Att underlätta kvalitetsregisterbaserade förbättringsprojekt med hjälp av distansmetodik

Transkript

1 Att underlätta kvalitetsregisterbaserade förbättringsprojekt med hjälp av distansmetodik

2

3 med hjälp av distansmetodik Sammanfattning Denna skrift sammanfattar erfarenheter som gjorts av att leda utvecklingsarbete och utifrån lärdomar beskrivs ett antal faktorer att beakta vid planering och genomförande av sådana arbeten med en särskild vinkling mot att de genomförs på distans. Förhoppningsvis kan den fungera som inspiration för den som vill göra något liknande. Copyright 2015 Kopiera och använd gärna detta material i icke kommersiellt syfte under förutsättning att innehållet inte ändras och att passande tillskrivning till som källa sker. Vid behov, citera materialet enligt följande; Edström A, Hörnlund Å... September (Tillgänglig på ) Författare Anders Edström, och Memeologen. anders.edstrom@vll.se Åsa Hörnlund,. asa.hornlundasa.hornlund@vll.se

4 Deltagare (RC Norr) är ett av sex registercentrum i Sverige och en stödorganisation för kvalitetsregister. I samarbete med Regionalt cancercentrum Norr är det huvudsakliga uppdraget att skapa synergieffekter mellan register, erbjuda teknisk drift, göra statistiska analyser, ge stöd till kliniskt förbättringsarbete med hjälp av registerdata samt medverka till att registerdata blir användbara för olika användare. Umeå Universitet, Pedagogiska Institutionen har ett kursutbud som spänner över ett brett fokus som omfattar både idrottspedagogik, barn- och vuxenpedagogik, i hemmet, i skolan samt i arbetslivet. Institutionen har idag framgångsrika samarbeten i utbildnings- och forskningsfrågor samt med personer, företag och organisationer i både de privata och offentliga sektorerna. Memeologen är Västerbottens läns landstings utvecklingsenhet och arbetar främst med att stödja verksamheter att åstadkomma önskvärda resultat och effekter i vården samt att fungera som en norrländsk bas för kunskapsområdet förbättringskunskap.

5 Innehållsförteckning Bakgrund Utveckling med stöd av registerdata... 1 Ständig förbättring och Från kunskap till praktik... 2 Distansmetodik i förbättringsprojekt... 3 Den förberedande fasen... 5 Förstå problemet... 5 Projektledarroller... 6 Från kunskapsbas till konceptsamling... 7 Arbetsprocessen... 9 Upplägg gemensamma möten Tekniska lösningar Mötesfasen Inför gemensamma möten Under gemensamma möten Mellan gemensamma möten Efter projekttiden Tillägg Några hjälpmedel och verktyg... 19

6 Bakgrund Utveckling med stöd av registerdata Ett kvalitetsregister är ett verktyg som ger oss i Sverige unika möjligheter att utveckla hälsooch sjukvård och omsorg då det i olika omfattning tar emot, sammanställer och redovisar basuppgifter, insatta åtgärder samt process- och resultatdata på individ- och gruppnivå. Varje register är uppbyggt av de professionella yrkesgrupper som själva ska ha nytta av dem i sin yrkesvardag och de är genom sina styrgrupper under kontinuerlig utveckling som stimuleras, kvalitetsgranskas och certifieras av den Nationella Styrgruppen för kvalitetsregister. Kvalitetsregistren innebär därför stora möjligheter till lärande och förbättringsarbete och att fungera som en stor resurs i ett modernt hälso- och sjukvårdssystem. registrens fulla potential kan nyttjas :1 Översynen har legat till grund för en bred satsning på nationella kvalitetsregister t.o.m. 2016, en satsning som hålls ihop av ett kansli vid Sveriges kommuner och landsting, SKL. Av SKL:s nulägesrapport för våren 2015 framgår att 107 register nu får nationellt stöd. Man ser att datakvaliteten förbättras över tid, tillgängligheten till uppgifter förbättras, registerbaserad forskning har ökat flera gånger och målet att minst 80 % av verksamhetscheferna ska ha använt kvalitetsregister i sitt förbättringsarbete bedöms ha nåtts.2 Med tanke på den stora mängd data som finns tillgänglig finns det fortfarande mycket mer att göra för att registren ska fungera som den resurs de är tänkta att vara. I Myndigheten Vårdanalys granskning av den nationella satsningen på kvalitetsregister sammanfattas svårigheten med att omsätta registrens lärdomar till praktisk handling i vårdens vardag med att Det är skillnad på att ha data och att faktiskt använda den :3 Som ett led i satsningen har regionala registercentra byggts upp på sex orter i landet. Dessa har idag uppdrag att stödja registerbaserat utvecklingsarbete. Ett flertal olika typer av stöd erbjuds registren. De kan få stöd med att utveckla bättre former för återkoppling till verksamheter och patienter. De kan också få hjälp med att förbättra sin öppenhet för att möjliggöra erfarenhetsutbyte och lärande mellan verksamheter och landsändar. Det kan även handla om att i takt med ökade lärdomar utveckla och förfina År 2010 publicerades Måns Roséns översyn över de nationella kvalitetsregistren som pekade på att omfattande innehållsliga och strukturella förändringar krävdes för att 1 Översyn av de nationella kvalitetsregistren - Guldgruvan i hälso- och sjukvården. Förslag till gemensam satsning Nulägesrapport våren 2015 på Registerkansliets hemsida (läst ) 3 Registrera flera eller analysera mera? Delutvärdering av satsningen på nationella kvalitetsregister. Myndigheten Vårdanalys Rapport 2014:9 1

