Nationella riktlinjer för diabetesvård. Arbetsdokument: Glukoskontroll

Transkript

1 Nationella riktlinjer för diabetesvård Arbetsdokument: Glukoskontroll

2 Arbetsdokument: Nationella riktlinjer för diabetesvård glukoskontroll Arbetsdokumentet är resultatet av litteratursökning utifrån tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparen. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med eperter inom området. Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

3 Rad: B01, B02, B03 Tillstånd: Typ 1-diabetes (rad B01) Typ 2-diabetes (nydebuterad utan känd hjärt- kärlsjukdom)(rad B02) Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärt- kärlsjukdom(rad B03) Åtgärd: Intensiv insulinbehandling med målet att sänka HbA1c (rad B01, B02, B03) Metod Det vetenskapliga underlaget för rad B01 togs fram av SBU och publicerades Slutsatserna baseras på fyra randomiserade studier (DCCT [1], SDIS [2], Verillo [3] respektive MCSG [4]) samt i två fall (DCCT och SDIS) på deras observationella uppföljningar. Samtliga studier hade en uppföljningstid av minst 5 år, inkluderade minst 30 patienter, och den grupp som fick intensiv insulinbehandling upprätthöll under uppföljningstiden ett signifikant lägre HbA 1c än kontrollgruppen. Intensivgrupperna uppnår ett HbA 1c -värde på i medeltal 6,2 procent (MonoS-metod). Underlaget presenteras närmare i SBU:s rapport [5]. Socialstyrelsens bedömning är att slutsatserna om effekt av intensiv insulinbehandling vid typ 1-diabetes inte har förändrats. En uppdatering av SBU:s litteratursökning februari 2013 identifierade inga nya relevanta publikationer. Det vetenskapliga underlaget för raderna B02 och B03 togs fram av SBU och publicerades Slutsatserna baseras på fyra mycket stora och välgjorda studier (UKPDS [6, 7], ACCORD [8], ADVANCE [9] och VADT [10]). Dessa studier omfattar vardera mellan och patienter som följts i upp till tio år. Underlaget presenteras närmare i SBU:s rapport [5]. Socialstyrelsens bedömning 2013 är att slutsatserna om effekt av intensiv insulinbehandling vid typ2-diabetes inte har förändrats påtagligt, med hänsyn tagen till följande systematiska översikter [11] [12]som identifierades vid uppdatering av SBU:s litteratursökning februari Hälsoekonomisk bedömning Vid typ 2-diabetes medför intensivbehandling med målet att sänka HbA 1c en låg till måttlig kostnad per QALY (viss evidens). Se granskade hälsoekonomiska studier [13-18] har jämfört intensivbehandling med sedvanlig vård samt undersökt kostnader i förhållande till komplikationsfria år, vunna levnadsår och QALY. Tre studier har genomförts i direkt anslutning till UKPDS-studien [14, 17, 18]. Tre studier har specifikt beaktat betydelsen av ålder vid insjuknande i beräkningarna av kostnadseffektivitet, och finner att kostnaden per QALY blir högre ju äldre personen som insjuknar är [13, 15, 16]. En studie visar att för personer med typ 2-diabetes och övervikt (BMI över 25,6) är intensivbehandling med metformin en dominant strategi jämfört med sedvanlig vård (lägre kostnader och fler vunna levnadsår) [14].

4 Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Uppdaterad Ämne: Typ 2-diabetes (nydebuterad utan känd hjärt-kärlsjukdom) - Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c (rad B2) Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärt-kärlsjukdom - Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c (rad B3) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Christian Berne/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH Diabetes complications [MeSH] (96424) FT diabetes[tiab] OR diabetic[tiab] (365297) OR 2. (383950) MeSH Quality of life [MeSH] OR Kidney/pathology [MeSH] OR Kidney/physiopathology [MeSH] 5. FT macrovascular[tiab] OR angiopath*[tiab] OR coma[tiab] OR nephropath*[tiab] OR neuropath*[tiab] OR diabetic foot[tiab] OR retinopath*[tiab] OR hypoglyc*[tiab] OR quality of life[tiab] (177284) (334904) OR 5. (439191) MeSH "Insulin/administration and dosage"[mesh] OR "Insulin/adverse effects"[mesh] OR "Insulin/therapeutic use"[mesh] OR "Insulin/therapy"[MeSH] 8. FT insulin[tiab] OR diabetes[tiab] OR diabetic[tiab] OR niddm[tiab] OR type 2[tiab] (31066) (556306) OR 8. (559159) MeSH "Insulin infusion systems"[mesh] (3598) FT intensive[tiab] OR tight[tiab] OR continuous[tiab] (419214) OR 11. (421300) AND 6. AND 9. AND 12. (5080) MeSH Diabetes Mellitus, Type 1 [Majr] (45980) MeSH/FT Diabetes Mellitus, Type 2 [Majr] OR ukpds [ti] OR ( proactive [ti] AND Diabetes Mellitus [Majr]) (59090) NOT 15. (39701) NOT 16. (3649) AND Filters: Publication date from 2007/11/28 i 17. AND Filters: Publication date from 2012/07/01 (1469) AND Filters: Danish; English; Norwegian; Swe- (1365)

