Nämn fyra läkemedel som denna patient behöver med tanke på hennes nedsatta njurfunktion!

Transkript

1 Fråga 1 Hans Svensson, 73 år, behandlas för hjärtsvikt med enalapril 20 mg x 1, furosemid 40 mg varannan dag, bisoprolol, och spironolakton 25 mg x1. Han har även Trombyl (acetylsalicylsyra 75 mg) och simvastatin 40 mg x 1. Söker nu akut i influensatider på grund av asymmetrisk svullnad kring ögonen, svullna läppar och svullnadskänsla i halsen. Han har också blivit hes. a) Vad kan man misstänka som orsak till Hans ödem? b) Akut åtgärd(er)? Fråga 2 En 69-årig kvinna kontrolleras regelbundet på njurmottagningen pga långsamt progredierande njursvikt på basen av polycystisk njursjukdom. Iohexolclearanceundersökning för 2 månader sedan uppmätte GFR till 15 ml/min. Hon kommer på planerat återbesök och berättar att hon mår ganska bra, men att hon blivit allt tröttare under vinterhalvåret. Status AT: Lätta ankelödem, ingen dyspné Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 78, inga biljud Lungor: Auskulteras ua. Buk: Mjuk och oöm, inga patologiska resistenser BT: 165/90. Nämn fyra läkemedel som denna patient behöver med tanke på hennes nedsatta njurfunktion! Fråga 3 En 54-årig man med känd hepatit-c-relaterad levercirrhos inlägges pga koma. Datortomografi av hjärnan är normal, blodglukos 5.4 mmol/l, kreatinin 69. Hög plasmaammonium-koncentration, EEG visar bild förenlig med leverencefalopati. Nämn två lämpliga farmakologiska behandlingsåtgärder! Fråga 4 Från ett av regionens lasarett blir du kontaktad om en 54 årig man som sökt för yrsel och depressivitet, men som inte blivit bättre av behandling med SSRI preparat. På misstanke om tyreoidearubbning hade man tagit prover som emellertid visar normalt TSH = 1.1 IU/L. Av övriga tyreoideaprover var fritt T4 = 7.2 (12-22) pmol/l och fritt T3 = 3.9 ( ) pmol/l. Man vill nu ha hjälp och ber om förslag till tolkning av dessa prover samt svar på frågan om vidare utredning skall ske och vad den i så fall skall vara inriktad emot. Vad svarar du på a) tolkningen av tyreoideaproverna? b) behov av vidare utredning?

2 Fråga 5 19-åriga Lisa, studerande, söker på Vårdcentralen p.g.a trötthet. Efter att hon kommit hem från skidsemester i Alperna för några veckor sedan, har Lisa känt sig ovanligt trött. Känner sig aldrig utvilad trots att hon sovit mer än hon brukar. Vid undersökningen finner Du Lisa blek, trött, solbränd i ansiktet med en rodnad över näsryggen och kinderna. Proverna Du tar akut visar Hb på 98; V på 2,6 men helt normal CRP. Vilken sjukdom misstänker Du utifrån anamnesen och proverna? Fråga 6 Du kontrollerar även U-sticka och finner att Lisa har 2+ för albumin och 2+ för blod. a) Hur tolkar Du detta fynd? b) Hur handlägger Du fallet vidare? Fråga 7 En 76-årig f d lantbrukare med känd hypertoni och hyperlipidemi fick för ca 3 veckor sedan ont i nacken och han upptäckte då oömma knölar på halsen. Då han söker sin distriktsläkare har nackbesvären så gott som försvunnit men knölarna finns kvar. Han mår i övrigt bra och har inte haft några infektioner nyligen. Vid undersökning finner man en man i gott allmäntillstånd. På halsen och i båda axillerna palperas ett flertal cirka centimeterstora lymfkörtlar, oömma, fritt förskjutbara mot hud och underlag. Buken är mjuk och någon lever eller mjältförstoring finns ej. Ett blodstatus visar Hb 139g/L, TPK 173 x 10 9 /L, LPK 49 x 10 9 /L varav lymfocyter 42,6 x 10 9 /L. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? b) Hur kan du på enklaste sätt bekräfta diagnosen? Fråga 8 Arne Karlsson 52 år, arkitekt, egenföretagare, inremitteras till dig ifrån distriktsläkare pga hemoptys. Då du träffar patienten på lungmottagningen framkommer att han tidigare är frisk. Han är rökare sedan många år, ca 20 cigaretter per dag. Han har haft slemmig hosta om morgnarna så länge han kan minnas, tillskrivit detta rökningen. Senaste månaderna upplevt mer andfåddhet än vanligt framför allt vid promenader i uppförsbacke. Han har också gått ner i vikt ca 5 kg och känt sig tröttare än vanligt. Status: AT, blek, ingen vilodyspné, slank, inga benödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 75 slag/minut. Pulm: bilateralt nedsatta andningljud. Buk Mjuk och oöm. Lab: CRP 40 (<5), Spirometri FEV1/FVC 69, FEV1 65% av förväntat värde. BMI 24.Rtg pulm: Rundad förändring 3x3 cm stor belägen i höger ovanlob. a) Vad misstänker du som orsak till patientens symtom? b) Hur vill du som lungläkare utreda patienten vidare? Nämn 2 viktigaste undersökningar!