7 indikatorer och inte minst få stöd i att analysera och presentera data på lokal och nationell nivå så att angelägna mål, forsknings- och förbättringsområden för den aktuella patientgruppen kan identifieras. Även hälso- och sjukvårdens samt omsorgens verksamheter kan erbjudas stöd från registercentra. En del av svårigheten för verksamheter att omsätta registerresultat till konkreta förändringar kan ligga i de egna strukturella förutsättningarna för arbetet; hur man säkrar att data rapporteras, hur resultat hämtas ut, analyseras och värderas samt hur relevanta förändringar initieras och följs upp. RC Norr och Memeologen har sedan tidigare beskrivit ett stöd för ett sådant arbete i ett white paper En modell med 6 områden som underlättar det kliniknära arbetet med registerbaserad utveckling4. Ett antal registercentra har framför allt de senaste åren fungerat som en brygga mellan registren och verksamheter genom att planera för och genomföra riktade förbättringsarbeten baserade på aktuellt registers resultat. Dessa arbeten har huvudsakligen antingen dragit i riktningen Ständiga förbättringar eller i riktning mot Omsätta kunskap till praktik. Ständig förbättring och Från kunskap till praktik Verksamhetsutveckling utgående från principen för ständiga förbättringar syftar enkelt beskrivet till att stärka organisationens förmåga att löpande fånga, analysera och åtgärda problem och brister i sina flöden och processer. En viktig del i arbetet är att ordna mötesplatser och andra strukturer där överenskommelser skapas och följs upp och där nya rutiner och vanor utvecklas när och där det behövs. Ständig förbättring pågår varje dag. En förutsättning för ett sådant arbete är en god kännedom om verksamhetens innehåll och resultat. Kvalitetsregistren får här sin roll i arbetet genom att de kan hjälpa till att forma innehållet genom sin koppling till guidelines och riktlinjer. Registren kan också vara en naturlig del i den uppföljning som verksamheten gör. De arbeten som pågår just nu kring värdebaserad vård går i riktning mot Ständig Förbättring 5 och flera registercentra anordnar coachingutbildningar där kompetens för att initiera och leda sådant arbete lärs ut.67 Även om verksamheten lyckas skapa en god ordning på att löpande identifiera och åtgärda brister i sina processer kommer vid en analys av aktuella resultat för det mesta ett eller några områden att sticka ut som något angeläget att åtgärda just nu - det finnas ett tydligt behov av att i en satsning omsätta registerresultat till konkreta förändringar av ett avgränsat område så att ett specifikt resultat förbättras. Sådana angelägna förbättringsområden fungerar mycket väl som underlag för registerbaserade utvecklingsarbeten. Kvalitetsregistren har här en viktig roll i att analysera och lyfta fram mönster på helhetsnivå så att utmaningarna blir tydliga. En tydlig problembeskrivning kan sedan användas som underlag för en verksamhet att spegla sig mot. Kvalitetsregistren kan också bistå med underlag kring hur dessa förbättringar på goda grunder ska gå till genom att lyfta fram evidens och goda erfarenheter från de verksamheter som ligger bättre till. Den principiella skillnaden mellan dessa typer av förbättringsarbeten är att projekt baserade på kunskap till praktik har ett slut, vilket inte ständig förbättring har. I den bästa av världar löper dessa arbeten parallellt och Länk till White Paper på Memeologens hemsida (läst ) Länk till definition på SVEUS hemsida (läst ) Länk till utbildning på QRCs hemsida (läst ) 7 Länk till utbildning på Qulturums hemsida (läst ) 2

