Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Transkript

1 Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 20 YTTERÖ Psykiatri Södra Stockholm Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Vårdadministrativ chef Ninni Wedell, kontaktperson Medicinskt ansvarig överläkare Lillemor Liljeros Sjuksköterska och behandlingsansvarig Göthe Bergwall Mentalskötare och behandlingsansvarig Benny Wikberg Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Projekttiden har varit spännande och lärorik. Vi är glada över att ha haft en tydlig minskning av tvångsåtgärder och att vi uppnått flera av våra andra mål, trots att perioden sammanfallit med planeringen av en genomgripande förändring av verksamheten, med en kraftig reducering av både personalstyrka och antal vårdplatser. Ytterö har under projekttiden haft två enheter med 17 respektive 18 vårdplatser och vi har haft 10 tvångsåtgärder vid totalt 7 tillfällen och åtgärderna har gällt 4 olika patienter. Vi ligger därmed klart under vårt målvärde för antalet tvångsåtgärder, även om vi summerar formellt och informellt tvång. Målvärdet är 40 % av antalet tvångsåtgärder Det låga antalet tvångsåtgärder har ironiskt nog gjort det svårt att till 100 % uppnå en del av våra andra målvärden. Vi har undersökt förekomst av informellt tvång. Vår definition av informellt tvång har varit mycket vid för att maximera rapportering. Totalt 5 rapporter har lämnats in och under vecka 18 gjordes en strukturerad intervju med våra sjuksköterskor, för att fråga om det finns ytterligare exempel på informellt tvång. Inga fler specifika situationer har kommit fram, många har dock nämnt att man upplever att informellt tvång successivt blivit mer sällsynt de senaste åren. Vi har testat olika förbättringsområden som promenader, utvecklade veckoscheman, avlastningssamtal och återkopplingssamtal. Vi ser det som mycket viktigt att patienten själv kan få möjlighet att förstå. Efter återkopplingssamtalet har vi därför bett våra patienter göra en VAS-skattning av hur bra de kunde förstå varför tvångsåtgärden gjordes. Vi har också gått igenom alla tvångsåtgärder i enlighet med en särskild checklista för att se i 1

2 vilken grad de genomförts i enlighet med formella regler och sektorns lokala rutiner, samt hur väl händelseförloppet dokumenterats i journalen. Rent formellt har alla tvångsåtgärder varit korrekta, Beslut har fattats av behörig läkare och i behörig ordning, dvs beslut före tvångsåtgärd. Dokumentation har skett både i löpande journaltext och beslutsblankett. Vad gäller dokumentationen av händelseförloppet, kan den i vissa fall ses som något knapphändig. Vi har i december fått ett nytt datajournalsystem och en viss ovana vid det nya systemet kan ha bidragit till att anteckningarna i några fall blivit kortare eller otydligare än optimalt. Erfarenheterna från avlastnings- och återkopplingssamtal stämmer dock väl med de erfarenheter vi har sedan tidigare och återspeglar ett vanligt dilemma när det gäller kvalitetsarbete i psykiatrin. Många kvalitetsinsatser sker vid enstaka tillfällen där insatserna kanske snarare borde ske som en individuellt anpassad process. I ett samtal som är avsett att prioritera patientens upplevelse blir det paradoxalt att kräva en särskilt form eller en särskild tidpunkt som lämplig för alla patienter. Vi tror att själva arbetet med att införa avlastningssamtalet, ökar medvetenheten och förändrar attityden till samtal runt patientens upplevelse av tvånget. Vad gäller återkopplingssamtalet har patienterna i praktiken närmast fått en serie samtal, vilket faktiskt varit bra. Tvång innebär svåra händelser, som kräver både bearbetning och pedagogiska insatser. Förståelse kräver också tid för reflektion. Det känns viktigt att gå vidare, men att undersöka möjligheten att se återkopplingen som en process snarare än ett enda samtal. Vi har under projekttiden genomfört sex medarbetarenkäter med varierande deltagandegrad. Svaren påverkas naturligtvis av helhetssituationen på Ytterö och för många har sannolikt den genomgripande förändringen och oro för framtiden påverkat. Trots detta är resultaten på 6 av 9 frågor bättre i april än vid starten. Utöver projektets testområden har två förbättringsarbeten enligt samma modell genomförts i samband med en internutbildningsinsats. Det ena har ökat trivseln vid måltiderna. Det andra har gällt möjligheten göra personliga förbättringar i sitt rum. Eftersom antalet tvångsåtgärder har varit begränsat är det svårt att dra några mer genomgripande slutsatser. De olika