3 Fråga 9 32-årig man med insulinbehandlad diabetes sedan 12 års ålder, inkommer till akutmottagningen med hustru pga slöhet. Patienten har senaste dygnet kräkts och blivit allt slöare. Status: Medvetandegrad 2-3 enligt RLS. BT 120/80. Puls 110, regelbunden. Lab: kap B-glukos HHH. Du tar en blodgas som visar ph a) Arbetsdiagnos? b) Vilka två blodprover, förutom blodsocker, måste monitoreras närmaste dygnet? Fråga 10 Märta som du träffar på din mottagning när du arbetar på ett mindre länsdelssjukhus söker på grund av tilltagande andfåddhet. Hon har högt blodtryck sedan tidigare och medicinerar därför med såväl diuretika som betablockad. I övrigt anser hon sig vara tidigare väsentligen frisk. När du penetrerar anamnes framkommer att hon försämrats successivt senaste halvåret. Hon har ffa besvär då hon ska lyfta tungt och vid ett tillfälle har hon även svimmat i samband med ansträngning. Status AT: Gott, opåverkad i vila. Inga perifera ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 64. Strävt systoliskt blåsljud höger I2. Pulm ausk ua. BT: 160/90 Buk: Mjuk, oöm. EKG: vg se bifogad kopia. Arbetsdiagnos? Fråga 11 En 61-årig kvinna med alkholöverkonsumtion sedan många år, enligt anhöriga, och nu i konfusoriskt tillstånd. a) Nämn två statusfynd förutom medvetandepåverkan som du letar efter för att ev. kunna bekräfta Wernicke s encefalopati. b) Vilken behandling skall omedelbart ges till pat. med misstänkt Wernicke s encefalopati? Fråga 12 Du blir kontaktad av en anhörig till en 42 årig kvinna som arbetar som chef inom ett större företag, vilket inneburit mycket stor arbetsbelastning senaste året. Sedan 4 veckor har det kommit till nya symtom som darrighet, irritabilitet, svettningar samt svullnad kring ögonen. Eftersom hon klagade över hårda hjärtslag räknade man pulsslagen som var omkring 115/min vid flera tillfällen. a) Vilken sjukdom tycker du man skall misstänka? b) Nämn tre behandlingsformer som kan användas vi denna sjukdom!

4 Fråga 13 Elna, 61 år, remitteras till lungmottagningen pga tilltagande andfåddhet. Hon är gift och har arbetat som städerska på SJ i många år men förtidspensionerats pga förslitna leder. Hon slutade röka för 10 år sedan. Sedan ca 1-2 år tillbaka har hon märkt ökad andfåddhet. Hon har även torrhosta som varit påtagligt besvärande. Ingen feber eller nattsvettningar. Ingen anmärkningsvärd exposition. Inga fåglar i hemmet. Inga kända allergier. Status: Ingen vilodyspné. Inga ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 60 slag/minut. Pulm: Bilaterala hårda rassel upp till scapulahöjd. Blodtryck 130/80. BMI 25 CRP 30 (<5) Hb 120, Rtg pulm: Utbredda interstitiella parenkymförändringar bilateralt. Ingen pleuravätska. Normal hjärtstorlek. HRCT: Bilateralt basalt ses bikakeförändringar. Inga aktivitetstecken. a) Sannolik orsak till andfåddheten? b) Hur förväntar du dig att en spirometri ser ut hos denna patient? Fråga 14 Karl, född 25, söker på medicinakuten i en mindre stad när du arbetar där. Han har haft en hjärtinfarkt för cirka tio år sedan och har en stabil effortangina. Han har den senaste tiden haft en hel del extraslag och sedan 1 timme tillbaka en ihållande hjärtklappning. Han har därför åkt med Kristina in till akuten för att se om du kan hjälpa honom. Status AT: Något blek och tagen. Inga perifera ödem. Pulm: väs ua bilat. BT:100 systoliskt Cor: regelbunden rytm, frekv 140/min EKG: vg se kopia. Diagnos? Fråga 15 Anders, 47 år, söker dig som distriktsläkare pga trötthet. Medföljer gör hustrun som egentligen är den som är mest missnöjd. Patienten arbetar som reseförsäljare med oregelbunden arbetstid. Hustruns klagomål rör framför allt patientens snarkning nattetid med andningsuppehåll samt hans tendens att somna till vid högst olämpliga tillfällen som ex vid gemensamma dotterns bröllop. Det framkommer att patienten också haft svårt att hålla sig vaken under bilkörning. I övrigt framkommer att patienten är rökare och har en tablettbehandlad hypertoni samt refluxbesvär. Pga övervikt har patienten remitterats till kirurg för fetmakirurgi. Medicinering: K.Lanzo vb samt T Seloken Zoc 100mg 1x1. Status: Ingen vilodyspné. Inga ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 60 slag/minut. Pulm: Normala andningsljud. Blodtryck 160/105. BMI 38. Rtg pulm : Normalfynd. Ingen pleuravätska. Normal hjärtstorlek. a) Sannolik orsak till tröttheten? b) Vilken undersökning kan bekräfta dina misstankar?

