a) Vilket tillstånd misstänker du i första hand? b) Hur utreder du patienten vidare? Nämn 2 viktigaste undersökningar!

Transkript

1 Fråga 1 68-år gammal kvinna med methotrexate behandlad, lågaktiv reumatod artrit ringer på din telefontid och klagar över besvär med torr hosta vilket hon haft nu i ett par veckor. Tolkat det som en vanlig förkylning men har nu blivit mer orolig, då hostan inte släpper och hon har börjat känna sig andfådd och tungandad. a) Vilket tillstånd misstänker du i första hand? b) Hur utreder du patienten vidare? Nämn 2 viktigaste undersökningar! Fråga 2 Sven Karlsson, 56 år, inremitteras till dig ifrån distriktsläkare pga hemoptys. Han är tidigare frisk. Han är rökare sedan många år, ca 20 cigaretter per dag. Senaste månaderna har han känt sig tröttare och möjligen mer andfådd än vanligt, men också gått ner i vikt ca 8 kg. Han har hostat färskt, rött blod i 4-5 dagar och är mycket oroad för detta. Status: AT, blek, avmagrad. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 75 slag/minut. Pulm: Bilateralt nedsatta andningsljud. Buk: Mjuk och oöm. Lab: CRP 40 (<5), Spirometri FEV1/FVC 55, FEV1 50% av förväntat värde. BMI 20 Rtg pulm: Rundad förändring 5x5 cm stor belägen i höger ovanlob. a) Vad misstänker du som orsak till patientens symtom? b) Hur vill du som lungläkare utreda patienten vidare? Nämn 2 viktigaste undersökningar! Fråga 3 En 24 årig kvinna söker för allmän trötthet, viktnedgång och hjärtklappning. Hon har dessutom märkt att menstruationen har varit mer sparsam än vanligt. Vid din undersökning noterar du hjärtfrekvens 108 / min, att huden är varm och fuktig samt att patienten darrar i händerna. Sköldkörteln verkar vara lätt förstorad på både vänster och höger sida men är inte öm. Ögonvitorna ser rödsprängda ut, ögonlocken är svullna, ögonbulberna verkar framskjutna. a) Vilken diagnos tänker du i första hand på? b) Vilket serologiskt prov vill du ta för att få stöd för diagnosen? Fråga 4 David, 20 år, söker akut pga mörkfärgad urin. Han insjuknade igår med halsont och feber. Vid flera tillfällen tidigare i samband med övre luftvägsinfektioner har han haft mörkfärgad urin. CRP 25, Hb 148 g/l, P-kreatinin 92µmol/l. I urinsedimentet ses rikligt med erytrocyter och en del korniga cylindrar, men inga cellcylindrar eller vita blodkroppar. Urinstickan ger endast utslag för blod. Vilken diagnos misstänker du?

2 Fråga 5 Till Din mottagning har remitterats en 37-årig kvinna med låggradig anemi, Hb 106 g/l. Hennes föräldrar är invandrare från Balkanhalvön. Enligt kopior på laboratorielistan från vårdcentralen är MCV 65 fl. Hon har av sin distriktsläkare ordinerats järnsubstitution, som inte har haft någon effekt på blodvärdet. Du har inför besöket ordinerat kompletterande provtagning inkluderande järnstatus. a) Vilken är Din arbetsdiagnos avseende patientens anemi? b) Vilket är det förväntade utfallet på P-Järn och P-TIBC? c) Vilket prov ordinerar Du för att bekräfta Din diagnosmisstanke? Fråga 6 Johan, 63 år, är tidigare frisk men har det senaste halvåret haft besvär med andfåddhet i samband med fysisk ansträngning. Senaste veckan har besvären accentuerats och han har tvingats att sova upprätt i sängen. Han söker nu på akutmottagningen. Du är jourhavande läkare på akutmottagningen. Du misstänker att Johan drabbats av hjärtsvikt och lägger in honom för utredning och behandling. UKG:t som utförs nästa dag visar en måttligt sänkt vänsterkammarfunktion. Du hade således rätt i dina misstankar. Vilka är de två vanligaste orsakerna till hjärtsvikt? Fråga 7 60-år gammal, något överviktig, man med psoriasis sedan många år tillbaka insjuknar efter en fest med plötslig påkommen svullen och röd hö handled. Smärtorna är så intensiva att han inte ens tål beröring. Blodprover visar CRP på 10, V 8,4 och normalt s- urat. a) Vad är mest sannolika diagnos? b) Hur ställer man den diagnosen? Fråga 8 Eva, 65 år, remitteras till lungmottagningen pga tilltagande andfåddhet. Hon är gift och har arbetat som sjuksköterska många år, men är nu pensionerad. Hon är ickerökare och har tidigare varit frisk. Sedan ca 1-2 år tillbaka har hon märkt ökad andfåddhet. Andfåddheten har nu tilltagit och hon har svårt att orka gå längre sträckor. Hon har även torrhosta som varit påtagligt besvärande. Ingen feber eller nattsvettningar. Ingen anmärkningsvärd exposition. Status: Ingen vilodyspné. Inga ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 60 slag/minut. Pulm: Bilaterala hårda rassel upp till scapulahöjd. Blodtryck: 130/80 BMI: 25 CRP: 40 (<5) Hb 115 Rtg pulm: Utbredda interstitiella parenkymförändringar bilateralt. Ingen pleuravätska. Normal hjärtstorlek. HRCT: Bilateralt basalt ses bikakeförändringar. Inga aktivitetstecken.