8 tidsbegränsade förbättringsprojekt kompletterar strukturen för ständiga förbättringar. Ett projekt kan också bli ett steg på vägen mot ett strukturerat omhändertagande av resultat och ständig förbättring om de nya arbetssätt och metoder som initieras i projektet lever vidare efter projekttiden. Distansmetodik i förbättringsprojekt De registercentra som erbjuder stöd för att omsätta erfarenheter och ny kunskap till praktik följer en lång tradition i Sverige. Sedan mitten av 90-talet har lokalt och nationellt angelägna förbättringsområden bearbetats med tidsbegränsade förbättringsprojekt där olika verksamheter möter varandra i ett systematiskt förändringsarbete med hjälp av så kallad Genombrottsmetodik.8 Även om genombrottsmetodiken i sin grundtanke fungerar väl för spridning och implementering har det i sitt ursprungliga format ett upplägg som gjort det allt svårare för allt fler verksamheter att delta - ett relativt avgränsat område bearbetas under en relativt lång tid i fysiska möten, företrädesvis internat. Några av de utmaningar för deltagande verksamheter som blivit allt tydligare; Det kan mycket väl finnas ett uppenbart behov av förbättring inom ett visst område. Ändå kan det vara svårt att prioritera utvecklingsarbetet till förmån för annat som också upplevs mer eller mindre akut. Även om man tycker att förändringsarbete är en investering för att få det ännu bättre i framtiden kan tidsbrist och personalbegränsningar göra det svårt att lägga medarbetarnas tid på en enskild fråga. En generell önskan om snabba resultat gör att utdragna förändringsprocesser inte alltid lockar, oberoende om det behövs eller 8 Genombrottsmetodik- lank till definition på Skls hemsida (last ) inte för områdets skull. Speciellt när mängden kortsiktiga frågor att hantera tenderar att öka kan det bli svårt att begränsa sig. Kostnader för resor, boende och lägre produktion behöver också tas med i beräkningen. Även om det inte rör sig om några jättesummor kan det vara ett skäl för att avstå större kampanjer. I utvärderingar av tidigare genomförda projekt på distans handlar återkommande kommentarer om att deltagarna tycker att det hade varit trevligt med heldagsmöten där man får prata ihop sig ordentligt och träffa andra, men att de inte kunnat delta om projektet inneburit resor och fysiska träffar. Kontakter med patientrepresentanter kan också underlättas om det går att lösa via video eller telefon då dessa ibland är sjuka själva. Återkommande korta träffar på distans kan därför vara ett alternativ till fysiska möten. har i likhet med flera andra registercentrum under de sista åren tagit fasta på verksamheternas utmaningar och utvecklat arbetsformer där förbättringsprojekt sker med hjälp av distansmetodik. Syftet är att det ska fungera som stöd i systematiskt förändringsarbete, men ändå kräva mindre i form av tidsåtgång och resor. Några fördelar med arbete på distans; Kostsamma resor och dagslånga projektarbetsträffar ersätts av korta webbseminarier vilket är både resurseffektivt och miljövänligt. Det är enklare att bjuda in en chef eller medarbetare som står utanför förbättringsteamet till ett 1-2 timmar långt webbmöte än att ta med sig en extra person på en lång resa till ett fysiskt möte. Deltagande team kan enkelt ta del av dokument samt dela med sig av material och erfarenheter om det finns en 3

9 gemensam projektplattform, vilket kan gynna spridning av projekttidens lärdomar och resultat. Feedback, information och tips kan synliggöras för alla som har tillgång till projektplattformen, vilket kan sporra och inspirera. Distansteknik medger åtminstone teoretiskt att ett stort antal team och varierande antal teammedlemmar kan delta i ett förbättringsprojekt. Denna skrift är baserad på tidigare erfarenheter av att stödja utveckling på avstånd och beskriver förberedelser och genomförande av registerbaserade förbättringsarbeten, hur arbetet läggs upp och vad som bör beaktas när det genomförs på distans. Vår förhoppning är att du som förväntas förbereda, planera eller hålla i ett sådant möte får stöd i ditt arbete. 4