5 Fråga 16 En 24-årig kvinna av irakiskt ursprung söker akut på grund av trötthet och feber sedan ett par dagar. Hon är tidigare frisk förutom en episod av gulsot i tidiga tonåren. Status: Opåverkad i vila. Temperatur 37,8. Klart ikterisk i ögon och hud. MoS lätt rodnade slemhinnor. Hjärta lungor u.a. Inga palpabla lymfkörtlar. Inget palpabelt i buken. Lab: Hb 89, MCV 98, LPK 6,2 med normal diff, Trombocyter 272, CRP 37, Fe 17, TIBC 54, kobalamin 287, folat 30, retikulocyter 167, Bilirubin 68, ALP 0,56, GT 0,17, ASAT 0,26, ALAT 0,19, pankreasamylas 0,30, LD 6,8, haptoglobin <0,2. a) Vilken är din preliminära diagnos? b) Vilket ytterligare prov vill du i första hand ta inför val av behandling? Fråga 17 Birgitta Axelsson, 57 år, behandlas för högt blodtryck med Normorix (hydroklortiazid plus amilorid), 1 tablett dagligen. Sedan några veckor har hon fått tilltagande besvär från höger höft vid belastning. Det gör ofta ont, särskilt efter belastning, och hon har svårt att lyfta höger ben högt. Vid enstaka tillfällen tagit Treo, men inte regelbundet. Klinisk undersökning visar något inskränkt flexion och rotation. Röntgen av höften visar tecken på artros. Du ordinerar sjukgymnastik och smärtlindrande medel. Vilket medel bör rekommenderas i första hand? Fråga 18 Till akutmottagning kommer en tidigare helt frisk 28 årig kvinna, som sedan 9 dagar har blivit öm fram på halsen. Hon har haft feber på eftermiddagarna och känt sig som om hon skulle ha influensa. Eftersom hon har ont i halsen då hon sväljer misstänkte man på Vårdcentralen halsfluss och skrev ut penicillin, som hon tagit i fyra dygn utan effekt. Vid din undersökning finner du henne lätt allmänpåverkad, tempen är Tyreoidea verkar vara lätt förstorad på båda sidor men är så öm att du inte säkert kan avgöra dess storlek. Rutinprover på akut mott visar Hb 128 g7l, CRP 85 ( < 3 ) Na 141, K 4.1. CKMB var 2.1, tropinin T < 0.5. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Hur tror du upptaget skulle bli om patienten fick genomgå en scintigrafi av tyreoidea i akutläget, som din bakjour föreslår?

6 Fråga 19 Per en ungkarl, trots åldern, född 19 kommer cyklandes till akuten i den mellanstora staden i nordöstra Skåne. Han har den senaste tiden besvärats av en krampkänsla i bröstet när han cyklat ner till stranden för att ta sitt dagliga dopp. Även idag då han cyklat in till staden har han fått stanna ett par gånger pga dessa besvär ( han bor cirka 2 mil österut ). Han har inga besvär i vila, men besvären har tilltagit och blivit mer lättutlösta de senaste dagarna. Han äter inga mediciner och anser för övrigt att hans sunda leverne med vinterbad osv resulterat i osedvanligt gott hälsotillstånd. När du undersöker honom finner du inget anmärkningsvärt. Du vill ändå lägga in honom. Vilken är din preliminära diagnos? Fråga 20 Lena 22 år söker dig en eftermiddag i april som distriktsläkare pga ögonklåda och rinnsnuva. Besvären kommer framför allt på våren och försommaren. Hon vill nu att du skriver ut recept på de vanliga mediciner hon tar mot dessa besvär. Dessutom har hon ytterligare ett problem som hon vill diskutera med dig, nämligen klåda och obehag i munnen då hon äter äpplen och päron. Status: AT Gott Ögon: Bilateralt lätt rodnad konjunktiva. Mun och svalg: Retningsfritt. Pulm: Normala andningljud. Blodtryck 120/60 a) Hur tolkar du hennes symtom ifrån näsa och ögon? b) Hur tolkar du hennes symtom i samband med intag av äpple? Fråga år gammal tidigare frisk, kontorsarbetande kvinna söker med ca 2 månader lång anamnes på tilltagande trötthet samt smärtor i ett flertal leder i kroppen och i musklerna. Säger sig ha gått upp i vikt några kilo och märker att hon blivit rundare i ansiktet, möjligen lite svullen. Tror själv att viktuppgången beror på stillsittande arbete samt att hon inte orkat motionera på sistone. Vid undersökning hittar Du inga ledsynoviter, däremot tenosynovit i dig II hö hand. Grov muskelkraft symetrisk och bevarad. Blodprover visar normala värden på Hb, V. CRP. Däremot TSH på 25. a) Hur tolkar Du patientens led och muskelbesvär? b) Hur behandlar Du patienten? Fråga 22 En 74-årig man medicinerar med enalapril pga mångårig hypertoni. För en knapp vecka sedan högg han ved och drabbades då av akut ryggskott. Sökte på Vårdcentralen och fick ibumetin för ryggsmärtorna som tolkades som muskulärt betingade. Patienten söker nu akut pga minskande urinmängder. Han rör sig försiktigt pga ryggsmärtor men ter sig i övrigt opåverkad. Blodtrycket är 175/95 och buken mjuk och oöm. I urinsedimentet ser man enstaka röda och vita blodkropppar men inga säkra cylindrar. Laboratoriemässigt noteras Hb 130 g/l och p-kreatinin 434 µmol/l. a) Hur kan du förklara patientens oliguri? b) Bakomliggande mekanismer?

