Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2

Transkript

1 Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 161, Avdelning 19, Halmstad Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Avdelningschef, Marie-Louise Nilsson, Marie- Louise.A.Nilsson@regionhalland.se Överläkare, Olga Tsygankova Emanuel Alm, Patrik Bång, Karolina Bäck, Mattias Liljeqvist, Christina Steijner Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Avdelning 19 sökte sig till Genombrottsprojektet efter att ha sett de bra resultat PIVA i Halmstad uppnått i tidigare projekt och då det fanns tydliga brister i vården av patienter med självskadeproblematik på avdelning 19. Då avdelning 19 redan innan projektet utförde relativt få tvångsåtgärder har förbättringarna primärt inriktats på att förbättra patienternas upplevelse av vården som helhet, utifrån en holistisk tanke på att bra vård och gott omhändertagande även minskar risken för tvångsåtgärder. I bland de förändringar som sticker ut återfinns införandet av strukturerade speglingar enligt Anna Björkdahls 9D-modell, öppen retur för patienter med självskadeproblematik dvs. patientstyrda inläggningar, kontaktpersonssystem, patientråd samt regelbundna genomgångar av patientens omvårdnadsplan med patienten. Totalt prövades 21 förbättringsidéer vilka resulterade i strax över 80 PDSA-hjul (Plan Do Study Act, en modell för förbättringsarbete). Under projekttiden (september 2013-april 2014) har det genomförts totalt 3 tvångsåtgärder på avdelningen. Jämfört med föregående åtta månaders perioder är detta en kraftig minskning från 8 tvångsåtgärder i perioden januari-augusti 2013 och 6 i perioden april-december Under hela projektet har patienters åsikter, förslag och feedback varit mycket viktiga komponenter i teamets fortsatta arbete. Dessa har samlats in via enkäter, patientintervjuer, patientråd samt uppföljning med utskrivna patienter. Även anhöriga har fått fylla i enkäter, har tillfrågats om hur anhörigarbetet kan förbättrats och ett antal intervjuer med anhöriga har genomförts. Inför framtiden är fortsatt arbete med öppen retur planerat, även en standardvårdplan och rutin för vård av patienter med självskadeproblematik ska utarbetas och planering inför LS4 ska påbörjas.

2 Bakgrund Avdelning 19 har 12 vårdplatser och är en allmänpsykiatrisk avdelning med affektiv inriktning. Psykiatrin Halmstad har upptagningsområde för hela södra Halland med Falkenberg som norra gräns, detta ger Psykiatrin Halmstad ett upptagningsområde med ungefär 144,000 invånare Vi ville förbättra vårdkvalitén på Avdelning 19, med inriktning mot att förbättra patienternas delaktighet i vården, patienternas upplevelse av personalens arbete och bemötande. Vår förhoppning var att genombrottsprojektet skulle erbjuda en plattform för ett givande förbättringsarbete som kunde fortsätta även efter att projektet avslutats. Vi hoppades även att projektet skulle ge möjlighet till att skapa bättre förutsättningar för vården av patienter med självskadebeteende och relaterade diagnoser, då dessa patienter oftast presenterar en komplex problematik som kan vara svår för vårdpersonal att hantera och bemöta samtidigt som patientfokus bevaras. Mål A. 80 % av patienterna skattar 7 på en skala 0-10 avseende respektfullt bemötande av personalen B. 80 % av patienterna skattar 7 på en skala 0-10 avseende likvärdigt arbetssätt hos personalen C. 80 % av patienterna skattar 7 på en skala 0-10 avseende delaktighet i sin vård D. 100 % av patienterna som skattar >4 på en skala 0-10 på för ångest har erbjudits ångestlindrande omvårdnadsåtgärder Målen uppnåtts vecka 14 Förändringar som testats Totalt under projektet har Team 161 genomfört c:a 80 PDSA-cykler. Nedan sammanfattas de förbättringsidéer som har testats utefter vilket av SKL:s övergripande mål vi har bedömt att de primärt uppfyller, i de fall där ett test har kunnat påverka flera mål har vi valt det mål som anses mest relevant: Övergripande mål 1: Minska behovet av tvångsåtgärder Kontaktperson: Den första förbättringsidén som prövades var införandet av kontaktpersonskap, att varje patient vid varje pass hade en person i personalen som var deras kontaktperson. Resonemanget var att patienten blir tryggare när den vet