 år

17 Leif 65 år diabetes 14 år

18 Riskfaktor MulUfaktoriell RiskfaktorintervenUon Rökning 0 Fysiska akuvitet Midjemå1 Mål? BMI < 25 (27)??? Minska sullasi1tande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera

19 Referens: N Engl J Med 2008;358:

20 Steno-2 mulufaktoriell behandling lönar sig Intensiv behandling KonvenUonell behandling Antal hjärt-kärlhändelser Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt CABG PCI RevaskularisaUon AmputaUon Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:

21 Lönar det sig a1 behandla BLODSOCKRET för a1 förebygga hjärunfarkt, stroke och gangrän? Vid vilken ålder? I såfall Ull vilken nivå? Hur individualisera målet? Är vissa läkemedel bä1re än andra?

22 FÖRLORADE LEVNADSÅR VID TYP-2-DIABETES Antal förlorade levnadsår i jämförelse med den övergripande populauonen Kvinnor med typ-2-diabetes 2006 Kvinnor med typ-2-diabetes 2013 Män med typ-2-diabetes 2006 Män med typ-2-diabetes Ålder (år) Referens: Norhammar et al. Diabetologia 2016

23 InkreUnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervenuon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

24 UKPDS - 80

25 UKPDS -80 tidig metformin (8,8 år efter studiens slut)

26 Evidensläget P-Glukos Hjärta Kärl UKPDS MeWormin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England % minskad CVD och mortalitet!!!??? UKPDS EDIC 18 år erer debut. Sign RR 15% Proac?ve Pioglitazone. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3-point mace visade 16% riskredukuon. IRIS 2016 Pioglitazone. SekundärprevenUon erer stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärunfarkt. EMPA-REG Empagliflozin (SGLT-2). Minskad risk för CVD och död Canvas 2017 Invokana (SGLT-2). Minskad risk för CVD och död (CVD Real Nordic 2017) Forxiga (SGLT-2). 49% total mortalitetsminskning TOSCA IT 2017 (Pioglitazon vs SU) LEADER LiragluUde 1,8 mg (Victoza). Minskad risk hos hjärt kärlsjuka. EXScEL ExenaUd (Gränssignifikant p=0,06) Accord. Ökad mortalitet? VADT Advance. Ingen skillnad Övriga säkerhetsstudier visat a1 det inte är sämre än placebo (gängse behandling).

27

28 Fall Leif 54 år Diabetes 3 år. MeWormin 850 mg x 3, AtorvastaUn 20 mg, Losartan/hydroklorUazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med mouon. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 HbA1c-mål?

29 Fall Leif 54 år Diabetes 3 år. MeWormin 850 mg x 3, AtorvastaUn 20 mg, Losartan/hydroklorUazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med mouon. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer?

30 Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

31 1. Na1lig insulinresistens (relauv insulinbrist) leder Ull höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Ull höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä1as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa1 funkuon a1 frisä1a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Ull höga värden erer kolhydratrik målud. 4. InsulinprodukUonen avtar med åren vilket leder Ull absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

32 Fall Leif 54 år Diabetes 3 år. MeWormin 850 mg x 3, AtorvastaUn 20 mg, Losartan/hydroklorUazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med mouon. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 62 mmol/mol Kan kost och mouon vara något?

33 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

34 KOST Snabba kolhydrater Kolhydrater i relauon Ull fysisk akuvitet Energimängd/Energitäthet Alkohol Dryck snacks mellanmål mm

35 Snabba kolhydrater 50 cl Coca Cola innehåller 50 g socker (17 sockerbitar). Kan höja blodsockret Ull 30 mmol/l hos en typ 1-diabeUker som inte tar insulin Ull! Ingen näring = Hög energitäthet. Snabb hungerkänsla. Viktuppgång. Bra under och erer träning.

36 Procentuellt kolhydra?nnehåll

37 Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 1g Protein 1g Fe1 1g Alkohol 4 kcal 4 kcal 9 kcal 7 kcal Fibrer 0 kcal

38 Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fe1 = kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fe1. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fe1/månad. Problemet är a1 kroppens ämnesomsä1ning också ändras. Kroppen sparar energi under svältbeungelser. E1 sä1 a1 bibehålla eller öka energiomsä1ningen är a1 öka muskelmassan

39 Energimängd (kcal) Exempel 2 Lunchbagueden innehåller mellan kcal bestående av vi1 bröd (snabba kolhydrater) och onyzgt fe1. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fe1 och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 poruon pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fe1 = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en sullasi1ande individ)

40 Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas Ull fe1). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder Ull leversteatos och sämre insulinkänslighet, sugande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fe1lösande och leder Ull muskelatrofi, neuropau och demens. Saknas långudsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

41 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder Ull en viktökning med 1 kg ökad fe1massa/månad

42 Fysisk ak?vitet? Kan man gå ner i vikt av det? Har det andra gynnsamma effekter?

43 Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per åruonde erer 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bä1re kondiuon (syreupptagningsförmåga) Fysisk ak?vitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn

44 Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på Ullräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondiuon!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

45 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 Ummes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fakuskt drygt ½ kg fe1massa per månad. Om man dessutom räknar med a1 basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fe1 per månad. Totalt ½ - 1 kg fe1 per månad om man inte äter annorlunda.