7 Fråga 23 En 38 årig man med f n asymtomatisk ulcerös kolit men aktiv primär skleroserande cholangit (PSC) uppvisar ikterus med ett Bilirubin-värde på 204. ALAT 4,2, ASAT 3,1, GT 12,9, ALP 10,8. INR-värdet ligger spontant på 6.8. Pat. äter normalt och har ingen manifest blödning. Blodtrycket är 135/75 och pulsen är regelbunden, frekvens 72 per minut. a) Nämn två mekanismer som kan leda till att pat. med kolestatisk leversjukom får höga PK-värden! b) Vilken medikamentell behandling bör pat. få för att försöka normalisera sitt PK-värde? Fråga årig kvinna som sedan flera månader besväras av trötthet och diffus värk söker dig på vårdcentralen. Efter undersökning tar du prover som visar SR 60, Hb 98, MCV 80, S-Fe 6, TIBC 45, S-Ferritin 170, LPK 7,5, TPK 500 a) Vilken typ av anemi föreligger? b) Hur skall anemin behandlas? Fråga årig man med typ 2 diabetes sedan 3 år, söker pga smärta och svullnad kring höger fotled sedan några veckor. Ingen feber eller allmänpåverkan. Status: opåverkad, afebril. Lokalstatus: Hö fot: svullnad kring fotleden och fotryggen. Ingen rodnad. Värmeökad, hudtemperatur 33,6 höger, 30,4 vänster. a) Vilken diagnos (förutom septisk artrit, osteit och skelettskada) måste övervägas med tanke på diabetes? b) Vilken undersökning ordinerar du för att ställa denna diagnos? Fråga 26 Sextiofemåriga Susanne är inlagd på alkoholkliniken sedan 3 veckor tillbaka för bensodiazepinavgiftning. Hon röker cirka 15 cig/dag. Hon har obstruktiv lungsjukdom samt ångestbesvär sedan tidigare. Hon börjar nu bli färdig för hemgång, då hon plötsligt faller ihop pga att benen bär ej. Du gör då en insats och undersöker henne varvid du finner: AT: Gott, opåverkad. Inga perifera ödem. Cor: avlägsna toner. Regelbunden rytm, frekv 48. Inga blåsljud. BT: 80 mm Hg systoliskt Pulm: nedsatta andningsljud bilat. Inga rassel. Buk: Mjuk, oöm. EKG: vg se kopia (endast extremitetsavledningarna visas). a) Vilka 2 diagnoser kan ställas med hjälp av EKG? b) Hur är prognosen för rytmrubbningen?

8 Fråga 27 Karl, 18 år, söker dig pga andfåddhet. Han är tidigare väsentligen frisk och går på gymnasiet. Han bor hemma hos föräldrarna och där finns både hund och katt. Alltsedan barndomen har Karl haft en tendens till långdragna förkylningar med hosta och pip i bröstet. Karl har nu sedan en längre tid tillbaka (1/2 år) märkt ökad andfåddhet och hosta och pip i bröstet och han har svårt att orka med skolidrotten pga detta. Status: AT Gott- Pulm: Enstaka ronki hörbara över lungfälten. Blodtryck 120/60 Spirometri FEV 1 3,8, efter bronkdilatation 4,7. a) Vad är orsaken till Karls andfåddhet? b) Vilken undersökning vill du komplettera med för att värdera orsaker till ökningen av Karls numera långdragna besvär med andfåddhet och hosta? Fråga 28 En 24 årig nygift man inkommer till akutmottagningen i sällskap med sin far som talar om att patienten haft daglig huvudvärk sedan 16 års ålder men nu relativt hastigt försämrats med sluddrigt tal och svaghet i höger hand. Symtomen föranleder en akut CT skalle som visar en tumör i och omkring sella turcica med destruktion av bakre delen av sella, inväxt i sinus sfenoidale, samt växt suprasellärt så att chiasma komprimeras och medellinjen är lätt förskjuten åt höger. Patienten ter sig trött och lätt svullen i ansiktet. När fadern lämnat rummet visar patienten att han kan trycka fram lite vätska ur vardera bröstvårtan. a) Vilken diagnos misstänker du att det rör sig om? b) Nämn ett läkemedel / eller preparatnamn som kan användas för behandling av denna tumör! Fråga 29 En 37-årig rökande egen företagare inom byggbranschen söker dig p g a sura uppstötningar och sveda i bröstet av och till under åtminstone ett par års tid. Någon viktnedgång har han inte haft, men han undviker att dricka apelsinjuice vilket förvärrar hans besvär. Han har ett stressigt arbete och är överviktig. Patienten har Hb 131, CRP 1.3, Vita 4,2, normalt leverstatus, kreatinin 86. Han har gastroskoperats på annan ort för 3 veckor sedan och denna undersökning skall ha visat normalfynd. a) Vilken trolig sjukdom är patienten drabbad av? b) Med vilken undersökning kan du säkerställa denna misstänkta diagnos? Fråga årig kvinna med substituerad hypothyreos samt hjärtinfarkt för 2 år sedan kontrolleras inför operation av myom. Hon medicinerar med Seloken, Impugan, Renitec och Trombyl. Ingen blödningsbenägenhet har noterats. Vid kontroll av blodprover finner man Hb 120, LPK 6,2 och TPK 45. a) Vilken av hennes mediciner måste först sättas ut? b) Hur lång tid tar det innan effekten av denna medicin har försvunnit?

