Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Fullständigt kunskapsunderlag Uppföljning och symtombedömning vid KOL Bilaga

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. 2

3 Fullständigt kunskapsunderlag Uppföljning och symtombedömning vid KOL Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrategier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillståndsoch åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inkluderade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med formulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

4 Innehåll Uppföljning och symtombedömning vid KOL... 6 Därför belyser vi området... 6 Detta ingår i området... 6 Rad: K Tillstånd: KOL... 8 Åtgärd: Bestämning av alfa-1-antitrypsin (AAT)... 8 PIZZ 0, Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Osteoporosutredning Rad: K Tillstånd: KOL, svårförklarad andnöd som inte förklaras av KOL Åtgärd: Hjärtsviktsutredning Rad: K Tillstånd: KOL, kronisk bronkit Åtgärd: Datortomografi, högupplösande Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mmrc Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CCQ Rad: K Tillstånd: KOL, misstänkt otillräcklig fysisk aktivitetsnivå Åtgärd: Objektiv mätning av fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, stabilt skede, misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet Åtgärd: Mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Dynamisk spirometri med reversibilitetstest för att förutsäga behandlingseffekt av bronkdilaterare "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr]

5 Rad: K Tillstånd: KOL, utan underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, med underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, rökare Åtgärd: Uppföljning med spirometri en gång per år Rad: K Tillstånd: KOL, rökare, med underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, upprepade exacerbationer Åtgärd: Återbesök minst två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, akut exacerbation Åtgärd: Återbesök inom sex veckor med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde Åtgärd: Årlig spirometri för att identifiera patienter med snabb lungfunktionsförsämring ( rapid decliners )

6 Uppföljning och symtombedömning vid KOL Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa uppföljningsåtgärder vid KOL eftersom bristen på uppföljning inom dagens KOL-vård är ett stort problem, och något som kan medföra att en patients enda kontakt med sjukvården sker via akutmottagningen. KOL karakteriseras av att obstruktionen är kronisk, och patienten uppnår aldrig normala lungfunktionsvärden för sin ålder, sitt kön och sin vikt. Trots detta kan personer med KOL reagera på bronkdilatation vid inhalation av luftrörsvidgande läkemedel, och mer än hälften av alla KOL-patienter uppvisar en klinisk relevant bronkdilatation i reversibilitetstester. Under senare år har allt fler validerade frågeformulär för bedömning av symtom vid KOL publicerats, till exempel COPD Assessment Test (CAT), Medical Research Councils dyspnéskala (MRC) och Clinical COPD Questionnaire (CCQ). De är lätta att fylla i och möjliggör en enhetlig bedömning av symtomförändringar över tid. Dyspné (andnöd) är det svåraste symtomet vid KOL, och vanligen det som begränsar den fysiska förmågan. Det är viktigt att på ett enkelt och väl validerat sätt fastställa den fysiska kapaciteten hos personer med KOL, och en metod är att bestämma patientens gångsträcka på sex minuter. Testet används för att fastslå graden av funktionsnedsättning, följa behandlingens effekt och dokumentera eventuell försämring. Ett mått på prognosen vid KOL är graden av årlig lungfunktionsförlust, mätt som FEV 1. Hos en frisk icke-rökare sjunker FEV 1 med ungefär 30 ml/år medan en rökare kan ha en förlust på 100 ml/år. Genom att vid upprepade tillfällen mäta lungfunktionen med spirometri får man en god uppfattning om hur snabbt patienten förlorar sin lungfunktion. Detta ingår i området I riktlinjerna betonas vikten av att följa upp patienter med KOL och att vid dessa uppföljningar använda väl validerade utfallsmått för att bedöma hälsostatus. Exempel på sådana utfallsmått är CAT, MRC, CCQ samt sex minuters gångsträcka. För att identifiera personer med en snabb lungfunktionsförlust samt motivera till rökstopp hos de som fortfarande röker, är en annan uppföljningsåtgärd att regelbundet mäta lungfunktionen. Socialstyrelsen har studerat det vetenskapliga underlaget för att se när och hur ofta patienten bör komma på uppföljningsbesök. Eftersom det saknas vetenskapligt underlag för uppföljningsrutiner och spirometri vid uppföljning, bygger rekommendationerna på en systematisk sammanställning av beprövad erfarenhet (konsensusförfarande). Inom uppföljningsområdet beskriver riktlinjerna utredning av eventuell samsjuklighet vid KOL, med särskild betoning på diagnostiska åtgärder vid 6

7 misstanke om osteoporos och hjärtsvikt. Här ingår även datortomografi vid KOL med samtidig kronisk bronkit samt bestämning av alfa-1-antitrypsin i blodet.

8 Rad: K04.01 Tillstånd: KOL Åtgärd: Bestämning av alfa-1-antitrypsin (AAT) Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har förmåga att bestämma nivåer av alfa-1-antitrypsin (AAT) i blod. Kommentar: Vid AAT-brist är vissa behandlingsåtgärder viktiga: rökstopp och miljöåtgärder är speciellt viktiga.

