Dr Dam Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

Transkript

1 Dr Dam Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

2

3 För 100 år sedan var DIABETES en sällsynt sjukdom.

4 Idag pratar vi om en global diabetesepidemi 387 miljoner människor har diabetes, världen över 52m Europa 39m Nordamerika & Karibien 37m Mellanöstern & Norra Afrika 75m Sydostasien 25m Syd- & Central- Amerika 22m Afrika 138m Västra SMllahavsregionen och förväntas öka?ll 592 miljoner år 2035

5 KomplikaMoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

6 Riskfaktor MulMfaktoriell RiskfaktorintervenMon Rökning 0 Fysiska akmvitet MidjemåQ Mål? BMI < 25 (27)??? Minska smllasiqtande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (45, 48?) Individualisera

7 Steno-2 mulmfaktoriell behandling lönar sig Intensiv behandling KonvenMonell behandling Antal hjärt-kärlhändelser Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt CABG PCI RevaskularisaMon AmputaMon Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:

8 Evidensläget P-Glukos Njurar och Ögon Ca 30% RR för HbA1c-sänkning 10 mmol/mol

9 DiagnosMk

10 New aspects of HbA1c as a riskfactor for cardiovascular disease in typ 2 diabetes: an observamonal study from the Swedish NaMonal Diabetes Register: J Intern Med. 2010;268:471-82

11 DiagnosMk

12 Evidensläget P-Glukos Hjärta Kärl UKPDS Mekormin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England % minskad CVD och mortalitet!!!??? UKPDS EDIC 18 år emer debut. RR 15% Proac?ve Pioglitazone. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3-point mace visade 16% riskredukmon. EMPA-REG Empagliflozin (SGLT-2). Primärt noninferiroty. Minskad risk för kardovaskulär död med 35% och total mortalitet med men inte minskad risk för hjärmnfarkt eller stroke IRIS 2015 SekundärprevenMon emer stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärmnfarkt. LEADER LiragluMde. Accord. Ökad mortalitet??? Övriga säkerhetsstudier visat aq det inte är sämre än placebo (gängse behandling).

13 InkreMnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervenmon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

14 UKPDS - 80

15 FÖRLORADE LEVNADSÅR VID TYP-2-DIABETES Antal förlorade levnadsår i jämförelse med den övergripande populamonen Kvinnor med typ-2-diabetes 2006 Kvinnor med typ-2-diabetes 2013 Män med typ-2-diabetes 2006 Män med typ-2-diabetes DIAB _07/16SE. Ålder (år) Referens: Norhammar et al. Diabetologia 2016

16 Individualiserat HbA1c-mål? Lokalt vårdprogram Alingsås

17 NDR knappen Typ 2 < 55 år ( pat)

18 PATIENTER MED NYDEBUTERAD TYP-2-DIABETES Andel HbA1c < 52 (mmol/mol) bland pa?enter < 70 år med diabetesdura?on 0-3 år 100% 80% 67,1% 65,6% 66,0% 65,5% 68,5% 60% 40% 60,0% 58,2% 57,1% 55,9% 58,6% 20% 0% Medicinklinik Primärvård DIAB _07/16SE. Referens: NDR årsrapport 2013

19 1. Metformin (prio 1) Metformin / Glucophage Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

20 Individualiserad val av terapi!!! Patofysiologin? Blodsockervärden. Hur mycket ska det sänkas? Kost och momonsvanor? Vikt, vikkörändring? Risken för hypoglykemi? Pris och kostnad relaterad Mll effekt Ålder beräknad återstående livslängd Förekomst av andra sjukdomar Mm mm

21 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

22 GLUKOSSÄNKANDE BEHANDLING (ADA/EASD) Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy! Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Combination injectable therapy! Metformin + Sulfonylurea + or or or or If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): TZD DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Metformin + Thiazolidinedione + SU or or or or DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Basal Insulin + Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU or or or TZD SGLT2-i Insulin Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU or or or TZD DPP-4-i Insulin or Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU or or TZD Insulin Metformin + or or TZD DPP-4-i SGLT2-i or GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGLT2-i: Metformin + Mealtime Insulin GLP-1-RA Insulin (basal) + DIAB _07/16SE.

23

24 Leif 54 år Diabetes 3 år. Mekormin 850 mg x 3, AtorvastaMn 20 mg, Losartan/ hydroklormazid 100/25. GåQ ner lite i vikt, måqligt med momon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåQ 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (sniq: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem???är han sjuk?

25 Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

26 Leif 54 år C-pepMd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nöqer (kan man äta mycket!) Kan mo?on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

27 Utvecklingen av typ 2-diabetes

28 1. NaQlig insulinresistens (relamv insulinbrist) leder Mll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Mll höga postprandiella värden emersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisäqas från pankreas 3. Betacellerna har en nedsaq funkmon aq frisäqa insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Mll höga värden emer kolhydratrik målmd. 4. InsulinprodukMonen avtar med åren vilket leder Mll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

29 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

30 Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreMnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

31 Meformin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikmga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

32 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr

33 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Mll en viktuppgång på 2 kg

34 SU eller repaglinide till Leif?

35 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

36 Glitazonerna

37 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Mekormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansaq endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärmnfarkt och stroke!