resultaten stärker vår tilltro till delaktighet och öppenhet och vikten av patienternas delaktighet i samtal också om hur vården utformas. Bakgrund Ytterö har till och med projekttiden varit en sektorsgemensam resurs med 35 vårdplatser uppdelade på två enheter, en allmänpsykiatrisk enhet med 17 platser, för svårt långtidssjuka med multiproblematik och stort slutenvårdsbehov, samt en mer miljöterapeutiskt inriktad enhet med 8 vårdplatser för samma patientgrupp och 10 vårdplatser för LRV-vård. De patienter som överförts till Ytterö fortsätter sin öppenvård hos oss i en helt integrerad öppenoch slutenvård. Vid projektets start hade Ytterö 116 patienter med en aktiv kontakt. Vår verksamhet finns i Farsta, i ett hus byggt för psykiatrisk vård under 90-talet. Vi har ett vackert läge, nära till centrum, men ändå med vatten och natur intill knutarna. Personalen arbetar efter individuell schemaplanering, vilket gör att det inte finns fasta rader och personalgruppen varierar dag från dag. Vi har arbetat mycket med att utveckla samhörighetskänslan. Genom att vi har en ganska låg personalomsättning och många har arbetat ihop länge finns det en trygghet i personalgruppen. 2

3 Vår målgrupp är dömda och patienter med mycket stort vårdbehov. De har oftast initialt en mycket lång slutenvårdsperiod. Efter utskrivning har de haft fortsatta öppenvårdsinsatser från Ytterö, ibland flera gånger i veckan. Patienterna har besökt Ytterö, fått öppenvårdsbesök i sitt hem, eller hembesök med medicindelning en till två gånger dagligen. Vi har även kunna hjälpa till med besök till somatisk vård etc. Många patienter har haft insatser av flera typer, och insatserna har varierat över tid beroende på patientens behov. Patienter som nekat att ha kontakt med öppenvården har ändå varit positiva till hembesök av Ytterös personal. Vi har ofta haft ett bra samarbete med kommunen, vilket möjliggjort snabba insatser med korta återinläggningar. Trots att vi har många patienter med vårdtider på flera år är medelvårdtiden 88 dagar. Man kan säga att vi har den speciella situationen att okända patienter sällan är akuta, och akuta patienter mycket sällan är okända. Den absoluta majoriteten av våra patienter har psykosdiagnos som huvuddiagnos. Vi vill använda så lite tvång som möjligt i vården, och sektorn introducerade Bergenmodellen Ytterö har glädjen att ha 3 av sektorns instruktörer. All fast anställd vårdpersonal samt långtidsvikarier har genomgått utbildningen. Vi var intresserade av att gå med i genombrottsprojektet för att fortsätta kvalitetsarbetet på ett systematiskt sätt. Vi hade noterat vissa svårigheter att implementera olika förslag, även då alla var positiva till ändringarna. Vi ville förbättra vårdkvalitet och modeller för implementering. Vi ville också förbättra en del av våra verktyg t ex våra veckoscheman. Vi kände oro för att de regelbundna promenader som upplevts positiva och lugnande av patienter och personal, skulle kunna gå förlorade. Även om antalet tvångsåtgärder var relativt lågt ville vi minska användningen ytterligare. Tvångsåtgärder Ytterö AP MTE jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Under år 2010 förekom 84 enskilda tvångsåtgärder som medicinering, bälte och avskiljning. Under året tvångsvårdades totalt 43 olika personer på tvång vid 57 tillfällen. Tolv patienter erhöll tvångsåtgärder, av dem var 7 kvinnor och 5 män. Två individer erhöll närmare 60 % av alla tvångsåtgärder. Mål Att minska eller i alla fall inte överskrida tidigare nivå på tvångsåtgärder. Då två individer erhöll 60 % av alla tvångsåtgärder 2010, har vi jämfört antalet tvångsåtgärder hittills under 2011, med det totala antalet 2010, som vi kallat förväntat antal och med antalet sedan dessa två patienter exkluderats, vilket vi kallat målvärde. 3

4 Vi tror också att antalet tvångsåtgärder kan påverkas genom att förbättra trivsel och minska irritationsmoment, vi har valt att fokusera på två åtgärdsområden. a. Schemalagda promenader med patienter på fast tid tisdagar och torsdagar varje vecka. Mål att minst 95 % av planerade promenaderna genomförs. Möjligheten till dessa promenader bedöms ha en förebyggande effekt genom att fler patienter får möjlighet till frisk luft och motion. b. Utveckla veckoscheman avseende användbarheten och patientens delaktighet Detta är ett utvecklingsarbete och slutmålet är att ta fram rekommendationer för hur användbarheten av veckoscheman kan öka. Initialt mål är att två veckoscheman per enhet har fått en sådan utvidgad användbarhet. Till följd av vår stora omorganisation har vi inte ändrat målet. 2. Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder a. 100 % av de patienter som fått tvångsåtgärder ska erbjudas avlastningssamtal inom 36 timmar b. 100 % av de patienter som fått tvångsåtgärder ska erbjudas återkopplingssamtal, så snart som möjligt men senast före utskrivning. c. 100 % av de patienter som fått tvångsåtgärder ska ha fått återkopplingssamtal före utskrivning. d. 100 % av patienter som fått en tvångsåtgärd ska få en VAS-skala om hur väl de i efterhand förstår att tvångsåtgärden genomfördes e. 95 % av patienterna som fått en tvångsåtgärd ska skatta att de förstår som högre än 65 % 3. Att utveckla kunskap och förbättra kvaliteten vid användande av tvångsåtgärder a. 100 % av genomförda tvångsåtgärder ska analyseras vad gäller följsamhet till lokala rutiner b. Alla genomförda tvångsåtgärder ska ha 100 % följsamhet till lokala rutiner c. Rapportering av informella tvångsåtgärder ska påbörjas. Förändringar som testats Promenader: Vi har haft planerade fasta promenadtider 2 gånger i veckan, på helgfria tisdagar och torsdagar. Utöver det finns det naturligtvis andra spontana och individuella promenader. Vi har genomfört 39 av 42 möjliga planerade promenader. En förenkling avseende planering och uppföljning har också kunnat genomföras, vilket innebär att promenaderna nu ingår som en naturlig del av arbetet. Många i personalen uppger spontant att de tycker att det också genomförs fler promenader på andra tider Utvecklade veckoscheman: Tanken med utvecklade veckoscheman var att kombinera relevanta punkter från omvårdnadsjournal, vårdplan och förhållningssätt med de konkreta aktiviteterna på veckoschemat för att på så sätt säkerställa att patienten fick det stöd och de insatser som behövdes för att möjliggöra ett deltagande i aktiviteten. Exempelvis kunde en patient behöva väckas och få stöd att komma upp, hjälp med matsäck då han inte klarade att äta frukost vid den tiden, samt vänlig påminnelse om tiden för att klara att komma iväg till en sysselsättning han verkligen ville gå till, men inte klarade att förbereda sig för. Genom att alla moment stod på veckoschemat blev det lättare för patienten att ta emot insatserna och lättare för all inblandad personal att inte missa något moment. Tyvärr har vi inte förmått gå vidare i arbetet på dessa utvecklade veckoscheman, vi har diskuterat olika möjligheter runt flera patienter, men faktiskt bara genomfört 3 av planerade 4. 4

5 Avlastningssamtal: Vi har valt att skilja på avlastningssamtal och återkopplingssamtal. Avlastningssamtal är ett samtal där patienten ger uttryck för sina känslor och upplevelser. I avlastningssamtalet är patienten och patientens upplevelse i centrum. Det är viktigt att få ge uttryck för det man faktiskt känner. Formen för avlastningssamtal har utvecklats av brukarsamordnare på initiativ av patienterna själva och våra sjuksköterskor har fått en internutbildning runt avlastningssamtal. Vi har testat att genomföra avlastningssamtal inom 36 timmar från tvångsåtgärden. Återkopplingssamtal är ett samtal som mer strukturerat tar upp händelsen ur fler perspektiv. Här ska patienten ha möjlighet att uttrycka sina upplevelser, men fokus är att hjälpa patienten förstå de olika momementen i den händelsekedja som ledde fram till tvångsåtgärden, att göra händelseförloppet begripligt. Det kan gälla att förstå olika signaler och steg i utvecklingen av händelseförloppet fram till tvångsåtgärden och att kunna arbeta fram förslag på hur man i framtiden ska kunna undvika att samma sak händer igen. Vi har gjort en checklista för samtalet. Samtalet ska också hjälpa personal att förstå hur patienten tänkte och reagerade, och ge en möjlighet att hjälpa pat förstå hur andra tänkt och reagerat. För att ett återkopplingssamtal ska kunna bli konstruktivt behöver patienten må tillräckligt bra för att kunna lämna och tillägna sig informationen och diskutera möjliga alternativ. Det går därför inte att kräva att patienten ska orka med detta i omedelbar anknytning till händelserna. Vi tror det optimala är att patienten får möjlighet till ett avlastningssamtal i omedelbar anknytning till tvångsåtgärden och ett återkopplingssamtal, när detta kan ske på ett konstruktivt sätt, som verkligen möjliggör förändring. Vi har testat att genomföra återkopplingssamtal utan specifik tidsgräns, men före utskrivning. Vi har också testat att be patienterna göra en VAS-skattning av hur förståelig man i efterhand kan uppleva tvångsåtgärden Uppföljning av tvångsåtgärder: Vi har gjort en genomgång av genomförda tvångsåtgärder avseende följsamhet till lokala rutiner och regelverk såväl formellt som vad gäller kvalitet i dokumentation. Att kunskap ger trygghet och att trygghet ger mindre våld är tanken bakom Bergenmodellen. Vi tror att kunskap när det gäller dokumentation också ger ökad känsla av trygghet och därmed reducerat behov av tvångsåtgärder, vi ville därför också undersöka hur väl dokumentationen fungerar i verkligheten 5