att det finns någon de specifikt kan vända sig till och som ger dem lite extra uppmärksamhet. Som en bieffekt skulle även patientfokus bli större, då varje personal på ett pass hade några patienter att fokusera på. Det har på såväl enkäter som i patientråd och patientintervjuer framkommit att patienterna upplever kontaktpersonsystemet som en stor trygghet och som ett väl fungerande system för att öka patientfokus. Strukturerad spegling: En annan tidig förändring var återinförandet av speglingar för personalen efter varje avslutat dagpass. Dessa speglingar utförs enligt Björkdahls 9D-modell och leds av arbetsledande sjuksköterska, med ett fokus på att diskutera igenom personalens känslomässiga balans, inställning och agerande. Tanken bakom detta var att det erbjuder ett sätt att snabbt utvärdera brister i personalens agerande vid komplexa situationer såsom tvångsåtgärder och självskador men även att utvärdera och förändra attityder och inställning hos personal. Flera återkommande patienter har påtalat under projektets gång att något har hänt på Avdelning 19 under projektet, framförallt i personalens attityder och bemötande av självskadeproblematik. En del av detta tros ha att göra med speglingen.

3 Några försök gjordes med att genomföra skriftliga överlämningar av speglingarna mellan pass (dag och natt) för att lyfta eventuella tankar mellan passen. Detta föll ej väl ut och då nattpersonalen uttryckte sin motvilja mot systemet lades försöket ner. Omvårdnadsplaner: Omvårdnadsplaner upprättas i samråd med varje patient inom 24 timmar efter patientens ankomst till avdelningen. För att göra dessa mer levande och öka patientens inflytande genomfördes flera testcykler på att utvärdera omvårdnadsplanerna minst en gång i veckan tillsammans med patienten. Detta för att en tydlig planering och samförstånd mellan patienten och personalen leder till mindre förväxlingar och konflikter om vad som planerats. Patienterna har varit positiva till att utvärdera sina omvårdnadsplaner, då de känner att det ger dem mer inflytande över sin vård. Förbättra vårdmiljö: Avdelningen har möblerats om flera gånger under projektet, detta för att få till en så hemtrevlig och inbjudande miljö som möjligt. Patienterna har varit mycket engagerade i detta och har kommit med förslag på hur möbler kan flyttas om och vad som kan bytas ut eller läggas till. En bra fysisk vårdmiljö är av största vikt vid all vård, i synnerhet psykiatrisk, då miljön kan eskalera och deskalera både positiva och negativa känslor. Patienterna är överlag mycket nöjda med den nuvarande fysiska vårdmiljön. Patientaktiviteter: Flera tester genomfördes på att försöka få personalen att erbjuda fler aktiviteter till patienterna. Upprättandet av ett stående schema blev inte framgångsrikt, då schemat ej följdes. Däremot blev det bättre att införa några dagliga aktiviteter som alltid genomfördes på bestämda tider samt att öka tillgängligheten på vid behovs -aktiviteter såsom målning, pussel och pärlplattor. Att ha en sysselsättning för att hålla negativa tankar och känslor borta har enligt patienterna varit användbart, framförallt de patienter som haft suicidtankar och självskadeproblematik. Öppen Retur: Olga hämtade inspiration från Norge och ville testa införandet av öppen retur för självskadepatienter. I korthet går det till som så att återkommande patienter med självskadeproblematik kan erbjudas möjligheten till ett kontrakt genom vilket de får möjlighet att läggas in direkt på avdelning 19 utan att först söka via öppenvården eller akutmottagningen. Dessa inläggningar är tidsbegränsade, sker alltid enligt HSL och får ej föregås av självskador. Inga självskador får heller förekomma under inläggningen. Målet med testet är att minska patientens upplevda behov av självskador och minska risken för allvarliga självskador genom att erbjuda ett alternativ där patienten får möjlighet till avlastning och omvårdnadsåtgärder riktade mot patientens nuvarande problematik. Vid projektets slut fortgår fortfarande detta test men de initiala resultaten ser lovande ut. De patienter som har erbjudits öppen retur upplever att det ger dem en känsla av att de har en säkerhet om deras vardag blir för jobbig samt att det ger dem en chans