46 Trender sedan 70-talet SUllasi1ande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år Ull liter Ost har mer än fördubblats från 7 Ull 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 Ull 17 kilo/ pers och år Läsk har ökat från 22 liter Ull 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.

47 Leif 54 år C-pepUd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö1er (kan man äta mycket!) Kan mo?on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

48 Fall Leif 54 år Diabetes 3 år. MeWormin 850 mg x 3, AtorvastaUn 20 mg, Losartan/hydroklorUazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med mouon. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 62 mmol/mol Annan farmakologisk behandling?

49 Fall Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreUnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

50 1. Metformin 1 Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare 4 Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning vid högt P- Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma 10 Pioglitazone (Actos) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas 9 Acarbos (Glucobay) Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog Vid CVD 5 3 Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Victoza 1,8 mg Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 6. DPP4-hämmar 5 Januvia Galvus Onglyza Trajenta 7. SGLT-2-hämmare Vid CVD 5 3 Forxiga, Invokana, Jardiance Jardiance 10 mg 8. Insulin 3 Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

51 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

52 Stockholm 2017

53 Halland 2017

54 Jönköping 2017

55 Kalmar 2015

56

57 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

58 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

59 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

60 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

61

62

63

64

65

66

67

68 Meiormin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikuga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 0,86 kr

69 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride och insulin är i praktiken placebo och referenssubstans (?) vid säkerhetsstudier. Glimepiride 2 mg Glimepiride 4 mg/dag Repaglinide 6 mg/dag Repaglinide 12 mg/dag = 0,71 kr = 1,22 kr = 2,13 kr = 4,26 kr

70 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Ull en viktuppgång på 2 kg

71 SU eller repaglinide till Leif?

72 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

73 Glitazonerna

74 Recordstudien ,5 år pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.

75 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot MeWormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa1 endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärunfarkt och stroke!

76 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone aler Ischemic Stroke or Transient Ischemic Adack Dubbelblind randomiserad pauenter med insulinresistens som har en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieUd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärunfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h1p://

77 h1p://

78 TOSCA IT pat Pioglitazon - SU SU eller Pio i tillägg till Metformin (3-point MACE) 28 % bortfall EJ Hjärt-Kärlsjuka (primärprevention) 2 kg viktuppgång Färre hypos Ingen ökad risk för blåscancer

79 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk hos kvinnor Viktuppgång 2kg Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år eller inte).

80 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Höga insulindoser Om ej vätskeretention Försiktighet vid hjärtsvikt och maculaödem (diuretika) 30 mg 1x1 = 3,90 kr/dag

81 Pioglitazone till Leif?

82 Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

83 Glucobay/Akarbos till Leif?

84 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

85 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER/EXSCEL

86 GLP1-analoger

87 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia Bye1a Bye1a Bye1a Bydureon Trulicity Bye1a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

88 InkreUnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Liraglu?de and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016; 375: HbA 1c Data are estimated mean values from randomization to month 48. CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference; HbA 1c : glycated hemoglobin. Presented at the American Diabetes AssociaUon 76 th ScienUfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

89 InkreUnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarcuon, or non-fatal stroke The primary composite outcome in the Ume-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarcuon, or non-fatal stroke. The cumulauve incidences were esumated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard rauos with the use of the Cox proporuonal-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the pauents had an observauon Ume beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes AssociaUon 76 th ScienUfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

90 LEADER

91 LEADER BMI över 30 Etablerad CVD Njursvikt Behov av krarfull HbA1c-sänkning

92 GLP-1-analog Osäkerhet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring? Långverkande/kortverkande/ veckoberedning? Med eller utan insulin? Effekt/pris?

93 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

94 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 5-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

95 DPP4-hämmare till Leif?

96 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2-4 kg HbA1c 7-12 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner kr/dag Ketoacidos? Tåamputation EMPA-REG / CANVAS / CVD-Real / DECLARE

97 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Ull en viktuppgång på 2 kg

98

99 Baseline characterisucs Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) Region Europe 959 (41.1) 966 (41.2) 960 (41.0) North America* 462 (19.8) 466 (19.9) 466 (19.9) Asia 450 (19.3) 447 (19.1) 450 (19.2) LaUn America 360 (15.4) 359 (15.3) 362 (15.5) Africa 102 (4.4) 107 (4.6) 104 (4.4) Data are n (%) or mean (SD) in pauents treated with 1 dose of study drug 99

100 Baseline characterisucs: type 2 diabetes Glucose-lowering medicauon* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) > (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) MeWormin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in pauents treated with 1 dose of study drug *MedicaUon taken alone or in combinauon **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=

101 Baseline characterisucs: CV complicauons Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) MulU-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass grar 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in pauents treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 101

102 HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6, Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

103 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= CumulaUve incidence funcuon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rauo 103

104 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaUve incidence funcuon. HR, hazard rauo 104

105 CV death, MI and stroke Pa?ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rauo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcuon *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 105

106 All-cause mortality, CV death and non- CV death Pa?ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard rauo Favours empagliflozin Favours placebo 106

107 HospitalisaUon for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= CumulaUve incidence funcuon. HR, hazard rauo 107

108 Composite of doubling of serum creaunine iniuauon of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier esumates in pauents treated with 1 dose of study drug. Hazard rauos are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

109 egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) No. analyzed Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg No. in follow-up for adverse/outcome events Total Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all pauents treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All parucipants in the study were able to reach the study visit at week 94; pauent numbers declined therearer based on study design. egfr, esumated glomerular filtrauon rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaboraUon.