10 Den förberedande fasen Ett kvalitetsregisterbaserat förbättringsprojekt initieras när kvalitetsregisterdata visar att det finns potential för förbättring. Förberedelserna kan beskrivas som en arbetsprocess som i korthet går ut på att förstå problemet, beskriva ramar för vad som behöver göras, bestämma roller och teamsammansättning samt rigga stödjande strukturer i form av mötesplatser och kommunikationsmedel. Sammanfattning, analys, strategi, evidens (SBU, guidelines) Generaliserbar vetenskaplig kunskap Forskning under kontrollerade förhållanden + Systematisk förbättring av system och processer (Förbättringskunskap) Lokala förhållanden Hur ser det ut hos oss i verksamheten? (System och processer) En planerare och utförare av ett registerbaserat förbättringsarbete behöver beakta samtliga steg i Bataldens formel. I praktiken innebär det att det finns en tydlig förberedande fas då mycket av innehållet bestäms så att projektets upplägg ser till att de fem stegen blir säkrade. Förstå problemet Mätbara resultatförbättringar Mått över tid på olika nivåer (Register, system) Figur 1. Formel för att utveckla och bibehålla förbättring (efter Batalden, Davidoff) Professor Paul Batalden har beskrivit en formel som visar hur ny kunskap omsätts till praktik som leder till förbättrade resultat (figur 1)9. Bilden beskriver hur vart och ett av de fem stegen kan ses som ett eget kunskapsområde som kräver sina egna arbetsprocesser. I takt med att forskningen fortsätter kommer nya insikter att publiceras. För att de ska kunna omsättas behöver forskningsresultat ofta sammanställas och paketeras i ett format som passar både det aktuella området och de verksamheter som ska ta tillvara den. Verksamheten själv kommer att behöva spegla sina lokala förhållanden mot kunskapsunderlaget för att ringa in vilka delar som finns på plats och var det brister. Kunskap 9 om systematiskt förändringsarbete är en förutsättning för att förstå vilka nya arbetssätt som fungerar i verkligheten och till sist krävs strukturer och system för en ordnad uppföljning för att veta att de önskvärda resultaten uppnås. Batalden, Davidoff. Qual Saf Health Care2007;16:2-3 What is quality improvement and how can it transform healthcare? Det ska sägas redan nu att alla utmaningar i hälso- och sjukvård och omsorg inte lämpar sig för projekt över huvud taget utan bör lösas på annat sätt. Systemövergripande frågor kan till och med bli stökigare om det blir för stora experiment i delarna. Utifrån kvalitetsregisters resultat sker också en mängd förändringar och förbättringar av sig själv genom tydliga presentationer av resultat och etablerade kanaler för dialog direkt med verksamheterna. Därför behöver man till att börja med fråga sig vilken typ av insats som är mest lämplig utifrån utmaningen i sig. Finns det ett problem, vad är det, hur visar det sig och vad får det för konsekvenser både om det fortsätter som det gör nu och om det sker en förändring? Framför allt behöver man fråga sig vem som behöver bli berörd och vilken kunskap det finns om vad man kan göra för att komma åt det. Ibland vet vi redan precis vad som behöver göras, lösningen är inte särskilt komplex och det är tydligt vem som ska göra det. Sådana gånger är det förmodligen enklast och mest tidsbesparande att använda redan befintliga strukturer och bara göra det. Oftare än vad man kan tro är problemet och dess lösningar mer sammansatta och om det förutsätts att förändringsarbetet kommer att innebära lokala anpassningar och experiment 5