5 dish SB 18. AND systematic[sb] (144) 53 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i referensens titel- och abstractfält SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Ändringar jämfört med tidigare sökning (på sid i Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - En systematisk litteraturöversikt (SBU) Tillagt: Danish; Norwegian; Swedish Borttaget: Comparative study [Publication Type] OR controlled clinical trial [Publication Type] OR meta analysis [Publication Type] OR randomized controlled trial [Publication Type] OR multicenter study [Publication Type] OR random*[tiab]) OR systematic review [tiab]) NOT (Comment[Publication Type] OR Editorial[Publication Type] OR Letter[Publication Type])). Söksträng: (((((((("Diabetes complications"[mesh])) OR (diabetes[tiab] OR diabetic[tiab]))) AND ((("Quality of life"[mesh] OR "Kidney/pathology"[MeSH] OR "Kidney/physiopathology"[MeSH])) OR (macrovascular[tiab] OR angiopath*[tiab] OR coma[tiab] OR nephropath*[tiab] OR neuropath*[tiab] OR diabetic foot[tiab] OR retinopath*[tiab] OR hypoglyc*[tiab] OR quality of life[tiab]))) AND ((("Insulin/administration and dosage"[mesh] OR "Insulin/adverse effects"[mesh] OR "Insulin/therapeutic use"[mesh] OR "Insulin/therapy"[MeSH])) OR (insulin[tiab] OR diabetes[tiab] OR diabetic[tiab] OR niddm[tiab] OR type 2[tiab]))) AND ((("Insulin infusion systems"[mesh])) OR (intensive[tiab] OR tight[tiab] OR continuous[tiab])))) NOT ((("Diabetes Mellitus, Type 1"[Majr])) NOT ("Diabetes Mellitus, Type 2"[Majr] OR "ukpds"[ti] OR ("proactive"[ti] AND "Diabetes Mellitus"[Majr]))) Filters activated (se sökraderna ): From 2007/11/28 Danish, English, Norwegian, Swedish systematic[sb] Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Uppdaterad Ämne: Typ 2-diabetes (nydebuterad utan känd hjärt-kärlsjukdom) - Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c (rad B2) Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärt-kärlsjukdom - Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c (rad B3) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Christian Berne/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH MeSH descriptor: [Diabetes Complications] eplode all trees 2. FT/TI, AB, KW diabetes or diabetic:ti,ab,kw (Word variations have been searched) (4117) 4711 (24450) OR 2. (24466) 31719

6 4. MeSH MeSH descriptor: [Quality of Life] eplode all trees (12209) MeSH/ Qualifier 6. FT/TI, AB, KW MeSH descriptor: [Kidney] eplode all trees and with qualifiers: [Pathology - PA, Physiopathology - PP] macrovascular or angiopath* or coma or nephropath* or neuropath* or "diabetic foot" or retinopath* or hypoglyc* or "quality of life":ti,ab,kw (Word variations have been searched) (1051) 1203 (38834) OR 5. OR 6. (39668) MeSH MeSH descriptor: [Insulin] eplode all trees (7867) Qualifier Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Administration & dosage - AD, Adverse effects - AE, Therapeutic use - TU, Therapy - TH] (294139) AND 9. (4872) FT/TI, AB, KW insulin or diabetes or diabetic or niddm or "type 2":ti,ab,kw (Word variations have been searched) (33705) OR 11. (33705) MeSH "Insulin infusion systems"[mesh] (387) FT/TI, AB, KW intensive or tight or continuous:ti,ab,kw (Word variations have been searched) (31192) OR 14. (31300) AND 7. AND 12. AND 15. (1089) MeSH MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus, Type 1] eplode all trees 18. MeSH MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus, Type 2] eplode all trees (2927) 3225 (7390) FT/TI ukpds:ti (Word variations have been searched) (45) FT/TI, KW proactive:ti and "diabetes mellitus":kw (Word variations have been searched) (26) OR 19. OR 20. (7401) NOT 21. (2409) NOT 22. (669) from 2007 ii 23. Publication Year from 2012 (303:) (CDSR/31) (DARE/16) (HTA/3) 244: CDSR/23 DARE/5 HTA/2 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library)

