Användbara ICD 10-diagnoser & KVÅ-koder för dietister inom primärvården. - en översikt

Transkript

1 Användbara ICD 10-diagnoser & KVÅ-koder för dietister inom primärvården - en översikt

2 Användbara diagnoskoder enligt KSH 97 P (ICD prim) och koder för klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ, för vårdgivare i primärvården Denna översikt är ett urval och innefattar inte alla diagnoskoder i KSH 97 P. Översikten ska underlätta för dietister att registrera diagnos och vårdåtgärd i samband med vårdkontakt. För en fullständig lista se Socialstyrelsen, Klassifikationer och koder. Inledning Det finns i dag ingen vedertagen praxis hos kuratorer att använda klassifikationer för att beskriva patientens tillstånd vilket medför bland annat att det är svårare att i den datoriserade patientjournalen söka dokumentation av vård. Det finns heller ingen vedertagen klassifikation för kuratorer. Nationellt pågår inom arbetet med Strategin för ehälsa flera projekt som syftar till att vårdpersonal ska få användbara och enhetliga termer, begrepp och klassifikationer. Det finns många förställningar om att endast läkare får sätta eller registrera medicinska diagnoser enligt något klassifikationssystem i patientjournalen. Trots detta gör dietister dagligen medicinska bedömningar. Att ställa och/eller registrera diagnos Att ställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan vara en lång process där flera professioner bidrar med sin kompetens. Det gäller att skilja på att ställa diagnos och att registrera diagnos. Att ställa diagnos innebär att göra en analys av de beskrivna problemen och sätta dessa i relation till undersökningsfynd för att kunna bilda sig en uppfattning av bakomliggande orsaker. Att registrera diagnoskod är att i patientjournalen registrera lämplig diagnoskod som orsak till vårdåtgärder. Finns osäkerhet om slutgiltig medicinsk diagnos kan problem eller symtom som föranlett vård kodas. Syftet med diagnosregistreringen är - För att kunna kartlägga tydligare till vad hälso- och sjukvårdens resurser används - För att kartlägga vad vi gör inom hälso- och sjukvården - För att ha möjlighet att söka ut data om olika patientgrupper/diagnosgrupper på aggregerad nivå - I enhetlighet med MEON principen (mest effektiva omhändertagandenivå) träffar inte alla patienter en läkare vilket gör det nödvändigt att även andra yrkeskategorier diagnosregistrerar - Beräkna KPP - Utjämningssystem på nationell nivå för hälso- och sjukvårdskostnader för vissa patientgrupper med betydande vårdtyngd. - Ekonomiska system för beräkning av ersättning som DRG och ACG - Varför KSH97 P (ICD prim) och KVÅ? Idag är ett stort antal sjukvårdande behandlingar dokumenterade i patientjournalen utan att anledning till dessa finns angivet. Detta strider mot Patientdatalagen 2008:355 som fastslår att väsentliga uppgifter om bakgrund till vården och uppgifter ställd diagnos och anledning till vidtagna åtgärder ska dokumenteras i patientjournalen. Att börja använda klassifikationer och koder är ett sätt att uppfylla lagens krav och att kunna tydligare se vilka sjukdomstillstånd som föranleder vilka åtgärder.

3 KSH 97 P (ICD prim) är en för primärvården i Sverige förkortad version av WHO:s International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision (ICD 10) och rekommenderad av Socialstyrelsen att använda inom primärvården. Läs gärna vidare i Svensk förening för allmänmedicins rekommendationer. KVÅ beskriver omhändertagandet av den enskilde patienten dvs. endast patientinriktade åtgärder ingår som huvudsakligen utförs i ett utredande, behandlande eller förebyggande syfte. Vilka åtgärder ska registreras? Åtgärd som normalt ingår i en annan registrerad åtgärd skall inte registreras separat. Normala rutinåtgärder och övriga ringa åtgärder behöver inte registreras. Vid en vårdkontakt kan det förekomma att inga större åtgärder utförs utan endast smärre åtgärder eller rutinartade åtgärder som normalt utförs vid aktuellt problem. Åtgärderna skall förstås dokumenteras i patientjournalen men de behöver inte registreras i medicinska register. Exempelvis kan nedanstående åtgärder anses ingå i ett s.k. normalbesök hos läkare varför de inte behöver kodas och registreras: o Genomgång av journal o Inhämtande av anamnes o Rutinundersökning för statusbeskrivning o Rutinmässig information till patient och ev. närstående o Läkemedelsförskrivning o Sjukskrivning o Dokumentation i patientjournalen o Blodprovstagning för rutinprover o Vanligt EKG och lungröntgen vid hjärt-lungproblem Om många åtgärder utförts kan det räcka med att registrera de viktigaste. Tillvägagångssätt - Finns redan en befintlig diagnos som omfattar problemet som patienten söker för så används denna. - Finns ej befintlig diagnos används den diagnoskod som beskriver utredning eller behandling vid det aktuella vårdtillfället eller kan - Lämplig symtomdiagnos som återfinns i kapitel XVIII Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd som inte klassificeras annorstädes, användas. Synpunkter på översikten framföres till????

4 Diagnoser Diabetes mellitus, ospecificerad Hyperglykemi (igt) Lipidrubbning Obesitas (både fetma + övervikt) Näringsbrist (malnutrition, kosttillägg mm) Celiaki Allergi Laktosintolerans Hypertoni Sväljningssvårigheter Rådgivning, ospecificerad Kod IDC10prim E14-P R73 E78 E66-P E63-P K900 T784 E73 I10 R13 Z719P Åtgärdskod (ärenden vid kosttillägg el sondnäring) Åtgärdskoden hittar du på samma ställe som diagnoskod (scrolla och byt rubrik). Nutritionsbehandling, berikning, kosttillägg (kodens sätts även vid enbart ordination tex till boende) Ordination och uppföljning av enteral nutritionsbehandling via sond Nutritionsbehandling, konsistensanpassning Information/undervisning om kostfrågor DV053 DV010 DV052 QV005 Mindre vanliga diagnoser, där vi ej själva kan sätta diagnosen utan den måste redan finnas med inskrivet i journalen : Colon irritable K58-P Ätstörning F509P Gikt M10 Obstipation K590 Järnbristanemi D50 Osteoporos M81 Halsbränna R12 Dyspepsi K30-P Diafragmabråck M50 Divertikulos K579P KOL J449P Trycksår L89

5 Bensår L97 Nybesök. Patient som vi träffat tidigare och avslutat får efter 1 år kallas för ett nybesök. (Handlar det om ett planerat återbesök efter över 1 år är det = återbesök)