110 Fler studier Canvas (ADA 2017) Invokana CVD real (2017) 95% Forxiga Declare (2018) Forxiga

111 CANVAS pat 3,6 år Invokana (njure och CVD) 65,6% CVD

112

113

114 SGLT2-hämmare När använda? Höga HbA1c Överviktiga Etablerad hjärt-kärlsjukdom (Jardiance) Njursjukdom? Ej till äldre sköra patienter?

115 SGLT-2 till Leif?

116 Insulin till Leif? Regim?

117 Leif 54 år C-pepUd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö1er (kan man äta mycket!) Insulinregim???

118 Insulinerna 1 E = 1 E

119 A. NPH?ll naden Preparat NPH 4-8 E Ull na1en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå1 Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Ulls målvärde är uppnå1. Vid na1liga känningar byt Ull Abasaglar eller Toujeo

120 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje 10 mmol/mol som HbA1c sänks!

121 Leif 54 år Dosökat si1 naznsulin Ull 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sni1 8,3) Har minskat ner Ull en smörgås på morgonen, lagt Ull e1 ägg och skippat juicen. SUger nu inte erer frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålUdsinsulin?

122 Problem med insulin Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje 10 mmol/mol som HbA1c sänks! Insulinkänningar försvårar att komma til målvärde? Kräver dostitrering (skötersketid) Priset Teststickor (1.50 kr)

123 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+ ca10%) Levemir Flexpen kr (+ ca 40%) Tresiba Flextouch kr

124 Måltidsinsuliner (40E) Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen Fiasp Flextouch 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr 8.45 kr Apidra ampull 7.52 kr Humalog ampull 7.52 kr Novorapid ampull 9.40 kr

125 Mixinsuliner (40E) Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

126 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, MeWormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Erer frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Vad motsvarar hans HbA1c 71 i blodsocker Mål-HbA1c Målblodsocker? Farmakologisk behandling?

127 Mål-HbA1c? A. < 42 B. < 48 C. < 52 D. < 60 E. < 70

128 Tillägg Ull mewormin? A. SU B. Repaglinide C. Pioglitazone D. Akarbos E. DPP4 F. SGLT-2-hämmare G. GLP-1RA H. Basinsulin Ull na1en I. Basal/bolus J. Mixinsulin

129 Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka därerer 1,2 mg. TEL 2 månader Gå1 bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Ull 1,8 mg.

130 Erling 68 år 6 månader Hba1c minskat Ull 50 mmol/mol (-21). Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä1ar a1 han på egen hand har ökat Ull 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel. ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9).

131 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e1 år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

132 Erling 71 år Victoza utsad 4 månader Nu diabetes 15 år och endast MeWormin Ingen slemhosta eller nasofaryngit Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat)

133 Tillägg Ull mewormin? A. SU B. Repaglinide C. Pioglitazone D. Akarbos E. DPP4 F. SGLT-2- G. Annan GLP-1RA H. Basinsulin Ull na1en I. Basal/bolus J. Mixinsulin

134 Erling 71 år Testar Bye1a i lågdos och Glimepiride 2 mg 3 månader senare HbA1c 53

135 Erling 71 år Åb 6 månader senare Slutat med Bye1a (snuva) och Glimepiride (oklart varför) Hba1c 60 C-pepUd 0,96

136 Tillägg Ull mewormin? A. Pioglitazone B. Akarbos C. DPP4 D. SGLT-2- E. Basinsulin Ull na1en F. Basal/bolus G. Mixinsulin?

137 Erling 71 år Insä1er Januvia 100 mg. 2014: 3 månader senare HbA1c 50. Vikt 93 kg 2016 Hållit vikt och HbA1c.

138 Birgida 53 år Diabetes 18 år. Har insulin från debut. BMI 40. Neg GAD, C-pepUd 0,75 vid debut. Anger må1ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/ dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt MeWormin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaUv reunopau, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni1). Har inte mä1 inför besöket. Vad göra?

139 Birgida 53 år A. Byte Ull långverkande insuliner (Lantus, Abasaglar, Toujeo, Tresiba) B. Långverkande GLP-1RA (Bydureon, Trulicity), mindre illamående? C. Akarbos D. SGLT-2-hämmare E. Gastric ByPas F. Freestyle Libre

140

141

142

143 Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras 32.- kr per dag

144 CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?

145 Birgida 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

146 Ove 60 år diabetsdebut Hypertoni, Hyperlipidemi. Slutade med mediciner för 6 månader sedan då table1erna tog slut. Jobbar som egen företagare i byggbranschen. Senaste veckorna törstat mer än vanligt, normal urinmängd, känt sig trö1. Söker lördag em på akuten. Vill absolut inte bli inlagd. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 UrinsUcka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Bltr 190/105 Puls 80 HbA1cmål? Blodsockermål? Behandling?