3 a) Sannolik orsak till andfåddheten? b) Hur förväntar du dig att en spirometri ser ut hos denna patient? Fråga 9 Johan är en 70-årig man med diabetes mellitus typ II sedan 20 år tillbaka. Han har haft en hjärtinfarkt och har lätt-måttlig hjärtsvikt. Han har successivt utvecklat uremi och behöver snart aktiv uremivård. I övrigt är han ganska pigg och hjälper ofta dottern med barnbarnen. Vad skulle du föreslå för behandling som ersättning för hans egen njurfunktion? Motivera! Fråga 10 En ung kvinna, gravid i 8 månaden, inkommer akut. Förlöses med kejsarsnitt pga hotande fosterpåverkan. Direkt efter operationen ( kejsarsnittet ) drabbas hon av blodtrycksfall, som hävs med bl a vätskeinfusioner. Hon är påtagligt trött efter ingreppet. Blodtrycket är lågt, 85 / 50. Aptiten dålig. Bland laboratorieproverna noteras successivt sjunkande P-Na ner till 117 mmol/l, samtidigt som P-K är högt = 5.6 mmol/l. Anhöriga och bekanta till patienten påpekar att hon ser ut att vara solbränd. Du observerar själv en viss hyperpigmentering på knogar och armbågar samt i handflatornas böjveck. a) Vilken diagnos måste misstänkas? b) Vilken belastningsundersökning vill du i första hand i allmänhet föreslå för att säkerställa denna diagnos? Fråga 11 En 54-årig svensk kvinna söker hos sin distriktsläkare pga diarréer sedan 4 månader tillbaka. Hon uppger lös-smetig avföring 6-7 gånger per dygn utan blod i. Ingen plötslig debut, men alltmer besvär de senaste 6 veckorna. Dessförinnan har jag alltid gått på toa som en klocka säger hon. Jag brukade ha avföring en gång per dygn efter frukostkaffet. Hon har aldrig rökt, dricker mycket sällan alkohol och har sedan 6 år tillbaka en insulinbehandlad diabetes. Tar för övrigt inga läkemedel. Hon känner sig ibland lite uppblåst i buken, men har inte ont. Buken är mjuk, oöm och utan resistenser. Patienten har normal hudfärg och är afebril. Blodtryck: 125/81, Puls 72/minut. Laboratorieprover: Hb 134, Vita 5,1, Trc 320, Na 138, K 4,0, Ca 2,4, Albumin 42, Kreat 81, TSH 1,2, CRP 1,2, orosomucoid 0,4, ALAT 0,6, GT 3.1, ALP 0,9, Amylas 0,8. Normalt järn, TIBC, folat och kobalaminer. Endomysie-ak negativa. Undersökningsresultat: Normal gastroskopi inkl. biopsi från duodenum. Normal coloskopi inkl. biopsier från ileum och colon. Normal laktosbelastning. Faecesodling, faecesmikroskopi och clostridiumodling/toxin negativa. Nämn de två mest vanliga, behandlingsbara orsakerna till diarré som skulle kunna betinga patientens symtom och som ej ännu har uteslutits med ovannämnda undersökningar.

4 Fråga år gammal förskolelärare söker med ett par månader lång anamnes på trötthet och svårigheter att klara av sitt arbete. Upplever att hon inte orkar lyfta upp små barn, då hon känner sig svag i armarna. Tidigare motionerat regelbundet (joggat 2 ggr i veckan) men orkar inte längre, för hon upplever att även lårmuskulaturen är svag. Märkt dessutom att hon blivit svullen i ansiktet samt fått blekröda utslag som sträcker sig över halsen och mot bröstkorgen. Över knogar på båda händer finns det också rödbruna hudförändingar men inget utslag på händer eller benen i övrigt. a) Vilken sjukdom misstänker du patienten har drabbats av? b) Hur ställer man diagnosen? Nämn 2 komponenter i utredningen! Fråga 13 Anders, 47 år, söker dig som distriktsläkare pga trötthet. Medföljer gör hustrun som egentligen är den som är mest missnöjd. Patienten arbetar som lastbilschaufför med oregelbunden arbetstid. Hustruns klagomål rör framför allt patientens snarkning nattetid med andningsuppehåll samt hans tendens att somna till vid olämpliga tillfällen. Någon gång kortvarigt somnat till i samband med bilkörning, då han stannat vid trafikljus. I övrigt framkommer att patienten är rökare och har en tablettbehandlad hypertoni samt refluxbesvär. Pga övervikt har patienten remitterats till kirurg för fetmakirurgi. Medicinering: K.Lanzo vb samt T Seloken Zoc 100 mg 1x1. Status: Ingen vilodyspné. Inga ödem. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 60 slag/minut. Pulm: Normala andningsljud. Blodtryck 160/105. BMI 38. Rtg pulm : Normalfynd. Ingen pleuravätska. Normal hjärtstorlek. a) Sannolik orsak till tröttheten? b) Hur behandlas detta tillstånd? Fråga 14 På din vårdcentral söker en 74 årig kvinna för viss trötthet. Blodtryck och hjärta verkar vara bra liksom SR, CRP, TSH, Hb Na K Glukos och Kreatinin. Däremot är P-Ca 2.85 (ref omr ) mml/l och P-Fosfat lågt = 0.56 mmol/l. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Vilket prov vill du ta för att säkerställa denna diagnos och hur skall provresultatet utfalla? Fråga 15 En 59-årig man med kronisk bronkit som insjuknat med akut huvudvärk för tre dagar sedan misstänks ha ett subduralhematom. Neurokirurgerna överväger en operation för evakuering av blod, men eftersom han inte är somnolent eller på annat sätt allmänpåverkad så är indikationen inte akut. Inför ingreppet undersöks blödningsstatus. Koagulationsfaktorerna är ua, men trombocytfunktionen är nedsatt. Troligen beror det