att återhämta sig och orka ta nya tag efter en inskrivning via öppen retur. Det har setts en viss ökning i dessa patienters inläggningsfrekvens, men dessa inläggningar har varit avsevärt kortare än tidigare vårdtillfällen för dessa patienter. Ingen patient har hittills blivit av med sitt kontrakt tillföljd av att de har brutit mot dem. Frågor till läkarsamtal: En återkommande fråga som personal ofta får från patienten är vad som tas upp på läkarsamtalet och vad de förväntas säga eller fråga. För att avhjälpa detta problem togs en frågelista till läkarsamtal fram. Listan ger exempel på vad som bör tas upp under läkarsamtal och vilka frågor som är vanliga att patienter ställer, t ex om biverkningar, permissioner, sjukskrivning etc. Att läkarsamtalet blir så bra som möjligt och att patienten är så jämställd med läkaren som möjligt i samtalet tror vi leder till att patienten går och oroar sig mindre, då deras frågor och tankar har blivit besvarade, vilket i sin tur minskar ångestpåslag och risken för aggressivitet som uppstår i missförstånd eller bristande kommunikation. Det är framförallt förstagångspatienter inom psykiatrin som tyckt att denna lista hjälpt dem, men även mer vana patienter har fått nya infallsvinklar som hjälpt dem göra sina läkarsamtal bättre.

4 Lugnt Rum: Efter studiebesök på BUP Söder i Stockholm väcktes en önskan om att anamma Björkdahls Lugna Rummet. När denna rapport skrivs har rummet precis färdigställts och det har inte hunnit genomföras särskilt många tester på det i praktiken. Tanken bakom rummet är enkel, genom att ge patienten en möjlighet att hantera sin ångest genom avslappning och självvald ensamhet i en rofylld miljö kan både självskador och aggression förhindras. De initiala patientreaktionerna är mycket positiva och många patienter har uttryckt en önskan om att få prova rummet när det är helt färdigställt. Ångestskattning: Ett problem som setts på avdelningen är att personal ofta har svårt att göra riktigt bra bedömningar av patienters ångestnivåer, ofta skiljer sig patientens självrapporterade ångest från personalens bedömning. På detta tillkommer ofta problemet att många patienter har svårt att sätta ord på sina känslor och förnimmelser. För att försöka hitta en lösning på detta problem började personalen skatta de patienter som har ångestproblematik via Visuell Analog Skala under varje pass. På en skala från 0-10 får patienten säga hur hög de upplever att deras oro eller ångest är. Detta för att personalen lättare ska få en bild av hur allvarlig patientens ångest är samt ge personalen möjlighet att lättare sätta in omvårdnadsåtgärder. Reaktionerna på denna skala har varit blandade. Vissa patienter tycker att det är ett bra sätt att hjälpa dem verbalisera sin ångest, andra upplever att det är meningslöst då de redan kan uttrycka sig nog eller att skalan i sig inte ger en tillräcklig bild av hur de mår. Några patienter har även uttryckt att skalan inte riktigt fångar deras problembild. Övergripande mål 2: Förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Då avdelning 19 redan innan projektet hade relativt få tvångsåtgärder har inga förändringar gjorts på detta område. Under projekttiden har endast 3 tvångsåtgärder utförts, under totalt 2 tillfällen, och det har bedömts som för få tillfällen för att vettiga test ska kunna genomföras och förbättring synas. Fokus har istället legat på de andra målen, för att ytterligare minska behovet av framtida tvångsåtgärder. Övergripande mål 3: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Ångestskola: Införandet av en ångestskola var en av de förbättringar som patienterna efterfrågat mest. Denna har genomförts sporadiskt, med avsikt att den ska genomföras regelbundet i slutet av året, och patienterna upplever mycket stora vinster i att få utbildning i de biologiska mekanismerna bakom ångest och förslag på hur den kan hanteras. Då många självskadehandlingar genomförs som ångestlindring är det viktigt att undervisa i alternativ. Ångesthantering: Visst fokus har lagts på att öka personalens kunskaper i ångesthantering. Personalen själva rapporterade en stor trygghet med och vilja att att genomföra ångesthanteringsåtgärder, medan patienter ofta upplevde att personal inte