147 Ove 60 år MeWormin 500 mg 1x1 dosökning var tredje dag IniUala kostråd (undvik allt sö1, kaffebröd mm) Söka akut om han mår dåligt? Komple1erar med Thyr, C-pepUd och GAD. Mätare Enalapril 10 mg Åter måndag.

148 Ove 60 år måndag Blodsocker uppmä1a ca 18 fastande och sugande över dagen med värden 25 erer målud Inleder basal bolus Humalog och 8 NPH Ull na1en UppUtrering med mål fastevärde under 7 och erer målud under 10

149 Ove 60 år 1 månad Thyr ua, C-pepUd 1,2, GAD neg. Vikt plus 3 kg. Genom täta kontakter (blodsockermätning och telefon/mail 2 ggr per vecka Utrerat upp insulindoser Ull och 24 NPH Ull na1en. MeWormin 2 g. Fastesocker < 8 och dagud < 10. HbA1c 72 Tycker han äter bra. Vill inte ändra nåt. Har inget emot a1 äta table1er men tycker det är bökigt med insulin. Jobbar med fysiskt akuvt arbete.

150 Ove 60 år 3 månader Inte kunnat trappa ut insulin ( ) HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagud runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja mouonera Kör bil i jobbet. Vil inte ha känningar eller mäta blodsocker så ora. S-KorUsol och renin/angiotensin ua. 4 blodtrycksänkare

151 Vad göra? A. SU (trappa insulin?) B. Repaglinide (trappa insulin?) C. Pioglitazone (trappa insulin?) D. Akarbos (trappa insulin?) E. SGLT-2-hämmare F. DPP4 (trappa insulin?) G. GLP-1RA (trappa insulin?) H. Behålla insulinet men byta Ull långverkande basanalog?

152 Ove 60 år 6 månader Genom a1 behålla mewormin och sä1a in pioglitazon 30 mg samt en DPP-4-hämmare (Galvus, Januvia, eller Onglyza) har vi kunnat ta bort hans insulin. HbA1c 45 Ingen risk för känningar Enkelt för pauenten Tar nu 4 blodtrycksänkare, 1 staun och 3 diabetesläkemedel Mycket nöjd

153 Ove 6o år 12 månader eler debut: HbA1c 48 mmol/mol Ögonfoto visat makulaödem och han har få1 perifera ödem. Vad göra?

154 Ove 6o år 12 månader eler debut: EKG, hjärta, lungor, BNP, S-Alb ua. U-Alb/Krea 9,6 Minskar Amlodipin Ull 5 mg Sä1er ut Pioglitazon Furix 40 mg 1x1 Ull ödemen är borta.

155 Ove 6o år 15 månader eler debut: HbA1c 56 mmol/mol Perifera ödem försvunnit Inte varit på ögonkontroll ännu

156 Vad göra? A. Lägger Ull SGLT-2 B. Lägger Ull SU C. Lägger Ull Repaglinide D. Lägger Ull Akarbos E. Slutar med Januvia också och sä1er in GLP-1RA F. Återinsä1er insulin

157 Ove 60 år 24 månader By1e Januvia Ull Victoza HbA1c 49 mmol/mol Perifera ödem borta Få1 4 LucenUsbehandlingar Blodtryck 135/85

158 Jessica 47 år Diabetes i tre år. Svårt a1 tåla MeWormin men kämpar med 500 mg Fick skyhögt blodsocker när hon sa1e ut MeWormin och provade Januvia Fick känning av Glimepirid ÄUt kolhydratsnålt men trö1nat på det. Tränar på gym. GAD neg C-pepUd 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar runt 11.

159 Jessica Minskade mewormin Ull 500 mg 1x2 Jardiance 10 mg Repaglinide 2 mg Ull kolhydratrik målud. Telefon erer 2 v. Fastevärde 6-7

160 Jessica ÅB 1,5 månad Tolererat MeWormin 500 mg 1x2 Tagit repaglinide 1 mg Inga svampinfekuoner HbA1c 55 Fastevärde 7-8, Orast under 10 dagud men någon gång 20 (erer en pizza)

161 Jessica Talar mer om kolhydrater (snabba/långsamma och total mängd). Ökar repaglinide Ull 2 mg table1er. (max 8 st per dag).

162 Yan 35 år Kontaktar vårdcentralen pga oro för diabetes. Har e1 sår på e1 finger som inte vill läka sedan e1 år. Är trö1 sedan flera månader men blivit mer u1alad senaste veckornan i form av ökad törst och ökade urinmängder NormalvikUg mor med oklar diabetestyp (insjuknat i 60-årsåldern) Kommer för provtagning och Ull ssk. HbA1c 120 och P-Glukos 21 (icke fastande). U-Ketoner 2+. Bördig från Burma, pratar inte svenska men bra engelska. Kl är 14:00 en onsdag. Vill du veta något mer Ska han Ull akuten Om inte vad gör du?