5 på att han har tagit Magnecyl (acetylsalicylsyra 500 mg) mot huvudvärken vid upprepade tillfällen innan han sökte läkare. Halveringstiden för acetylsalicylsyra är cirka 30 minuter. Acetylsalicylsyra bryts ned till salicylsyra som har en halveringstid på cirka 3 timmar. Hur länge kan man beräkna att effekten på trombocyterna sitter kvar efter den sista Magnecyl-dosen? Fråga år gammal man kommer på remiss för bedömning av trötthet, viktnedgång och svullna leder sedan ett par månader tillbaka. Dessutom anamnes på upprepade inflammationer i bihålorna utan bättring trots nu pågående tredje antibiotikakur. Senaste dagarna märkt att snuvan blivit blodtillblandad. Urinprov i samband med besöket visar 2+ för blod och 2+ för protein. a) Vilken sjukdom misstänker du? b) Hur utreder du patienten? Nämn 2 åtgärder! Fråga årig man, tidigare vårdad för lungemboli och förmaksflimmer, har nu insjuknat med en bakväggsinfarkt som behandlats med koronar bypassoperation. Postoperativt ses stigande trombocytnivåer till 850. Vid genomgång av journalen spåras upprepade trombocytvärden mellan de senaste tre åren. a) Nämn två möjliga förklaringar till patientens trombocytos! b) Vilken undersökning behövs för att förklara trombocytosen? Fråga 18 Lars är en 35-årig man med insulinbehandlad diabetes mellitus sedan 10 års ålder. Kommer på kontroll till medicinmottagningen och man noterar att han har mikroalbuminuri. Vilka är de två viktigaste preventiva åtgärderna hos diabetiker med mikroalbuminuri för att bromsa progressen mot diabetesnefropati? Fråga 19 Karl, 18 år, söker dig pga andfåddhet. Han är tidigare väsentligen frisk och går på gymnasiet. Han bor hemma hos föräldrarna och där finns både hund och katt. Alltsedan barndomen har Karl haft en tendens till långdragna förkylningar med hosta och pip i bröstet. Karl har nu sedan en längre tid tillbaka (1/2 år) märkt ökad andfåddhet och hosta och pip i bröstet och han har svårt att orka med skolidrotten pga detta. Status: AT Gott Pulm: Enstaka ronki hörbara över lungfälten. Blodtryck 120/60 Spirometri FEV 1 3,8, efter bronkdilatation 4,7. a) Vad är orsaken till Karls andfåddhet? b) Vilken undersökning vill du komplettera med för att värdera orsaker till ökningen av Karls numera långdragna besvär med andfåddhet och hosta?

6 Fråga 20 Eva, 55 år, har hypertoni som hon tar Norvasc 5mg 1x1 för. Hon söker på förmiddagen på akutmottagningen för hjärtklappning som debuterade för ca 12 timmar sedan. Du är jourhavande medicinjour och tar emot patienten. Status: AT: Gott, opåverkad, inga perifera inkompensationstecken Cor: Oregelbunden snabb rytm, inga blåsljud BT: 145/85 Pulm: Auskulteras med normala andningsljud Buk: Mjuk, oöm EKG: Förmaksflimmer, kammarfrekvens 155, lätta laterala ST-T-förändringar a) Hur vill du behandla Evas arytmi? b) Nämn ett av två behandlingsalternativ som du kan överväga om Eva istället sökt på akuten först mer än två dagar senare? c) Vilket blodprov ska alltid tas första gången en patient får förmaksflimmer? Fråga år gammal kvinna med systemisk skleros sedan 10 år tillbaka, klagar över kraftig försämrad kondition det senaste halvåret samt andfåddhet vid ansträngning. RTG cor/pulmo visar normala förhållanden. Ultraljud av hjärtat visar lätt föstorad hö hjärtkammare med måttlig tricuspidalis insufficiens. Vad är mest sannolik orsak till patientens besvär? Fråga 22 En 25-årig man ligger på din avdelning för behandling av en akut myeloisk leukemi. Det har visat sig att hans leukemi är av högrisktyp och det är därför önskvärt att så småningom genomföra en allogen stamcellstransplantation på patienten. Din överläkare ber dig ta reda på om det finns någon tänkbar donator till patienten. Vilken analys på patienten och hans eventuella donator/er måste göras som första steg i utredningen? Fråga 23 Lena, 22 år, söker dig pga andfåddhet. Hon har astmadiagnos sedan 10 års ålder, lindriga besvär med symtom framför allt vid förkylningar då hon får hosta, andfåddhet och pip i bröstet. Hon medicinerar med ett inhalationspreparat vid behov. Hon studerar till sjuksköterska. Medicinen är nu slut och Lena önskar ett nytt recept. Då du utvidgar anamnesen framkommer att Lena egentligen har astmasymtom flera gånger i veckan ffa vid ansträngning (motionsidrott). Hon vill nu att du skriver ut recept på inhalationspreparatet, då det haft effekt även på den ansträngningsutlösta andfåddheten. Status: AT Gott Pulm: Normala andningsljud. Spirometri FEV 1 3,0, efter bronkdilatation 3,7. a) Vilken typ av preparat medicinerar Lena med? b) Vilket preparat bör du lägga till i medicineringen och varför?