9 Fråga 31 En 20-årig flicka med känd svår anorexi, som tidigare haft psykiatrisk behandling har nu avbrutit denna under ett år och har ej haft kontakt med sina anhöriga på några månader. Föräldrarna har nu träffat henne i dåligt skick och fått henne att acceptera att följa med till akuten. BMI är 12. Uttalad kakexi. Temperatur 34,6 o C. Puls 29 per minut. Laboratorievärden: Hb 112g/L. Albumin 34g/L. Na 138 µmol/l, Trombocyter 98, vita 2,6, leverstatus bilirubin 20 µmol/l, ALP 4,9 µkat/l, GT 1,1, ASAT 4,8 och ALAT 5,6 µkat/l. Kreatinin 28 µmol/l. B-glukos 3,4 mmol/l, Triglycerider 1,1 mmol/l. Ca 2.2 mmol/l, fosfat 0,7 mmol/l (normalt 0,7-1.3 mmol/l).. Nämn ytterligare två laboratorievärden som du absolut vill ha! Fråga år gammal man söker nu tredje gången på Vårdcentralen p.g.a hosta, snuva samt ansiktssmärtor. Man har tolkat patientens symptom som ÖLI med bihåleinflammation, men han har inte blivit bättre efter avslutad andra antibiotikakur. Snarare har besvären tilltagit; snuvan har blivit blodig och patienten har blivit mer trött. Aptiten har också försämrats och han har ofrivilligt gått ner i vikt några kilo sista veckorna. Vilken sjukdom måste Du misstänka utifrån denna anamnes? Fråga 33 Via akutmottagningen har till din avdelning inkommit en 78 årig kvinna som sökte i sällskap med döttrar och svärsöner sent i går kväll eftersom hon blivit allt tröttare, inte velat äta och dricka och inte gå ut och nu dessutom tett sig lätt förvirrad. Bland lab proverna från akuten ser du nu att albuminkorrigerat P-Ca är 3.24 mmol/l. a) Vad blir din första åtgärd för att behandla detta? b) Vilket prov väljer du för att svara på anhörigas fråga om det är en bisköldkörtel eller en cancer som är orsak till det höga kalkvärdet? och hur skall värdet vara om det är en malign tumör som är orsaken? Fråga 34 Lena 22 år söker dig pga andfåddhet. Hon har astmadiagnos sedan 10 års åldern, lindriga besvär med symtom framför allt vid förkylningar då hon får hosta, andfåddhet och pip i bröstet. Hon medicinerar med ett inhalationspreparat vid behov. Hon studerar till sjuksköterska. Medicinen är nu slut och Lena önskar ett nytt recept. Då du utvidgar anamnesen framkommer att Lena egentligen har astmasymtom flera gånger i veckan ffa vid ansträngning (motionsidrott). Hon vill nu att du skriver ut recept på inhalationspreparatet, då det haft effekt även på den ansträngningsutlösta andfåddheten. Status: AT Gott Pulm: Normala andningljud. Spirometri FEV 1 3,0, efter bronkdilatation 3,7. a) Vilket preparattyp medicinerar Lena med vid behov? b) Vilket preparat bör du lägga till i medicineringen och varför?