9 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Effektmått A Frekvensen av normal respektive brist alleler för AAT-1 vid KOL och icke- KOL Effektmått B Sannolikheten för normal eller bärarfenotyp för AAT-brist hos KOL jämfört med icke- KOL Effektmått C Sannolikheten för bärar- eller bristfenotyp för AAT-brist hos KOL jämfört med icke-kol Effektmått D Frekvens av olika PIgenotyper och serum AAT vid de vanligaste PI-genotyperna i en population, med mål att definiera ett skyddande tröskelvärde för diagnostik av AAT-brist i befolkningen Kommentar 1 de Serres FJ et al, 2006 [1] Metaanalys av 10 populationsstudier från sex länder (Genetisk epidemiologisk) KOL (n=3144) och icke- KOL (n=7256) i en kaukasisk befolkning, baserat på data från sex länder, varav Sverige är ett. Kartläggning av frekvensen normal fenotyp (PIMM) respektive alla fem alleler med med AAT-brist: PIMS, PIMZ, PISS, PISZ och PIZZ i en befolkning med och en utan KOL Allelfrekvens vid icke-kol (95% CI): PIM 0,947 (0,943, 0,950) PIS 0,034 (0,031, 0,037) PIZ 0,014 (0,012, 0,016) Allelfrekvens vid KOL (95% CI): PIM 0,905 (0,898, 0,912) PIS 0,038 (CI 0,033, 0,043) PIZ 0,049 (CI 0,044, 0,055). Risk för AATbrist i en icke- KOL population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre normala eller bärarfenotyperna mellan KOL och icke-kol: PIMM: 0,527 (0,526, 0,527 PIMS: 1,063 (1,061, 1,066), PIMZ: 3,559 (3,548, 3571). Risk för AATbrist i en icke- KOL population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre AATbrist fenotyperna mellan KOL och icke- KOL: PISS 1,227 (1,205, 1,248), PISZ 3,869 (3,807, 3,932) PIZZ 12,17 (11,73, 12,58). Ålder finns ej angiven, och endast vita igår. Information om rökning saknas i all tillgänglig litteratur om AAT-screening för KOL respektive icke-kol populationer. I aktuell studie saknas även vilken definition för KOL som använts. 2 Ferrarotti I et al, 2012 [2] Populationsbaserad registeroch biobanksstudie Randomiserat urval av framför allt kaukasiska Schweizare från åtta populations- Bestämning av frekvensen av olika PIgenotyper samt korrelation av serum AATnivåer med de. Frekvens genotyp (%): PIMM 89,12; PIMS 7,84; PISS 0,16; PIMZ 2,36; Även detta en ff a kaukasisk befolkning. Endast en patient med PIZZ analyserades.

10 register, totalt 6057 individer år med såväl blodprover som godkännande genetisk analys. viktigaste PIvarianterna. AAT-nivåer i både M och g/l har angetts. PISZ 0,17; PIZZ 0,02. Normal PIMM 20,2-31,5 M (1,05-1,64 g/l), PISZ 9,4-12,7 M (0,49-0,66 g/l). Endast ett värde av PIZZ 0,32 g/l). För intermediär brist, dvs genotyperna PIMS, PISS, PIMZ och PISZ föreslogs 0,49-0,92 g/l samt för allvarlig brist PIZZ. <0,49 g/l. AAT = alfa-1-antitrypsin

11 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A Frekvensen av normal respektive brist alleler för AAT-1 vid KOL och icke-kol KOL 3144 individer, respektive 7256 individer med icke-kol, referens #1. Allelfrekvens vid icke-kol (95% CI): PIM 0,947 (CI 0,943, 0,950) PIS 0,034 (CI 0,031, 0,037) PIZ 0,014 (CI 0,012, 0,016) Allelfrekvens vid KOL (95% CI): PIM 0,905 (CI 0,8978, 0,9124) PIS 0,038 (CI 0,033, 0,043) PIZ 0,049 (CI 0,044, 0,055), dvs. signifikanta skillnader i frekvensen av PIM och PIZ, men ej PIS, mellan KOL och icke-kol Otillräckligt (+) B Sannolikheten för normal eller bärarallelfenotyp för AATbrist hos KOL jämfört med icke-kol KOL 3144 individer, respektive 7256 individer med icke-kol, referens #1. Risk för AAT-brist i en icke-kol population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre normala eller bärarfenotyperna mellan KOL och icke-kol: PIMM: 0,527 (0,526, 0,527 PIMS: 1,063 (1,061, 1,066), PIMZ: 3,559 (3,548, 3571). Otillräckligt (+). C Sannolikheten för bärareller allelbristfenotyp för AATbrist hos KOL jämfört med icke-kol KOL 3144 individer, respektive 7256 individer med icke-kol, referens #1. Risk för AAT-brist i en icke-kol population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre AATbrist fenotyperna mellan KOL och icke-kol: PISS 1,227 (1,205, 1,248), PISZ 3,869 (3,807, 3,932) och för PIZZ 12,17 (CI 11,73, 12,57). Otillräckligt (+)