163 Yan 35 år Remi1eras med frågeställning ketoacidos. Akutmo1agningen. Na 128, Kalium 5,2, Krea 69. ph 7,39, BE-2. Kliniskt opåverkad. Ej i behov av inläggning.

164 Yan 35 år Fick rådet a1 sluta med 3 l Coca Cola per dag, använda hustruns blodsockermätare och kommer på nybesök dagen erer. Prover GAD, C-pepUd, Thyr taget på akuten. Orolig för si1 sår på fingret. Dimsyn sedan flera månader. Har en ilsken svampinfekuon i underlivet. Na1liga vadkramper. P-glukos igår kväll 15 och i morse 12 fastande. Status ua. Thyr-prover ua Kost: Frukost: Ris med kö1 eller grönsaker, Middag ris med kö1 eller grönsaker. Får en mätare och insä1er MeWormin. 500 mg 1x1. Pevisone mot svampinfekuon

165 Yan 35 år 3 dagar. Insa1 på MeWormin 500 mg utan biverkningar. P-glukos fastande 8 och erer frukost och middag runt 14. Mår bä1re. Mindre klåda i underlivet.

166 Yan 35 år 1,5 v erer diagnos. GAD neg. C-pepUd 0,8 Ökat MeWormin Ull 500 mg och fortsa1 bra i magen. DIMSYNEN SÄMRE Såret på fingret börjat läka. Mycket bä1re i ljumskarna. P-Glukos fastande runt 8 och 11 erer frukost och 12 erer middag. Vad nu?

167 Yan 35 år 3 v erer diagnos Mår mycket bä1re Fortsa1 dimsyn! MeWormin 500 mg Fastande runt 6 men över 10 erer frukost och middag. Ska han minska intaget av ris? Eller ska vi sä1a in annan behandling.

168 A. SU B. Repaglinide C. Pioglitazone D. Akarbos E. DPP4 F. SGLT-2-hämmare G. GLP-1RA H. Basinsulin Ull na1en I. Basal/bolus J. Mixinsulin? Mer läkemedel?

169 Ann 43 år 1998 Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 1 1. Nu sugande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker a1 hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en Umme per dag. Har hela si1 liv kämpat med a1 försöka gå ner i vikt. BMI=30,5. Röker HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan DagUd C-pepUd: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sä1er ut Glibenklamid, Insä1er MeWormin 500 mg långsamt (öka 1 tab/vav). Om fortsa1 höga fastevärden insä1ande av naznsulin. MoUonen uppmuntras hon fortsä1a med. Huvudmålsä1ningen är viktnedgång 10 kg Målvikt 65 kg inom e1 år.

170 Ann 43 år 1998 Diabetessköterska 1 mån Tålt MeWormin 2 g väl men har fortsa1 fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dagud. Mår bra. Börjar nu med NPH-insulin 8E Ull na1en. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8. Betonar åter betydelsen av viktnedgång. Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp Ull 22 E NPH-insulin Ull na1en och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikt oförändrad. HbA1c sugit Ull 100! Mä1 fler blodsocker och suger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol erer målud. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

171 Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C-pepUd 0,87, GAD neg tu-korusol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

172 Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

173 Fysisk ak?vitet? SUllasi1ande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

174 1. Na1lig insulinresistens (relauv insulinbrist) leder Ull höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Ull höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä1as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa1 funkuon a1 frisä1a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Ull höga värden erer kolhydratrik målud. 4. InsulinprodukUonen avtar med åren vilket leder Ull absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

175 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:

176 Diabetes < 10 år Mål HbA1c < 50 och Erer målud < 8 Läkemedel mot stegrat blodsocker eler mål?d 1. GLP-1 RA, DPP4-ämmare, SGLT-2, pioglitazone 2. (Glimepiride) eller Repaglinide 3. MålUdsinsulin

177 Ann 43 år Börjar med repaglinide Ull måluderna, behåller MeWormin och sänker NPH-insulin Mycket god effekt under ca 1 år. Sedan Ullbaka med framförallt stegringar erer måluderna.

178 Insulinerna 1 E = 1 E

179 B. Mål?dsinsulin i?llägg?ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E Ull måluderna Stegring erer målud med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring erer målud Mät blodsocker före och erer varje målud samt Ull na1en. MålUdsdosen styrs av kolhydraunnehållet i måluden. Utvärderas med värdet erer måluden

180 Ann 43 år Börjar med måludsinsulin och Utrerar långsamt upp doserna Ull ungefär 6-8 E Ull måluderna. NPH fortsa1 22 E Ull na1en. Orast nu under 6 före en målud och under 10 erer en målud Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för a1 inte få känningar på na1en. Om hon somnar under 10 får hon na1lig känning.

181 Insulinerna 1 E = 1 E

182 Tänkbara lösningar Sänka NPH-dosen och öka måludsdoserna. Behöver eventuellt äta orare. Dela NPH-dosen ( ) Gå över Ull Abasaglar eller Toujeo Lägga injekuonen på morgon eller middag.

183 Ella 84 år Nyinfly1ad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, har hjärunfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Har sår på fö1erna som är läkta nu. MeWormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 (mmol/l) Krea 154 egcr (CG) 30 (Obs Överska1at!!! Vid låga GFR eller liten muskelmassa) Vad motsvarar HbA1c? Vad vill vi veta mer?