7 Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Referenser 1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993; 329(14): Reichard, P, Nilsson, BY, Rosenqvist, U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329(5): Verrillo, A, de Teresa, A, Martino, C, Verrillo, L, di Chiara, G. Long-term correction of hyperglycemia and progression of retinopathy in insulin dependent diabetes. A five-year randomized prospective study. Diabetes Res. 1988; 8(2): Intensive therapy and progression to clinical albuminuria in patients with insulin dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. Microalbuminuria Collaborative Study Group, United Kingdom. BMJ. 1995; 311(7011): SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): Gerstein, HC, Miller, ME, Byington, RP, Goff, DC, Jr., Bigger, JT, Buse, JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(24): Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(24): Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009; 360(2): Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with metaanalysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ al., Be. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011; Huang, ES, Shook, M, Jin, L, Chin, MH, Meltzer, DO. The impact of patient preferences on the cost-effectiveness of intensive glucose control in older patients with new-onset diabetes. Diabetes Care. 2006; 29(2): Clarke, PM, Gray, AM, Briggs, A, Stevens, RJ, Matthews, DR, Holman, RR. Cost-utility analyses of intensive blood glucose and tight blood pressure control in type 2 diabetes (UKPDS 72). Diabetologia. 2005; 48(5): Earnshaw, SR, Richter, A, Sorensen, SW, Hoerger, TJ, Hicks, KA, Engelgau, M, et al. Optimal allocation of resources across four interventions for type 2 diabetes. Med Decis Making. 2002; 22(5 Suppl):S Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes. JAMA. 2002; 287(19):

8 17. Clarke, P, Gray, A, Adler, A, Stevens, R, Raikou, M, Cull, C, et al. Cost-effectiveness analysis of intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with type II diabetes (UKPDS No. 51). Diabetologia. 2001; 44(3): Gray, A, Raikou, M, McGuire, A, Fenn, P, Stevens, R, Cull, C, et al. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 2000; 320(7246): i Förra sökningen gjordes ii Tidigare sökning gjordes : se sid i Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - En systematisk litteraturöversikt (SBU)

9 Rad: B06 Tillstånd: Diabetes med ökad risk för DKA Åtgärd: Egenmätning av blodketoner (riktade mätningar) Metod Vid litteratursökning 2008 hittades ingen systematisk översikt eller randomiserad kontrollerad studie som undersökte egenkontroll av ketoner. En uppdaterad litteratursökning 2013 identifierade en ny systematisk översikt [1]. I översikten ingick fyra studier (två randomiserade kontrollerade och två kohortstudier) med totalt 299 barn. Egenmätning av blodketoner jämfört med urinketoner uppvisade färre sjukhusinläggningar och kortare tid för tillfrisknande från ketoacidos. Även hälsoekonomiska vinster kunde ses. Socialstyrelsens bedömning är att konsensusslutsatsen är oförändrad. Den nya litteraturen är tillagd i referenslistan.

10 Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Uppdatering Ämne: Diabetes med ökad/låg risk för DKA: Egenmätning av blodketoner (rad B6, B7) Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Karin Wikblad/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års sökresultat inom parentes 21. Diabetic Ketoacidosis[MeSH] OR "Hyperglycemia/complications"[MeSH] OR Ketosis[MeSH] Diabetic Ketoacidosis[tiab] (#1) OR #2 (10653) (Ketone Bodies/blood[MeSH] OR 3-Hydroybutyric Acid/blood[MeSH] OR Ketosis/blood[MeSH] OR Ketosis/diagnosis[MeSH] OR Self Care[MeSH:NoEp]) 25. (ketone monitor*[tiab] OR ketone test*[tiab] OR ketone measure*[tiab]) (#4 or #5) (#3 and #6) Filters: Randomized Controlled Trial; Publication date from 2008/01/01 Uppdateringen: Publication date from 2012/07/01 (6) (#3 and #6) Filters: Controlled Clinical Trial; Publication date from 2008/01/01 Uppdateringen: Publication date from 2012/07/ In process Uppdateringen: Publication date from 2012/07/ Systematic reviews Uppdateringen: Publication date from 2012/07/ (1) 1 (1) 0 (6) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Ep = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoEp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indeerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Databas: Cochrane Databasleverantör: Wiley Datum: , Uppdatering Ämne: Diabetes med ökad/låg risk för DKA: Egenmätning av blodketoner (rad B6, B7)

11 Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Karin Wikland/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års resultat inom parentes 21. MeSH /Qualifier /FT 22. MeSH /Qualifier /FT AND 2 MeSH descriptor: [Diabetic Ketoacidosis] eplode all trees OR MeSH descriptor: [Hyperglycemia] eplode all trees and with qualifiers: [Complications - CO] OR MeSH descriptor: [Ketosis] eplode all trees OR Diabetic Ketoacidosis:ti,ab,kw (Word variations have been searched) MeSH descriptor: [Ketone Bodies] eplode all trees and with qualifiers: [Blood - BL] OR MeSH descriptor: [3-Hydroybutyric Acid] eplode all trees and with qualifiers: [Blood - BL] ÓR MeSH descriptor: [Ketosis] eplode all trees and with qualifiers: [Blood - BL] OR MeSH descriptor: [Ketosis] eplode all trees and with qualifiers: [Diagnosis - DI] OR MeSH descriptor: [Self Care] eplode all trees OR ketone monitor*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) OR ketone test*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) OR ketone measure*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) (305) 375 (3534) 4167 (CDSR 1 CENTRAL 42 HTAD 1) Uppdateringen, 1 AND 2, Publication Year from 2012 CDSR 0 CENTRAL 3 HTAD 0 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritetterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Databas: PsycInfo Databasleverantör: Ebsco Datum: , Uppdatering Ämne: Diabetes med ökad/låg risk för DKA: Egenmätning av blodketoner (rad B6, B7) Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Karin Wikland/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års uppdatering inom paren-

