Alfa 1-antitrypsinbrist

Transkript

1 Alfa 1-antitrypsinbrist Eeva Piitulainen Lung- och allergisektionen SUS Malmö Patientfall 1 Man 62 år Aldrig rökt Pat söker på vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet vid ansträngning Spirometri: Ingen åtgärd FEV1 80% av förväntat FEV1/FVC 0,70 Fyra år senare nytt besök på VC med ökade besvär Spirometri: FEV1 61% av förväntat FEV1/FVC 0,63

2 Patientfall 1 Man 62 år Blodprover: AAT-halt 0,26 g/l (normal 0,90-2,00) Pi-typning: PiZZ (homozygot AAT-brist) Leverprover: ASAT ALAT Bilirubin ALP GT 0,80 µkat/l 1,2 µkat/l 33 µmol/l 3,4 µkat/l 5,7 µkat/l (ref. 0,25-0,75 µkat/l) (ref. 0,15-1,1 µkat/l) (ref µmol/l) (ref. 0,6-1,8 µkat/l) (ref. 0,2-1,9 µkat/l) Patientfall 2 Kvinna 42 år Rökare sedan 13 års ålder: 15 cigaretter/dag Sedan fyra år ökad andfåddhet vid ansträngning Söker på vårdcentralen pga långvarig hosta och ökad andfåddhet Spirometri: FEV1 33% av förväntat Inhalationssteroider + bronkdilaterare Vid återbesök utebliven förbättring Kontroll av AAT och Pi-typning: PiZZ Normala leverenzymer

3 AAT-brist är underdiagnostiserad Enkät till 304 PiZZ-individer i USA Medelvärde Ålder vid första symtom (min-max) 35 (21-70) år Tid mellan första symtom och diagnos 7 år Diagnos hos den första läkaren 25% Diagnos efter >3 olika läkare 44% Stoller et al 1994 Vad är alfa 1-antitrypsin (AAT)? AAT är ett akutfasprotein : halten i blodet stiger snabbt vid akuta tillstånd som infektioner (bakterier, virus), men halten stiger också vid kroniska sjukdomar och vid behandling med vissa läkemedel (t.ex. p-piller med oestrogen) AAT:s viktigaste uppgift är att skydda lungvävnad mot nedbrytande enzymer: AAT inaktiverar proteaser som bryter ned lungvävnad AAT är en antiproteas

4 Hur bildas AAT? AAT bildas huvudsakligen i levern, utsöndras i blodet och cirkulerar till alla organ, bland annat till lungvävnad AAT Vad är alfa 1-antitrypsinbrist? AAT-brist är ett ärftligt tillstånd (inte sjukdom) som innebär ökad risk för lungsjukdom (KOL/emfysem) 2% av KOL-patienterna har svår AAT-briat (PiZZ) leversjukdom (vid svår AAT-brist PiZZ)

5 AAT-halt och ärftlighet AAT-halten i blodet styrs av 2 anlag (gen) De olika nedärvda AAT-molekylerna kallas med stora bokstäver beroende på hur snabbt de rör sig i elektriskt fält (elektrofores) F = Fast M = Medium S = Slow Z = Very slow Det finns totalt >100 varianter av AAT-molekylen De viktigaste fenotyperna av AAT, halten i blodet och risk för KOL/emfysem Fenotyp AAT-halt (% av normal nivå) Risk för KOL/emfysem PiMM 100% Normal PiMZ 70 90% Lätt ökad hos rökare (?) PiSZ 40 60% Ökad hos rökare PiZZ 10 30% Kraftigt ökad Pi = Protease inhibitor

6 Hur vanligt är AAT-brist i Sverige? Fenotyp Frekvens i Sverige Vårdcentral med listade patienter PiMM 95 % PiMZ 4,5 % 720 PiSZ 0,06 % 10 PiZZ 0,06 % (1/1600) 10 Pi = Protease inhibitor Hur diagnostideras AAT-brist? Blodprov: Analys 1: AAT-halt Alla sjukhus i Sverige Pris: 18 SEK (Region Skåne) Pi = Protease inhibitor

7 Hur diagnostideras AAT-brist? Blodprov: Analys 2: Pi-typning Bestämning av fenotyp Klinisk kemisk avdelning, SUS Malmö Pris: 128 SEK (Region Skåne) Konsultremiss/allmän remiss Pi-typning endast om AAT-halten är sänkt! Pi = Protease inhibitor