10 Fråga 35 En 28-årig tidigare frisk kvinna lämnar urin för graviditetstest på Vårdcentralen och sjuksköterskan doppar då även en urinsticka som visar 1+ för protein. Det visar sig att hon inte är gravid och efter mens kontrolleras stickan om och proteinurin kvarstår. Vilka två undersökningar ska man nu göra först? Fråga 36 Mats, 23 år, inkommer med ambulans pga hjärtklappning. Mats har ett känt WPWsyndrom. Nu har han känt hjärtklappning i 45 minuter. Han är kraftigt allmänpåverkad då du ser honom, varför du tar ett EKG som visar: vg se kopia. Åtgärd på akutmottagningen? Fråga 37 Linnéa, 68 år, med minst 15 år lång anamnes på seropositiv RA. Hon har redan utvecklade deformiteter i handområdet och rörelse inskränkningar i många leder. Linnea medicinerar endast med 5 mg prednisolon/dygn. Genom åren har hon testat i korta perioder olika DMARDs men oftast självmant slutat p.g.a rädsla för biverkningar. Vid rutinkontroll av u-sticka har hon 3+ för albumin? a) Vad misstänker Du att patientens proteinuri beror på? b) Varför uppstår detta tillstånd? Fråga 38 Linnéa har tidigare även under en länge tid haft besvär med droppfot på ena foten. Hur kan man förklara mononeurit hos en patient med mångårig RA? Fråga 39 Margareta Lindroth, 82 år, har förmaksflimmer och hjärtsvikt. Har pågående behandling med ACE-hämmare, furosemid, metoprolol, och digoxin. Har nu tecken på urinvägsinfektion. Urinstickor positiva, CRP 73, och P-kreatinin 123 mikromol/l. Vid senaste mätning för ett halvår sedan var P-kreatinin 89 mikromol/l. Kontroll av P-digoxin visar att nivån har stigit till 2,7 nmol/l (toxisk gräns brukar anges till 2,6 nmol/l, men koncentrationen bör helst ligga under 1,4 nmol/l). Hennes aktuella digoxindos är 0,13 mg x1. Du beslutar att minska dosen. Hur lång tid (timmar eller dygn) beräknar du för att koncentrationen av digoxin skall ha sjunkit under 1,4 mol/l? Enligt FASS är halveringstiden vid fullgod njurfunktion i genomsnitt cirka 1,5 dygn. Flertalet äldre patienter har reducerad njurfunktion vilket förlänger halveringstiden.

11 Fråga 40 En 20-årig man söker akut på vårdcentralen pga svullnad i hela kroppen sedan två veckor tillbaka. Han har gått upp nästan 10 kg i vikt. Vid undersökning noteras allmän svullnad med pittingödem upp på låren, men i övrigt inget anmärkningsvärt. Blodtryck 120/65. På urinstickan ses 2+ för blod och 4+ för albumin. I urinsedimentet ses 5 röda per synfält, men inga patologiska cylindrar. B-Hb 118g/l, P-krea 89µmol/l, P-albumin 20 g/l. a) Vilken klinisk diagnos har denna patient? b) Vad tror du att njurbiopsin visar? c) Vilka tre läkemedel bör insättas redan innan svar på njurbiopsin anlänt? Fråga 41 En 27-årig kvinna söker pga diarré och knipsmärtor i buken. Besvären har funnits under två års tid. Hon har fallit i vikt från 72 till 67 kg under den tiden. Smetig, oblodig avföring 3-5 gånger per dygn. Förvärring av diarrén om hon dricker mjölk. Hb 121g/L vita 5,5 och trombocyter 398, CRP 2, Bilirubin 16 mmol/l, ALP 2,4, γgt 0,6, ASAT 0,9 och ALAT 1,1 µkat/l, Fe/s 5 och TIBC 68 µmol/l, folat 4 nmol/l, kobalaminer 320 pmol/l. a) Vad är sannolikaste diagnosen? b) Nämn en undersökning och ett laboratorieprov som kan bidra till att konfirmera diagnosen! Fråga 42 En 75-årig tidigare väsentligen frisk man kommer till akutmottagningen på remiss från distriktsläkare. Mannen har sedan några veckor noterat tilltagande trötthet, som blivit allt mer påtaglig. Han är normalt mycket aktiv och motionerar regelbundet, men har de sista dagarna blivit andfådd vid fysisk ansträngning. Provtagning på vårdcentralen har visat Hb 89 g/l, MCV 105 fl, B-Leukocyter 4,5 x 10 9 /l, B-Trombocyter 130 x 10 9 /l och CRP < 0,8 g/l. a) Ge tre exempel på tillstånd som kan orsaka hans makrocytära anemi! b) Kompletterande provtagning på akutmottagningen har visat retikulocytvärdet 180 x 10 9 /l. Vilken blir din preliminära diagnos? c) Vilken ytterligare analys bör du i första hand komplettera utredningen med? Fråga 43 Emil, 29 år, gift, 2 små barn, remitteras till dig ifrån kirurgens akutmottagning, där han omhändertagits efter en motorcykelolycka 1 vecka tidigare. I samband med akutbesöket utfördes en lungröntgen och ett röntgenfynd har föranlett remiss till dig för bedömning. Emil mår nu bra men är mycket orolig över röntgenfyndet. I status finner du en opåverkad man med friskt utseende. Pulm Normala andningsljud, inga biljud. Blodtryck 120/70. Rtg pulm: Bilaterala hiluslymfom. Inga