hjälpte till med ångesthantering i den grad patienten hade behövt. Därför upprättades en lathund i fickformat som delades ut till all personal. I denna lathund finns ett litet flödesschema för att bedöma ångest, förslag på ångesthanteringsåtgärder samt vad som görs efter genomförd ångesthantering. Personalen har varit positiv till dessa lathundar och tillsammans med testen i att VAS-skatta patienternas ångest upplevs en viss ökning i personalens beredskap och möjlighet att hantera ångest på ett, för patienterna, tillfredställande sätt. Övergripande mål 4: Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård Patientråd: Som ett första led i samarbete beslutades att det viktigaste är en bra dialog mellan personal och patienter. För att få till stånd detta började ett patientråd testas. Patientrådet genomförs varje torsdag vid kl. 9 och då bjuds alla patienter, oavsett vårdform

5 och diagnos, in att deltaga om de så önskar. Rådet leds av en till två personal och avdelningschefen medverkar om hon har möjlighet. Under rådet diskuteras fritt kring de värdeord som används i patientenkäterna; bemötande (av patienter), likvärdigt arbetssätt, delaktighet och miljö. Patienterna har varit mycket positiva till patientrådet, då de upplever att det ger dem en möjlighet att både lyfta problem och det som fungerar bra, det ger även patienter möjligheter att diskutera med varandra om ordningen på avdelningen och göra informella överenskommelser om t ex volymen på tv:n. Från personalens sida ser vi en stor vinst i att patienterna ger snabb och konkret feedback på både test inom genombrottsprojektet men också andra förändringar som genomförs. Detta låter personalen snabbt förändra det som fungerar sämre och behålla det patienterna gillar. Testet anses avslutat och patientrådet kommer fortgå under överskådlig framtid. Planeringslista: Ofta har både personal och patienter svårt att minnas alla möten, samtal och träffar som planeras, detta i synnerhet då många olika personal är kontaktperson åt en patient under en vecka. Detta skapar oro hos patienten, som inte vill missa viktiga möten eller samtal men samtidigt vill planera in andra saker, som att träffa anhöriga. För att lösa det problemet skapades en planeringslista där personal kan skriva ner alla planerade åtgärder, möten och samtal för varje patient på en patientspecifik lista. Patienten får sedan en likadan lista, antingen kopierad från personalens eller som de kan fylla i helt själva. På detta sätt får alla bättre översikt över vad som planeras och patienterna kan känna sig tryggare med att veta att både de och personalen har koll på vad som händer och när det händer. Detta test är fortfarande relativt nytt och rutinerna för det utarbetas fortfarande, de första reaktionerna från patienter har dock varit positiva. De upplever en trygghet i att veta att det finns ett tydligt planeringsschema för dem och att de kan följa det själva. Samarbete med öppenvården: Ett återkommande problem för patienterna har varit att det är ett glapp mellan utskrivning och uppföljande kontakt med psykiatriska öppenvården. För att försöka minska detta glapp och öka känslan av kontinuitet med patienten tog teamet kontakt med vuxenpsykiatriskamottagningen i Halmstad och genomförde ett möte med dem där flera test planerades för att förbättra samordningen. Tyvärr visade sig ingen av dessa, som att ta kontakt med öppenvården en gång i veckan och informera kontaktpersoner om deras patient på avdelningen, gick att genomföra då öppenvården inte upprätthöll sin del av överenskommelsen. Anhörigenkäter: Ett pågående projekt är att be anhöriga till patienter fylla i enkäter om hur de upplever att de blir bemötta av personalen samt om de tycker de får nödvändig information. Detta test är fortlöpande och syftar till att ge en kontinuerlig bild av hur väl personalen involverar anhöriga. Involvera nattpersonal: Flera försök gjordes att försöka involvera nattpersonalen på avdelningen i genombrottsprojektet. De bjöds in till två olika möten med genombrottsteamet under kvällstid men då ingen i nattpersonalen kunde eller ville närvara så lades dessa försök ner. Det får ses som ett partiellt misslyckande från teamet då patienterna själva uttryckt stora