Skrivning 12 januari T6 Malmö Ht Kod:..

Transkript

1 Skrivning 12 januari T6 Malmö Ht 25

2 Du tjänstgör under din AT på Tuppens vårdcentral och träffar denna morgon Christer som är en lätt överviktig man på 48 år som arbetar i åkerinäringen. Han söker på grund av. trötthet och du förstår snart att det är hans fru som fått honom att söka. Han berättar att tröttheten kommit smygande, men blivit värre sista veckorna. Han har magrat en del, men vet inte hur mycket. Han tycker dock inte att det gör så mycket med vikten då han som han uttrycker det har lite att ta av. Däremot har han också märkt att han dricker ofta och känner sig väldigt törstig. I övrigt har han tidigare varit frisk frånsett en bronkit förra hösten. Han tar inga mediciner och uppger stolt att han ju inte är den som springer till doktorn precis. Sjuksköterskan har inför besöket tagit en urinsticka som ej visat någon urinvägsinfektion, men du har en annan misstanke på vad patienten kan lida av. 1:1 Vad? 1:2 Hur ställer du diagnosen säkert på ett enkelt sätt?

3 Du tjänstgör under din AT på Tuppens vårdcentral och träffar denna morgon Christer som är en lätt överviktig man på 48 år som arbetar i åkerinäringen. Han söker på grund av. trötthet och du förstår snart att det är hans fru som fått honom att söka. Han berättar att tröttheten kommit smygande, men blivit värre sista veckorna. Han har magrat en del, men vet inte hur mycket. Han tycker dock inte att det gör så mycket med vikten då han som han uttrycker det har lite att ta av. Däremot har han också märkt att han dricker ofta och känner sig väldigt törstig. I övrigt har han tidigare varit frisk frånsett en bronkit förra hösten. Han tar inga mediciner och uppger stolt att han ju inte är den som springer till doktorn precis. Sjuksköterskan har inför besöket tagit en urinsticka som ej visat någon urinvägsinfektion, men du har en annan misstanke på vad patienten kan lida av. Du misstänker att patienten har utvecklat en diabetes mellitus och ett faste B-glukos på 15,1 bekräftar dina misstankar. Om B-glukos varit lägre hade du fått göra upprepade mätningar eller en glukosbelastning. Ytterligare provtagning talar för en typ II diabetes. 1:3 Du vill nu komplettera din anamnes med ytterligare frågor som kan vara viktiga för hans diabetes. Ge förslag på fyra frågor du ställer. 1, 2, 1:4 Christer undersöks sedan grundligt och får allmän information om diabetessjukdomen och ni kompletterar med lite blodprover. Christer är i nuläget inte intresserad av att ta några piller så ni beslutar er för att försöka med en icke-farmakologisk behandling. Vad föreslår du? Ge minst 2 förslag 1, 1:5 I proverna inför besöket noterar du också ett fördubblat GT-värde. Christer är nykterist men har du några andra rimliga förklaringar till hans höga GT? 1, 1:6 Christer berättar också att han har en enäggstvillingbror och undrar nu om han löper en ökad risk för att utveckla en diabetes. Uppskatta risken i procent. 1:7 När du dikterar på Christer efter mottagningsbesöket dikterar du även en remiss till honom som ni avtalat. Vilken remiss är det man alltid bör skicka på nydiagnostiserade diabetiker?

4 Du tjänstgör under din AT på Tuppens vårdcentral och träffar denna morgon Christer som är en lätt överviktig man på 48 år som arbetar i åkerinäringen. Han söker på grund av. trötthet och du förstår snart att det är hans fru som fått honom att söka. Han berättar att tröttheten kommit smygande, men blivit värre sista veckorna. Han har magrat en del, men vet inte hur mycket. Han tycker dock inte att det gör så mycket med vikten då han som han uttrycker det har lite att ta av. Däremot har han också märkt att han dricker ofta och känner sig väldigt törstig. I övrigt har han tidigare varit frisk frånsett en bronkit förra hösten. Han tar inga mediciner och uppger stolt att han ju inte är den som springer till doktorn precis. Du misstänker att patienten har utvecklat en diabetes mellitus och ett faste B-glukos på 15,1 bekräftar dina misstankar. Ytterligare provtagning talar för en typ II diabetes. Du kompletterar anamnesen med om han har någon hereditet för diabetes mellitus eller andra autoimmuna sjukdomar, kostvanor, motionsvanor, rökning, överkänslighet/allergi, vikt och längd (BMI). Du kommer fram till att han röker, äter felaktigt och motionerar så gott som aldrig. Ni kommer överens om kostomläggning och ökad motion. Gärna också rökstopp. Hans höga GT kan förklaras av hans övervikt och höga triglycerider. Han informeras vidare att meddela sin bror om att han har en >8 % risk att också insjukna i diabetes. Remiss till ögonbottenundersökning skickas. 9 veckor senare träffar du åter Christer på vårdcentralen. Han mår mycket bättre och har, som du föreslog, försökt lägga om sin kost. Han har också börjat promenera på kvällar och helger och tar trappan istället för hissen på arbetet. Rökningen har han dock inte kunnat sluta med, men han har minskat från 2 cigaretter per dag till ca 1/dag. Du berömmer Christer för hans insats och lägger ytterligare lite kraft på att försöka få honom att avstå från rökningen helt. Fasteblodsockret vid dagens besök ligger på 11,1 och enligt Christer har det legat där omkring senaste veckorna. Du är därför inte helt nöjd med resultatet utan övertalar Christer till att påbörja en tablettbehandling. Då Christer fortfarande är klart överviktig med BMI på 3 insättes han på Metformin (Glucophage ). 1:8 På vilka sätt sänker denna tablett blodsockret? 1, 1:9 Denna tablett kan ha en allvarlig biverkan som man bör ha i åtanke och som du informerar Christer om. Vilken är denna allvarliga biverkan? 1:1 Du berättar också för Christer om vilka risker det finns på sikt för honom om hans blodsockerläge inte ligger på en lägre nivå. Nämn fyra sätt på vilket olika organ i kroppen kan drabbas av sekundära diabeteskomplikationer? 1, 2,