12 Sammantaget ger B och C en risk för AAT-brist i en KOLpopulation på 9,5%. D Frekvens av olika PIgenotyper och serum AAT vid de vanligaste PI-genotyperna i en population, med mål att definiera ett skyddande tröskelvärde för diagnostik av AAT-brist i befolkningen 6057 individer, studie #2 Frekvens genotyp (%): PIMM 89,12; PIMS 7,84; PISS 0,16; PIMZ 2,36; PISZ 0,17; PIZZ 0,02. AAT-nivåer relaterades till genotyp: Normal PIMM 20,2-31,5 M (1,05-1,64 g/l), PISZ 9,4-12,7 M (0,49-0,66 g/l). Endast ett värde av PIZZ 0,32 g/l). Målsättningen var att utifrån data definiera serumnivåer (tröskelnivåer) för intermediär brist, dvs genotyperna PIMS, PISS, PIMZ och PISZ samt för allvarlig brist PIZZ. Föreslagna gränser enligt arbetet är 0,49-0,92 g/l för intermediär brist och <0,49 g/l för allvarlig brist. Begränsat (++)

13 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: A+B+C sannolikhet för olika PI-fenotyper vid KOL resp. icke-kol Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) (Slår ihop A+B+C) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Relativt stor studie med Vissa begränsningar (ev. avdrag) noggrann fenotypning, dock saknas information Allvarliga begränsningar (-1) -1 om hur KOL definierats. Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Populationer från flera Viss osäkerhet (ev. avdrag) x länder, kan ge mindre problem. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Viss skillnad föreligger Viss heterogenitet (ev. avdrag) x mellan de olika länderna Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x Kommentar + Svårt att gradera dylik studie enligt GRADE. Finns ju enbart deskriptiva data.

14 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: D - Nivå av serum AAT i relation till PI-genotyp Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Populationsbaserad register och biobanksstudie Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Endast en individ med Vissa begränsningar (ev. avdrag) x PIZZ-genotyp i materialet ger osäkerhet i spridning Allvarliga begränsningar (-1) av AAT-nivåer i serum vid Mycket allvarliga begränsningar (-2) PIZZ. Dock förekommer övriga genotyper i adekvat frekvens för adekvat bedömning. Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Som ovan. Studiepopulationen synes adekvat, dock Viss osäkerhet (ev. avdrag) x endast en PIZZ individ Osäkerhet (-1) funnen. Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Går ej att bedöma. Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Relativt stor population, Vissa problem (ev. avdrag) x dock endast en PIZZ individ. Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x x Kommentar ++ Intressant och relevant studie ff a när det gäller att relatera serumnivåer och olika PI-genotyper. Då antalet PIZZ-individer är endast en, krävs mer data för att erhålla adekvat spridningsmått här.

15 Beskrivning av tillstånd och åtgärd KOL orsakas oftast av tobaksrökning, men individer med en genetiskt betingad brist på ett enzym, alfa-1-antitrypsin (AAT), har större risk att utveckla emfysem tidigt, framför allt om de är rökare. I Sverige är förekomsten av denna genetiska defekt, kallad PIZZ, ungefär 1/1 600 bland nyfödda. Nivån av AAT i blodet är till cirka procent genetiskt betingad. Genotyper som styr AAT-nivåerna i blodet kallas PI, och det förekommer olika kombinationer där PIMM är den normala genotypen och PIZZ ger risk för mycket svår AAT-brist. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL och bestämning av alfa-1-antitrypsin (AAT) indikerar data att det går att identifiera serumintervall av AAT för de olika PI-genotyperna. Utifrån serumintervallen kan tröskelnivåer för AAT-brist definieras, där genotyperna PIMS, PISS, PIMZ och PISZ motsvarar intermediär brist. Studien anger även tröskelvärde för allvarlig brist (PIZZ), men spridningsmått saknas (begränsat vetenskapligt underlag). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma risken för KOL i en population med AAT-brist samt risken för AAT-brist i en population med respektive utan KOL-diagnos. Det finns populationsbaserade data som utifrån AAT-serumnivå med relativt stor sannolikhet kan identifiera individer med risk att ha en genotyp med intermediär respektive stor risk att utveckla KOL. Detta är av klinisk betydelse, eftersom serumnivåer av AAT således kan ge vägledning när genotypning för mer definitiv diagnos av AAT-brist är indicerad. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 2 studier [1, 2], 1 meta-analys av 10 populationsstudier från sex länder och 1 populationsbaserad register- och biobanksstudie. Slutsatserna baseras på personer när det gäller sannolikhet för olika PIfenotyper vid KOL respektive icke-kol och personer för bestämning av serumkoncentration av AAT i relation till PI-genotyp. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om risken för KOL i en population med AAT-brist, oavsett rökning, samt om rökningens roll för screening av AAT-brist vid KOL. I aktuell studie är antalet PIZZ-individer där AAT-serumnivåer kontrollerats endast en, varför det är omöjligt att uttala sig om spridning av serumnivåer i denna grupp. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material.

