KomplikaLoner. KomplikaLoner Leif 54 år. Hödskolan Väst Trollhä6an Vad är hans problem? Är han sjuk?

Transkript

1 Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka Hödskolan Väst Trollhä6an Peter Fors Alingsås Lasare6 peter.fors@hotmail.com BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Vad vill vi veta mer? Behandling? Vad är hans problem? Är han sjuk? KomplikaLoner MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA Retinopati CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT MIKROVASKULÄRA KomplikaLoner MAKROVASKULÄRA DCCT mikrovaskulära komplikaloner Retinopati CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT 1

2 DiagnosLk KomplikaLoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT DiagnosLk Riskfaktor MulLfaktoriell RiskfaktorintervenLon Rökning 0 Fysiska aklvitet Midjemå6 Mål? BMI < 25 (27)??? Lipider Minska slllasi6tande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom Steno-2 mullfaktoriell behandling lönar sig HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358: Antal hjärt-kärlhändelser Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt Intensiv behandling KonvenLonell behandling CABG PCI RevaskularisaLon AmputaLon 2

3 Evidensläget P-Glukos Hjärta Kärl UKPDS Meformin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England % minskad CVD och mortalitet!!!??? UKPDS EDIC 18 år eier debut. RR 15% Proac?ve Pioglitazone. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3-point mace visade 16% riskreduklon. EMPA-REG Empagliflozin (SGLT-2). Primärt noninferiroty. Minskad risk för kardovaskulär död med 35% och total mortalitet med men inte minskad risk för hjärlnfarkt eller stroke IRIS 2015 SekundärprevenLon eier stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärlnfarkt. LEADER LiragluLde. ACCORD. Ökad mortalitet??? VADT, ADVANCE. Ingen skillnad Övriga säkerhetsstudier visat a6 det inte är sämre än placebo (gängse behandling). InkreLnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervenlon skapar bestående effekt UKPDS - 80 Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998 HbA1c-mål? 3

4 Hur nå dit? Probleminventering Vad vill vi veta mer? Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion? Leif 54 år Utvecklingen av typ 2-diabetes C-pepLd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö6er (kan man äta mycket!) Kan mo?on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt? Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! 1. Na6lig insulinresistens (relalv insulinbrist) leder Lll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Lll höga postprandiella värden eiersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä6as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa6 funklon a6 frisä6a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Lll höga värden eier kolhydratrik målld. 4. InsulinprodukLonen avtar med åren vilket leder Lll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden. Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

5 Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreLnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?) 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag VGR 2016 Halland 2015 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2 Jönköping 2016 Kalmar

6 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg 6

7 diabeteshandboken.se bil kap 7 version 11 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10 MeTormin Minskad CV risk (UKPDS 342 överviklga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 1,88 kr Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Lll en viktuppgång på 2 kg Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr SU eller repaglinide till Leif? Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer 7

8 Glitazonerna PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Meformin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa6 endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärlnfarkt och stroke! 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone a[er Ischemic Stroke or Transient Ischemic A\ack Dubbelblind randomiserad palenter med insulinresistens som hai en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieLd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärlnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h6p:// Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år). Indikationer Pioglitazone (Actos) Pioglitazone till Leif? Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag 8

9 Glucobay/Akarbos Glucobay/Akarbos till Leif? Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER 2016 InkreLnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarclon, or non-fatal stroke GLP1-analoger The primary composite outcome in the Lme-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarclon, or non-fatal stroke. The cumulalve incidences were eslmated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ralos with the use of the Cox proporlonal-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the palents had an observalon Lme beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes AssociaLon 76 th ScienLfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA. 9

10 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) GLP-1-analog till Leif? Vilken? Lyxumia Bye6a Bye6a Bye6a Bydureon Trulicity Bye6a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag DPP4-hämmare till Leif? SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Lll en viktuppgång på 2 kg 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos? 10

11 3-point MACE CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaLve incidence funclon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ralo 61 CumulaLve incidence funclon. HR, hazard ralo 62 CV death, MI and stroke Pa?ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value All-cause mortality, CV death and non- CV death Pa?ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ralo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarclon *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 63 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard ralo Favours empagliflozin Favours placebo 64 SGLT-2 till Leif? Insulin till Leif? Regim? 11

12 Leif 54 år Insulinerna C-pepLd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö6er (kan man äta mycket!) 1 E = 1 E Insulinregim??? Preparat NPH 4-8 E Lll na6en A. NPH?ll na\en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå6 Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Llls målvärde är uppnå6. Vid na6liga känningar byt Lll Abasaglar NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks! Leif 54 år Dosökat si6 na6sinsulin Lll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sni6 8,3) Har minskat ner Lll en smörgås på morgonen, lagt Lll e6 ägg och skippat juicen. SLger nu inte eier frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålLdsinsulin? 12

13 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Meformin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Eier frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. BehandlingsalternaLv? Erling 68 år Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka däreier 1,2 mg. 6 månader TEL 2 månader Gå6 bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Lll 1,8 mg. Hba1c minskat Lll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä6ar a6 han på egen hand har ökat Lll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel. 13