7 Fråga 24 Du arbetar som distriktsläkare. En 24-årig man söker dig för tilltagande trötthet. Han är aktiv inom idrott och tycker att hans prestationsförmåga minskat påtagligt de senaste månaderna. Han har inga andra uppenbara symtom. Patienten är blek, men du hittar inget annat anmärkningsvärt i status (inklusive per rektum undersökning). Akuta prover visar Hb 70 och MCV 69. Kompletterande blodprovtagning verifierar att patienten har uttalad isolerad järnbrist. Övriga blodprover är inom referensområdet. a) Patientens järnbristanemi kan ha två principiella förklaringar. Vilka? b) Vilken undersökning tycker du att det i detta fall är lämpligast att inleda utredningen med? Fråga år gammal kvinna med polymyalgia reumatika sedan ca 1 år tillbaka, behandlas nu med methotrexate i kombination med kortison i låg dos. Söker akut pga nytillkomna smärtor i bröstryggen. Inget uppenbart trauma. Smärtorna kom när hon böjde sig framåt för att dammsuga under bordet. a) Vad är troligen orsak till patientens smärtor? b) Hur behandlar man patientens akuta tillstånd och bakomliggande orsak till detta tillstånd? Två förslag! Fråga 26 En 54 årig lastbilschaufför inkommer till akutmottagningen med tilltagande trötthet, sviktande libido samt fram för allt huvudvärk som debuterade för 5 dagar sedan, lokaliserad i bakhuvudet. Han har märkt en tilltagande nedsättning av synskärpan på framför allt höger öga men inte sökt pga oro för att inte kunna fortsätta som chaufför. Du noterar att han är påtagligt blek; att huden är en aning torr samt att han tycks ha förlorat kropps - och könsbehåring. Blodtrycket är 100 / 65 liggande och 80 / 60 stående. Akuta lab prover visar bl a Na 131 och K 3.6 mmol/l. a) Vilken diagnos misstänker du? b) Du begär undersökning av ögonläkare vad är det du särskilt vill veta förutom synskärpan? Fråga 27 En känd insulinbehandlad diabetiker inkommer medvetslös i ambulans med ett b-glukos på 1,9. Du går din första jour på medicinen som AT-läkare. a) Vad gör du om du har en venös infart? b) Vad gör du om du EJ har en venös infart och det är svårt att hitta bra venösa blodkärl?

8 Fråga 28 Erik, 52 år, söker dig pga andfåddhet. Han är rökare sedan många år. Han har märkt tilltagande andfåddhet vid ansträngning i åtminstone tre års tid. Han har svårt att orka med sitt arbete som innebär en del fysisk ansträngning. Han tycker att det är svårt att gå i motlut och måste då stanna och vila en stund innan han kan fortsätta att gå. Han har haft en lunginflammation förra året, då han var rejält dålig med hosta och andfåddhet som krävde sjukskrivning i ett par veckor innan han återhämtat sig. Status: AT Gott Pulm: Nedsatta andningsljud, inga biljud. Rtg pulm: Hyperinflation, avplanade diafragmavalv. Inga parenkymförändringar. Normal hjärtstorlek. Ingen pleuravätska. Du misstänker att patienten har KOL och utifrån anamnesen misstänker du att patienten har en medelsvår KOL-sjukdom. a) Hur uppskattar du att patientens FEV 1 ligger i % av förväntat värde? b) Hur förväntar du dig att spirometrin ser ut med avseende på FEV 1 /FVC? Ange värde! Fråga 29 Du utreder en 68-årig kvinna på mottagningen pga trötthet. I lab noteras Hb 107 g/l, vita 3.5, trombocyter 175, retikulocyter 15x10 9 /L, MCV 99, S-Fe 11, TIBC 63, S-Folat 20 nmol/l, s-kobalaminer 110 pmol/l, leverprover inkl bilirubin ua. a) Ange mest sannolik orsak till patientens anemi på basis av ovanstående provsvar! b) Vilka två prover bör du gå vidare med för att säkerställa orsak till anemin? Ange även utfall av dessa provsvar för att de skall ge stöd för din diagnos under a! Fråga 30 En 46-årig ensamstående bonde blir upphittad liggandes på infarten till sin gård, helt desorienterad. Ambulans tillkallas och man noterar tydlig etyldoft samt ikterisk hud och gula sclerae. Han har sinusrytm, 132 slag per minut, 110/65 i blodtryck och 96% i SaO2. Efter inkomst till akutmott uppmäts temp 36,4 och det tas en blodgas som visar ph 7,4, Hb, 110, Glc 5,1, Na 128, K 4,3. Blodprover visar Ethanol 22 mmol/l, Trc 108, vita 4,0, Kreat 100, Bilirubin 240, ASAT 1,9, ALAT 0.8, GT 8,3, ALP 2,0, Amylas 0,3, CKMB 3,0, Trop T 0.04, PK 1.3, TSH 1.8. CT skalle är u.a. Nämn 2 möjliga alkoholrelaterade orsaker till patientens desorientering!