16 Referenser 1. de Serres, FJ, Blanco, I, Fernandez-Bustillo, E. Estimating the risk for alpha-1 antitrypsin deficiency among COPD patients: evidence supporting targeted screening. COPD. 2006; 3(3): Ferrarotti, I, Thun, GA, Zorzetto, M, Ottaviani, S, Imboden, M, Schindler, C, et al. Serum levels and genotype distribution of alpha1- antitrypsin in the general population. Thorax. 2012; 67(8): Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. ("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr]) OR (copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab] OR obstructive pulmonary disease[tiab]) 2. "alpha 1-Antitrypsin Deficiency"[Mesh] OR alpha 1 antitrypsin[tiab] OR A1AT[tiab] 3. 1 AND Filters: Systematic reviews 5. 3 Filters: Publication date from 2009/01/01; Danish; English; German; Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees OR copd or "obstructive lung disease" or "obstructive pulmonary disease":ti,ab,kw 2. MeSH descriptor: [alpha 1-Antitrypsin Deficiency] explode all trees OR "alpha 1 antitrypsin" or A1AT:ti,ab,kw CDSR: 100 DARE:197 Central:7351 HTA:69 CDSR:2 DARE:2 Central:222 HTA: AND 2 CDSR:1 DARE:2 Central:9 HTA: 0

17 4. 3 From 2009 to 2013 Central: 3 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials

18 Rad: K04.02 Tillstånd: KOL Åtgärd: Osteoporosutredning Rekommendation Motivering till rekommendation Det finns en stor sannolikhet för samsjuklighet och det är viktigt med en korrekt handläggning. Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.

19 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Jämförelse Effektmått A Effektmått B Kommentar Förekomst av osteoporos Förekomst av osteoporos hos KOLpatienter jämfört med friska 1 Graat- Verboom et al [1] SÖ inkl. 13 studier Tvärsnitts-, kohort- och interventionsstudier Totalt 775 patienter med KOL Sökning gjord avseende perioden jan 1988 till april 2008 Frågeställning: Förekomst av osteoporos Medelålder 63,4 år (SD 5,2) Andelen män 67 % Genomsnittligt FEV 1 : 46,7 % av förväntat (SD 13,5) Prevalens av osteoporos baserat på bentäthetsmätning (DXA) I fyra studier (där det fanns en åldersmatchad kontrollgrupp) beräknades även skillnaden i prevalens mellan KOLpatienter och friska Prevalensen av osteoporos varierade mellan 9-69 % Genomsnittligt i inkluderade studier var prevalensen av osteoporos 35,1 % Kvinnor hade en ökad risk för osteoporos jmf män, odds ratio 1,968 (p<0,001) De med osteoporos hade i genomsnitt lägre FEV1 (41,1 % av förväntat jämfört med 47,5 % av förväntat (p<0,001). Prevalensen av osteoporos hos KOLpatienter (255 KOLpatienter) var 32,5 % jämfört 11,4 % för friska åldersmatchade kontroller (p<0,001).

20 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Förekomst av tillståndet Riskökning av tillståndet Relativ riskökning ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar B Förekomst av osteoporos hos KOLpatienter jämfört med friska 255 (4) #1 Förekomst av osteoporos hos KOL-patienter jämfört friska åldersmatchade kontroller 32,5 % jämfört 11,4 % (p<0,001) En riskökning med 21,1 procentenheter Relativ riskökning 1,85 Begränsat (++)

21 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Förekomst av osteoporos hos KOL-patienter jämfört med friska Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Tvärsnitts-, kohort- och Observationsstudie (++) interventionsstudier Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Jämförelse med friska Viss osäkerhet (ev. avdrag) åldersmatchade kontroller endast gjord för 255 Osäkerhet (-1) KOL-patienter Påtaglig osäkerhet (-2) -2 Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++ Jämförelse med friska åldersmatchade kontroller endast gjord för 255 KOL-patienter