12 parenkymförändringar. Normal hjärtstorlek. Ingen pleuravätska. Ingen pneumothorax. Samtliga rutinlaborationer (Hb, Vita, Trc CRP, Na, K, Kreatinin tagna på kir akutmott) är utan anmärkning. Spirometri: FEV1 95% av förväntat, FVC 90% av förväntat värde. a) Vilken diagnos misstänkte inremitterande läkare med anledning av röntgenfyndet? b) Du vill komplettera med endast ett rutinprov vilket? Varför? Fråga 44 Gudrun, 54 år, som är körsnär i staden ligger inlagd på din avdelning. Hon har fått diagnosen spasmangina. Vilken medicin väljer du i första hand när du ska behandla hennes angina? Fråga 45 Carl-Gösta Strömkvist, 81 år, har prostatacancer med skelettmetastaser. Plågas av ganska svåra smärtor i nedre delen av ryggen. Han har tidigare behandlats med Naproxen 500 mg x 2. Smärtan har blivit värre. Han har inte tidigare fått opioider, men nu väljer du att sätta in en stark opioid. a) Vilken substans väljer du i första hand? b) Hur motverkar du risken för obstipation som biverkan av opioiden? Fråga 46 En 38-årig kvinna med kronisk njurinsufficiens på basen av refluxnefropati går på regelbundna kontroller på njurmottagningen och man planerar att operera in en peritonealdialyskateter om några veckor. Hon söker nu akut pga ansträngningsdyspné, benödem, trötthet och muskelsvaghet. Vid undersökningen noteras måttliga ankelödem, lätt samtalsdyspné, BT 165/90, basala krepitationer på lungorna. På EKG ses höga spetsiga T-vågor. P-krea 722 µmol/l, p- kalium 7.3 mmol/l, b-hb 110 g/l, BE -9. a) Ange fyra sätt att behandla patientens hyperkalemi och dess toxiska effekter! b) Ange vilket av dessa du skulle välja i detta fallet! Fråga 47 En 29-årig man söker för att han alltsedan ungdomsåren haft varierande besvär med knipsmärtor centralt i buken, variabla avföringsvanor, gasspändhet. Han har inte tappat i vikt och han har inte haft blod i avföringen. Inga led- eller ögonsymptom. Ingen försämring av symptomen på någon särskild mat. Hb 145 g/l, Vita 4.5, trombocyter 240, CRP 0.9, leverprover normala. a) Vad är sannolik diagnos? b) Ange någon farmakologisk behandling som kan vara till viss hjälp (2 svar)!

13 Fråga årig man med mångårig RA ringer till mottagningen. Han har sedan ½ år tillbaka behandlats med ett biologiskt läkemedel (Enbrel inj). Han säger sig ha utmärkt effekt av läkemedlet; smärtor och svullnader i de flesta leder har nästan helt försvunnit men sedan i går har han ont i ett knä som har blivit rejält svullet, rött och varmt. Undrar om han kan få en kortisonspruta i leden? a)vad misstänker Du i detta fall? b) Hur handlägger Du fallet? Fråga 49 Du kallas som konsult till neurokirurgen, där man igår opererade en patient för ett meningeom som växte fram mott sella och hypofysens stjälk. Idag har patienten klagat över att hon blivit ostillbart törstig och att allt hon dricker tycks rinna rakt igenom ut i urinen. Timdiuresen är 350 ml; P-Na 151 mmol/l. a) Vilken orsak misstänker du till det uppkomna tillståndet? b) Vilket läkemedel vill du använda för att snabbt minska på symtomen? Fråga 50 Din överläkare har bett Dig utföra cristapunktion med benmärgsaspiration på en patient på avdelningen, då patienten kommit in pga måttlig pancytopeni (Hb 92 g/l, vita 3,4 samt trc 87). Trots 2 aspirationsförsök får Du inte ut någon benmärg och Du blir tvungen att be din överläkare om hjälp. Något irriterad över ditt misslyckande gör även han två försök, dock utan att få ut någon benmärg. a) Vad blir er nästa åtgärd? b) Ange 3 möjliga diagnoser som orsak till svårigheterna att aspirera benmärg! Fråga 51 Ebon, 60 år, härstammar ifrån fd Jugoslavien, rökare, söker dig pga andfåddhet. Hon orkar inte göra någonting pga andfåddheten. Hon är trött och slut och har dessutom gått ner i vikt och haft hosta under en längre tid. I anamnesen finns också nattsvettningar sedan flera veckor tillbaka. Ebon besökte hemlandet för 3 månader sedan pga sjukdom hos en släkting. I status finner du en blek kvinna med antydd samtalsdyspné. Pulm: Nedsatta knappt hörbara andningljud över hela höger lungfält. Rtg pulm: Pleuravätska höger sida, rikliga mängder upp till hilushöjd. Normal hjärtstorlek. Inga säkra parenkymförändringar. Ytliga lymfkörtlar: Du palperar en förstorad lymfkörtel till höger på halsen, oöm. Du utför en thoracocentes och tappar ut sammanlagt 1000 ml pleuravätska. Patientens andfåddhet minskar nu något. Du beställer en analys av albumin i pleura och serum. Denna analys visar en kvot pleura/serum > 0,5. a) Vilka (två) orsaker misstänker du först och främst som orsak till pleuravätskan? b) Vilka (2) pleuraanalyser beställer du för att utreda dessa två möjliga orsaker till pleuravätskan?