5 Du tjänstgör under din AT på Tuppens vårdcentral och träffar denna morgon Christer som är en lätt överviktig man på 48 år som arbetar i åkerinäringen. Han söker på grund av. trötthet och du förstår snart att det är hans fru som fått honom att söka. Han berättar att tröttheten kommit smygande, men blivit värre sista veckorna. Han har magrat en del, men vet inte hur mycket. Han tycker dock inte att det gör så mycket med vikten då han som han uttrycker det har lite att ta av. Däremot har han också märkt att han dricker ofta och känner sig väldigt törstig. I övrigt har han tidigare varit frisk frånsett en bronkit förra hösten. Han tar inga mediciner och uppger stolt att han ju inte är den som springer till doktorn precis. Christer undersöks sedan grundligt och får allmän information om diabetessjukdomen och ni kompletterar med lite blodprover. Han bokas också på kontroller hos en distrikts sköterska och ett återbesök till dig om ca 2 månader. Christer är i nuläget inte intresserad av att ta några piller så ni beslutar er för att försöka med en icke-farmakologisk behandling. Du kompletterar anamnesen med om han har någon hereditet för diabetes mellitus eller andra autoimmuna sjukdomar, kostvanor, motionsvanor, rökning, överkänslighet/allergi, vikt och längd (BMI). Du kommer fram till att han röker, äter felaktigt och motionerar så gott som aldrig. Ni kommer överens om kostomläggning och ökad motion. Gärna också rökstopp. Hans höga GT kan förklaras av hans övervikt och höga triglycerider. Han informeras vidare att meddela sin bror om att han har en >8 % risk att också insjukna i diabetes. Remiss till ögonbottenundersökning skickas. 9 veckor senare träffar du åter Christer på vårdcentralen. Han mår mycket bättre och har, som du föreslog, försökt lägga om sin kost. Han har också börjat promenera på kvällar och helger och tar trappan istället för hissen på arbetet. Rökningen har han dock inte kunnat sluta med, men han har minskat från 2 cigaretter per dag till ca 1/dag. Du berömmer Christer för hans insats och lägger ytterligare lite kraft på att försöka få honom att avstå från rökningen helt. Fasteblodsockret vid dagens besök ligger på 11,1 och enligt Christer har det legat där omkring senaste veckorna. Du är därför inte helt nöjd med resultatet utan övertalar Christer till att påbörja en tablett behandling. Då Christer fortfarande är klart överviktig med BMI på 3 insättes han på Metformin (Glucophage ). 7 år senare under din ST-randning på endokrinologen träffar du åter Christer på din mottagning. Det framkommer att han efter dina kontroller på vårdcentralen haft mycket sparsam kontakt med sjukvården och dessutom bott utomlands de senaste åren. Han kommer nu på remiss från en företagsläkare på grund av. dålig sockerkontroll trots kombinerad tablettbehandling med två preparat i full dosering. 1:11 Du önskar bilda dig en uppfattning om hur hans blodsocker legat senaste månaderna och tar därför ett blodprov. Vilket? 1:12 Med tanke på eventuella senkomplikationer som Christer kan ha drabbats av nämn minst två enkla undersökningar som du lägger vikt på i ditt status och motivera kort varför. 1, 1:13 Du har också inför besöket bett honom samla sin urin i en dunk för att mäta albumin och han undrar nu varför man måste ha besväret med att samla i en dunk och inte bara ta en enkel urinsticka. Motivera för Christer varför du önskar urinsamling i dunk och inte bara en urinsticka. 1:14 Christer berättar också att han har noterat att när hans blodsocker ligger extra högt blir ofta synen suddig, vilket sedan går tillbaka när sockret sjunker. Han undrar vad det beror på. Ge honom en kort förklaring.

6 Epilog: Du hade bett Christer ta ett HbA1c inför besöket för att få en bild av hur hans blodsocker legat senaste tiden. Utöver ditt vanliga status lade du särskild vikt vid kontroll av känsel (temperatur, beröring, vibration) och reflexer med tanke på neuropati, du kontrollerade blodtryck och perifera pulsar med tanke på makrovaskulära komplikationer och nefropati. Du frågar även om senaste kontrollen av ögon med tanke på retinopati och mäter albuminläckage i urinen tillsammans med blodtrycket med tanke på njurarna. Du förklarar att det här med att synen blir suddig beror på att när sockerhalten i ögats lins ökar drar den till sig vätska vilket gör att synen blir suddig. Så småningom övergick Christer till insulinbehandling i kombination med tabletter och slutade faktiskt att röka!

7 Du är AT-läkare på en vårdcentral. Din första patient är en 57-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni. Hon är i övrigt väsentligen frisk, men röker 1 pkt cigarettter per dag. Blodtrycket har kontrollerats vid ett par tillfällen hos distriktsköterskan och har legat på 165/95 båda gångerna. Idag är blodtrycket 16/1. Medicinering: T Triatec 5 mg x 1 (ACE-hämmare). 2:1 Du överväger tilläggsmedicinering för att sänka blodtrycket. Ge 2 exempel på lämpliga preparatgrupper som kan läggas till patientens nuvarande medicinering! 1, 2:2 Du vill också informera dig om att patienten känner till den icke-farmakologiska behandlingen som skall ske parallellt med läkemedelsbehandling. Vilka icke-farmakologiska behandlingsprinciper finns? 2:3 Patienten är tveksam till ytterligare medicinering. För att motivera henne vill du berätta vilka allvarliga komplikationer som långvarig hypertoni kan ge. Nämn tre av de vanligaste allvarliga komplikationerna till hypertoni! 1, 2, 1, 2:4 Om patienten vid hypertonidebuten haft sänkt kalium, nämn en sekundär hypertoniform som man då borde misstänka och utesluta?

8 Du är AT-läkare på en vårdcentral. Din första patient är en 57-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni. Hon är i övrigt väsentligen frisk, men röker 1 pkt cigaretter per dag. Blodtrycket har kontrollerats vid ett par tillfällen hos distriktsköterskan och har legat på 165/95 båda gångerna. Idag är blodtrycket 16/1. Medicinering: T Triatec 5 mg x 1. Du kan välja mellan diuretika, calciumantagonist och betablockad som tilläggsbehandling vad gäller det medicinska. Icke-farmakologiskt får du föreslå ökad motion, rökstopp, kostomläggning och viktnedgång. Det är viktigt att motivera patienten till att hålla blodtrycket nere, då det är vanligt med komplikationer såsom stroke, hjärtsvikt, coronarsjukdom och njurskada. Om patienten har hypokalemi måste man utesluta njurartästenos eller mineralkortikoid hypertoni såsom Cushing eller Conn. Några år senare jobbar du på Medicinkliniken och är jour, patienten har hunnit bli 63 år. Hon kommer nu in p.g.a. hjärtklappning och i samband med detta försämrad ork. Inga bröstsmärtor. Status: Opåverkad. Ingen dyspné, inga ödem. Cor: oregelbunden rytm. Pulm: Rena andningsljud. EKG: Förmaksflimmer med kammarfrekvens 13 s/min. Bltr: 14/8 mmhg. 2:5 Det finns olika sätt att behandla ett nydebuterat förmaksflimmer. Vad avgör framför allt vilka behandlingsalternativ du kan erbjuda för flimret i detta skede?