184

185 Ella 84 år FRUKOST: Äter orast halv poruon men inte allud LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men do1ern vill gärna a1 hon äter frukt och morö1er istället? MeWormin och Glimepiride är utsa1a Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Nad Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl

186 Vad göra med SU och MeWormin? A. Sä1a ut SU men behålla MeWormin? B. Sä1a ut MeWormin men behålla SU? C. Sä1a ut bägge?

187 Mål-HbA1c A. < 42 B. < 48 C. < 52 D. < 60 E. < 70

188 A. Repaglinide B. Pioglitazone C. Akarbos D. DPP4 E. SGLT-2-hämmare F. GLP-1RA G. Basinsulin Ull na1en H. Basinsulin på morgonen I. Basal/bolus J. Mixinsulin Ella. Sä1a in?

189 1. Na1lig insulinresistens (relauv insulinbrist) leder Ull höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Ull höga postprandiella värden erersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä1as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa1 funkuon a1 frisä1a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Ull höga värden erer kolhydratrik målud. 4. InsulinprodukUonen avtar med åren vilket leder Ull absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

190 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Ull en dos Ull middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

191 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse1 om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Ull na1en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Ull na1en ska hon ha a1 äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitauon etc.

192 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pauenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na1eud Peroral behandling sa1es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % erer 3 månader

193 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Ull en dos Ull middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

194 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse1 om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Ull na1en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Ull na1en ska hon ha a1 äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitauon etc.

195 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pauenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na1eud Peroral behandling sa1es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % erer 3 månader

196 Jan 58 år En distriktsköterska i kommunen ringer och är förtvivlad. Jan som har scizofrenoformt syndrom har igår skrivits ut från psyk på LPTpermission bl a med villkoren a1 hemsjukvården skall mäta P-glukos och injicera insulin 5 ggr per dag. Vårdades iniualt på IVA för pankreaut och ketoacidos. På psykavdelningen mycket svängigt blodsocker som man försökt reglera med flerdosinsulin. Förutom sin psykiatriska problem med periodvis alkoholöverkonsumuon har han har en stor hjärunfarkt med hjärtsvikt (EF 25%) och en kronisk esofagit som fungerar relauvt bra om han äter Omeprazol 40 mg regelbundet. Rökare. Klarar inte injekuoner eller blodsockermätning själv.

197 Jan 58 år OrdinaUon från Psyk: Humalog: Insulatard: P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och måludsdosen skall ökas med 50% om P-Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och na1dosen minskas Ull 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade!!! Man kan tänka sig två besök per dag

198 Alterna?v 1 NPH eller Mixinsulin Beräkna totala dygnsdosen Jan 58 år Ge 2/3 Ull frukost och 1/3 Ull huvudmålet i form av Novomix 30 eller Humalog mix 25 Ex: Dygsndos: 43 E 26E+0+14E (=40E) Alterna?v 2 Lantus och mål?dsinsulin Beräkna totala dygsndosen Ge minst 50 % som Lantus på morgonen Dygnsdos 43 E Lantus 22 E och MålUdsinsulin Kontakt med Distriktssköterskan erer en vecka. Det fungerar ganska bra. Men Jan äter dåligt ibland och blodsockret svänger mellan 2-25 utan något system som hon kan se i alla fall. Hon vill ha en behovsordinauon för a1 minska risk för hypoglykemier och få e1 jämnare blodsocker?

199 Jan 58 år Undvik vid behovsordinauoner i det längsta. Men ska man ge en måste man tänka på alla följande punkter: 1. Fast grunddosering 2. Mål P-Glukos 3. När skall P-Glukos mätas? 4. Extra dos, Justeringsdos 5. När kontrolleras om, åtgärd då? 6. Ändrad dos beroende på mat? Beräkna justeringskvot: 100/dygnsosen. Jan: 100/60 = ca,5 Betyder a1 1 E insulin sänker hans blodsocker 1,5 mmol/l. Ex. Om P-Glukos är över 20 och man vill sänka det Ull 14 ger man 4 E

200 Jan 58 år Ordina?on JAN (Lantus + mål?dsinsulin) 1. Lantus 24 E på morgonen. Humalog (Apidra eller Novorapid) Mål: P-Glukos 8-15 (20) HbA1c 7-8% 3. Mätningar: Före och erer frukost 4. OrdinaUon: Om P-Glukos över 20 öka måludsdosen Ull 12 E. Ge allud samma dos Lantus 5. Extramätning: Tillåten endast vid symtom på Hypo (eller hyperglykemi?). 6. Om han inte äter skall han avstå måludsdosen.

201 Solbrid 68 år Solbri1 ringer vårdcentralen en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trö1 och yr. Du ser i journalen a1 hon har diabetes och frågar hur blodsockret ligger. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Alla dagens läkaruder är bokade och i morgon är det utbildningsdag för hela vct. Du frågar därför en stafe1läkare (som inte känner pauenten) vad du ska göra. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

202 Solbrid 68 år Solbri1 fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bä1re Ringer igen fredag morgon Blev Ull en början lite bä1re men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och ma1. Vad gör du nu? Tänkbara diagnoser?