möjligheter till förbättring på natten och då nattpersonalen har mycket värdefull erfarenhet som borde tillvaratas i förbättringsarbete. Gående rond: Ett av de sista testen som genomfördes på avdelningen var ytterligare ett initiativ från Olga. För att öka patientens känsla av delaktighet i vården samt förbättra kontakten mellan läkare och patient införde Olga en gående rond på fredagar. Efter den vanliga ronden med personal går överläkaren och arbetsledande sjuksköterska ut till patienterna och träffar dem enskilt på deras rum för att diskutera planering inför helgen samt eventuella frågor och funderingar patienten kan ha efter veckan. Patienterna har så här långt varit väldigt positiva till detta test och tycker det är väldigt bra att få några minuter att prata med ansvarig läkare om vad som är aktuellt inför helgen i form av permissioner, utgång osv.

6 Resultat Inledningsvis kommer den samlade statistiken från patientenkäterna som samlats in en gång i veckan, med undantag för vecka 52 då projektet tillfälligt hade jul och nyårsuppehåll och ingen därför kunde dela ut enkäter. Det är denna statistik som ligger till grunden för teamets mål A till C. Mål A-C Framförallt under hösten och vintern 2013 pendlade resultaten kraftigt, detta orsakades av att Avdelning 19 genomgick en period med mycket få patienter på avdelningen (c:a 1-4 enkäter ifyllda per vecka). Det fick till följd att enstaka enkäter fick mycket större procentuell vikt än de annars hade fått. Under 2014 kan man se en stabilisering i siffrorna som sammanfaller såväl med att det blev fler patienter på avdelningen som med att flera av projektets tester började få större genomslag. Framförallt kan införandet av patientrådet v. 50 och förändrandet av rutinen för patientråd v.3 ses väldigt tydligt i grafen för delaktighet. I efterhand kan det funderas på om en lämpligare målsiffra varit 75 %, då detta hade möjliggjort måluppfyllelse vid endast 4 inlämnade enkäter. Med en målsiffra på 80 % måste minst fem enkäter lämnas in för att enstaka enkäter som ej når måluppfyllelse inte ska dra ner resultaten under målet. Denna problematik kan observeras för arbetssätt v. 6-7 och för delaktighet v. 7 och 12. Överlag får statistiken för veckorna 4 till 13 ändå ses som mycket positiv. Patienterna upplever ett mycket gott bemötande från personalen, de upplever även att personalen har ett likvärdigt arbetssätt. Delaktigheten är något sämre främst relaterat till att flera patienter upplevt att de inte kan vara delaktiga i sin vård när de vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), ett

7 problem som dessa patienter varit tydliga med inte kan avhjälpas med mindre än att LPT avskrivs. Mål D: Redovisning av Ångesthantering Under perioden 17/2 till 1/4 hade totalt 287 ångestskattningar gjorts på inneliggande patienter. Av dessa skattningar var 159st på ett värde av 4 eller högre. Vid 130 av dessa 159 tillfällen är det tydligt dokumenterat att personal erbjudit eller diskuterat ångesthantering med patienten. Detta innebär att vid 82 % av de tillfällen som patienten bedöms upplevt en besvärande ångest har det dokumenterats att patienten erbjudits ångesthantering. Således faller vi 18 % kort från målet om 100 %, alltså att alla patienter som skattar 4 eller mer på en VAS angående ångest ska ha erbjudits ångesthantering. I detta finns risk för ett visst felvärde då rutinen för att dokumentera ångestskattningar fortfarande är relativt ny och i teststadiet. Förväntningen är att denna siffra kommer öka stadigt när personalen börjar bli van vid rutinen. Redovisning av tvångsåtgärder Då Avdelning 19 har relativt få tvångsåtgärder bestämde vi oss för att redovisa dessa i åtta månaders perioder. Detta för att projektet har pågått i åtta månader och därför kan användas som utgång för intervallet. Som kan urskiljas i diagrammet ovan så föregicks avdelningens deltagande i projektet av c:a 5-6 tvångsåtgärder per halvår. Under projektets gång har 3 tvångsåtgärder utförts på avdelning 19, ingen av dem riktade mot en patient med självskadeproblematik. Det är teamets bedömning att det är glädjande att få bältesläggningar görs, då det i Halmstad får anses vara den mest kränkande och provocerande av tvångsåtgärderna. Avskiljningar på Avdelning 19 genomförs genom att 2 personal följer med patienten in på dennes rum och sedan tillser att patienten inte lämnar rummet tills avskiljningen släpps. På detta sätt lämnas patienten inte själv i