9 Du är AT-läkare på en vårdcentral. Din första patient är en 57-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni. Hon är i övrigt väsentligen frisk, men röker 1 pkt cigaretter per dag. Blodtrycket har kontrollerats vid ett par tillfällen hos distriktsköterskan och har legat på 165/95 båda gångerna. Idag är blodtrycket 16/1. Medicinering: T Triatec 5 mg x 1. Du kan välja mellan diuretika, calciumantagonist och betablockad som tilläggsbehandling vad gäller det medicinska. Ickefarmakologiskt får du föreslå ökad motion, rökstopp, kostomläggning och viktnedgång. Det är viktigt att motivera patienten till att hålla blodtrycket nere, då det är vanligt med komplikationer såsom stroke, hjärtsvikt, coronarsjukdom och njurskada. Om patienten har hypokalemi måste man utesluta njurartästenos eller mineralkortikoid hypertoni såsom Cushing eller Conn. Några år senare jobbar du på Medicinkliniken och är jour, patienten har hunnit bli 63 år. Hon kommer nu in p.g.a. hjärtklappning och i samband med detta försämrad ork. Inga bröstsmärtor. Status: Opåverkad. Ingen dyspné, inga ödem. Cor: oregelbunden rytm. Pulm: Rena andningsljud. EKG: Förmaksflimmer med kammarfrekvens 13 s/min. Bltr: 14/8 mmhg. Det visar sig att patientens hjärtklappning började för 3 dagar sedan. 2:6 Vad rekommenderar du patienten för behandling? 1, 2:7 Vilka laboratorieprover vill du ha? 1, 2,

10 Du är AT-läkare på en vårdcentral. Din första patient är en 57-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni. Hon är i övrigt väsentligen frisk, men röker 1 pkt cigaretter per dag. Blodtrycket har kontrollerats vid ett par tillfällen hos distriktsköterskan och har legat på 165/95 båda gångerna. Idag är blodtrycket 16/1. Medicinering: T Triatec 5 mg x 1. Några år senare jobbar du på Medicinkliniken och är jour, patienten har hunnit bli 63 år. Hon kommer nu in p.g.a. hjärtklappning och i samband med detta försämrad ork. Inga bröstsmärtor. Status: Opåverkad. Ingen dyspné, inga ödem. Cor: oregelbunden rytm. Pulm: Rena andningsljud. EKG: Förmaksflimmer med kammarfrekvens 13 s/min. Bltr: 14/8 mmhg. Det visar sig att patientens hjärtklappning började för 3 dagar sedan. Först uteslöt du elektrolytrubbningar och tyreotoxikos, samt kontrollerade hjärtenzymer så det inte rörde sig om en akut hjärtinfarkt. INR och APTT måste kontrolleras före waraninsättning. Patienten insattes på betablockad och Waran, varefter hon blev elkonverterad och regulariserades till sinusrytm. Efter flera återfall i förmaksflimmer beslutade man om att avstå från fler elkonverteringar och att acceptera flimret, som är normofrekvent på beta-blockad. Trots rekommendation om kontinuerlig Waranbehandling valde patienten att avstå från detta. Sattes in på Trombyl 32 mgx1 istället. Patienten, som nu är 69 år (du har blivit specialistläkare) kommer till akutmottagningen med ambulans, slapp i höger sida, hängande höger mungipa och med dysfasi. Har svårt att föra blicken över medellinjen mot vänster. Patienten är ensamboende och påträffades av sonen kl 1. liggande i sängen, morgontidningen låg vid brevinkastet. Inga kramper observerade, ingen medvetslöshet. Blodtryck 21/1 mmhg. Temperatur 38,1. Kap glukos 7,2. Anhöriga finns med vid akutbesöket. Du misstänker stroke och överväger behandlingsalternativ. 2:8 Vilket kärlområde misstänker du är drabbat? 2:9 Är trombolysförberedelse aktuell? Motivera! 2:1 Vilka läkemedelsordinationer ger du på akuten? 1, 2:11 Hur stor är den årliga risken för stroke vid kroniskt förmaksflimmer hos en högriskpatient utan emboliprofylax?

11 Epilog Det drabbade kärlområdet är a cerebri media sinister, men carotisterritoriet OK som svar. Det är inte aktuellt med trombolys då det förflutit mer än 3 timmar. Du måste behandla patientens feber med paracetamol. Blodtrycket ska inte behandlas i detta läge. ASA får inte ges förrän blödning är utesluten via CT skalle. Risken för emboli vid obehandlat flimmer är 7,5-1%.

12 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicinakuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. På remissen står följande: 55 årig man, tidigare frisk som nu söker med besvär i form av trötthet och andfåddhet sedan 4 veckors tid. Har behandlats med en antibiotikakur för pneumoni utan någon effekt. Söker idag för bensvullnad och hjärtklappning. Pulsen är regelbunden med en frekvens på 11. Pulm: basala krepitationer på höger sida. Temperatur. 36,5 C. Lunginflammation? Hjärtsvikt?? 3:1 Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter är viktiga att fråga patienten om? 1, 2,

13 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. På remissen står följande: 55 årig man, tidigare frisk som nu söker med besvär i form av trötthet och andfåddhet sedan 4 veckors tid. Har behandlats med en antibiotikakur för pneumoni utan bra effekt. Söker idag för bensvullnad och hjärtklappning. Pulsen är regelbunden med en frekvens på 11. Pulm: basala krepitationer på höger sida. Temperatur. 36,5 Lunginflammation? Hjärtsvikt?? Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrad ork. Han bor i lägenhet på 3:e våningen och får nu vila 2 gånger när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte att han har ändrat på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8 mm Hg. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. 3:2 Beskriv patientens EKG vad gäller rytm och annan patologi (bifogas) 1, 3:3 Vilken/vilka EKG diagnoser ställer du? 1,