12 tes 21. Ketoacidosis OR Ketosis (168) (DE "Self Monitoring") or (DE "Self Regulation") (6996) self monitoring (5232) (s2 or s3) and s1 (2) ketones and monitoring (3) DE "Self Care Skills" and s1 (0) or 5, Published Date from: Uppdateringen, Limiters - Publication Year: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritetsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritetsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade (1) 2 **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Databas: Cinahl Databasleverantör: Ebsco Datum: , Uppdatering Ämne: Diabetes med ökad/låg risk för DKA: Egenmätning av blodketoner (rad B6, B7) Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Karin Wikland/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års resultat inom parentes 21. (MM "Diabetic Ketoacidosis") or (MH "Hyperglycemia/CO") or (MM "Acidosis") (1720) AB "Diabetic Ketoacidosis" (362) S1 OR S2 (1875) (MH "Ketones") (455) AB ( ketones OR "ketone bodies" ) (93) S4 OR S monitor* AND (S3 AND S6) (12) Uppdateringen: monitor* AND (S3 AND S6) Published Date: *)

13 DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritetsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritetsökning i fälten för titel och abstract ZX = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Referenser 1. Klocker, AA, Phelan, H, Twigg, SM, Craig, ME. Blood beta-hydroybutyrate vs. urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2013; 30(7):

14 Rad: B10 Tillstånd: Typ 2-diabetes utan insulinbehandling Åtgärd: Systematisk egenmätning av blodglukos Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- & interventionsgrupp/erna HbA1c efter 6-12 mån Livskvali-tet Patienttillfredsställelse Övrigt 1 SBU [1] SÖ 7 studier med sammanlagt 2207 personer med typ 2-diabetes K: Sedvanlig vård I: SMBG 6-12 mån K: 7.6% I: 7.4% WMD: (CI95%: -0.37; -0.16) Ej mätt Ej mätt 2 Polonsky, Fisher [2] USA RCT, klusterrandomiserad multicenter 483 patienter med typ 2-diabetes Antal: K: 227 pers I: 256 pers Ålder: K: 57 år ±11.2 I: 54.8 år±10.1 Diab.duration: K: 7.7±6.1 år I: 7.5±6.1 år HbA1c: K: 8.9±1.2% I: 8.9±1.2% WHO-5: K: Sedvanlig vård I1: SMBG, systematisk med 7 mätningar/dag under 3 konsekutiva dagar före varje besök Vid 12 mån: K: 8.0% I1: 7.7% K: 62.0±20.8 I: 65.5±21.3 Livskvalitet mätt med WHO-5; skala där hög siffra anger större välbefinnande

15 K: 58.0±20.7 I: 57.3± Durán A [3] Spanien RCT, parallellgrupp 161 patienter med nydiagnosticerad typ 2-diabetes Antal: K: 62 pers I: 99 pers Ålder: K: 67 år I: 62 år Diabetesduration: Nydebuterade HbA1c: K: 6.6% I: 6.6% Vid 12 mån: K: 6.6 ( ) I1: 6.1% ( ) Ej mätt K: Sedvanlig vård I1: SMBG: systematiskt 6 ggr/dag var tredje dag 1 timmes utbildning före studiestart Nydiagnosticerade patienter 4 Kleefstra, Hortensius [4] Holland RCT, 40 personer med tablettbehandlad typ 2-diabetes. Antal: K: 18 pers I: 22 pers Ålder: K: 58.7±7.8 år I: 59.5±8.0 år Diabetesduration: K: 8 år I: 5 år HbA1c: K: 7.6% I: 7.5% K: Sedvanlig vård I1: SMBG, systematiskt 4 ggr/dag under 2 dagar/vecka. Vid 12 mån: K: 7.5±0.5% I1: 7.5±0.8% WHO-5: K: 76.3±11.4 I: 74.4±14.5 Livskvalitet mätt med WHO-5; skala där hög siffra anger större välbefinnande

16 WHO-5: K: 71.0±17.9 I: 68.0±20.7 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabellen ovan Absolut effekt/risk (K I) Utfall/risk i kontrollgruppen Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) HbA1c efter 6-12 mån 1492 (10), Ref # till 8.4% WMD: (CI 95: -0.36, -0.19) ++++ (Starkt vetenskapligt underlag) Livskvalitet efter 12 mån 523 (2) Ref # 2, till 76.3 Spännvidd: procentenheter +++ (måttligt starkt vetenskapligt underlag) [1] Figur 1. Metaanalys av 10 studier (7 studier från SBUs systematiska översikt samt 3 nya studier publicerade efter år 2008), som har utvärderat HbA1c-effekter av systematiska egna blodglukosmätningar för personer med typ 2-diabetes utan insulinbehandling i jämförelse med sedvanlig vård efter 6-12 månader.