9 Fråga 31 Olaf, 74 år, är pensionerad trädgårdsmästare. Han tar inga mediciner och uppger sig vara kärnfrisk! Den senaste veckan har han dock känt sig trött och andfådd vid minsta ansträngning. Du är i sluttampen av din AT och jobbar på vårdcentralen i Arlöv. Olaf är morgonens första patient. Status: AT: Gott, opåverkad, inga perifera inkompensationstecken, halsvenstas eller dyspné. Cor: Regelbunden långsam rytm, inga blåsljud BT: 135/85 Pulm: Auskulteras med normala andningsljud Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska organförstoringar EKG: Vg se bifogat EKG a) Vad är orsaken till att Olaf mår dåligt? b) Vilken långtidsbehandling behöver han? Fråga 32 Varför undviker man helst att ge COX-hämmare till en kvinna som är eller planerar att bli gravid? Ange två skäl! Fråga 33 En 26 årig kvinna kommer för undersökning av sedan längre tid tillbaka bestående buksymtom. Hon har sedan många år tillbaka besvär med buksmärta, ibland mitt i buken, ibland mera ner mot vänster fossa. Hon har haft episoder med lös avföring mer än 3 gånger per dygn, men även episoder med hård avföring, mindre än 3 gånger per vecka. En colonrtg och en gastroskopi har gjorts och utföll normala. Hb 139, vita 4,0, Trc 365, Albumin 40, CRP 2,0, TSH 1,8, Ca 2,34, K 4,1, Na 134. Endomysie-ak och gliadin-ak negativa. Du funderar vilka symtom som stöder IBS-diagnosen, förutom symtom av smärta i buken under 12 veckor det senaste året och förändring i frekvens av avföringstömningar och /eller av avföringens konsistens. Nämn två andra symtom än de ovannämnda som kan stödja diagnosen Irritable Bowel Syndrome enligt de diagnostiska kriterierna för IBS. Fråga år gammal kvinna insjuknar 3 veckor efter förlossningen med svullnad och smärtor i ett flertal MCP och PIP leder, morgonstelhet och trötthet. Initialt trott att hennes symptom berodde på att hon sov dåligt på nätterna, då hon ammade och bar sin lilla dotter mycket. Graviditeten förlöpte komplikationsfritt och hon hade då inga ledbesvär. Symptomen är dock oförändrade nu efter 3 månader även om hon får tillräckligt med nattsömn och maken hjälper till mycket med barnet. a) Vilken sjukdom tror du hon har drabbats av? b) Förklara ev. samband mellan sjukdomsdebut och förlossningen/amningen?

10 Fråga 35 Hans är en 74-årig man med typ 1 diabetes. Han har endast kommit sporadiskt till njurmottagningen för kontroller av sin långsamt progredierande uremi och eftersom han har fritidshus i Norrbotten har han också fått läkemedel utskrivna av läkare på Vårdcentralen där. Nu kommer han dock till dig och har dessutom nyligen varit på en Iohexolclearance undersökning som visar att GFR är 20 ml/min. Aktuell medicinering: kalciumkarbonat, natriumbikarbonat, spironolakton, resonium, järn, erytropoetin, D- vitamin, metformin, enalapril och omeprazol. Du inser att två av läkemedlen är direkt olämpliga för denna patient. Vilka? Fråga 36 Ursula, 68 år, är tablettbehandlad diabetiker (Metformin 500mg 1x3) och röker 20 cigaretter/dag. För 3 månader sedan drabbades hon av en mindre infarkt. Hon blev under vårdtiden angiograferad och genomgick en PCI mot en förträngning på LAD (främre nedåtstigande grenen på vänster kranskärl). Du träffar Ursula på ett uppföljande mottagningsbesök. Hon mådde utmärkt de första två månaderna efter hjärtinfarkten men har nu börjat känna av ett obehag i bröstet i samband med att hon promenerar med sin hund. Smärtan försvinner efter någon minuts vila men återkommer när hon återupptar promenaden. a) Vad har Ursula drabbats av? b) Med vilken undersökning vill du utreda hennes besvär? Fråga 37 Emil 29 år, gift, 2 små barn, remitteras till dig ifrån kirurgens akutmottagning, där han omhändertagits efter en motorcykelolycka 1 vecka tidigare. I samband med akutbesöket utfördes en lungröntgen och ett röntgenfynd har föranlett remiss till dig för bedömning. Emil mår nu bra men är mycket orolig över röntgenfyndet. I status finner du en opåverkad man med friskt utseende Pulm: Normala andningsljud, inga biljud Blodtryck: 120/70 Rtg pulm: Bilaterala hiluslymfom. Inga parenkymförändringar. Normal hjärtstorlek. Ingen pleuravätska. Ingen pneumothorax. Samtliga rutinlaborationer (Hb, Vita, Trc CRP, Na, K, Kreatinin tagna på kir akutmott) är utan anmärkning. Spirometri: FEV1 95% av förväntat, FVC 90% av förväntat värde. a) Vilken diagnos misstänkte inremitterande läkare med anledning av röntgenfyndet? b) Du vill komplettera med endast ett rutinprov vilket och motivera varför? Fråga 38 En 36 årig affärsman inkommer akut pga hjärtklappning och huvudvärk. Du finner honom relativt opåverkad och i gott allmäntillstånd utan några typiska endokrinologiska yttre tecken. Blodtrycket har vid tidigare kontroller varit något högt men inte blivit föremål för behandling. Han tar inte heller läkemedel av annan orsak.