14 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. På remissen står följande: 55 årig man, tidigare frisk som nu söker med besvär i form av trötthet och andfåddhet sedan 4 veckors tid. Har behandlats med en antibiotikakur för pneumoni utan bra effekt. Söker idag för bensvullnad och hjärtklappning. Pulsen är regelbunden med en frekvens på 11. Pulm: basala krepitationer på höger sida. Temperatur 36,5 Lunginflammation? Hjärtsvikt?? Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrat ork. Han bor i lägenhet på 3:e våningen och får nu vila 2 gånger när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte att han har ändrad på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. EKG visar regelbunden hjärtrytm med frekvens på 8. P vågen är bred och bifasisk i V1-4. QRS är breddökad och S vågen är djup i V1-3. R vågen progredierar dåligt. ST sträckan är normal. T vågor negativa i V 5-6 och isoelektriska i standardavledningar. El axeln är normal. Det finns en Q våg i avl. III. EKG diagnosen blir: vänsterkammarhypertrofi med belastningsmönster och förstoring av vänster förmak, samt ospecifika förändringar av QRS komplexet. Patologiskt EKG. I status noterar du att patienten inte har vilodyspne men är lätt takypnoisk. Det noteras ingen cyanos eller halsvenstas. Patienten är adipös. Vid lungauskultation hörs bilaterala basala inspiratoriska krepitationer samt en 3 finger bred dämpning basalt på hö sida. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm och ett misstänkt systoliskt blåsljud över apex. Buken är mjuk. Det finns ett bilateralt perifert pittingödem till knänivå bilateralt. Svårt att känna fotpulsationer 3:4 Sjuksköterskan undrar nu vilka blodprover du vill ha?? Motivera kort provtagningen 1, 3:5 Finns det andra undersökningar du vill ordinera/utföra nu?? Motivera! 1,

15 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. På remissen står följande: 55 årig man, tidigare frisk som nu söker med besvär i form av trötthet och andfåddhet sedan 4 veckors tid. Har behandlats med en antibiotikakur för pneumoni utan bra effekt. Söker idag för bensvullnad och hjärtklappning. Pulsen är regelbunden med en frekvens på 11. Pulm: basala krepitationer på höger sida. Temperatur 36,5 Lunginflammation? Hjärtsvikt?? Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrat ork. Han bor i lägenhet på 3:e våningen och får nu vila 2 gångar när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte at han har ändrad på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. EKG visar regelbunden hjärtrytm med frekvens på 8. P vågen är bred och bifasisk i V1-4. QRS är breddökad och S vågen är djup i V1-3. R vågen progredierar dåligt. ST sträckan är normal. T vågor negativa i V 5-6 och isoelektriska i standardavledningar. El axeln är normal. Det finns en Q våg i avl. III EKG diagnosen blir: vänsterkammarhypertrofi med belastningsmönster och förstoring av vänster förmak, samt ospecifika förändringar av QRS komplexet. Patologiskt EKG. I status noterar du att patienten inte har vilodyspne men är lätt takypnoisk. Det noteras ingen cyanos eller halsvenstas. Patienten är adipös. Vid lungauskultation hörs bilaterala basala inspiratoriska krepitationer samt en 3 finger bred dämpning basalt på hö.sida. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm och ett misstänkt systoliskt blåsljud över apex. Buken är mjuk. Det finns ett bilateralt perifert pittingödem till knänivå bilateralt.svårt att känna fotpulsationer Du ordinerar Hb, vita, Na, K, kreatinin, CRP och kompletterar med leverenzymer, blodglukos och hjärtenzymer. Du tar en blodgas och beställer en röntgen pulm. 3:6 Vad förväntar du dig att röntgen pulm kommer att visa? 1, 3:7 Vilka/vilken diagnos misstänker du kliniskt att patienten har? 1, 3:8 Du vill nu börja behandla patienten innan du fått svar på bl a röntgen pulm, hur inleder du patientens behandling?

16 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. På remissen står följande: 55 årig man, tidigare frisk som nu söker med besvär i form av trötthet och andfåddhet sedan 4 veckors tid. Har behandlats med en antibiotikakur för pneumoni utan bra effekt. Söker idag för bensvullnad och hjärtklappning. Pulsen är regelbunden med en frekvens på 11. Pulm: basala krepitationer på höger sida. Temperatur 36,5 Lunginflammation? Hjärtsvikt?? Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrat ork. Han bor i lägenhet på 3e våningen och får nu vila 2 gångar när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte at han har ändrad på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. EKG visar regelbunden hjärtrytm med frekvens på 8. P vågen er bred och bifasisk i V1-4. QRS är breddökad och S vågen er djup i V1-3. R vågen progredierar dåligt. ST sträckan är normal. T vågor negativa i V 5-6 och isoelektriska i standardavledningar. El axeln är normal. Det finns en Q våg i avl. III EKG diagnosen blir: vänsterkammarhypertrofi med belastningsmönster och förstoring av vänster förmak, samt ospecifika förändringar av QRS komplexet. Patologiskt EKG. I status noterar du att patienten inte har vilodyspne men är lätt takypnoisk. Det noteras ingen cyanos eller halsvenstas. Patienten är adipös. Vid lungauskultation hörs bilaterala basala inspiratoriska krepitationer samt en 3 finger bred dämpning basalt på hö.sida. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm och ett misstänkt systoliskt blåsljud över apex. Buken är mjuk. Det finns ett bilateralt perifert pittingödem till knänivå bilateralt.svårt att känna fotpulsationer Du ordinerar Hb, vita, Na, K, kreatinin, CRP och kompleterar med leverenzymer, blodglukos och hjärtenzymer. Du tar en blodgas och beställer en röntgen pulm. Du misstänker hjärtsvikt och ordinerar vätskedrivande behandling furosemid 4-8 mg intravenöst innan lung röntgen. Röntgen pulm visar sedan ett stort hjärta med vidgade lungkärl och lindrig till måttlig stas och ett 3-4 cm utflytande vätskeskikt på höger sida och 1-2 cm på vänster sida. Inga pneumoniska infiltrat. Du får nu svar på blodgasen och blodprover som visar : PCO2 4, ph 7,35 PO2 7,9 kpa, BE 1 sat 89 % Na 13, K 4,1 Hb135, kreatinin 95 PK 1, ALAT 3,2 TNI,73 och CKMB 1. CRP 17 och Vita 9,1 3:9 Hur vill du optimera den akuta behandlingen nu? 1, 3:1 Vad är det för fördel med att ge diuretika intravenöst jämfört med per oralt till denna patient.