6 Resultat Redovisning av tvångsåtgärder: Vi har uppnått målet, färre tvångsåtgärder än 2010, både avseende förväntat antal dvs samma antal som 2010 och vårt betydligt lägre målvärde på 40% av det förväntade antalet. Tvångsåtgärder Faktiskt antal tvångsåtgärder Kumulativt antal tvångsåtgärder Målvärde Förväntat värde November December Januari Februari Mars April. Under 6-månadersperioden har vi haft totalt 10 tvångsåtgärder, vid 7 tillfällen på Ytterö. november december januari februari mars april totalt AP-sidan medicinering bälte avskiljning MTEsidan medicinering bälte avskiljning totalt Ett tillfälle med två åtgärder bälte och medicinering har gällt en manlig patient övriga åtgärder har gällt 3 kvinnliga patienter. Informellt tvång: Under samma period har vi vid 5 tillfällen rapporterat informellt tvång, t ex injektioner som pat sannolikt motsatt sig om de ej vårdats med tvång. Även om dessa 5 informella åtgärder skulle adderas till det kumulerade antalet tvångsåtgärder ligger vi under målvärdet. Vi har kompletterat med strukturerade intervjuer med våra sjuksköterskor runt informellt tvång. Våra dagsjuksköterskor har intervjuats under vecka 18. Flera har tagit upp ovan nämnda händelser. Någon ytterligare specifik händelse har dock ej framkommit. Flera sjuksköterskor har spontant tagit upp att de upplever förekomsten av informellt tvång som alltmer sällsynt. Många kan också berätta att patienten erbjuds valmöjlighet om vem som ska ge injektionen, eller när den ska ges och att detta fungerar bra. Flera upplever också att det finns en ökad kunskap om tvångsåtgärder. Två av projekttidens sex månader har förlöpt utan formella tvångsåtgärder, under dessa två månader har dock 3 av projekttidens 5 informella tvångsåtgärder inträffat. 6

7 Promenader: Vi har genomfört 39 av 42 planerade promenader, eller totalt 93 %. Alla helgfria tisdagar och torsdagar under perioden har haft en planerad promenad. Under de två sista månaderna av projektperioden har samtliga planerade promenader genomförts dvs 100 %. Genomförda planerade promenader 105% 100% 95% 90% 85% andel genomförda Mål effekt av 1 missad 80% 75% december januari februari mars april totalt Utvecklade Veckoscheman: Vad gäller veckoscheman har 2 av 2 planerade genomförts på MTE sidan På AP sidan har 1 av 2 planerade scheman genomförts. Vi har haft intressanta diskussioner och målet att utveckla våra veckoscheman kvarstår, även om vi bara nått till 75 % av vårt mål. Vi har lärt oss en del på våra diskussioner om vad ett utvecklat veckoschema bör innehålla och kommer att arbeta vidare med frågan. Någon formell utvärdering har inte gjorts med hänsyn till det begränsade resultatet. Avlastningssamtal: Alla 4 patienter har vid 7 aktuella tvångstillfällen fått samtal där de fått ge uttryck för sina upplevelser. Två tvångsåtgärder vid samma tillfälle har gett ett avlastningssamtal.en patient, med 4 tvångsåtgärder vid 3 olika tillfällen har först varit avvisande till att tala om sina känslor och upplevelser. En patient med två tvångsåtgärder vid 1 tillfälle har först haft mycket svårt att säga något pga mutistiska inslag i psykosen och kunde få ett regelrätt avlastningssamtal först 3 dagar efter händelsen. ( diagram se nedan) Återkopplingssamtal: De 4 patienter som erhållit tvångsåtgärder har alla erbjudits återkopplingssamtal, det har också behövts flera tillfällen då ingen orkat med hela samtalet vid första tillfället. En av patienterna har trots att relativt lång tid förflutit ännu inte klarat att genomföra samtalet. Att erbjuda samtal vid flera tillfällen har dock visat sig vara positivt då patienterna fått möjlighet att bearbeta olika moment och komma tillbaks till olika frågor och svåra delar av händelseförloppet. Vi har också sett en ökad nyfikenhet och ökad förståelse allteftersom processen fortgått. Vi har noterat samtalet som avklarat när hela händelseförloppet har kunnat behandlas i samtalet. Andel samtal i procent (relaterat till faktiskt antal och maximalt antal = korta staplar) målvärde andel avlastningssamtal inom 36 timmar andel avlastningssamtal andel erbjudna återkopplingssamtal andel återkopplingssamtal andel VAS skattningar efter återkopplingssamtal