203 Solbrid 68 år PaUenten kommer ner Ull vårdcentralen med hjälp av maken. Status AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpauon. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-Glukos 19. CRP 12. PaUenten så dålig så hon skall Ull akuten

204 Solbrid 68 år Diagnos fråga? Om du vetat nedanstående. Skulle det ändrat di1 beslut i Usdags? Gir, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropau, Krea 89, mikroalbumiuri. T. MeWormin 500 mg 2x2 sedan 5 år och tolererat det bra. T SimvastaUn 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn Trombyl 75 mg 1x1 (ingen känd hjärt kärlsjukdom) Uppger allud a1 hon har blodsockervärden under 10 och a1 hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol/mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.

205 Solbrid 68 år Laktat bildas vid anaerob förbränning. Vid dålig syresä1ning av kroppens vävnader (tex vid hjärtsvikt, respinsuff, sepsis, intorkning, chock) Laktat måste återbildas Ull Glukos vilket kräver mer energi än det man vinner på anaerob förbränning (syreskuld) MeWormin i överdos blockerar återbildandet av laktat Ull glukos Vid akut njursvikt kan inte mewormin utsöndras via njurarna och ansamlas i kroppen. Njursvikten beror på intorkning (diarréer och vätskeförluster pga högt P- Glukos) och samudig behandling med ACE-hämmare (eller ARB) och NSAID som minskar det glomerulära filtrauonstrycket genom a1 konstringera arteriolerna Ull glomeruli.

206 Solbrid 68 år Laktatacidos uppträder: Vid akut sjukdom med cirkulauonssvikt och dålig syresä1ning av perifer vävnad. Vid akut njursvikt (te x intorkning, konstraströntgen) vid samudig behandling med MeWormin Vid sjukdom med hot om intorkning: SÄTT ALLTID (?llfälligt) UT: MeWormin ACE-hämmare, ARB NSAID DiureUka Andra blodtryckssänkare? Digitalis (Morfin?)

207 Solbrid 68 år MeWormin och KRONISK NJURSVIKT? egfr 45 Kontrollera Cr-EDTA-clearance eller Iohexol-clearance (halvera dosen) egfr < 30 (sä1 ut).

208 Vid nedsa1 njurfunkuon? SGLT-2 dålig effekt egfr < 60 (men njurprotekuvt!) MeWormin 2 g, 1g vid egfr < 45. Sä1 ut vid egfr 30 Repaglinide egfr 15 Glimepiride Ull egfr 30 (ackumulauon?) GLP-1RA egfr 15 (ej studerat vid sämre funkuon) DPP4 Kan fortsä1a vid terminal uremi och dialys Pioglitazon Ull egfr 15 om ej vätskeretenuon Insulin Ull uremi och vid dialys (sänka doser?)

209

210 Selma 72 år T MeWormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 PaUenten har få1 svår muskelvärk och stelhet i axlar och hörer. PaUenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 UrinsUcka ua

211 Selma 72 år Är trö1 och tagen. Du misstänker PMR och planerar a1 på försök sä1a in Prednisolon 20 mg. Vad kommer a1 ske? Plan???

212 Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

213

214 S?g Larsson 67 år Diabetes 30 år, insulin sedan 7 år. Remiss för högt HbA1c och svängande blodsocker. Änkeman, bor på en gård och arbetar akuvt i skogen under dagarna. Do1ern som är distriktsköterska hjälper honom med mat a1 värma Ull middag. Sköter annan mathållning själv. HbA1c 92 mmol/mol Ora lågt blodsocker med känning när han jobbar i skogen. Främst på erermiddagarna. Pat tycker det är jobbigt a1 testa si1 blodsocker då han är ute och jobbar mycket, smutsig om händerna osv. Frukost Middag Kvällsmat Na1 8E Humalog 14E Humalog 8E Humalog 30E Insuman basal

215 S?g Larsson 67 år Frukost 8.00: 1 smörgås, gröt, sockerfri sylt, kaffe, 1 glas mjölk 11-kaffe: 2 smörgåsar, kaffe Middag 14.00: 3 potausar, 14 kö1bullar, sås eller smör och 1 tomat Kvällsmat 19.00: 4 smörgåsar och mjölk (3 glas)

216 S?g Larsson 67 år Vad har han för genomsni1lig P-Glukos När ligger han högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut?

217 Rudolf 75 år Tel. Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insa1 på MeWormin och NPH Ull na1en som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. MeWormin 2,5 g och Insuman basal 22 E Ull na1en. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på em runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem Mer prover?

218 Rudolf 75 år HbA1c 85 (sni1: ca 13,5 mmol/mol) TSH 8 GAD > 1000 C-pepUd 0,2 Fly1at NPH Ull morgonen och blivit av med sina na1liga känningar. Har mä1 ordentligt i tre dagar. Har på hustruns iniuauv googlat gå1 över Ull kolhydratsnål kost. Se lista Vad gör du nu?