17 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. På remissen står följande: 55 årig man, tidigare frisk som nu söker med besvär i form av trötthet och andfåddhet sedan 4 veckors tid. Har behandlats med en antibiotikakur för pneumoni utan bra effekt. Söker idag för bensvullnad och hjärtklappning. Pulsen är regelbunden med en frekvens på 11. Pulm: basala krepitationer på höger sida. Temperatur 36,5 Lunginflammation? Hjärtsvikt?? Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrat ork. Han bor i lägenhet på 3:e våningen och får nu vila 2 gångar när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte at han har ändrad på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. EKG visar regelbunden hjärtrytm med frekvens på 8. P vågen er bred och bifasisk i V1-4. QRS är breddökad och S vågen er djup i V1-3. R vågen progredierar dåligt. ST sträckan är normal. T vågor negativa i V 5-6 och isoelektriska i standardavledningar. El axeln är normal. Det finns en Q våg i avl. III EKG diagnosen blir: vänsterkammarhypertrofi med belastningsmönster och förstoring av vänster förmak, samt ospecifika förändringar av QRS komplexet. Patologiskt EKG. I status noterar du att patienten inte har vilodyspne men är lätt takypnoisk. Det noteras ingen cyanos eller halsvenstas. Patienten är adipös. Vid lungauskultation hörs bilaterala basala inspiratoriska krepitationer samt en 3 finger bred dämpning basalt på höger sida. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm och ett misstänkt systoliskt blåsljud över apex. Buken är mjuk. Det finns ett bilateralt perifert pittingödem till knänivå bilateralt.svårt att känna fotpulsationer Du ordinerar Hb, vita, Na, K, kreatinin, CRP och kompleterar med leverenzymer, blodglukos och hjärtenzymer. Du tar en blodgas och beställer en röntgen pulm. Du misstänker hjärtsvikt och ordinerar vätskedrivande behandling furosemid 4-8 mg intravenöst innan lung röntgen. Röntgen pulm visar sedan ett stort hjärta med vidgade lungkärl och lindrig till måttlig stas och et 3-4 cm utflytande vätskeskikt på höger sida och 1-2 cm på vänster sida. Inga pneumoniska infiltrat. Du får nu svar på blodgas och blodprovar som visar : PCO2 4, ph 7,35 PO2 7,9 kpa, BE 1 sat 89 % Na 13, K 4,1 Hb135, kreatinin 95 PK 1, ALAT 3,2 TNI,73 och CKMB 1. CRP 17 och Vita 9,1 kreatinin 95 PK 1, ALAT 3,2 TNI,73 och CKMB 1. CRP 17 och Vita 9,1 Du ordinerar syrgas på grimma och saturation stiger till över 9 %. Patienten får även sublingualt nitroglycerin, förutom fortsatt loopdiuretikum. Morfin vid behov om patienten känner ångest eller är orolig. Patienten läggs in på medicinsk avdelning och producerar 5 l urin på ett dygn. Hjärtfrekvensen sjunker till 9 i vila och saturationen förbättras till 93 % utan syrgas. Patienten har subjektivt mindre dyspne, som dock kvarstår vid ansträngning. 3:11 Vilken undersökning är nu indicerad?

18 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrat ork. Han bor i lägenhet på 3;e våningen och får nu vila 2 gångar när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte at han har ändrad på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. EKG visar regelbunden hjärtrytm med frekvens på 8. P vågen er bred och bifasisk i V1-4. QRS er breddökad och S vågen er djup i V1-3. R vågen progredierar dåligt. ST sträckan är normal. T vågor negativa i V 5-6 och isoelektriska i standardavledningar. El axeln er normal. Det finns en Q våg i avl. III EKG diagnosen blir: vänsterkammarhypertrofi med belastningsmönster och förstoring av vänster förmak, samt ospecifika förändringar av QRS komplexet..patologiskt EKG. I status noterar du att patienten inte har vilodyspne men är lätt takypnoisk. Det noteras ingen cyanos eller halsvenstas. Patienten är adipös. Vid lungauskultation hörs bilaterala basala inspiratoriska krepitationer samt en 3 finger bred dämpning basalt på höger sida. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm och ett misstänkt systoliskt blåsljud över apex. Buken är mjuk. Det finns ett bilateralt perifert pittingödem till knänivå bilateralt.svårt att känna fotpulsationer Du ordinerar Hb, vita, Na, K, kreatinin, CRP och kompleterar med leverenzymer, blodglukos och hjärtenzymer. Du tar en blodgas och beställer en röntgen pulm. Du misstänker hjärtsvikt och ordinerar vätskedrivande behandling furosemid 4-8 mg intravenöst innan lung röntgen. Röntgen pulm visar sedan ett stort hjärta med vidgade lungkärl och lindrig til måttlig stas och et 3-4 cm utflytande vätskaskikt på högar sida och 1-2 cm på vänster sida. Inga pneumoniska infiltrat. Du får nu svar på blodgas och blodprovar som visar : PCO2 4, ph 7,35 PO2 7,9 kpa, BE 1 sat 89 % Na 13, K 4,1 Hb135, kreatinin 95 PK 1, ALAT 3,2 TNI,73 och CKMB 1. CRP 17 och Vita 9,1 Du ordinerar syrgas på grimma och saturation stiger till över 9 %. Patienten får även sublingualt nitroglycerin, förutom fortsatt loopdiuretikum. Morfin vid behov om patienten känner ångest eller är orolig. Patienten läggs in på medicinsk avdelning och producerar 5 l urin på ett dygn. Hjärtfrekvensen sjunker till 9 i vila och saturationen förbättras till 93% utan syrgas. Patienten har subjektivt mindre dyspne, som dock kvarstår vid ansträngning. Ekokardiografi visar dilaterad kardiomyopati med dilatation av både höger och vänster ventrikel och en EF på 25 % på grund av universal hypokinesi. Vänster förmak är också dilaterad och det finns en central måttlig mitralisinsufficiens. Levervenerna är dilaterade. Alla blodprovar normaliseras över de närmaste dagarna och patienten går ned ytterligare några kilo i vikt. 3:12 Vilken/vilka undersökningar kan vare indicerade i den framtida utredningen av denna patient med tanke till etiologin till hjärtsvikt?. 3:13 Vilka mediciner kan patienten komma att behandlas med för sin svikt? 1, 2,