38 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone aker Ischemic Stroke or Transient Ischemic Alack Dubbelblind randomiserad pamenter med insulinresistens som ham en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieMd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärmnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen hqp://

39 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

40 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag

41 Pioglitazone till Leif?

42 Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

43 Glucobay/Akarbos till Leif?

44 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

45 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER

46 GLP1-analoger

47 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia ByeQa ByeQa ByeQa Bydureon Trulicity ByeQa Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

48 GLP1-analog Saknas en del studier: Bydureon Trulicity? Victoza 1,2 mg?

49 Liraglu?de and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016; 375:

50 InkreMnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarcmon, or non-fatal stroke The primary composite outcome in the Mme-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarcmon, or non-fatal stroke. The cumulamve incidences were esmmated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ramos with the use of the Cox propormonal-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the paments had an observamon Mme beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes AssociaMon 76 th ScienMfic Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

51 GLP-1-analog Osäkerhet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring? Långverkande/kortverkande/ veckoberedning? Med eller utan insulin? Effekt/pris?

52 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

53 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

54 DPP4-hämmare till Leif?

55 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

56 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Mll en viktuppgång på 2 kg

57

58 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaMve incidence funcmon. HR, hazard ramo 58

59 CV death, MI and stroke Pa?ents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ramo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcmon *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 59

60 HospitalisaMon for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= CumulaMve incidence funcmon. HR, hazard ramo 60

61 EMPA REG Njursvikt N Engl J Med 2016; 375:

62 SGLT-2 till Leif?

63 PROac>ve Pioglitazone? EMPA-Reg NEJM 2016 Jardiance Pioglitazone

64 Insulin till Leif? Regim?

65 Leif 54 år C-pepMd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nöqer (kan man äta mycket!) Insulinregim???

66 Insulinerna 1 E = 1 E

67 A. NPH?ll nalen Preparat NPH 4-8 E Mll naqen Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnåq Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Mlls målvärde är uppnåq. Vid naqliga känningar byt Mll Abasaglar

68 NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

69 Leif 54 år Dosökat siq naqsinsulin Mll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sniq 8,3) Har minskat ner Mll en smörgås på morgonen, lagt Mll eq ägg och skippat juicen. SMger nu inte emer frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålMdsinsulin?

70 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

71 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

72 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

73 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 9

74 Gör din egen ALGORITM! Vilka läkemedelsgrupper vill du behärska i verktygslådan? Välj eq preparat från varje grupp och läs in dig på det. Kriterier för val av de olika läkemedlen? När SU? När GLP-1 etc... Hur går Ni prakmskt Mllväga vid insäqning? InformaMon Mll pamenten. (sprutor? Insulin dosmtrering mm) Uppföljning av behandlingseffekt. När var hur vem?

75 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Mekormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Emer frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. BehandlingsalternaMv?

76 Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka däremer 1,2 mg. TEL 2 månader GåQ bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Mll 1,8 mg.

77 Erling 68 år 6 månader Hba1c minskat Mll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (-4 kg). Han beräqar aq han på egen hand har ökat Mll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

78 Erling 69 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9).

79 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i eq år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

80 Victoza utsal 4 månader Erling 71 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt InsäQer Glimepiride 2 mg HbA1c 54 När insulin? HbA1c-mål???

81

82 Birgila 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. InsaQes på insulin i flerdos som inte kunnat säqas ut. BMI 40. Neg GAD, C-pepMd 0,75. Anger måqligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes (?). NSTEMI för 4 år sedan. Humalog och Insuman basal E (320 E/ dygn). Vill inte öka doserna emerdso hon inte vill gå upp mer i vikt. HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Mekormin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaMv remnopam, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sniq). Har inte mäq inför besöket. Vad göra?

83 Vad göra? Gastric bypas Freestyle Libre SGLT-2-hämmare?

84

85

86 Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras

87 CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?

88 Birgila 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

89 Ove 60 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sniqsocker: ca 20 mmol/l) vid debut och insaqes på insulin och mekormin. Tål mekormin i full 2 g Insulin som trappas upp Mll 18 E Ml naqen och 8 E Mll målmd. C-pepMd 0,90, GAD neg 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagmd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja momonera

90 Ove 6o år Eker 3 månader Behåller Mekormin, lägger Mll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Trappar ut insulin. 6 månader eker debut Insulin trappats ut och HbA1c 46.

91 Ove 6o år 12 månader eker debut: HbA1c 48 mmol/mol Ögonfoto visat makulaödem och han har fåq perifera ödem. Byter DPP-4-hämmare och Pioglitazon Mll Victoza (GLP-1)

92 INDIVIDUELL, INTENSIV BEHANDLING VID DIAGNOS HbA 1C (mmol/ mol) Kost och mo?on Oral monoterapi Oral dos?trering Orala kombina?oner Oral behandling+ basinsulin/glp1 Oral behandling+ intensiv insulin- Behandling/GLP HbA 1C Mål Diabetesdura?on DIAB _07/16SE. Baserad på: Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59: ; Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2010;64:

93 Mina huvudbudskap 1. Försök normalisera blodsocker vid debut för yngre pamenter. HbA1c I varje fall under 52 (50, 48, 45, 42). 2. TITRERA DOSER TILL MÅLVÄRDE! 3. Lär dig mer om insulin och alla läkemedel och hur de kan kombineras. Det är DU som är specialisten. 4. Uppföljning och ändring av regimen var 3.e månad om målet inte är uppnåq. 5. Minimum 2 besök per år för alla pamenter även sedan de uppnåq siq primära behandlingsmål. 6. PaMenter ska KALLAS Mll återbesök 7. Använd NDR varje kvartal och följ er måluppfyllelse

94 KlassifikaMon WHO Typ 1 (10-15%) Defini?on: DestrukMon av de insulinproducerande betacellerna och sammdigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini?on: NedsaQ känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukmon och/eller frisäqning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene>ska rubbningar av insulinsekre>onen och insulinfunk>on (MODY 1-6) Sjukdomar i pankreas PankreaMter, CysMsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorMson, NeurolepMka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene>ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek>oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini?on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsaq glukostolerans under graviditet