8 VAS-skattning av förståelse: 3 patienter har gjort VAS-skattning på förståelsen av totalt 8 tvångsåtgärder. 2 av 3 patienter skattar full förståelse, alltså högre än 65 % 1 patient skattar lägre, denna patient har dock hälften av de skattade tvångsåtgärderna. Det är särskilt en av tvångsåtgärderna patienten inte alls förstår. Vi har alltså inte nått målet att 95 % av patienterna ska skatta mer än 65 % förståelse. Genomgång av tvångsåtgärder: Samtliga beslut var fattade av behörig beslutsfattare och i behörig ordning. Samtliga beslut var dokumenterade i beslutsblankett av beslutsfattande läkare, som också angivit beslutsmotivering. Andel formellt korrekta tvångsåtgärder 1,2 1 0,8 Behörig beslutsfattare Beslut i behörig ordning 0,6 0,4 0,2 Beslut dokumenterat Beslutsmotivering av beslutsfattare Händelseförlopp dokumenterat av ssk/ba 0 nov dec jan feb mars april maj Samtliga beslut hade fattats av läkare med den för beslutet nödvändiga behörigheten. I samtliga fall fanns en dokumentation i journal och en beskrivning av händelseförloppet. Vid genomgången framkom dock att kvaliteten i dokumentationen varierade. Sådana kvalitetsmässiga svagheter finns vid 3 av 7 tillfällen och berör 4 tvångsåtgärder. Svagheterna har varit av följande typer: 1.Fördröjd dokumentation i beslutsjournal under jourtid (bakjour) 2.Otydlighet i journalanteckningarna 3.Motivering under beslutsrubrik Antal Antal kvalitetssvagheter Andel med kvalitetssvaghet Tillfällen ,86% Tvångsåtgärder ,00% Noteras kan att sektorn under senhösten 2010 införde ett nytt datajournalsystem. Ytterö införde den nya journalen Diskussion Allmänt: Vi har satt upp mål på 95 % när det gäller flera tester, anledningen är att vi velat ha ett högt satt mål, men inte bedömt det rimligt att sätta 100 %. För att det i praktiken ska finnas någon skillnad mellan 95 % och 100 % krävs dock att det finns minst 20 händelser att mäta. Vi ligger under 20 för alla variabler utom när det gäller det totala antalet promenader under hela testperioden. Vi har under hela projektperioden haft överbeläggningar och genomfört en förändringsprocess som ska vara genomförd Förändringen innebär en kraftig minskning av personalstat och antalet vårdplatser och även en stängning av vår miljöterapeutiska enhet. Det totala antalet vårdplatser minskar från men våra aktuella patienter minskar med ca 5 %. Patienterna informerades första gången i januari och sedan kontinuerligt för att undvika ryktesspridning. 8

9 Att medarbetarenkäterna ändå visat goda siffror tycker vi känns mycket positivt. Deltagandet har varierat men det finns en trend med först en successiv förbättring fram tom februari sedan något sjunkande. För 6 av 9 punkter ligger dock slutvärdet högre än utgångsvärdet. Att vi trots dessa svårigheter har såväl färre tvångsåtgärder som goda siffror i medarbetarenkäten tror vi hänger samman. Med en konstruktiv grundsyn och öppenhet finns utrymme för goda parallellprocesser även under svåra omständigheter. Det kan också ha varit stimulerande att arbeta med projektet som motvikt till neddragningarna. Våra veckoscheman är tyvärr den del av vårt projektarbete som mest kommit i kläm av att vår verksamhet förändras. Någon större utvärdering har heller inte gjorts då materialet blev så begränsat. Vi vill arbeta vidare med detta utvecklingsarbete Avlastnings- och återkopplingssamtal: När en patient har ordinerats två tvångsåtgärder vid samma tillfälle (bälte och medicinering) har endast ett avlastningssamtal hållits. Samtliga patienter har haft samtal i anknytning till händelsen, Trots att vi haft relativt få tillfällen med tvångsåtgärder har olika typer av svårigheter tydliggjorts. 1. Även när samtalet inte innefattar några egentliga krav på patienten har det visat sig att det på grund av sjukdomen kan vara svårt för patienten att klara att ge uttryck för sina känslor inom en specifik tidsram. 