11 Nu mäter du 195 / 110 i båda armarna. Efter 45 minuters vila är blodtrycket 185 / 105 mm Hg. Akuta provsvar visar Hb 158 g/l, CRP normalt, Vita 4.6, ASAT 0.45, ALAT 0,60. GT 0.45, bilirubin 12 dvs helt normala leverprover. Kreatinin kan vara lätt ökat = 94 µmol/l. P-Na = 140 mmol/l och P-K = 2.1 mmol/l (larm värde på lab, dubbelkontrollerat). a) Vad misstänker du kan orsaka det höga blodtrycket? b) Nämn två blodprover som du vill ha taget för att få stöd för denna diagnos! Fråga 39 En 63 årig kvinna som 1989 smittats med Hepatit C virus och som ej kunnat fullfölja behandling med Ribavirin och Interferon mot sin virushepatit pga att hon inte tolererat medicinerna har utvecklat levercirrhos Child B. Hon har undvikit kontakt med sjukvården det senaste året. Hennes dotter hör av sig och berättar att modern 2 veckor innan haft svart och kletig avföring men inte sökt vård då. Oesofago-gastro-duodenoskopi utförs och visar medelstora esofagusvaricer. Man ser ingen akut blödning och varicerna visar inte heller några endoskopiska risktecken. För övrigt är OGD-skopin normal. Koloskopi utförs samma dag och utfaller normal. Du bestämmer Dig för att patienten kan ha haft en blödning från sina varicer och vill förebygga framtida recidivblödning. Nämn en möjlig behandlingsstrategi för att förebygga blödning från esofagusvaricerna! Fråga 40 En 32 årig kvinna söker i sällskap med sin man pga utebliven graviditet. Det framkommer att hennes menstruation, som börjat i normal ålder och sedan varit regelbunden, blivit allt glesare och sedan helt upphört sedan något år tillbaka. Hon har dessutom fått spontan sekretion av mjölkaktig vätska från båda brösten. a) Vilken diagnos misstänker du kunna orsaka hennes symtom? b) Vilken typ av läkemedel vill du föreslå som behandling? Fråga 41 En 23-årig man söker på akutmottagningen med anamnes på viktnedgång, trötthet, törst och polyuri. Kapillärt blodsocker 24 mmol/l. a) Vilken typ av diabetes misstänker du med ledning av anamnesen? b) Nämn 2 blodprover som du beställer för att verifiera din misstanke!

12 Fråga 42 Hans, 55 år, är en rökande hypertoniker. För ett år sedan drabbades han av en stor framväggsinfarkt. Sedan dess har han haft måttliga hjärtsviktssymptom och arbetar endast deltid på sitt jobb som lärare. Under en historielektion drabbas han plötsligt av yrsel, svimningskänsla och hjärtklappningssymptom. Du är medicinjour och tar emot Hans när han anländer med ambulans till akuten. Status: AT: Blek och kallsvettig Cor: Regelbunden snabb rytm, inga säkra blåsljud BT: 70/45 Pulm: auskulteras bedside ua Buk: Mjuk, oöm EKG: Vg se bifogat EKG a) Vad har Hans drabbats av? b) Hur vill du behandla hans tillstånd? Fråga 43 Du arbetar som företagsläkare och har undersökt en 46 årig affärsman som känner sig helt frisk, status enligt nedan. Du konstaterar ett förhöjt blodtryck och har planerat för uppföljande kontroller samt givit råd om sundare livsstil. Patienten tar hittills inga läkemedel eller hälsokostpreparat, men kan komma att behöva börja med blodtryckssänkande behandling så småningom. Du har även tagit ett leverstatus. Detta utfaller lätt patologiskt med följande värden: Bilirubin 12, ASAT 0.6, ALAT 1.5, ALP 1.3, GT 4.2. Övriga undersökningsresultat: Status: Temp 36.6, puls 84 slag/minut, blodtryck 165/90, vikt 86 kg, längd 176 cm. Cor/pulm fysikaliskt u.a. Buk mjuk, oöm, ökad bukfetma, inga palpabla resistenser, lever och mjälte ej säkert palpabla. Per rektum normal slemhinna, normal prostata. Lymfkörtelstationer fria. Sköldkörtel: ej säkert palpabel. Lab: Hb 132, MCV 80, vita 7,4, Trc 345, Glukos 3.8, normalt HbA1c, TSH 2,1, plasmaetanol ej påvisbart, CDT normalt. Na 138, K 3.8, Ca 2.32, albumin 43. Normal elfores. a) Vad beror patientens förhöjda ALAT- och GT-värden mest sannolikt på? b) Det finns andra etiologier till sådan konstellation av levervärden, som är någorlunda vanliga i Sverige, som passar med patientens beskrivning enligt ovan och som Du bör utesluta. Nämn en av dessa. Fråga 44 Ebon, 60 år, härstammar ifrån fd Jugoslavien, rökare söker dig pga andfåddhet. Hon orkar inte göra någonting pga andfåddheten. Hon är trött och slut och har dessutom gått ner i vikt och haft hosta under en längre tid. I anamnesen finns också nattsvettningar