19 Det är tisdag eftermiddag och du jobbar på medicin akuten. Du får inremitterad en patient från en vårdcentral. Patienten berättar att han under 4-6 veckor har upplevt successivt försämrat ork. Han bor i lägenhet på 3. våningen och får nu vila 2 gångar när han går upp i trappan till lägenheten. Han har aldrig haft bröstsmärtor men känner sig tungandad och får ett lätt tryck över bröstet i samband med ansträngning. Han röker 1 cigaretter dagligen sedan ungdomen men har aldrig upplevt några problem med lungorna. Han tar ingen daglig medicin. Han är adoptivbarn och känner inte sina genetiska släktingar. Han har gått upp 8-1 kg i vikt men tycker inte at han har ändrad på kosten. Har inga kända allergier. I sköterskans anteckningar ser du att patienten har ett blodtryck på 145/8. Pulsen är regelbunden med frekvens på 1. Saturationen är 9 % utan syrgas. Temperatur 36,8C. Du ser patientens EKG som ligger på bordet bredvid. EKG visar regelbunden hjärtrytm med frekvens på 8. P vågen er bred och bifasisk i V1-4. QRS är breddökad och S vågen er djup i V1-3. R vågen progredierar dåligt. ST sträckan är normal. T vågor negativa i V 5-6 och isoelektriska i standardavledningar. El axeln er normal. Det finns en Q våg i avl. III EKG diagnosen blir: vänsterkammarhypertrofi med belastningsmönster och förstoring av vänster förmak, samt ospecifika förändringar av QRS komplexet..patologiskt EKG. I status noterar du att patienten inte har vilodyspne men är lätt takypnoisk. Det noteras ingen cyanos eller halsvenstas. Patienten är adipös. Vid lungauskultation hörs bilaterala basala inspiratoriska krepitationer samt en 3 finger bred dämpning basalt på höger sida. Hjärtat auskulteras med regelbunden rytm och ett misstänkt systoliskt blåsljud över apex. Buken är mjuk. Det finns ett bilateralt perifert pittingödem till knänivå bilateralt.svårt att känna fotpulsationer Du ordinerar Hb, vita, Na, K, kreatinin, CRP och kompleterar med leverenzymer, blodglukos och hjärtenzymer. Du tar en blodgas och beställer en röntgen pulm. Du misstänker hjärtsvikt och ordinerar vätskedrivande behandling furosemid 4-8 mg intravenöst innan lung öntgen. Röntgen pulm visar sedan ett stort hjärta med vidgade lungkärl och lindrig til måttlig stas och ett 3-4 cm utflytande vätskaskikt på höger sida och 1-2 cm på vänster sida. Inga pneumoniska infiltrat. Du får nu svar på blodgas och blodprovar som visar : PCO2 4, ph 7,35 PO2 7,9 kpa, BE 1 sat 89 % Na 13, K 4,1 Hb135, kreatinin 95 PK 1, ALAT 3,2 TNI,73 och CKMB 1. CRP 17 och Vita 9,1 Du ordinerar syrgas på grimma och saturation stiger till över 9 %. Patienten får även sublingualt nitroglycerin, förutom fortsatt loopdiuretikum. Morfin vid behov om patienten känner ångest eller är orolig. Patienten läggs in på medicinsk avdelning och producerar 5 l urin på ett dygn. Hjärtfrekvensen sjunker till 9 i vila och saturationen förbättras till 93% utan syrgas. Patienten har subjektivt mindre dyspne, som dock kvarstår vid ansträngning. Ekokardiografi visar dilaterad kardiomyopati med dilatation av både höger och vänster ventrikel och en EF på 25 % på grund av universal hypokinesi. Vä förmak är också dilaterad och det finns en central måttlig mitralisinsufficiens. Levervenerna är dilaterade. Alla blodprovar normaliseras över de närmaste dagarna och patienten går ned ytterligare några kilo i vikt. Det visar sig att patienten har en ischemisk kardiomyopati med stenoser på coronarangiografi och ett kolesterol på 6,9 mol/l 3.14 Vilka mediciner vill du ytterligare ge denna patient? 1,

20 Epilog Patientens anamnes är ganska typisk för insjuknande i subakut hjärtsvikt. I akutskedet är patienten inkompenserad med lungstas varför initialbehandlingen blir loopdiuretika och vid behov nitroglycerin och syrgas. Blodprover pekar på förtunningshyponatremi samt staslever. Hjärtenzymförhöjningen är sviktbetingad. Diagnosen etableras med ultraljud och utredning för etiologi omfattar främst värdering av eventuell bakomliggande ischemisk hjärtsjukdom med coronarangiografi eller eventuellt myocardscintigrafi. En annan viktig orsak är hypertension ( behandlat eller obehandlat) Under vårdtiden kommer patienten at påbörja ACE hämmare eller (om intolerant) Angiotensin II receptor blockerare, samt eventuellt aldosteronantagonist ( spironolakton ). Impugandosen justeras efter önskad målvikt. Tillägg av trombyl om ischämisk genes och statiner för hyperkolesterolemi. Polikliniskt skall patienten upptitreras i RAS blockad och betablockad. Patienten kommer att följas av et hjärtsviktsteam bestående av läkare och specialutbildade sjuksköterskor. På sikt kan i enstaka fall Biventrikulär pacemaker och eller ICD komma på tal.

21 3-årig kvinna söker för trötthet. Symptomen på trötthet har kommit successivt sedan förlossningen för nio månader sedan då patienten födde en välskapt gosse. Företagssköterskan har idag den 9 januari på grund av patientens trötthet, som nu accentuerats sedan någon vecka, konstaterat att kvinnan har ett Hb på 39 g/l!! Inkommer nu till akutmottagningen p g a denna uttalade anemi! 4:1 Du vill komplettera anemianamnesen. Vad frågar du efter och varför? 1, 4:2 I status letar du efter vissa symptom på anemi/blödning vilka? 1, 4:3 Patienten har en uttalad anemi. Vilka patofysiologiska orsaker kan teoretiskt förklara patientens anemi? 1,