14 Fråga 52 En 52-årig kvinna kontrolleras regelbundet för hypertoni. Hon står på tre olika läkemedel, men de senaste månaderna har blodtrycket bara stigit trots att man ökat doserna på samtliga blodtrycksmediciner. a) Vad tror du att orsaken är? b) Vilken undersökning skulle du i första hand välja? Fråga 53 En 35-årig konsult har under tre månader besvärats av tilltagande blodig diarré. Han har tappat ca 10 kg i vikt under den tiden, vikten har minskat från 100 till 90 kg. Han har flera blodiga diarréer även på natten. Status: Buken oöm. Rektoskopi visar en ful colit med hämmorhagisk slemhinna (konfluerande petechiala blödningar). Avföringen är vattentunn och blodig. Temperaturen är 38.0 o C och pulsen 80; normalt är han mycket vältränad och brukar ha en vilopuls på 55 per minut. Prover: Hb 134 g/l, trombocyter 198, vita 6.7, albumin 30 g/l, CRP 60, orosomukoid 1,53 g/l. a) Vilken behandling insätter du? b) Vilken allvarlig komplikation till ulcerös kolit bör Du vara uppmärksam på? Fråga årig man med psoriasis sjukdom utan tidigare ledbesvär söker akut p.g.a outhärdliga smärtor i hö stortå. a) Vad tror Du patienten har drabbats av? b) Hur förklarar Du för patienten sambandet mellan hudsjukdomen och smärtor i stortån? Fråga 55 Till akutmottagningen införs en patient som påträffats i sin bostad, trött och orkeslös, och som tycks ha hastigt försämrats i samband med diarré och kräkningar de senaste två dygnen. Patienten är mycket trött, blodtrycket lågt, huden torr och med dålig turgor. Anhöriga visar en ordinationslista med följande läkemedel: T Hydrokortison 20 mg 1 + ½ + 0 dagligen; T Florinef 0.1 mg 1x1 dagligen. a) Vilken diagnos måste misstänkas? b) Vilket läkemedel behöver omgående tillföras och hur vill du att det skall ges? Fråga 56 Du vikarierar på medicinmottagningen i Karlstad och får på remiss från en distriktsläkare i närtheten en 56-årig man under frågeställning Leukemi? Mannen ifråga sökte DL pga smärtor till vänster i buken och man har där noterat en resistens som sträcker sig 3 tvf nedom arcus.

15 I lab noteras Hb 112 g/l, vita 116, trc 589. I diffen ses 27% neutrofila granulocyter, 5% basofila granulocyter, 4% eosinofila granulocyter, 28% metamyelocyter, 16% myelocyter, 9% myelocyter, 5% myelocyter, 2% blaster och 4% lymfocyter. a) Vilken är din preliminärdiagnos? b) Du bestämmer dig för att göra benmärgsundersökning. Vilka två analyser vill du utföra på benmärgen? Fråga 57 Lennart, 55, år söker dig pga andfåddhet. Han är rökare sedan många år. Han har märkt tilltagande andfåddhet i vid ansträngning i åtminstone två års tid. Nu plötsligt känner han sig sämre, han har hosta, färgade upphostningar och kraftigt ökad andfåddhet. Status: AT Blek, subfebril; temp 38. Ingen vilodyspné men blir påtagligt andfådd då han klär av sig. Pulm- Rikligt med ronki bilateralt. Rtg pulm: Hyperinflation, avplanade diafragmavalv. Inga parenkymförändringar. Normal hjärtstorlek. Ingen pleuravätska. PEF 170. Efter bronkdilatation 200. CRP 30 (<5) EKG Sinusrytm frekvens 90 slag/minut. a) Vad misstänker du som orsak till försämringen? b) Hur vill du behandla patienten (3 preparattyper)? Fråga 58 Överviktig (BMI 30) tidigare väs frisk 57-årig man söker dig som distriktsläkare för blodsockerkontroll. Du träffade patienten för 3 månader sedan och han hade då HbA 1c 6.1% och han fick då träffa dietist. Nytt HbA 1c 7.0%. Föreslå det mest lämpliga perorala diabetespreparatet för denna patient! Fråga 59 Du har fått sommarvikariat på en ögonklinik och får där hand om en 58 årig man, tidigare frisk, som söker för att han tycker synen blivit sämre. Han har skaffat billiga glasögon för seende på nära håll, men det hjälper inte. Din rutinerade ögonsjuksköterska rapporterar att synskärpan bara var 0.6 på högre öga och 0.8 på vänster öga. Hon lät därför göra en synfältstest med en perimeter, vilket visar en stor defekt upptill temporalt i höger synfält samt en liknande men mindre defekt upptill temporalt i vänster synfält. a) Vilken diagnos måste du misstänka vara orsak till synnedsättningen? b) Vilken undersökning beställer du nu? Fråga 60 Vid rond på alkoholkliniken stöter du på Lasse, 43 år. Han har sökt, då han fått problem med hjärtat och önskar därför försöka leva ett sunt leverne. Du får höra att läkarna på centralsjukhuset har konstaterat att han har förstorat hjärta pga alkoholen. Han undrar nu om prognosen vid denna sjukdom och om det är lönt att han avgiftar sig. Vad tror du om prognosen?

16 )