13 sedan flera veckor tillbaka. Ebon besökte hemlandet för 3 månader sedan pga sjukdom hos en släkting. I status finner du en blek kvinna med antydd samtalsdyspné. Pulm: Nedsatta knappt hörbara andningsljud över hela höger lungfält. Rtg pulm: Pleuravätska höger sida, rikliga mängder upp till hilushöjd. Normal hjärtstorlek. Inga säkra parenkymförändringar. Ytliga lymfkörtlar: Du palperar en förstorad lymfkörtel till höger på halsen, oöm. Du utför en thoracocentes och tappar ut sammanlagt 1000 ml pleuravätska. Patientens andfåddhet minskar nu något. Du beställer en analys av albumin i pleura och serum. Denna analys visar en kvot pleura/serum > 0,5. a) Vilka (två) orsaker misstänker du först och främst som orsak till pleuravätskan? b) Vilka (två) pleuraanalyser beställer du för att utreda dessa två möjliga orsaker till pleuravätskan? Fråga 45 Maria är en 35-årig kvinna som driver lantbruk tillsammans med maken. De har tre barn. För fyra dagar sedan drabbades yngsta dottern av vattniga, blodiga diarréer och hon blev igår inlagd på barnkliniken, eftersom hon kissade allt mindre och dessutom drabbades av kramper. De senaste dagarna har även Maria haft blodiga diarréer och hon har idag bara kissat en gång trots att hon verkligen försökt att dricka rikligt. Lab: Hb 80 g/l, vita 13, trombocyter 50, p-kreatinin 530 µmol/l. a) Vad har Maria drabbats av? b) Vad är den bakomliggande orsaken? Fråga 46 Johanna, 23 år, pluggar juridik. Hon är, frånsett blindtarmsinflammation vid 13 års ålder, tidigare väsentligen frisk och tar inga mediciner. Hon har det senaste året drabbats av hjärtklappning vid tre tillfällen i samband med gympa på Gerdahallen. Besvären har gått över efter att hon vilat några minuter. Ikväll kommer hon in till akuten pga att hjärtat slagit fort sedan en timme tillbaka. I samband med att man kopplade upp Johanna för att ta ett EKG så försvann hjärtklappningen. Du är medicinjour och träffar henne strax därefter. Status: AT: Gott, opåverkad Cor: Regelbunden normofrekvent rytm, inga blåsljud BT: 105/55 Pulm: Auskulteras med normala andningsljud Buk: Mjuk, oöm EKG: Vg se bifogat EKG a) Vilket patologiskt fynd finner du på EKG:t? b) Vilken diagnos har Johanna?

14 Fråga 47 På din mottagning utreder du en 62-årig man pga Hb på 184g/L. Vita blodkroppar ligger på 12.8, och trombocytvärdet är 528. I diffen ses viss basofili. Vid fysikalisk undersökning tycker du att du kan känna mjälten under vänster arcus. a) Vilken blir din arbetsdiagnos? b) Ange två undersökningar/analyser som kan bidra till att säkerställa diagnosen! Fråga 48 En 61 år gymnasielärare söker i sällskap med sin hustru för trötthet och matleda. Han har tidigare varit frisk och tar inte några mediciner. Det hela började redan för ett par år sedan. Förutom tröttheten har han varit allt mer frusen. Du misstänker därför rubbning i tyreoideas funktion. Provsvar visar TSH 0.9 mu/l ( ref omr ). Fritt T4 = 5.4 ( ) pmol/l, Fritt T3 = 3.1 ( ) pmol/l. Eftersom TSH var normalt ifrågasätter hustrun om din misstanke var befogad. a) Hur tolkar du dessa provsvar? b) Vilken utredning vill du gå vidare med? Fråga 49 På Din avdelning har en 52-årig kvinna inlagts från akutmottagningen, där hon sökt pga rikligt med nytillkomna blåmärken. I status noteras ingen lymfkörtelförstoring och ingen lever- mjältförstoring. Provtagning har visat Hb 135, Vita 5,5 med normalfördelad diff samt Trc <10. a) Vad är sannolik diagnos? b) Vilken undersökning vill Du i första hand göra härnäst? c) Vilken är förstahandsbehandling vid detta tillstånd? Fråga 50 En 52 årig kvinna har för 10 år sedan blivit opererad för primär hyperparatyreoidism (PAD nodulär hyperplasi ). Hon söker nu för sedan flera ständigt återkommande ulcus, lokaliserade i distala delen av ventrikeln men också ner i duodenum. Hon har använt proponpumpshämmare med god effekt, men dosen har fått ökas till flera gånger mot vad som normalt brukar behövas. Trots detta har hon ofta sura uppstötningar och diarréer. Framkommer på förfrågan att hon förlorat sin menstruation i 38 års ålder och att hon haft tendens till sekretion av vitaktig vätska från brösten sedan flera år tillbaka. Vilken diagnos skulle täcka alla dessa symtom? Fråga 51 Sven är en 68-årig man som varit storrökare i många år, men slutade för 6 månader sedan när han började få besvär med bröstsmärtor vid ansträngning. Han har lätta kroniska