8 de känslor och tankar som förekommit tvångsåtgärden utan har sällskap av personal som kan hjälpa patienten lugna ner sig. Det förekommer aldrig att patienten låses in själv i ett rum under avskiljning, det finns ej heller ett specifikt rum avsett för avskiljning på Avdelning 19. Den tydliga minskningen av tvångsåtgärder kan delvis förklaras med att genombrottsprojektet har lett till mer förståelse för självskadeproblematik och en större tolerans och respekt för dessa patienter vilket resulterar i en bättre vård. Detta har även haft en genomblödningseffekt på andra patientgrupper, vilket potentiellt även minskar behovet av tvångsåtgärder i dessa grupper. Den andra förklaringen till de minskade tvångsåtgärderna är ett bättre samarbete mellan avdelningar på kliniken. PIVA har börjat vårda patienter längre i det akuta skedet, vilket gör att dessa patienter är mer stabiliserade i sitt mående när de väl överflyttas till Avdelning 19 för fortsatt vård. Detta leder till att färre patienter på avdelningen befinner sig i de faser i sina sjukdomar där tvångsåtgärder oftast förekommer. Diskussion Alla resultat för våra tre första mål är direkt rapporterade från patienter och ger således en bild av hur patienterna upplever personalen och vården på avdelningen. Vi ser flera styrkor i detta, framförallt att våra resultat har ett tydligt patientfokus och att resultaten återspeglar patientens upplevelse direkt och inte kommer i andra eller tredje hand. De svagheter vi ser är att detta patientfokus gör det svårare att urskilja de indirekta förändringar som skett i personalgruppen vad det gäller attityd, motivation och arbetssätt, i synnerhet i det fall där det handlar om att anamma ett nytt arbetssätt och inte att personalen ska arbeta på samma sätt. Den resa avdelningen och personalen gjort vad det gäller att förändra arbetssättet kring självskadepatienter är svår att fånga upp i patientenkäter och PDSA-hjul. I slutändan anser vi dock att det är betydligt viktigare att vi kan se att patienterna är nöjda med den vård de får än att vi har ett personalfokus på våra mätningar och mål. Mål D blev möjligt att mäta först i samband med projektrapporten, därför finns det inga mätningar över tid. Det är det enda mål vi har där vi valt att använda ett personalperspektiv istället för patientperspektiv på mätningen. Anledningen bakom detta är att vi vill få en kvittens på att personalen är aktiv i sitt arbete med att bemöta patientens ångest och att patienternas dagliga mående både uppmärksammas och bemöts. I förlängningen har även detta mål ett patientfokus då det tillåter att man ser förändringar i patientens mående över tid. En av våra stora framgångsfaktorer har varit förmågan att göra många små förändringar, som i sig inte ger särdeles stora effekter, och sedan sätta ihop dem till en större helhet med god effekt. Detta kan framförallt ses på vårt arbete i att hålla patientfokus och öka patientdelaktigheten. Där har varje enskild förändring inte varit särskild stor, såsom kontaktpersoner, möjlighet att kommentera på patientenkät, regelbunden utvärdering av vårdplan etc., men sluteffekten är att det vid denna rapports skrivande finns en större vilja i personalgruppen att involvera patienten och utgå ifrån patientens upplevelse och behov. Detta har av negativa rykten inom kliniken kallats att patienterna styr avdelningen, medan den enkla sanningen är att personalen bara blivit bättre på att tillmötesgå patienten och finna lösningar som fungerar för både personalen och patienten. Sammanfattningsvis kan det sägas att de förväntningar som teamet hade när det involverade sig i genombrottsprojektet har uppfyllts och i viss mån överträffats. Personalen har varit oväntat positiva till förändringar och de flesta har uttryckt sitt gillande till större patientfokus och mer patientmedverkan. De patienter med självskadeproblematik som vårdats på avdelningen under 2014 har själva spontant påtalat att de upplever vården som bättre och har haft väldigt bra vårdtillfällen.