22 3-årig kvinna söker för trötthet. Symptomen på trötthet har kommit successivt sedan förlossningen för nio månader sedan då patienten födde en välskapt gosse. Företagssköterskan har idag den 9 januari på grund av patientens trötthet, som nu accentuerats sedan någon vecka, konstaterat att kvinnan har ett Hb på 39 g/l!! Inkommer nu till akutmottagningen p g a denna uttalade anemi! I anamnesen framkommer följande: stressigt arbete, håller på och öppnar egen firma inom friskvård. Börjat känna sig lite trött sedan november, vid några tillfällen febertoppar samt nattliga svettningar. Inga blödningssymptom från tarm eller underliv, ätit bra och endast gått ner 2 kg sedan sommaren. Inga petekier på armar eller ben, ingen ikterus. Graviditeten var helt normal inklusive förlossningen, likaså efterkontroller inklusive Hb på 132 för 8 månader sedan. Senaste tiden (en månad) åkt bil till jobbet då hon inte längre orkar cykla. I status noteras hjärtfrekvens på 15, med ett systoliskt blåsljud över apex. Inga lymfkörtlar att känna, ej heller palpabel lever eller mjälte. Ur patofysiologisk synvinkel kan förlust av hemoglobin, ensidig kost alternativt malabsorption, ökad omsättning av blodkroppar (hemolys), och undanträngning av hematopoesen förklara anemin. För att komma vidare på akutmottagningen vill du nu ha mer information. Vilka blodprover kan komplettera anamnesen och statusfynden och verifiera dina misstankar? 4:4 Kan du ange vilka blodprover som kan vara aktuella på en akutmottagning och som kan hjälpa dig i att komma närmare orsaken till patientens anemi? Motivera! (D.v.s. prover som du kan på svar på samma dag) 1,

23 3-årig kvinna söker för trötthet sedan 6 månader. Symptomen på trötthet har kommit successivt sedan förlossningen som patienten hade för nio månader sedan då patienten födde en välskapt gosse. Företagssköterskan har idag 9 januari på grund av patientens trötthet, som nu accentuerats sedan någon vecka, konstaterat att kvinnan har ett Hb på 39 g/l!! Inkommer nu till akutmottagningen p g a denna uttalade anemi! I anamnesen framkommer följande: stressigt arbete, håller på och öppnar egen firma inom friskvård. Börjat känna sig lite trött sedan november, vid några tillfällen febertoppar samt nattliga svettningar. Inga blödningssymptom från tarm eller underliv, ätit bra och endast gått ner 2 kg sedan sommaren. Inga petekier på armar eller ben, ingen ikterus. Graviditeten var helt normal inklusive förlossningen, likaså efterkontroller inklusive Hb på 132 för 8 månader sedan. Senaste tiden (en månad) åkt bil till jobbet då hon inte längre orkar cykla. I status noteras hjärtfrekvens på 15, med ett systoliskt blåsljud över apex. Inga lymfkörtlar att känna, ej heller palpabel lever eller mjälte. Ur patofysiologisk synvinkel kan förlust av hemoglobin, ensidig kost alternativt malabsorption, ökad omsättning av blodkroppar (hemolys), och undanträngning av hematopoesen förklara anemin. För att komma vidare på akutmottagningen vill du nu ha mer information. Vilka blodprover kan komplettera anamnesen och statusfynden och verifiera dina misstankar? Efter blodprovssvar kommer sjuksköterskan till dig och meddelar Hb 38, vita 6,3, diff stavar,1, segmenterade leukocyter,1, eosinofiler,1, monocyter,1, lymfocyter 2,, blaster 6,4, TRC 35, INR 1,3 och APTT 4s. 4:5 Vilken diagnos kan man preliminärt ställa på akutmottagningen utan att ha tillgång till övrig diagnostik i detta fall? 4:6 I detta skede på akutmottagningen finns två risker som man bör vara uppmärksam på för patienten Vilka och varför? 1,

24 3-årig kvinna söker för trötthet sedan 6 månader. Symptomen på trötthet har kommit successivt sedan förlossningen som patienten hade för nio månader sedan då patienten födde en välskapt gosse. Företagssköterskan har idag 9 januari på grund av patientens trötthet, som nu accentuerats sedan någon vecka, konstaterat att kvinnan har ett Hb på 39 g/l!! Inkommer nu till akutmottagningen p g a denna uttalade anemi! I anamnesen framkommer följande: stressigt arbete, håller på och öppnar egen firma inom friskvård. Börjat känna sig lite trött sedan november, vid några tillfällen febertoppar samt nattliga svettningar. Inga blödningssymptom från tarm eller underliv, ätit bra och endast gått ner 2 kg sedan sommaren. Inga petekier på armar eller ben, ingen ikterus. Graviditeten var helt normal inklusive förlossningen, likaså efterkontroller inklusive Hb på 132 för 8 månader sedan. Senaste tiden (en månad) åkt bil till jobbet då hon inte längre orkar cykla. I status noteras hjärtfrekvens på 15, med ett systoliskt blåsljud över apex. Inga lymfkörtlar att känna, ej heller palpabel lever eller mjälte. Ur patofysiologisk synvinkel kan förlust av hemoglobin, ensidig kost alternativt malabsorption, ökad omsättning av blodkroppar (hemolys), och undanträngning av hematopoesen förklara anemin. För att komma vidare på akutmottagningen vill du nu ha mer information. Vilka blodprover kan komplettera anamnesen och statusfynden och verifiera dina misstankar? Efter blodprovssvar kommer sjuksköterskan till dig och meddelar Hb 38, vita 6,3, diff stavar,1, segmenterade leukocyter,1, eosinofiler,1, monocyter,1, lymfocyter 2,, blaster 6,4, TRC 35, INR 1,3 och APTT 4s. Denna patient bedöms ha en akut leukemi och förflyttas till hematologavdelning för behandling. Patienten bör isoleras p g a infektionsrisken. Hos denna patientgrupp finns det också en ökad risk för blödning. Den aktuella patienten har en uttalad trombocytopeni. 4:7 Vilken typ av blödningssymptom är främst förknippade med trombocytopeni? 4:8 Om du på ett enkelt sätt vill mäta att plasmakoagulationen är intakt hos denna patient med ökad blödningsrisk vilket/vilka blodprov önskar du då att analysera och vilka blödningssymptom är främst förknippade med störning i plasmakoagulationen? 1,