2. Patienten kanske inte delar vår uppfattning om vad det känns skönt att få sagt 3. Personal kan känna osäkerhet på om samtalet de haft duger för att benämnas och formellt dokumenteras som avlastningssamtal Återkopplingssamtal gäller varje enskild tvångsåtgärd, men när två åtgärder ordinerats samtidigt kommer bägge åtgärderna att diskuteras vid samma samtal. För patienten kan det vara svårt att se de två åtgärderna som åtskilda, eller att förstå vad som föranlett de olika besluten. Återkopplingssamtalet har dubbla syften, dels att kunna hjälpa patienten förstå händelseförloppet och beslutet, dels att finna alternativa åtgärder till tvångsingripanden i framtiden. Det sker genom att förbättra möjligheten känna igen och tolka tidiga signaler, och för att kunna se varningssignaler och ta fram förhållningssätt. Målet är att kunna formulera insatser och bemötande som fungerar för den individuella patienten. Det har inte helt oväntat visat sig att det kan vara svårt för patienten att klara alla dessa moment i nära anknytning till tvångsåtgärden. Detta gäller särskilt när mer psykotiska och paranoida föreställningar bidragit till händelseförloppet. Psykiska sjukdomar kan ju temporärt eller mer varaktigt påverka centrala funktioner som förmåga att värdera och prioritera sinnesintryck, att avläsa och bedöma signaler eller uttalanden från andra. Det kan vara svårare för patienten att dra relevanta och realistiska slutsatser och hantera interpersonella relationer. Till och med förmågan att kommunicera verbalt kan vara alvarligt påverkad. En god kvalitet bör självfallet ta hänsyn till sådana individuella svårigheter även om uppföljning av kvalitetsskapande åtgärder blir lättare med standardiserade mallar. Det har i några fall gått lång tid innan hela det formella återkopplingssamtalet genomförts. Vi har kunnat se att man börjar med vissa av frågeställningarna med patienten och väntar med att fortsätta samtalet om patienten inte orkar hela samtalet. Patienten och personalen befinner sig på så sätt snarast i en process att finna svaret på frågor om vad som hände och hur man ska undvika upprepning. Möjligen är också denna process av större betydelse än målet att genomföra ett strukturerat samtal. Att arbeta med återkopplingssamtal och ha en strukturerad mall, ger en trygghet i samtalet/samtalen, det ger också en insikt i vad det är viktigt att tala om med patienten, men det kan också påverka förväntningar och grundinställning i själva händelseförloppet inför en ny potentiell tvångssituation, både med den aktuella patienten och även andra patienter. 9

10 Alla sådana effekter gör att arbetet med återkopplingssamtal är oerhört betydelsefullt även om man troligen måste utveckla processtänkandet snarare än det specifika samtalet. Informella tvångsåtgärder; Uppföljningen av informellt tvång har visat att det sedan en längre tid finns en utveckling bort från informellt tvång och att den är väl etablerad i gruppen. Samtidigt har vi noterat ett exempel där patienten helt klart utsatts för ett informellt tvång, runt denna händelse har vi gjort en avvikelseanmälan, för att stärka utvecklingen. Många kan också berätta att patienten erbjuds valmöjlighet om vem som ska ge injektionen, eller när den ska ges och att detta fungerar bra. Flera upplever också att det finns en ökad kunskap om tvångsåtgärder. Uppföljning av genomförda tvångsåtgärder: Vi ville också gå in och studera varje tvångsåtgärd. Åtgärder enligt LPT förutsätter en viss formell handläggningsgång med beslut och dokumentation. Vi har också lokala rutiner för detta. Vi ville se följsamheten till dessa rutiner och var eventuella brister fanns. Enligt föreskrifter ska händelsen kunna följas både i löpande journaltext och i beslutsjournal. Alla beslut har varit formellt korrekta. Uppföljning av genomförda tvångsåtgärder: Vi ville också gå in och studera varje tvångsåtgärd. Åtgärder enligt LPT förutsätter en viss formell handläggningsgång med beslut och dokumentation. Vi har också lokala rutiner för detta. Vi ville se följsamheten till dessa rutiner och var eventuella brister fanns. Alla beslut har varit formellt korrekta. Vad gäller kvaliteten på anteckningar kan den i vissa fall diskuteras. En viss fördröjning av bakjourens notering i beslutsjournal fanns vid ett tillfälle. Beslutsgången var dock dokumenterad i löpande text av sjuksköterska och framjour. Ambitionen att vara kortfattad har ibland givit en viss torftighet i beskrivningen av händelseförloppet. En källa till otydlighet är också datajournalens utformning. Genom att sökorden har en given ordning luckras det kronologiska förloppet upp. Ett tredje problem som noterats, särskilt initialt när journalsystemet infördes, är att vissa journaluppgifter kommit att införas under fel rubrik/sökord. Den typen av fel har dock minskat med bättre vana vid det nya systemet. Allmänt: Vi har satt upp mål på 95% när det gäller flera tester, anledningen är att vi velat ha ett högt satt mål, men inte bedömt det rimligt att sätta 100%. För att det i praktiken ska finnas någon