17

18 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: HbA1c 6-12 mån Antal Antal studier 10 Antal personer 2892 Är studierna sammanfattade i SÖ Ja, delvis Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Studiekvalitet Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ange ev. avdrag Ej avdrag Överförbarhet Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) ingen Överensstämmelse Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inget avdrag Oprecisa data Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Klar risk för publikationsbias (-1) Ej avdrag Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Nej Övriga kommentarer Effektstorlek Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. uppgradering X Övriga kommentarer Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag ++++

19 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Livskvalitet Antal Antal studier 2 Antal personer 523 Är studierna sammanfattade i SÖ Nej Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Effektstorlek Övriga kommentarer Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) -1 Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data (-1) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Ange ev. avdrag Ej avdrag Inget avdrag X Ej avdrag Nej Ange ev. uppgradering X Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag +++ Litteratursökning

20 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Uppdaterad Ämne: NR Diabetes Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling (inkl. kost) eller peroral behandling - Systematisk egenmätning av blodglukos (rad B10) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Karin Wikblad (koll. av SÖ)/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH "Diabetes Mellitus"[Mesh] (288489) FT diabetes[tiab] OR diabetic[tiab] (364186) OR 2. (419670) MeSH "Blood Glucose Self-Monitoring"[Mesh] (3783) FT (self monitor*[tiab] AND glucose[tiab]) OR SMBG[tiab] (1745) OR 5. (4634) AND 6. (4093) AND Filters: Publication date from 2008/01/01 7. AND Filters: Publication date from 2012/07/01 (1429) SB 8. AND systematic[sb] (99) 34 systematic reivews, meta- analysis, practice guidelines Sökning efter randomiserade kontrollerade studier Uppdaterad PT/FT Randomized controlled trial[pt] OR randomised[ti] OR randomized[ti] (361039) AND 10. (197) 74 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritetterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten PT = publication type SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade SBU:s söksträng från : (( self monitoring [title/abstract] AND glucose [title/abstract]) OR SMBG [title/abstract]) AND ( diabetes [title/abstract] OR diabetic [title/abstract])" Avvikelser från ovanstående sökning:

21 Relevanta MeSH-termer är inkluderade i den aktuella sökningen (utöver sökning av fritettermer i databasens titel- och abstractfält) Söksträng (SÖ): (((("Diabetes Mellitus"[Mesh])) OR (diabetes[tiab] OR diabetic[tiab]))) AND ((("Blood Glucose Self- Monitoring"[Mesh])) OR ((self monitor*[tiab] AND glucose[tiab]) OR SMBG[tiab])) Filters: Publication date from 2008/01/01 Söksträng (RCT): (((((("Diabetes Mellitus"[Mesh])) OR (diabetes[tiab] OR diabetic[tiab]))) AND ((("Blood Glucose Self- Monitoring"[Mesh])) OR ((self monitor*[tiab] AND glucose[tiab]) OR SMBG[tiab])) AND (("2008/01/01"[PDat] : "3000/12/31"[PDat])))) AND (Randomized controlled trial[pt] OR randomised[ti] OR randomized[ti]) Filters: Publication date from 2008/01/01 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Uppdaterad Ämne: NR Diabetes Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling (inkl. kost) eller peroral behandling - Systematisk egenmätning av blodglukos (rad B10) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Karin Wikblad (koll. av SÖ)/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus] eplode all trees 2. FT/TI, AB diabetes or diabetic:ti or diabetes or diabetic:ab (Word variations have been searched) (13841) (22757) OR 2. (23965) MeSH MeSH descriptor: [Blood Glucose Self-Monitoring] eplode all trees 5. FT/TI, AB "self monitor*" and glucose:ti or "self monitor*" and glucose:ab (Word variations have been searched) 6. FT/TI, AB SMBG:ti or SMBG:ab (Word variations have been searched) (394) 483 (300) 393 (96) OR 5. OR 6. (543) AND 7. (527) from Publication Year from 2012 (191:) (CDSR/2) (DARE/14) (HTA/15) 124: CDSR/3 DARE/11 HTA/3 Sökning efter randomiserade kontrollerade studier Uppdaterad *) (Central/151) Central/103