9 Så här involverade vi patienter och deras närstående Det uttalade målet i teamet var redan från projektets början att utgå från patienternas upplevelse av vården och att ge patienterna tolkningsföreträde framför personalen, teamet, ledarskapsparet och övriga representanter för kliniken och psykiatrin. Därför föll det sig naturligt att våra första tre mål (A-C) skulle vara inriktade på patienternas upplevelse av vården samt att det i samband med de veckovisa mätningarna även skulle finnas möjlighet att ge förslag på förbättringsmöjligheter. Kontaktpersonssystemet och regelbundna utvärderingar av omvårdnadsplaner blev nästa kugge i systemet med att fokusera på patienternas upplevelse, genom att detta gav en direktlänk till patientens upplevelse. Som kontaktpersoner i vardagsarbetet kunde sedan teammedlemmarna och resten av personalen fördjupa sig i informella intervjuer med patienter och samla in förslag för fortsatt förändring. Det var relativt tidigt i projektet som tanken på att ha en eller flera patientrepresentanter med i projektet uppstod. Det visade sig något opraktiskt att göra dessa representanter till medlemmar i teamet, utan istället anammades en metod där dessa patienter användes som bollplank för tankar på förbättringsidéer och för att utvärdera test som var specifikt riktade mot självskadeproblematik. Genom dessa representanter har även flera förbättringsidéer framkommit och det är mycket tack vare deras energi och positiva anda till olika idéer som dessa idéer har kunnat genomföras när personal haft svårt att se vitsen. Totalt blev det tre representanter i slutet av projektet, två som deltagit i flera förbättringsidéer och en som varit mer behjälpliga i vissa specifika test. Patientrådet har även det varit en ovärderlig tillgång vad det gäller möjligheten till direkt feedback från patienter. Där har test kunnat lyftas och diskuteras och patienterna har själva kommit med förbättringsförslag. Vissa har tagits vidare till PDSA-hjul, som planeringslista, och andra har kunnat genomföras snabbt utanför ramen för projektet, som förslag på ändringar i vårdmiljön. Ett antal intervjuer har genomförts med patienter som skrivits ut och andra patienter har lämnat längre skriftliga utvärderingar av sin vårdtid och vad de tycker har fungerat bra och mindre bra. Ur dessa intervjuer har det framkommit möjligheter till att förfina och förbättra pågående test. Anhöriga har fått fylla i enkäter inriktade mot dem, där de får skatta hur de upplever bemötandet av dem, deras delaktighet i vården och hur mycket information de upplever sig ha fått. Dessa enkäter har överlag uppvisat fina resultat och i de fall där anhöriga upplevt brister så har det förekommit kommentarer på enkäten om vad som borde förbättras. Det har även genomförts enstaka intervjuer med anhöriga till patienter. Dessa har varit mycket informativa men har tyvärr varit svåra att få till stånd, då kontakten med många anhöriga helt enkelt varit för sporadisk för att de på ett meningsfullt sätt skulle kunnat involveras. För att informera patienter och anhöriga om vad som pågår i projektet har det funnits en stor projektyta (en whiteboard tavla) på patientsidan. Där har resultatet från alla mätningar, protokoll från patientråd och uppdaterad information om vad teamet arbetar med hängts upp så att patienterna kan informera sig. Det har även stått vilka som ingår i teamet, vad genombrottsprojektet syftar till och där har funnits en inbjudan till patienter att komma med förslag antingen muntligt eller genom skriftliga förslag som kunde lämnas in via en brevlåda på avdelningen.