11 kan det mycket väl passa med att genomföra förändringen i projektform. Behöver problemet lösas i riktad projektform, men fortfarande är internt, handlar det om att sätta ett startdatum, förbereda de delar som krävs och att göra det när det passar verksamheten. Projekt kan också genomföras tillsammans med andra. Med stöd från Sarah Frasers bok 101 ways to enhance your collaborative10 menar vi att förbättringsarbete i projektform där verksamheter med samma problem och utmaningar med fördel arbetar tillsammans kännetecknas av att: Många delar samma bild av att problemet är angeläget Intressenter och intressegrupper stöder projektet Det finns ett tydligt (och avgränsat) faktabaserat problem Arbetet som ska genomföras kräver lokala anpassningar och behöver därmed ske i experimentform Deltagarna bedöms ha nytta av att utbyta erfarenheter med varandra Om dessutom följande punkter stämmer är ett distansbaserat projekt något att beakta. Geografiskt spridda team deltar i projektet Deltagande verksamheter vill spara tid Finansiärer önskar hålla låg budget Reflektera kring: Typ av problem Projekt eller inte Behov av distansmetodik 10 Fraser Sarah, 101 Ways to Enhance your Collaborative. ID: , Lulu, 2010 Projektledarroller Om projektledarorganisationen består av flera personer är det bra om det redan från början är tydligt vem som gör vad. Förutom rena praktikaliteter som anmälningar och bokningar av olika slag är det bra om det tidigt är bestämt vem som ansvarar för att sköta extern kommunikation. Det kan gälla ansvar för utskick, att regelbundet ge feedback till deltagare och vem deltagarna i första hand ska vända sig till vid frågor. Projektledningens huvudsakliga uppgifter i projektet är dock att i dialog med kvalitetsregister och designgrupp samla fakta till projektets kunskapsbas, skapa projektets ramar och koncept samt att facilitera teamens arbete under projekttiden. Tidigt i planeringen av ett projekt behöver centrala roller fördelas. För att säkra att planering och löpande justeringar av projektets upplägg sker smidigt behöver projektledningen ha tillgång till ämneskunskap, det vill säga vad- och hurfrågorna i arbetet. Det förutsätter en löpande dialog mellan ämneskunniga, verksamhetsföreträdare och någon som besitter förbättringskunskap. Ett sätt att säkra dialogen är att för varje projekt samla en expertgrupp, vilket vi kallar designgrupp. Gruppen kan konsulteras under framtagandet av framgångsfaktorer och koncept och medlemmarna kan fungera som föreläsare vid möten. Framför allt kan en designgrupp genom sitt kunnande delta i utformandet av de olika mötenas innehåll kring vilken nivå man ska lägga innehållet på, vad som inte behöver sägas, vad som kan vara en lämplig övning, osv. Designgruppen kan bestå av representanter från kvalitetsregistrets styrgrupp, personer som jobbar i berörda verksamheter, patientrepresentanter eller andra ämnesspecialister. Tanken om en designgrupp har hämtats från erfarenheter av liknande upplägg i Västerbottens läns landstings strategiska utvecklingsarbete av länets primärvård och sjukhusvård. 6

12 Vad man än kallar det rekommenderas starkt att se över projektorganisationen så att de tre områdena ämneskunskap, förbättringskunskap och verklighet bevakas i planering och upplägg. Reflektera kring: Designgrupp Arbetsfördelning i projektledning Från kunskapsbas till konceptsamling Det arbete som deltagare i förbättringsprojekt ska göra underlättas stort om de har en sammanställning av befintlig kunskap och erfarenhet gällande problemområdet att spegla sig mot, inspireras av och utgå ifrån i sitt förändringsarbete. Ett viktigt steg i förberedelserna inför många förbättringsprojekt handlar därför om att skapa en sådan sammanställning. Utvecklingen av kvalitetsregistren och deras rapporter går mer och mer mot att de integrerar riktlinjer och guidelines. Fler och fler register definierar målnivåer samt lyfter fram både angelägna förbättringsområden och bra arbetssätt. Detta fungerar väl som underlag för en samling koncept. Det finns också mycket att hämta från beprövad erfarenhet. Vad anser till exempel de verksamheter som har goda resultat är kärnan i deras verksamhet - vad gör de som skapar goda resultat? Det kan därför vara bra att som ett led i förberedelserna genomföra en kvalitativ undersökning och intervjua de som jobbar med aktuell patientgrupp. Bra intervjufrågor inbjuder till exemplifiering; Kan du berätta om, Ge exempel på inom områden som arbetssätt, kompetens, förhållningssätt, förutsättningar, roller och mötesplatser/kommunikation. Där det är möjligt rekommenderas best-practise intervjuer, det vill säga intervjuer med de kliniker som enligt kvalitetsregistrets rapport har bästa resultat i variabler som rör projektets rubrik. Hur ser dessa klinikers processer och metoder ut? Vad är det som behöver finnas för att resultatet ska bli bra? Vilka framgångsfaktorer lyfter de fram som påverkar resultatet i positiv riktning? Ibland är problemområdet otydligare och det saknas både evidens och erfarenhet av hur man bör gå tillväga för att få bra resultat. Här kan intervjuer också fylla en funktion genom att ringa in eventuell samstämmighet kring var de största utmaningarna finns, eller peka på 7