skillnad mellan 95% och 100% krävs dock att det totala antalet händelser som mäts är minst 20. Vad gäller alla olika mätningar ligger vi under detta utom när det gäller det totala antalet promenader under hela testperioden. Fasta promenadtider: Det har fungerat bra med promenaderna, och de känns nu väl förankrade. Vi har hittat ett sätt att säkerställa att de kommer med i planeringen på ett naturligt sätt. Dessa fasta promenadtider kommer att fortsätta och ingå i den dagliga verksamheten. Nästa steg är att utveckla till fler dagar per vecka. Med tanke på att perioden i stor utsträckning legat under vinterhalvåret och de tre promenader som ställts in ligger under den kallaste perioden tycker vi att resultatet är gott. Utvecklade veckoscheman: De utvecklade scheman som gjorts verkar fungera bättre än de vanliga, då de innehåller mer användbar information inte bara om tider för olika aktiviteter utan också information om vilket stöd pat behöver och hur stödinsatserna bör utformas. Verksamheten står dock inför en genomgripande förändring och för den ena patienten på MTE-sidan, som kommer att flyttas från Ytterö, har detta påverkat patientens motivation och intresse för aktivering, på så sätt har det utvecklade schemat bara delvis fungerat. På AP sidan har 1 av 2 planerade scheman genomförts, också detta har underlättat arbetet, men patienten har under en lång period varit inlagd på kirurgen och schemat har då varit aktuellt i mer 10

11 begränsad omfattning. Det andra planerade schemat har diskuterats men har ej kommit till stånd då den som skulle utföra arbetet blev sjuk. Våra veckoscheman är tyvärr den del av vårt projektarbete som mest kommit i kläm av att vår verksamhet förändras. Någon större utvärdering har heller inte gjorts då materialet blev så begränsat. Vi vill arbeta vidare med detta utvecklingsarbete Avlastningssamtal: När en patient har ordinerats två tvångsåtgärder vid samma tillfälle (bälte och medicinering) har endast ett avlastningssamtal hållits. Samtliga patienter har haft samtal i anknytning till händelsen, För en patient har samtalen ej formellt följt mallen för avlastningssamtal, bl a då pat valt ett annat (och mer avvisande) format för samtalet. Pat har dock fått tillfälle att ge uttryck för sina synpunkter. En annan patient fått sitt avlastningssamtal efter 3 dagar i stället för inom 36 timmar då han pga sin psykos haft svårt att överhuvud samtala i anknytning till händelsen. Vid ett tillfälle kände den sjuksköterska som hade samtalet att det inte var ett riktigt avlastningssamtal, eftersom han arbetade extra på den aktuella enheten. Trots att vi haft relativt få tillfällen med tvångsåtgärder har olika typer av svårigheter tydliggjorts. 1. Även när samtalet inte innefattar några egentliga krav på patienten har det visat sig att det på grund av sjukdomen kan vara svårt för patienten att klara att ge uttryck för sina känslor inom en specifik tidsram. 2. Patienten kanske inte delar vår uppfattning om vad det känns skönt att få sagt Personal kan känna osäkerhet på om samtalet de haft duger för att benämnas och formellt dokumenteras som avlastningssamtal. Betydelsefullt även om man troligen måste utveckla processtänkandet snarare än det specifika samtalet. Vi har också ett exempel på att en patient i stället för kontinuerlig förbättring faktiskt åter försämrades innan ett formellt samtal genomförts och VAS-uppföljningen kunde göras. VAS-skattningar: har genomförts med 3 av 4 patienter. Två har skattat full förståelse av varför tvångsåtgärden genomförts. En av dessa patienter har påpekat att hon helt förstår att hon fick tvångsmedicinering, men har synpunkter på preparatvalet, hon hade önskat en snabbare effekt. Den tredje patienten som varit med om 4 tvångsåtgärder, kan delvis förstå tre av tvångsåtgärderna men inte den fjärde. Av journalen framkommer att även om tvångsåtgärden var nödvändig när beslutet fattades, är det möjligt att den hade kunnat undvikas om patienten hade fått ett smidigare bemötande tidigare i den process som så småningom eskalerade till en tvångsåtgärd. Informella tvångsåtgärder; Under perioden har 5 informella tvångsåtgärder rapporterats. 2 patienter har först följt med sjuksköterska för att ta sin depå, men sedan gett uttryck för ambivalens, de har snarare behövt stöd än övertalning. För en patient har det visserligen ej behövts någon övertalning, men det kanske skulle ha behövts om han inte varit tvångsvårdad. För en patient har det informella tvånget varit så pass uttalat att vi valt att skriva en avvikelse. Slutligen finns ett fall där man hållit patienten när hon var mycket orolig. Patienten själv efterfrågar denna typ av åtgärd och beskriver händelsen som positiv. Vi har dock valt att se det som ett informellt tvång. Vi har kompletterat med strukturerade intervjuer med våra sjuksköterskor runt informellt tvång. 