22 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Osteoporos (benskörhet) som underliggande orsak till frakturer är ett stort problem. Diagnosen, som ökar med åldern, kan ställas med bentäthetsmätning (DXA-mätning). Låg bentäthet ökar risken för frakturer. I tidigare riktlinjer från Socialstyrelsen rekommenderas att FRAX (instrument för beräkning av frakturrisk) används vid bedömning av vilka som ska utredas och behandlas för osteoporos. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL är risken för osteoporos ökad jämfört med friska åldersmatchade kontroller (begränsat vetenskapligt underlag). Kommentar: Risken för osteoporos är högre hos kvinnor än hos män. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Slutsatserna avseende prevalensen av osteoporos hos patienter med KOL baseras på 1 systematisk översikt [1] med 13 studier (tvärsnitts-, kohort och interventionsstudier) med totalt 775 KOL-patienter. I 4 av de ingående studierna jämfördes osteoporosförekomsten hos 255 KOL-patienter med friska åldersmatchade individer. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Graat-Verboom, L, Wouters, EF, Smeenk, FW, Borne, BE, Lunde, R, Spruit, MA. Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. European Respiratory Journal; s Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. 22

23 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. ("Risk Assessment"[MAJR:NoExp]) AND ("Fractures, Bone "[Majr] OR "Osteoporosis"[Mesh]) 2. (risk[ti] OR assessment[ti]) AND (fracture*[ti] OR osteoporos*[ti]) 3. Fracture Risk Assessment Tool[tiab] OR FRAX[tiab] OR "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR Fracture Risk Assessment Tool[tiab] OR FRAX[tiab] 9. Filters: Systematic Reviews "Osteoporosis"[Mesh] OR (osteoporosis[tiab] NOT medline[sb]) AND AND 7 Filters: Systematic Reviews Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Fracture Risk Assessment Tool" or FRAX:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2. CDSR 0 3. DARE 0 4. HTA 1 5. CENTRAL MeSH descriptor: [Osteoporosis] explode all trees osteoporosis:ti (Word variations have been searched) or MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees and CDSR DARE HTA CENTRAL

24 Rad: K04.03 Tillstånd: KOL, svårförklarad andnöd som inte förklaras av KOL Åtgärd: Hjärtsviktsutredning Rekommendation Motivering till rekommendation Det finns en stor sannolikhet för samsjuklighet och det är viktigt med en korrekt handläggning. Tillståndet har en stor svårighetsgrad. 24

25 Tabellering av inkluderade studier Författare, år Studiedesign Patientpopulation Jämförelse Effektmått A - Förekomst av hjärtsjukdom (ospecificerat) Effektmått B - Förekomst av hjärtsvikt Effektmått C Riskökning för samtidig hjärtsjukdom Effektmått D Riskökning för samtidig hjärtsvikt Kommentar 1 Müllerova M. et al [1] SÖ inkl. 25 studier. ( patienter med KOL) SÖ omfattande studier publicerade mellan jan 1990 och mars 2012 som rapporterande kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med KOL (21 studier): 7 studier där förekomsten av hjärtsjukdom studerats. 7 studier där förekomsten av hjärtsvikt studerats. Medelålder år. Andelen kvinnor % KOLstadium 1-4 Prevalens och riskökning för hjärtsjukdom (ospecificerat), hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom hos patienter med KOL Prevalensen av hjärtsjukdom hos patienter med KOL varierade i de ingående studierna mellan % Prevalensen av hjärtsvikt hos patienter med KOL varierade i de ingående studierna mellan 7,1-31,3 % Justerad riskökning (RR) för hjärtsjukdom hos patienter med KOL jämfört patienter utan KOL: 1,6-2,7 Justerad riskökning för hjärtsvikt (RR) hos patienter med KOL jmf patienter utan KOL: 1,8-3,9 Formell metaanalys ej utförd pga. stor variation mellan de ingående studierna avseende design, population och utfallsmått Konfidensintervall ej angivna för RR

26 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Förekomst av tillståndet Riskökning av tillståndet Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A Förekomst av hjärtsjukdom patienter med KOL (7), #1 Prevalens av hjärtsjukdom vid KOL: % ++ B Förekomst av hjärtsvikt patienter med KOL (7), #1 Prevalens av hjärtsvikt vid KOL: 7,1-31,3 % ++ C Riskökning för samtidig hjärtsjukdom patienter med KOL (7), #1 Riskökning för samtidig hjärtsjukdom vid KOL: RR =1,6 2,7 ++ Konfidensintervall ej angivna för RR D Riskökning för samtidig hjärtsvikt patienter med KOL (7), #1 Riskökning för samtidig hjärtsvikt vid KOL: RR = 1,8 3,9 ++ Konfidensintervall ej angivna för RR 26

27 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Prevalens av hjärtsjukdom (ospecificerat) och hjärtsvikt och riskökning för hjärtsjukdom (ospecificerat) och hjärtsvikt vid KOL Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ I denna SÖ ingår kohortstudier, tvärsnittsstudier Observationsstudie (++) och fall-kontrollstudier Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Konfidensintervall saknas Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Heterogena studier som Viss heterogenitet (ev. avdrag) inte medgav metaanalys Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++ Kommentar