219 KlassifikaUon WHO Typ 1 (10-15%) Defini?on: DestrukUon av de insulinproducerande betacellerna och samudigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini?on: Nedsa1 känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukuon och/eller frisä1ning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) MonogeneBska rubbningar av insulinsekrebonen och insulinfunkbon (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas PankreaUter, CysUsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorUson, NeurolepUka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom GeneBska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) InfekBoner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini?on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsa1 glukostolerans under graviditet

220 GAD SensiUviUet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Utern roll?

221 Agneta 45 år Diabetes för e1 år sedan. Insa1 på MeWormin 2,5 g med iniualt god effekt när hon också drog ner på kolhydraterna. Nu besviken då blodsockret suger fast hon dragit ner y1erligare på maten, tränat mer och gå1 ner 5 kg i vikt. BMI 24, HbA1c 72. Känner sig misslyckad då hon tycker hon gjort allt hon blivit Ullsagd men mår bara sämre och ligger allud högt i socker så hon har slutat mäta. Vad är hennes genomsnidliga blodsocker? Hypoteser om hennes blodsockerkontroll (även långsökta)? Vad vill du ha för mer informauon? Behandling?

222 Agneta 45 år Diabetes för e1 år sedan. Insa1 på MeWormin 2,5 g med iniualt god effekt när hon också drog ner på kolhydraterna. Nu besviken då blodsockret suger fast hon dragit ner y1erligare på maten, tränat mer och gå1 ner 5 kg i vikt. BMI 24, HbA1c 72. Känner sig misslyckad då hon tycker hon gjort allt hon blivit Ullsagd men mår bara sämre och ligger allud högt i socker så hon har slutat mäta. Vad är hennes genomsni1liga blodsocker? Hypoteser om hennes blodsockerkontroll? Vad vill du ha för mer informauon? Behandling?

223 Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll. Tar hon sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Kost? Motion? Övervikt Andra läkemedel? Diabetesdiagnos? Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion Kom ni på nåt mer?

224 Agneta 45 år Diabetes för e1 år sedan. Insa1 på MeWormin 2,5 g med iniualt god effekt när hon också drog ner på kolhydraterna. Nu besviken då blodsockret suger fast hon dragit ner y1erligare på maten, tränat mer och gå1 ner 5 kg i vikt. BMI 24, HbA1c 72. Känner sig misslyckad då hon tycker hon gjort allt hon blivit Ullsagd men mår bara sämre och ligger allud högt i socker så hon har slutat mäta. Vad är hennes genomsni1liga blodsocker? Hypoteser om hennes blodsockerkontroll (även långsökta)? Vad vill du ha för mer informa?on? Behandling?

225 Agneta 45 år Vad vill du ha för mer info? Hb 132, P-Glucos 14 Na 132, Kalium 5,1, Krea 63 TSH 0,92, fri1 T4 15 GAD 823 (ref <20) C-pepUd 0,21 Blodsockerkurva (3 dagar): Före Frukost Eler Frukost Före Lunch Eler lunch Före middag Eler middag Till naden smörgås kaffe Sallad va1en Promenad Lagad mat lä1öl

226 Patogenes typ 1 BetacellsdestrukUon Autoimmunt?? GAD, ICA, IA-2A DIAMYD hypersensibilisering fungerar inte Immunologiska läkemedel ineffekuva Varför strikt hereditärt i vissa släkten

227 Andra former Hyperthyreos Kortison, Neuroleptika Pankreatit (alkohol?), Cancer (Cushing mm) MODY I-V Graviditet

228 GAD SensiUviUet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Utern roll?

229 Agneta 45 år Diabetes för e1 år sedan. Insa1 på MeWormin 2,5 g med iniualt god effekt när hon också drog ner på kolhydraterna. Nu besviken då blodsockret suger fast hon dragit ner y1erligare på maten, tränat mer och gå1 ner 5 kg i vikt. BMI 24, HbA1c 72. Känner sig misslyckad då hon tycker hon gjort allt hon blivit Ullsagd men mår bara sämre och ligger allud högt i socker så hon har slutat mäta. Vad är hennes genomsni1liga blodsocker? Hypoteser om hennes blodsockerkontroll (även långsökta)? Vad vill du ha för mer informauon? Diagnos? Behandling?

230 Agneta 45 år Åtgärd Remiss Ull diabetesmo1agning! Sä1 ut MeWormin! KOSTRÅD? Påbörja insulinbehandling (basal/bolus)!

231 Ingabri1 58 år Gir, barnen fly1at hemifrån. Arbetar 75% i hemtjänsten. Diabetes i 12 år. Övervikt. Går varken upp eller ner i vikt. Rökare. Promenerar 2-3 ggr per vecka (½-Umme per gång). Lipider inte behandlad. Blodtrycksbehandling med Salures 5 mg 1x1. HbA1c ca 55 mmol/mol de senaste 2 åren. Table1behandlad med MeWormin 500 mg 2x2. Albuminuri. SimplexreUnopaU. Rökare.

232 Ingabri1 58 år Vikt 68 BMI HbA1c 55 S-Kol 6,3 S-LDL 3,4 S-HDL 0,8 S-TG 2,6 Bltr 150/90 U-Alb/Krea 80 Krea 98 egfr??? 5-årsrisk för hjärtinfarkt???

233

234

235