14 Erling 69 år Erling 71 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9). ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e6 år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint. Victoza utsa\ 4 månader Erling 71 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt Insä6er Glimepiride 2 mg HbA1c 54 När insulin? HbA1c-mål??? Jörgen 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. Insa6es på insulin i flerdos som inte kunnat sä6as ut. BMI 40 (men också mycket kraiigt byggd ). Neg GAD, C-pepLd 0,75. Anger må6ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/ dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Meformin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaLv relnopal, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni6). Har inte mä6 inför besöket. Vad göra? Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62 Jörgen 53 år Ove 60 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sni6socker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål meformin i full 2 g Insulin som trappas upp Lll 18 E Ll na6en och 8 E Lll målld. C-pepLd 0,90, GAD neg 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagld runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja molonera 14

15 Ove 60 år Lägger Lll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Insulin trappas ut och eier 6 månader HbA1c 46. Om inte de\a fungerat skulle man kunnat testa: SGLT 2 i Lllägg Byta ut DPP4-hämmare Lll GLP-1-analog. Man kan överväga SU eller repaglinide vid stegring eier mållder. Annars kan man allld börja med insulin igen. Ann 57 år 1998 Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 1 1. Nu slgande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker a6 hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en Lmme per dag. Har hela si6 liv kämpat med a6 försöka gå ner i vikt. BMI=30,5. Röker HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan DagLd C-pepLd: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sä6er ut Glibenklamid, Insä6er Meformin 500 mg långsamt (öka 1 tab/vav). Om fortsa6 höga fastevärden insä6ande av na nsulin. MoLonen uppmuntras hon fortsä6a med. Huvudmålsä6ningen är viktnedgång 10 kg Målvikt 65 kg inom e6 år. Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C-pepLd 0,87, GAD neg tu-korlsol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?) Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol Fysisk ak?vitet? SLllasi6ande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll. 1. Na6lig insulinresistens (relalv insulinbrist) leder Lll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Lll höga postprandiella värden eiersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä6as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa6 funklon a6 frisä6a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Lll höga värden eier kolhydratrik målld. 4. InsulinprodukLonen avtar med åren vilket leder Lll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden. 15

16 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Diabetes < 10 år Mål HbA1c < 52 och Eier målld < 8 (10) Läkemedel mot stegrat blodsocker e[er mål?d 1. Apidra, Humalog, Novorapid 2. (Glimepiride) eller Repaglinide 3. (GLP-1-analog?) Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19: Insulinerna B. Mål?dsinsulin i?llägg?ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E Lll mållderna Stegring eier målld med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring eier målld Mät blodsocker före och eier varje målld samt Lll na6en. MålLdsdosen styrs av kolhydralnnehållet i mållden. Utvärderas med värdet eier mållden Ann 57 år Insulinerna Börjar med målldsinsulin och Ltrerar långsamt upp doserna Lll ungefär 6-8 E Lll mållderna. NPH fortsa6 22 E Lll na6en. Oiast nu under 6 före en målld och under 10 eier en målld Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för a6 inte få känningar på na6en. Om hon somnar under 10 får hon na6lig känning. 16

17 Tänkbara lösningar Sänka NPH-dosen och öka målldsdoserna. Behöver eventuellt äta oiare. Dela NPH-dosen ( ) Gå över Lll Abasaglar Lägga injeklonen på morgon eller middag. Ella 84 år Nyinfly6ad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, hai hjärlnfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Hai sår på fö6erna som är läkta nu. Meformin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål Ella 84 år FRUKOST: Äter oiast halv porlon men inte allld LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men do6ern vill gärna a6 hon äter frukt och morö6er istället? Meformin och Glimepiride är utsa6a Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Na\ Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Hur fortsä6a? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål? 1. Na6lig insulinresistens (relalv insulinbrist) leder Lll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Lll höga postprandiella värden eiersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä6as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa6 funklon a6 frisä6a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Lll höga värden eier kolhydratrik målld. 4. InsulinprodukLonen avtar med åren vilket leder Lll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden. C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse6 om hon äter eller ej Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Lll en dos Lll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Lll na6en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Lll na6en ska hon ha a6 äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitalon etc. 17

18 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al palenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na6eld Peroral behandling sa6es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eier 3 månader SLg Larsson 67 Vad har han för genomsni6ligt P-Glukos? När ligger han högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut? OrdinaLon från Psyk: Humalog: Insulatard: Jan 58 år Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? Solbri\ 68 år P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och målldsdosen skall ökas med 50% om P-Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och na6dosen minskas Lll 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade!!! Man kan tänka sig två besök per dag Selma 72 år T Meformin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 PaLenten har få6 svår muskelvärk och stelhet i axlar och höier. PaLenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 UrinsLcka ua Är trö6 och tagen. Du misstänker PMR och planerar a6 på försök sä6a in Prednisolon 20 mg. Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin??? Vad kommer a6 ske? Plan??? 18

19 Insulinerna Tel. Rudolf 75 år Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insa6 på Meformin och NPH Lll na6en som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. Meformin 2,5 g och Insuman basal 22 E Lll na6en. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på em runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem Mer prover? Rudolf 75 år HbA1c 85 (sni6: ca 13,5 mmol/mol) TSH 8 GAD > 1000 C-pepLd 0,2 Fly6at NPH Lll morgonen och blivit av med sina na6liga känningar. Har mä6 ordentligt i tre dagar. Har på hustruns inilalv googlat gå6 över Lll kolhydratsnål kost. Se lista Vad gör du nu? GAD SensiLviLet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Ltern roll? 19