28 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Både vid utredning av misstänkt KOL och vid uppföljning av patienter med känd KOL är andnöd ett vanligt förekommande symtom. Vid andnöd som inte helt kan förklaras av patientens KOL är det viktigt att bedöma eventuell samtidig hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL är risken för samtidig hjärtsvikt ökad (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Slutsatserna baseras på 1 systematisk översikt [1] med 21 studier (kohort-, tvärsnitts- och fall-kontrollstudier) där samtidig hjärtsjukdom hos patienter med KOL utvärderats. I översikten ingår 7 studier med totalt patienter med KOL där förekomsten av hjärtsjukdom (utan närmare specifikation) studerats och 7 studier med totalt patienter med KOL där förekomsten av hjärtsvikt studerats. På grund av stora skillnader i spridning mellan olika studier är metaanalyser och statistiska beräkningar av skillnader inte utförda. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Mullerova, H, Agusti, A, Erqou, S, Mapel, DW. Cardiovascular comorbidity in COPD: systematic literature review. Chest. 2013; 144(4):

29 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL, svårförklarad andnöd Hjärtsviktsutredning "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR "Heart Failure/diagnosis"[Mesh] (heart failure[tiab] OR Cardiac Failure[tiab] Or 7958 Heart Decompensation[tiab]) NOT medline[sb] 6. "diagnosis" [Subheading] OR "Diagnosis"[Mesh] AND OR AND (37) Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Hjärtsviktsutredning vid KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees MeSH descriptor: [Heart Failure] explode all trees AND CDSR 0 5. DARE 2 6. HTA 0 7. CENTRAL 25 (5) 29

30 Rad: K04.04 Tillstånd: KOL, kronisk bronkit Åtgärd: Datortomografi, högupplösande Rekommendation Motivering till rekommendation Tillståndet har stor svårighetsgrad och åtgärden kan påvisa och utesluta andra allvarliga och behandlingsbara lungsjukdomar. 30

31 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Lungfunktion: samband mellan lungfunktion (FEV 1, VC) och emfysemgrad (% LAA-950, MLD, LAA- 856E) samt luftvägstjocklek (WA%) Exacerbationer: samband mellan frekvens av KOL-exacerbationer och emfysemgrad (% LAA-950) samt luftvägstjocklek (WA%) Dyspné: samband mellan dyspné och emfysemgrad (% LAA-950) samt luftvägstocklek (AWT- P10) 1 Xie et.al.2012 [1] 68,4% prospektiva studier, 29,1% retrospektiva, 2,5 % framgick ej design. Metaanalysen inkluderade 2095 deltagare (63,8% män, 20,9% kvinnor och 15,3% utan angivet kön) Poolade korrelationskoefficienter r (95 % KI): % LAA-950 och FEV1 % pred: r = (-0,54, -0,40) i inspiration och r = (- 0.72, -0.53) i exspiration. (7 studier; n=1024) 72,5 % ex- rökare, 1,4 % icke-rökare, 26,1 % rökstatus ej rapporterat % LAA-950 och FEV1/FVC: r = -0,65 (- 0,71, -0,58) i inspiration och r = -0,69 (- 0,78, -0,59) i exspiration. (n=866) MLD och FEV1 % pred: r = 0,51 (0,38, 0,63) i inspiration (4 studier, n=308) och r = 0,71 (0,58, 0,81) i exspiration (3 studier, n=156). MLD och FEV1/FVC: r = 0,64 (0,52, 0,74) i inspiration (n=308) och r = 0,73 (0,63, 0,80) i exspiration (n=156). WA % och FEV1 % pred inspiration: r = (-0,68, -0,48). Exspiration användes inte. (4 studier; n=592) 2 Schroeder et al 2013 [2] Delstudie i COPD Gene Study vilket är en multicenter observationsstudie 4062 patienter inkluderade i COPD Gene study Korrelationer (r) LAA-950 och FEV1 (r=-0.67) samt FEV1/FVC (r=-0.76). (p<0,0001) LAA-856E och FEV1 (r=-0.77) samt FEV1/FVC (r=-0.84; p<0,0001)