15 obstruktiva luftvägsbesvär, men har i övrigt varit frisk tidigare. Han genomgår coronarangiografi med PTCA mot stenos i höger koronarartär. P-krea före undersökningen 90 µmol/l. Dagen efter undersökningen mår patienten lite illa, men kan skickas hem med uppmaning att dricka rikligt. En vecka senare söker han pga illamående och svarta fläckar på 4 tår. Han har haft en normal urinproduktion. Man finner inga ödem, blodtryck 170/90, B-Hb 124 g/l, p-krea 171 µmol/l och CRP 16. I urinen ses enstaka röda och vita blodkropppar men inga cylindrar. Patienten läggs in och får intravenös vätska. Trots detta har p-krea stigit till 250 µmol/l efter fyra dagar. a) Vad tror du har drabbat denne man? b) Hur ställer du diagnosen? Fråga 52 På din avdelning ligger en 76-årig normalstor man som måste opereras halvakut pga en höftledsfraktur. Tyvärr är hans Hb bara 78 g/l och narkosläkaren och ortopeden vill inte genomföra operationen om inte Hb ligger på minst 100 g/l. Hur många enheter erytrocytkoncentrat beställer du för att uppnå detta mål? Fråga 53 Lennart, 55 år, söker dig pga andfåddhet. Han är rökare sedan många år. Han har märkt tilltagande andfåddhet vid ansträngning i åtminstone två års tid. Nu plötsligt känner han sig sämre sedan 4-5 dagar. Han har hosta, färgade upphostningar och kraftigt ökad andfåddhet. Status: AT Blek, subfebril; temp 38, lätt vilodyspné, antydda distansronki, patienten blir påtagligt andfådd då han klär av sig. Pulm: Rikligt med ronki bilateralt. Rtg pulm: Hyperinflation, avplanade diafragmavalv. Inga parenkymförändringar. Normal hjärtstorlek. Ingen pleuravätska. PEF 170. CRP 50 (<5) EKG Sinusrytm frekvens 90 slag/minut. a) Vad misstänker du som orsak till försämringen? b) Hur vill du behandla patienten (3 preparattyper)? Fråga 54 Eva, 71 år, har högt blodtryck och höga blodfetter. Hon röker också 20 cigaretter/dag. Senaste två dagarna har Eva känt av bröstsmärta i samband med lättare fysisk ansträngning. Idag vid 7-tiden på morgonen vaknade hon med svår central bröstsmärta i form av ett tryck med utstrålning i vänster arm. Hon inkommer två timmar senare till akuten i Helsingborg. Du är akutläkare och tar emot Eva. Smärtan har nästan försvunnit när du träffar henne. Status: AT: Lätt kallsvettig, uppger bröstsmärta VAS 1-2 Cor: Regelbunden rytm, inga blåsljud BT: 155/85 Pulm: Auskulteras med normala andningsljud

16 Buk: Mjuk, oöm EKG: Sinusrytm, kammarfrekvens 95, 1,5mm ST-sänkning i V4-V6. a) Vilket tillstånd misstänker du? b) Vilka 3 blodförtunnande läkemedel vill du ge henne? Fråga 55 Lina är 28-årig tidigare frisk kvinna som är nyanställd inom ett stort elektronikföretag. Hon kallas till företagshälsovården för en genomgång och undersökningarna är utan anmärkning förutom en urinsticka som visar 1+ för protein. Efter två veckor kontrolleras urinstickan om och proteinurin kvarstår. Vilka två undersökningar ska man nu göra först? Fråga 56 En 54-årig man ( BMI= 30) kommer till dig för kontroll av sin kostbehandlade diabetes som han haft i 5 år. Metabola kontrollen har varit acceptabel med HbA1c kring 6%. Inför dagens konsultation har patienten lämnat nya prover: HbA1c = 7.5%. Patienten uppger inga symptom på polyuri eller törst. Vikten har gått upp 3 kg senaste halvåret. Du talar om för patienten att du nu tycker det är dags att börja med tablettbehandling. Vilket preparat väljer Du i första hand i detta fall och varför? Fråga 57 En 35 årig kvinna som sedan många år röker ca 20 cigaretter per dag söker pga att hon sedan ett drygt år besvärats av diarré och knipsmärtor centralt i buken. Avföringen är oblodig och växlar i konsistens från smetig-halvfast till lös, senapsaktig. Hon har tappat ca 6 kg i vikt, från 70 till 64 kg. Vid undersökningen finner du, att han har en mjuk långsträckt ömmande resistens i höger fossa. Laboratorieprover: Hb 113 g/l, Trombocyter 479, vita 6.5, CRP 13. a) Vilken diagnos betraktar du som mest sannolik? b) Nämn två undersökningar som kan ge ytterligare information! Fråga 58 Alma som är 72 år kommer akut till vårdcentralen. Hon har sedan ett par veckor haft matleda och den sista tiden illamående med kräkningar. Tycker också att hon ibland känner att hjärtat slår hårdare. När du undersöker Alma finner du tecken på perifera inkompensationstecken och vid auskultation av lungorna hör du rikligt med lösa rassel. När du lägger Alma ner för fortsatt undersökning får hon plötsligt andnöd, hon blir tvungen att sätta sig upp, det piper och porlar i bröstet. a) Vilket läkemedel ska du omgående ge patienten? b) Hur utövar det sin farmakologiska effekt?

17 Fråga 59 En ung kvinna, 22 år, ligger inlagd på din avdelning pga nydebuterad diabetes. Överläkaren har föreslagit dig att starta modern insulinbehandling enligt en 4-dosregim på patienten. Vad innebär detta? Fråga 60 En 28-årig man har under tre månader besvärats av alltmer tilltagande blodig diarré. För ett par år sedan hade han en ca månadslång period med lös avföring och lite blodtingering, för vilket han aldrig sökte läkare, utan besvären försvann spontant. Nu har besvären tilltagit successivt och han har nu ca 20 blodiga avföringar per dygn; vaknar även på natten 4-5 gånger av att det tränger på. Senaste månaden har han tappat vikt betydligt, sannolikt ca 7 kg under hela tremånaders perioden. Vid undersökningen är han afebril, och buken mjuk men med en viss ömhet tv i buken. Rektoskopi visar en kraftigt inflammerad slemhinna med spontana petechiala blödningar och ovanifrån rinner det ner vattentunn blodig avföring. Laboratorieprover: Hb 113 g/l, trombocyter 563, vita 5.6, albumin 29 g/l, CRP 9. a) Vilken är den sannolika diagnosen? b) Nämn tre åtgärder som du vidtar första dygnet!