10 Sammanfattning av projekt tiden så här långt Det är nog ingen överdrift att påstå att Team 161 varit ett väldigt aktivt team. I skrivande stund har det producerats strax över 70 PDSA-hjul och när projektet avslutas beräknas detta antal ligga över 80. Många idéer har prövats och det är med viss stolthet vi kan konstatera att de allra flesta fallit väl ut och skall implementeras i det vardagliga arbetet. Även måluppfyllelsen är vi nöjda med, sedan vecka 5 har mätningarna sett bra ut och även om det ligger precis under målgränsen i vissa mätningar är vi nöjda med den förbättring som kan ses sedan hösten Trots att projektet har varit riktat mot patienter med självskadeproblematik har de flesta test som genomförts varit riktade mot alla patienter på avdelningen, detta då vi är övertygade om att en generellt ökad vårdkvalité ger större genomslag för minskade tvångsåtgärder än vad ökad kvalité för vissa patientgrupper skulle ge. Det skall dock inte förglömmas att flera av våra tester har varit specifikt riktade mot självskadepatienter, som t ex öppen retur, samt att alla de patienter som involverats i större grad har haft självskadeproblematik som en del av sin diagnosbild. Övriga kommentarer Ambitionsnivån i Team 161 var vid projektets start mycket hög och det fanns visioner om vårdprogram, nya rutiner och tydliga riktlinjer för vården av patienter med självskadeproblematik. Ganska snabbt insåg teamet dock att dessa visioner möjligen var lite för storslagna och teamet började istället arbeta med de små sakerna, som att införa kontaktpersoner och utvärdera vårdplaner regelbundet. När projektet nu närmar sig sitt slut kan vi dock se att även om det inte finns skriftliga, officiella rutiner och riktlinjer har det ändå på avdelningen utvecklats informella rutiner för hur vi bemöter, vårdar och gör patienter med självskadeproblematik delaktiga. Det återstår nu att omvandla denna informella rutin till ett faktiskt vårdprogram med rutiner och riktlinjer för att stärka patientsäkerheten och vården ytterligare. Det finns många framgångsfaktorer i Team 161 som samverkar för att åstadkomma de bra resultat som vi upplever att vi uppnått. Den kanske viktigaste är att personalen på Avdelning 19 har varit motiverade till förändring och har tagit sig an nya tester och förbättringsidéer med gott mod och en vilja att pröva. Utan denna fantastiska personalgrupp och deras tillsynes aldrig sinande vilja att erbjuda våra patienter bästa möjliga vård hade Team 161 aldrig kunnat genomföra så många och stora förändringar. Den näst viktigaste framgångsfaktorn har varit ett ledarskapspar som verkligen utövat ledarskap. De har gett teamet tid, möjlighet och befogenhet att förändra och har aldrig tvekat för att försvara förbättringsarbetet när det fått klä skott från läkarkollegor, ledningsgrupper och personal från andra avdelningar. Deras fortlöpande, starka engagemang har möjliggjort att teamet inte bara fått visioner, utan även vågat försöka uppnå dessa. Till sist kan det aldrig nämnas för mycket hur viktigt patienternas engagemang, deltagande och uppmuntran har varit. Det är för deras skull som alla dessa förbättringar har genomförts och i många fall är det från dem som idéerna och tankarna har kommit. Det är fantastiska människor som trots svåra sjukdomar orkar med att ställa upp på långa intervjuer, delta i olika tester och accepterar att personalen ibland själva har varit osäkra på vad som är rådande praxis på avdelningen för tillfället när testen har genomförts som mest intensivt. Förbättringarna ska gynna våra patienter, men utan dem skulle de inte kunna genomföras. Därför blir sista meningen i denna projektrapport ett tack till alla de patienter som på olika sätt bidragit till att göra Genombrottsprojektet på Avdelning 19 i Halmstad så framgångsrikt. Tack.