32 3 Han et al 2011 [3] COPD gene study: en prospektiv kohort studie 1002 deltagare (833 med 0-1 exacerabtion; 169 med 2 exacerabtioner). Deltagare med 2 exacerabtioner var yngre (62,8 vs 64,7 år, P =.009), oftare kvinnor (59% vs 46%, p =.002 ) och mindre ofta rökare (25% vs 36%, p =.003), och de hade en lägre FEV1 % pred.(44,4% mot 57,2%, p <.001) Patienter med 2 exacerbationer hade (jämfört med patienter med 0-1 exacerbation) - högre total lungemfysem CT attenuation värde< 950 HU (medelvärde, 16,7% mot 13,9%, p =.009) - vidare luftvägmått (genomsnittlig tjocklek, 1,62 vs 1,58 mm, P = 0,03) En ökning med 5% i totalt lungemfysem i den grupp med över 35% emfysem medför en 1,18-faldig ökning av exacerbation frekvens, en 1-mm ökning av segment luft väggtjocklek är associerad med en 1,84-faldig ökning av exacerbation av KOL frekvens. 4 Grydeland et al 2010 [4] Prospektiv kohort studie Studien utvärderar sambanden mellan kvantitativ CT (QCT) och symtom som dyspné, hosta och slem. 463 patienter med KOL (65 % män) och 488 patienter utan KOL (53 % män). Rökare eller x-rökare, ålder> 40 år. Odds ratio (95% KI) för andnöd per 10% ökning i % LAA: - patienter med KOL OR = 1,9 (1,5-2,3) - patienter utan KOL OR = 1,9 (0,6-6,6) Odds ratio (95% KI) för andnöd per 0,1-mm ökning av AWT-PI10: - patienter med KOL OR = 1,07 (1,01-1,14) LAA = low-attenuation areas - patienter utan KOL 1,11 (0,99-1,24) 32

33 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # A Lungfunktion 5083 (10) #1, #2 Korrelationer Odds ratio Evidensstyrka Kommentar Lungfunktion (FEV1, VC) och emfysemgrad (% LAA-950, MLD, LAA- 856E): % LAA-950 och - FEV1 %pred: r = (inspiration); r = (exspiration); - FEV1: r= FEV1/FVC: r =-0.76; r = -0,65 (inspiration); r = -0,69 (exspiration) MLD och - FEV1 %pred: r = 0,51 ( inspiration); r = 0,71 (exspiration) - FEV1/FVC: r = 0,64 (inspiration); r = 0,73 (exspiration). LAA-856E och - FEV1: r= FEV1/FVC: r= Begränsat (++) CT mått på emfysem och/eller perifera luftvägarna(som % LAA 950, MDL och % WA) är signifikant relaterade till Lungfunktion (FEV1, VC) och luftvägstjocklek (WA%) WA% och FEV1%pred: r = (inspiration) luftvägsobstruktion hos KOLpatienter. B Exacerbationer # pat En ökning med 5% i totalt lungemfysem i den grupp med över 35% emfysem medför 1,18-faldig ökning av exacerbation frekvens, en 1-mm ökning av segment luft väggtjocklek är associerad med en 1,84-faldig ökning av exacerbation av KOL frekvens Begränsat (++) Påvisar association mellan QCT mått och exacerbationer C Symtom (dyspné hosta, slem, wheezing) # pat Odds ratio för andnöd per 10% ökning i % LAA: OR =1,9 Odds ratio för andnöd per 0,1-mm ökning av AWT-PI10: OR= 1,07-1,11 Begränsat (++) Påvisar association mellan QCT mått och ex dyspné 33

34 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: A - Lungfunktion Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X I metaanalysen. Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingår 15 högkvalitativa artiklar. Stora välgjorda multicenter kohortstudier Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Publikations- och/eller rapporteringsbias Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

35 Effektmått: B - Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Observationsstudie ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Stor studie Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Stor studie Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) X X Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar 35

36 Effektmått C - Dyspné Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Observationsstudie ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Stor studie Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) X X Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar 36

37 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Högupplösande datortomografi vid KOL med kronisk bronkit. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL med kronisk bronkit och användning av högupplösande datortomografi korrelerar uppmätt emfysemgrad och luftvägsarea väl med graden av luftvägsobstruktion eller lungfunktionsnedsättning mätt med enkel spirometri (begränsat vetenskapligt underlag) är uppmätt emfysemgrad och luftvägstjocklek relaterad till frekvensen av KOL-exacerbationer (begränsat vetenskapligt underlag) korrelerar uppmätt emfysemgrad och luftvägstocklek väl med kliniska symtom som dyspné (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Stråldoserna vid datortomografi är högre än vid en lungröntgen. Stråldosen vid högupplösande datortomografi är dock generellt lägre än vid en vanlig datortomografi på grund av tunna snitt och att man inte undersöker hela volymen. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 4 studier, varav 1 är systematisk översikt och 3 är observationsstudier [1-4]. Slutsatserna baseras på personer för effektmått lungfunktion, personer för effektmått exacerbationer och 463 personer för effektmått dyspné. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Xie, X, de Jong, PA, Oudkerk, M, Wang, Y, Ten Hacken, NH, Miao, J, et al. Morphological measurements in computed tomography correlate with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2012; 22(10): Schroeder, JD, McKenzie, AS, Zach, JA, Wilson, CG, Curran-Everett, D, Stinson, DS, et al. Relationships between airflow obstruction and quantitative CT measurements of emphysema, air trapping, and airways in subjects with and without chronic obstructive pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 2013; 201(3):W Han, MK, Kazerooni, EA, Lynch, DA, Liu, LX, Murray, S, Curtis, JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the 37