22 MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Eplode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade FT/TI, AB = Fritetterm/er sökning i fälten för titel och abstract **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials De fetmarkerade referenserna finns nedsparade SBU:s söksträng från : (( self monitoring [title/abstract] AND glucose [title/abstract]) OR SMBG [title/abstract]) AND ( diabetes [title/abstract] OR diabetic [title/abstract])" Avvikelser från ovanstående sökning: Relevanta MeSH-termer är inkluderade i den aktuella sökningen (utöver sökning av fritettermer i databasens titel- och abstractfält) Databas: PsycINFO Databasleverantör: Ebsco Datum: Uppdaterad Ämne: NR Diabetes Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling (inkl. kost) eller peroral behandling - Systematisk egenmätning av blodglukos (rad B10) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Karin Wikblad (koll. av SÖ)/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. DE DE "Diabetes Mellitus" (3,322) 3, FT/TI, AB TI ( diabetes OR diabetic ) OR AB ( diabetes OR diabetic ) (16,374) 19, OR 2. (16,374) 19, DE DE "Blood Sugar" AND DE "Self Monitoring" (47) FT/TI, AB TI ( "self monitor*" AND glucose ) OR AB ( "self monitor*" AND glucose ) (125) FT/TI, AB TI SMBG OR AB SMBG (38) OR 5. OR 6. (138) AND 7. (132) AND Limiters - Publication Year from: AND Limiters - Publication Year: (60) ZC (ZC "meta analysis") OR (ZC "systematic review") (15,714) 20, AND 10. (3) 2

23 Sökning efter randomiserade kontrollerade studier Uppdaterad ZC ZC "treatment outcome/clinical trial") (23,575) 27, FT/TI, AB TI ( "quasi-eperimental" OR "quasieperiment" OR "quasieperimental" OR "propensity score*" OR "control group" OR "control groups" OR "controlled group" OR "controlled groups" OR "treatment group" OR "treatment groups" OR "comparison group" OR "comparison groups" OR "wait-list*" OR "waiting list*" OR "intervention group" OR "intervention groups" OR "eperimental group" OR "eperimental groups" OR "matched control*" OR "matched groups" OR "matched comparison*" OR "clinical trial" OR "clinical trials" OR "eperimental trial" OR "eperimental design" OR "eperimental method" OR "eperimental methods" OR "eperimental study" OR "eperimental studies" OR "eperimental evaluation*" OR "eperimental test*" OR "eperimental assessment*" OR placebo OR "assessment only" OR "treatment-as-usual" OR "services as usual" OR "care as usual" OR "usual treatment" OR "usual service*" OR "usual care" OR "standard treatment*" OR "standard service" OR "standard services" OR "standard care" OR "traditional treatment" OR "traditional service" OR "traditional care" OR "ordinary treatment" OR "ordinary service" Or "ordinary services" OR "ordinary care" OR "comparison sample" OR "propensity-matched" ) OR AB ( "quasi-eperimental" OR "quasieperiment" OR "quasieperimental" OR "propensity score*" OR "control group" OR "control groups" OR "controlled group" OR "controlled groups" OR "treatment group" OR "treatment groups" OR "comparison group" OR "comparison groups" OR "wait-list*" OR "waiting list*" OR "intervention group" OR "intervention groups" OR "eperimental group" OR "eperimental groups" OR "matched control*" OR "matched groups" OR "matched comparison*" OR "clinical trial" OR "clinical trials" OR "eperimental trial" OR "eperimental design" OR "eperimental method" OR "eperimental methods" OR "eperimental study" OR "eperimental studies" OR "eperimental evaluation*" OR "eperimental test*" OR "eperimental assessment*" OR placebo OR "assessment only" OR "treatment-asusual" OR "services as usual" OR "care as usual" OR "usual treatment" OR "usual service*" OR "usual care" OR "standard treatment*" OR "standard service" OR "standard services" OR "standard care" OR "traditional treatment" OR "traditional service" OR "traditional care" OR "ordinary treatment" OR "ordinary service" Or "ordinary services" OR "ordinary care" OR "comparison sample" OR "propensity-matched" ) (153,842) 172, OR 13. (164,452) 184, AND 14. (9) 2 *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default = fritetsökning i fälten för Title, Translated Title, Classification Codes, Abstract, Keyword, Subjects, and Author FT/TI, AB = fritetsökning i fälten för titel och abstract

24 ZC = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Databas: Cinahl Databasleverantör: Ebsco Datum: Uppdaterad Ämne: NR Diabetes Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling (inkl. kost) eller peroral behandling - Systematisk egenmätning av blodglukos (rad B10) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Karin Wikblad (koll. av SÖ)/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. DE (MH "Diabetes Mellitus+") (59,629) 68, FT/TI, AB TI ( diabetes OR diabetic ) OR AB ( diabetes OR diabetic ) (58,699) 68, OR 2. (74,701) 87, DE (MH "Blood Glucose Self-Monitoring") (1,681) 1, FT/TI, AB TI ( "self monitor*" AND glucose ) OR AB ( "self monitor*" AND glucose ) (575) FT/TI, AB TI SMBG OR AB SMBG (200) OR 5. OR 6. (1,889) 2, AND 7. (1,620) 1, AND Limiters - Published Date from: AND Limiters - Published Date: ZT, DE (ZT "systematic review") or (ZT "meta analysis") OR (MH "Systematic Review") OR (MH "Meta Analysis") (639) 310 (35,868) 44, AND 10. (19) 10 Sökning efter randomiserade kontrollerade studier Uppdaterad MH/ZT (MH "Clinical Trials+") OR (ZT "randomized controlled trial") (112,688) 125, AND 12. (108) 34 *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) : MH = Eact Subject Heading FT/TI, AB = fritetsökning i fälten för titel och abstract ZT = Publication type + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade

25 Referenser 1. SBU. Egna mätningar av blodglukos vid diabetes utan insulinbehandling. Stockholm: SBU; Polonsky, WH, Fisher, L, Schikman, CH, Hinnen, DA, Parkin, CG, Jelsovsky, Z, et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care. 2011; 34(2): Durán A, MP, Runkle I et al. Benefits of self-monitoring blood glucose in the management of new-onset type 2 diabetes mellitus: The St Carlos study, a prospective randomized clinicbased interventional study with parallel groups. J of Diabetes 2010; 2: Kleefstra, N, Hortensius, J, Logtenberg, SJ, Slingerland, RJ, Groenier, KH, Houweling, ST, et al. Self-monitoring of blood glucose in tablet-treated type 2 diabetic patients (ZODIAC). Neth J Med. 2010; 68(1):311-6.

26 Rad: B15 Tillstånd: Typ 2-diabetes med livsstilsbehandling och otillräcklig glukoskontroll Åtgärd: Metformin i monoterapi Tabellering av inkluderade studier Författare, år STUDIEdesign Patientpopulation Intervention Effektmått Övrigt Alla diabetes relaterade händelser 1 Total dödlighet HbA1c (förändring) Saenz 2005 [1] Systematisk översikt 1 RCT (UKPDS) Uppföljning 10,7 år T2 DM med intensivbehanddling. Nydebuterade. Metformin: 53 år, 157 män,185 kvinnor. SU eller insulin: 54 år, 438 män, 513 kvinnor. 12 RCT, 56 år 52 % kvinnor Metformin (342) Chlorpropamid, glibenklamid eller insulin (951). Metformin (1224) Sulfonylurea (1152) 29% 37% p=0,009 15% 20% p= 0,03-0,14 I SMD 2 (KI -0,28 till - 0,01) Bolen 2007 [2] Systematisk översikt Sju RCT (2194) Glitazoner versus metformin -0,04 i WMD 3 (KI )

27 Kahn SE 2006 [3] Schwei zer A 2007 [4] RCT Dubbelblind 3 parallella grupper, multicenter (Nordamerika, Europa) 5 års uppföljning. RCT Nydebuterade typ 2-diabetes. Metformin (58 år, 59% män), Rosiglitazon (56 år, 56%), Glibenklamid (56 år, 58% män) HbA1c 7,4% vid baseline. 780 kostbehandlade personer med diabetes, 53 år 46 % kvinnor, HbA1c 8,7%vid baseline Metformin (1454) Rosiglitazon(1456) Metformin (254) Vildagliptin (526) Ingen skillnad mellan grupperna i kardiovaskulära händelser. Ingen skillnad mellan grupperna. -0,13% i skillnad i HbA1c (KI -0,22 till -0,05) P=0,002 till fördel för rosiglitazon jmf metformin. -0,4% absolut skillnad i HbA1c - sänkande effekt ett år från baseline till fördel för metformin jämfört med vildagliptin P<0,001. Rosiglitazongruppen hade mer viktuppgång och ödem men mindre gastrointestinala biverkningar än metformingruppen (P<0,001 för bägge jämförelser). En högre andel gastrointestinala biverkningar rapporterades i metformingruppen (P<0,001). 1 Plötslig död, död i hyper- eller hypoglykemi, dödlig eller icke dödlig hjärtinfarkt, angina, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, amputation, glaskroppsblödning, retinopati som fordrat behandling med laser, blindhet eller kataraktoperation) samt total dödlighet. 2 Standardized mean difference 3 Weighted mean differnece Summering av effekt och evidensstyrka Fråga: Effekten av metformin versus SU eller insulin på alla diabetesrelaterade händelser (plötslig död, död i hyper- eller hypoglykemi, dödlig eller icke dödlig hjärtinfarkt, angina, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, amputation, glaskroppsblödning, retinopati som fordrat behandling med laser, blindhet eller kataraktoperation) samt total dödlighet. Patientpopulation: Nydebuterade överviktiga patienter med typ 2-diabetes i UKPDS Vårdmiljö: Engelsk primärvård