25 3-årig kvinna söker för trötthet sedan 6 månader. Symptomen på trötthet har kommit successivt sedan förlossningen som patienten hade för nio månader sedan då patienten födde en välskapt gosse. Företagssköterskan har idag 9 januari på grund av patientens trötthet, som nu accentuerats sedan någon vecka, konstaterat att kvinnan har ett Hb på 39 g/l!! Inkommer nu till akutmottagningen p g a denna uttalade anemi! I anamnesen framkommer följande: stressigt arbete, håller på och öppnar egen firma inom friskvård. Börjat känna sig lite trött sedan november, vid några tillfällen febertoppar samt nattliga svettningar. Inga blödningssymptom från tarm eller underliv, ätit bra och endast gått ner 2 kg sedan sommaren. Inga petekier på armar eller ben, ingen ikterus. Graviditeten var helt normal inklusive förlossningen, likaså efterkontroller inklusive Hb på 132 för 8 månader sedan. Senaste tiden (en månad) åkt bil till jobbet då hon inte längre orkar cykla. I status noteras hjärtfrekvens på 15, med ett systoliskt blåsljud över apex. Inga lymfkörtlar att känna, ej heller palpabel lever eller mjälte. Ur patofysiologisk synvinkel kan förlust av hemoglobin, ensidig kost alternativt malabsorption, ökad omsättning av blodkroppar (hemolys), och undanträngning av hematopoesen förklara anemin. För att komma vidare på akutmottagningen vill du nu ha mer information. Vilka blodprover kan komplettera anamnesen och statusfynden och verifiera dina misstankar? Efter blodprovssvar kommer sjuksköterskan till dig och meddelar Hb 38, vita 6,3, diff stavar,1, segmenterade leukocyter,1, eosinofiler,1, monocyter,1, lymfocyter 2,, blaster 6,4, TRC 35, INR 1,3 och APTT 4s. Denna patient bedöms ha en akut leukemi och förflyttas till hematologavdelning för behandling. Patienten bör isoleras p g a infektionsrisken. Hos denna patientgrupp finns det också en ökad risk för blödning. Den aktuella patienten har en uttalad trombocytopeni. Slemhinneblödningar är typiskt för störningar i den primära hemostasen t ex vid uttalad trombocytopeni, medan däremot störningar av plasmakoagulationen ger led-och muskelblödningar. Analyser av plasmakoagulationen görs i första hand med APTT och INR. Akut leukemi är en ovanlig orsak till anemi. En betydligt vanligare orsak till anemi är järnbrist. Järnbrist kan drabba både äldre patienter samt unga patienter. 4:9 Kan du ange några olika orsaker till järnbristanemi som är vanliga bland: a) unga patienter -4 år (2 orsaker)? b) äldre patienter 65-7 år (2 orsaker)? 1, 2, 4:1 Var i tarmkanalen tas järn upp?

26 Epilog Vanliga orsaker till anemi hos yngre patienter är t ex celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom, medan ulcus, tumör och divertiklar är vanligare i den äldre populationen. I båda ålderskategorierna förekommer undermålig kost. Rikliga menstruationer är givetvis också en anledning bland yngre kvinnor. Den aktuella patienten hade en ALL och efter behandling med bl a benmärgstransplantation är hon nu återställd och mår bra!

27 Norma, 37år, inkommer på larm till medicin akuten kl. 22 p g a akut påkomna andningssvårigheter. 5:1 Vilka rimliga och tänkbara differentialdiagnoser överväger du? (Ange minst fyra differentialdiagnoser för full poäng) 1, 2, 5:2 Vilka omedelbara åtgärder vill du initiera /utföra? (Status; Diagnostiska parametrar, initial behandling. Ej anamnes som kommer på nästa sida) 1, 2,

28 Norma, 37år, inkommer på larm till medicin akuten kl. 22 p g a akut påkomna andningssvårigheter. Du överväger bl a pneumothorax, pneumoni, pleurit, astma, perikardit, hjärtinfarkt, aortadissektion, stor blödning, sepsis, lungemboli som orsak till de aktuella andningsbesvären. Norma, är klar och orienterad, och klart dyspnoisk. Du övervakar fria luftvägar (patienten är vaken och talför), sittande ställning. Du kontrollerar vitalfunktioner: övervakning av BT: 11/85, Puls 118/min SaO2: 89%, temperatur 37.7 C, kapillärt CRP och glukos, EKG, samt venösa infarter. Du tar blodgaser. Ordinerar syrgas. Du kompletterar status: RLS 1, ingen cyanos, inga perifera ödem, andningsfrekvens 25/ min, Ausk: regelbunden rytm, ingen halsvenstas. Pulm: Lätta krepitationer basalt vä. Buk: ua. Hudkostym: intakt. Inga tecken till DVT. 5:3 Vilka anamnestiska uppgifter är du mest intresserad av? 1, 2, 5.4 Vilka blodprover vill du beställa? (laborera lagom) 1, 2,

29 Norma, 37år, inkommer på larm till medicin akuten kl. 22 p g a akut påkomna andningssvårigheter. Du överväger bl a pneumothorax, pneumoni, pleurit, astma, perikardit, hjärtinfarkt, aortadissektion, stor blödning, sepsis, lungemboli som orsak till de aktuella andningsbesvären. Norma, är klar och orienterad, och klart dyspnoisk. Du övervakar fria luftvägar (patienten är vaken och talför), sittande ställning. Du kontrollerar vitalfunktioner: övervakning av BT: 11/85, Puls 118/min SaO2: 89%, temperatur 37.7 C, kapillärt CRP och glukos, EKG, samt venösa infarter. Du tar blodgaser. Ordinerar syrgas. Du kompletterar status: RLS 1, ingen cyanos, inga perifera ödem, andningsfrekvens 25/ min, Ausk: regelbunden rytm, ingen halsvenstas. Pulm: Lätta krepitationer basalt vä. Buk: ua. Hudkostym: intakt. Inga tecken till DVT. Det framkommer att patienten är ogift, jobbar som kontorist, idrottar ej, ej rökare, ingen övervikt, är tidigare frisk (inga kirurgiska ingrepp, inga gynekologiska åkommor, inga allergier), äter P-piller. Her: ingen känd riks för hjärtkärlsjukdom. Har upplevt ett plötsligt insättande av konstanta andningssvårigheter för tre timmar sedan, som tilltalar vid ansträngning, viss andningskorrelerad smärta till vä i ryggen. Pat påtalar lätt yrsel, inga andra vegetativa symtom. Har besvärats senaste dagarna av torr hosta, ingen hemoptys, ej känt sig febrig. Negerar tryck över bröstet, blödningsymtom och infektionsanamnes. EKG normalt förutom tackykardi Du beställer: HB, LPK, TPK, CRP, Elstatus, leverstatus, PK-INR, APT-T, Trop I, CKMB. 5:5 Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera kort! 5:6 Vilken undersökning vill du beställa? Motivera kort!