11 sjuksköterskor har intervjuats under vecka 18. Flera har tagit upp ovan nämnda händelser. Runt ytterligare två patienter finns en känsla av att de egentligen är tveksamma till medicineringen. Någon ytterligare specifik händelse har dock framkommit. Flera sjuksköterskor har spontant tagit upp att de upplever förekomsten av informellt tvång som alltmer sällsynt. Många kan också berätta att patienten erbjuds valmöjlighet om vem som ska ge injektionen, eller när den ska ges och att detta fungerar bra. Flera upplever också att det finns en ökad kunskap om tvångsåtgärder. Uppföljning av genomförda tvångsåtgärder: Vi ville också gå in och studera varje tvångsåtgärd. 11

12 Åtgärder enligt LPT förutsätter en viss formell handläggningsgång med beslut och dokumentation. Vi har också lokala rutiner för detta. Vi ville se följsamheten till dessa rutiner och var eventuella brister fanns. Enligt föreskrifter ska händelsen kunna följas både i löpande journaltext och i beslutsjournal. Alla beslut har varit formellt korrekta. Vad gäller kvaliteten på anteckningar kan den i vissa fall diskuteras. En viss fördröjning av bakjourens notering i beslutsjournal fanns vid ett tillfälle. Beslutsgången var dock dokumenterad i löpande text av sjuksköterska och framjour. Ambitionen att vara kortfattad har ibland givit en viss torftighet i beskrivningen av händelseförloppet. En källa till otydlighet är också datajournalens utformning. Genom att sökorden har en given ordning luckras det kronologiska förloppet upp. Ett tredje problem som noterats, särskilt initialt när journalsystemet infördes, är att vissa journaluppgifter kommit att införas under fel rubrik/sökord. Den typen av fel har dock minskat med bättre vana vid det nya systemet. I det nya systemet ingår omvårdnadsdokumentationen, och en del av det man tidigare vågat skriva mycket om i rapportblad, blir mer nedtonat i journalen. Utbildningsinsatser runt journalskrivning pågår för grupper som är mer ovana vid detta. Vi har också gjort en värdering av beslutet om tvångsåtgärd. Vid alla tillfällen bedöms att åtgärden varit rimlig i den aktuella situationen. För detta har journaluppgifter ibland kompletterats med samtal med berörda. Detta är inte riktigt mätbara överväganden. Det kan noteras att journalanteckningen runt en tvångsåtgärd tyder på att hot- och våldssituationen före tvångsåtgärden möjligen kunde ha påverkats tidigare i förloppet. Intressant nog är det den tvångsåtgärd som fått lägst värde i VAS-skattningen. Vårt material är litet och det är svårt att dra genomgripande slutsatser, allt förändringsarbete är inte heller helt nytt, det är sådant vi diskuterat men tack vare projektet systematiserat. Vi tror att mycket samverkar till mindre tvång, inte minst öppenhet och samtal. Så här involverade vi patienter och deras närstående På Ytterö finns sedan många år etablerade patientadministrativa möten, där patienterna träffar vårdadministrativ chef och där patienterna kan ta upp olika synpunkter på t ex vårdmiljö. Ap-sidan har 30 min varje vecka och MTE 60 min var annan vecka. Sektorna har två brukarinflytandesamordnare med egen patienterfarenhet som är adjungerade till projektet. Projektet har också presenterat vid möten, morgonsamlingar och anhörigträffar. Vi har också använt vår whiteboard, som kontinuerligt uppdaterats. Sammanfattning av projekttiden så här långt Vi har klarat huvudmålet och har haft färre tvångsåtgärder än vårt målvärde. Vi har gjort det mesta av de tester vi planerade vid projektstarten och vi har lärt oss mycket. Till följd av de stora förändringar i vår situation som inträffat parallellt med projekttiden har vi inte klarat att utöka antalet testområden. Vi är ändå redo att införa vissa av de förändringar vi testat, och vi kommer att gå vidare med de andra. 12

13 Övriga kommentarer Aktiviteter: Mall för återkopplingssamtal har skrivits Rapporteringsblad för tvångsåtgärder såväl formella och informella har skrivits VAS-skalor för förståelighet av tvångsåtgärder har tagits fram för bältesläggning, tvångsmedicinering och avskiljning. Checklista för analys av tvångsåtgärder har utformats Checklista för strukturerad intervju om informella tvångsåtgärder har tagits fram. 13