28 Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Diabetesrelaterade händelser 1293 (1) 37% 0,78 (0,65-0,94) Åtta färre per hundra Måttlig p=0,009 Total mortalitet 1293 (1) 20% 0,73 (0,55-0,97 Fem färre per hundra Måttlig p= 0,03 Fråga: Effekten av metformin vs SU på HbA1c Patientpopulation: Typ 2- diabetes med otillräcklig glukoskontroll Vårdmiljö: Framgår inte, sannolikt diabetesmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Absolut effekt (mean eller range) Hba1c i kontrollgruppen (SU) (Range) Evidensstyrka HbA1c förändring 2376 (12) -0,14 I SMD (KI -0,28 till -0,01) Måttlig P=0,04 Fråga: Effekten av metformin i monoterapi versus glitazoner Patientpopulation: Typ 2-diabetes med otillfredsställande glykemisk kontroll Vårdmiljö: Oklart och ej definierat i ref 2 Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% KI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka HbA1c 2194 (sju RCT) RCT med 4360 individer varav 2910 är Risk för terapisvikt 1 ; 2,9 per 100 patientår i rosiglitazongruppen gruppen jämfört med 4,3 i metformingruppen 0,68 (0,55-0,85) -0,04 i WMD (KI ) 1,4 färre per 100 pati- Måttlig Således kan man i Bolens (2) systematiska översikt inte visa någon skillnad i HbA1c sänkande effekt mellan metformin och glitazoner vilket däremot visats i ADOPT-studien (3).

29 relevanta för metformin versus glitazon entår eller -0,13 % i skillnad i HbA1c (KI - 0,22 till -0,05) P=0,002 Måttlig Resultaten är därför motsägelsefulla varför några konklusiva slutsatser inte kan dras om effektskillnad. 1 Faste plasmaglukos > 10.0 mmol/l Fråga: Effekten av metformin i monoterapi vs vildagliptin Patientpopulation: Typ 2-diabetes med otillfredsställande glykemisk kontroll Vårdmiljö: Sannolikt diabetesmottagningar i tio länder i Amerika och Europa Effektmått Antal deltagare (antal studier) HbA1c i kontrollgruppen (Range) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka HbA1c förändring 780 (en studie) HbA1c efter ett år -1,4 % i metformingruppen -0,4% absolut i effektskillnad P<0,001 Måttlig RCT med non-inferiority design där man misslyckades att visa non-inferiority för vildagliptin jämfört med metformin avseende HbA1c sänkande effekt.

30 Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Kostbehandlad typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll Åtgärd: Metformin som monoterapi jämfört med SU eller insulin Effektmått: Morbiditet och Diabatesrelaterade händesler Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier:1 Antal pt: 1293 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Se kommentar nedan Överförbarhet (Studiepopulation etern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Endast en studie (UKPDS) där en medelstor subgrupp av obesa patienter som fått behandling med metformin (n=342) fått utgöra grunden för slutsatserna i den systematiska översikten från Cochrane. Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? I den systematiska översikten ligger endast en stor studie (UKPDS) till grund för slutsatserna om morbiditet och mortalitet. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej

31 Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Kostbehandlade typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll Åtgärd: Metformin jämfört med sulfonylurea Effektmått: HbA1c Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 2 SÖ Antal pt: Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Två välgjorda SÖ som kommer fram till olika slutsatser där Cochrane menar att metformin har måttligt bättre HbA1c sänkande effekt (P=0,04 således på gränsen till icke signifikant). Bolens SÖ redovisar inte någon skillnad i HbA1c sänkande effekt mellan metformin och SU. Överförbarhet (Studiepopulation etern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Studiepopulationen kan skilja sig något från svensk primärvård. Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem

32 Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Kostbehandlade typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll Åtgärd: Metformin som monoterapi jämfört med glitazoner Effektmått: HbA1c Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 1 stor RCT + en SÖ Antal pt: från 7 RCT Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: I Bolens SÖ visas ingen skillnad i HbA1c sänkande effekt mellan metformin och glitazoner vilket däremot visas i ADOPT-studien till fördel för rosiglitazon. Resultaten är därför motsägelsefulla varför några konklusiva slutsatser inte kan dras om effektskillnad. Överförbarhet (Studiepopulation etern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering:

33 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Kostbehandlade typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll Åtgärd: Metformin som monoterapi jämfört med vildagliptin Effektmått: HbA1c Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 1 Antal pt: 780 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering:i

34 Överförbarhet (Studiepopulation etern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Studien genomförd i tio länder i Amerika och Europa där sjukvårdsmiljön kan skilja sig från svenska förhållanden. Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Författarna är anställda och aktieägare i Novartis. Ändå framgår det vildagliptin inte lyckades visa non-inferiority jämfört med metformin avseende den HbA1c sänkande effekten. Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Litteratursökning Pubmed Diabetes & Glukoskontroll, Övriga komplikationer, Hjärta/kärl -UPPDATERING Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rad 138: typ 2-diabetesbehandling -Metformin som monoterapi Rad 178: typ 2-diabetesbehandling -Metformin i kombination med annan peroral terapi 84. Diabetes Mellitus, Type 2/drug therapy[mesh] ( type 2 diabetes [tiab] OR diabetes type 2 [tiab]) NOT medline[sb] OR Metformin/therapeutic use[mesh] OR Metformin/administration and dosage[mesh] 88. Metformin[tiab] NOT medline[sb] OR