38 COPDGene study: associated radiologic phenotypes. Radiology. 2011; 261(1): Grydeland, TB, Dirksen, A, Coxson, HO, Eagan, TM, Thorsen, E, Pillai, SG, et al. Quantitative computed tomography measures of emphysema and airway wall thickness are related to respiratory symptoms. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181(4): Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] FT (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR MH "Pulmonary Emphysema"[Mesh] FT (Pulmonary Emphysema*[tiab] OR Emphysema[ti]) NOT medline[sb] 6. 4 OR OR MH "Tomography, X-Ray Computed"[Mesh] FT Tomography[ti] OR high-resolution computed tomography[tiab] OR HRCT[tiab] OR highresolution CT[tiab] OR high-resolution tomography[ti] OR AND Filters activated: Systematic Reviews Filters activated: Randomized Controlled Trial Filters activated: Publication date from 2010/01/01, English

39 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 2. COPD or COAD or "Chronic Obstructive Airway Disease" or "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" or "Chronic Obstructive Lung Disease" or "Chronic Airflow Obstruction" or Bronchitis or "Chronic Bronchitis":ti (Word variations have been searched) 3. 1 OR MeSH descriptor: [Pulmonary Emphysema] explode all trees 5. "Pulmonary Emphysema*" or Emphysema:ti 235 (Word variations have been searched) 6. 4 OR OR MeSH descriptor: [Tomography, X-Ray Computed] explode all trees 9. Tomography or "high-resolution computed tomography" or HRCT or "high-resolution CT" or "highresolution tomography":ti (Word variations have been searched) OR AND CDSR DARE HTA CENTRAL 39 39

40 Rad: K04.05 Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en god förmåga att bedöma aktuellt sjukdomstillstånd och framtida risk för exacerbation. Frågeformuläret är användarvänligt för patient och vårdpersonal. Kommentar: Kan användas för att gradera KOL enligt GOLD-standard. 40

41 Tabellering av inkluderade studier Författare, år 1 Gruffydd- Jones K et al Mackay AJ et al Studiedesign Patientpopulation Effektmått Förbättras konsultationen med tillgång till symtomskala RCT Syfte: Användbarhet av CAT i primärvårdskonsultationer 882 videoinspelade konsultationer genomförda av 147 primärvårdsläkare i 5 europeiska länder Prospektiv observa-tonsstudie Syfte: Att utvärdera användbarheten av CAT vid bedömning av exacerbationer Sex olika standardiserade patientfall med KOL användes för bedömning. Ålder: FEV 1: 30-68% av förv. CAT-score: pat med KOL Medelålder 71,3 år FEV 1: 50,3 % av förväntat. Av hela gruppen behandlades 75 patienter för totalt 152 exacerbationer. Primärt utfallsmått: Ingen skillnad i läkarnas helhetsbedömning och genomförande av konsultationen (p=0,606) Sekundära utfallsmått: Förmågan att bedöma patientens problem: Ingen skillnad (p=0,255) Förmågan att utvärdera patientens aktuella sjukdomstillstånd (KOL): Bättre om man hade tillgång till CAT. p=0,045 Effektmått Exacerbationer/ mortalitet Patienter med upprepade exacerbationer (> 2 per år) hade högre CAT score (19,5) i stabil fas jmf de med <2 exacerbationer per år (16,8) (p=0,025). CAT score ökade under exacerbationer från 19,4 (baslinje) till 24,1 i Effektmått Instrumentets användbarhet för bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram Kommentar

42 samband med exacerbationer (p<0,001). Tiden för symtomförbättring efter exacerbationer korrelerade med tiden för CAT score att återgå till basnivå (rho=0,42, p=0,012) 3. Miravitlles M et al Prospektiv observationsstudie Syfte Att utvärdera CAT efter tillfrisknande efter en exacerbation 486 patienter med KOL Medelålder: 69 år FEV 1 47,7% av förväntat värde CAT minskade med 9,9 enheter från 22,0 (p<0,001) efter tillfrisknande av en exacerbation (4-6 veckor efter en exacerbation) 4. Dodd JW et al 2011 Prospektiv observa-tiosstudie Syfte: Att utvärdera CAT som bedömningsinstrument av effekter efter ett KOLrehabiliteringsprogram 297 KOL-patienter vid 7 olika sjukhus Medelålder 69,2 år FEV 1 50,9% av förväntat värde CAT hade efter rehab minskat med 2,9 (p<0,001) SGRQ hade efter rehab minskat med 3,9 (p<0,001) De som angav att de var mycket bättre hade minskat 3,8 i CAT och 3,3 i SGRQ. CAT kunde diskriminera mellan patientens övergripande bedömning av förbättring efter ett rehab program (p=0,002) De som angav att de var lite bättre hade minskat 1,3 i CAT, och 3,1 i SGRQ) 42