8 Pi-typning: Allmän remiss eller konsultremiss Skillnader mellan vanlig KOL och KOL vid svår AAT-brist Normal AAT-halt PiZZ 25-30% av rökare utvecklar KOL Symtom vid års ålder Typiska symtom för KOL med andnöd vid ansträngning Alla rökare utvecklar KOL Symtom vid års ålder Symtomen kan tolkas som astma hos unga rökare och äldre icke rökare

9 CT visar emfysem Emfysemet är ofta basalt vid svår AAT-brist (apikalt emfysem vid vanlig KOL) När skall AAT-halt kontrolleras? Förslag: Hos alla nya patienter med KOL Astma Pneumothorax Bronkiektasier Upprepade luftvägsinfektioner/lunginflammationer

10 Varför AAT-brist? Hos PiZZ individerna Endast cirka 10-15% av det AAT som bildas i levern utsöndras i cirkulationen Resten av AAT lagras i levern i typiska vakuoler (polymerer) Elektronmikroskopisk bild av polymerer av AAT-molekyler i levern

11 Risk för leversjukdom PiZZ-individer 10% ökad risk för neonatal kolestas även levercirros tidigt i barndomen Ökad risk för levercirros och hepatocellulär cancer i vuxen ålder (hos äldre) Oklart hur stor risken är hos vuxna men leversjukdom är den vanligaste dödsorsaken efter KOL/emfysem Många PiZZ-individer har alltid förhöjda leverprover Rekommendation: Ultraljud av levern vart fjärde år före och vart annat år efter 50 års ålder! Risk för leversjukdom PiSZ och PiMZ-individer Ingen ökad risk hos PiSZ barn Risken hos vuxna har inte studerats, men ingen ökad risk enligt kunskapen idag

12 Behandling av AAT-brist Den viktigaste behandlingen av AAT-brist är att aldrig (börja) röka! De flesta icke rökare blir aldrig sjuka Passiv rökning kan ha viss betydelse Vissa yrken (t.ex. lantbrukare) kan innebära ökad risk Behandling av AAT-brist Sedvanlig behandling för KOL

13 Kirurgisk behandling Endobronkiella ventiler Lungtransplantation vid svår respiratorisk insufficiens Levertransplantation Den nya levern utsöndrar donatorns (normala) AAT normal AAT-halt Endast vid svår leversjukdom

14 Intravenös tillförsel av AAT Framställt från blodgivarblod Administreras regelbundet som iv dropp för att höja AAThalten och hindra fortsatt emfysemutveckling Två studier har visat viss effekt med minskad förlust av lungvävnad på CT densitometri. Ingen effekt på kliniska parametrar En studie med 2 olika doseringar pågår Två registrerade läkemedel i Sverige Prolastina, Respeeza Dyrt (läkemedelskostnad över 1 miljon SEK/år) Ingår inte i läkemedelsförmånen AAT-registret Antal patienter per uppföljning Incl

15 AAT-registret Startades 1991 Avdelning för klinisk kemi i Malmö informerar registret om alla nya fall med fenotyp PiZZ Alla vuxna (>18 år) från hela Sverige tillfrågas om deltagande Registret kontaktar den behandlande läkaren som frågar patienten om han/hon vill delta Rökvanor, yrke, symtom, diagnoser, lung- och leverfunktion rapporteras vid anmälan Uppföljning vart annat år AAT-registret toppen av ett isberg 20% av all vuxna PiZZindivider i Sverige 80% Symtom? Hälsotillstånd?

16 Resultat från AAT-registret Aldrig-rökare har väsentligen normal lungfunktion upp till 50 års ålder Efter 50 års ålder åldras lungorna något snabbare än hos friska Arbete som lantbrukare innebär ökad risk för nedsatt lungfunktion och ökade symtom Resultat från AAT-registret Prognosen vid svår AAT-brist (PiZZ) är bättre än vad tidigare studier har visat både hos rökare och icke rökare. Aldrig-rökare som har identifierats pga screening har samma överlevnad som svensk befolkning i genomsnitt

17 Resultat från AAT-registret KOL/emfysem är den vanligaste dödsorsaken hos PiZZ-individerna 45 % hos aldrig-rökare 68 % hos (ex)rökare Leversjukdom (levercirrhos och hepatocellulär cancer) är den näst vanliga dödsorsaken 28 % hos aldrig-rökare 8 % hos (ex)rökare Slutsatser AAT är ett akutfasprotein AAT bildas I levern Vid svår AAT-brist (PiZZ) utsöndras endast 1015% av AAT ut i cirkulationen Ökad risk för KOL/emfysem Ökad risk för leversjukdom Ofta lång tid från symtom till diagnos Samma behandling som vid KOL Nya behandlingsformer studeras

18 Tack för uppmärksamheten!