13 faktorer som många anser behöver påverkas för att komma åt problemet. Ett projektarbete inom ett sådant område får då karaktären proof of concept och går ut på att ta fram ny kunskap genom att testa de hypoteser som intervjuer eventuellt ringat in. En sammanställning av befintlig kunskap och erfarenheter av det aktuella problemområdet kan utvecklas till en konceptsamling för teamen att använda som arbetsmaterial. En konceptsamling handlar inte om att skapa manualer som dikterar detaljer i exakta tillvägagångssätt, utan mer om att lyfta fram angelägna faktorer eller områden att påverka för att nå målen. Om den dessutom innehåller en tipsbank utifrån evidens, erfarenheter, det registerresultaten pekar på eller andra förändringsidéer förkortas deltagarnas startsträcka betydligt. Ett bra hjälpmedel för att visualisera relevanta koncept och vad projektet går ut på är verktyget Påverkansanalys som på ett tydligt sätt illustrerar hur det är tänkt11. Projektledning och designgrupp kan utifrån insamlad kunskap och erfarenhet sammanställa en sådan. I en Påverkansanalys visas i en och samma bild målet, primära påverkansfaktorer samt de aktiviteter som är centrala för att komma åt respektive faktor. Figur 2 visar en påverkansanalys uppbyggnad. Påverkansanalysen kan också vara ett stöd vid val av indikatorer för att beskriva den önskade utvecklingen av ett projekt. Eftersom det övergripande målet för ett registerbaserat projekt ofta baseras på ett resultat som av olika skäl bedöms otillräckligt får man så att säga den övergripande målindikatorn på köpet. Många registerresultat utvecklas och framför allt presenteras dock långsamt. Därför behövs ofta kompletterande mätningar i ett projekt för att fånga om det sker en utveckling, något som kan åstadkommas genom att koppla indikatorer även till de primära påverkansfaktorerna i påverkansanalysen, till exempel processmått som visar följsamhet till ett nytt arbetssätt, osv. Reflektera kring: Insamling av kunskap och erfarenheter Sammanställning av kunskap och erfarenheter Presentation av kunskap och erfarenheter Uppföljning av projektets resultat Central aktivitet A Påverkansfaktor 1 Central aktivitet B Central aktivitet C Mål Central aktivitet A Påverkansfaktor 2 Central aktivitet B Central aktivitet A Central aktivitet B Påverkansfaktor 3 Central aktivitet C Central aktivitet D Figur 2. Påverkansanalys 11 Länk till Driver Diagram på IHIs hemsida (läst ) 8

14 Arbetsprocessen Ju tydligare ramarna för ett projektarbete är, desto enklare blir det för deltagare vad som förväntas. Även om bilden av vad man borde eller skulle kunna göra blir förstärkt av föreläsningar och samtal under gemensamma möten måste det till en mycket konkret praktisk planering av förbättringsteamen kring vad som faktiskt ska hända; i vilken ände förändringsarbetet ska börja, vem som ska göra vad och när gruppen ska samlas igen för att prata om hur det går. Att som en del av förberedelserna arbeta med att skapa tydlighet i ett projekt handlar i slutänden om att koncept, tips och ramar för vad arbetet innehåller ska göra deltagarnas startsträcka för att komma igång med förändringarna så kort som möjligt. Beroende på område kommer det att innebära mer eller mindre jobb för projektledningen i nära samarbete med registret. Registercentrum Sydost har i en bild på ett bra sätt beskrivit arbetsprocessen för registerbaserad utveckling i tre steg (figur 3). Ett förbättringsteam börjar med att gå igenom en fas för att förstå sitt nuläge. Sedan följer en analys för att identifiera orsaker till sina förbättringsområden för att landa i vad som behöver göras och slutligen en fas som innehåller det konkreta förbättringsarbetet Nuläge Analys 3. Förbättring Figur 3. Nuläge, analys, förbättring. RC Sydost Denna arbetsprocess bör vara mer eller mindre genomgående i alla registerbaserade förbättringsprojekt, oberoende om projektet sker via fysiska heldagsmöten eller vid kortare träffar på distans. Det som framför allt påverkas om arbetet genomförs på distans är planeringen av innehållet i mötena och hur stort antalet möten till slut blir. Varje förbättringsprojekt har en början och ett slut - för deltagarnas del ett inledande och ett avslutande möte. Inledningen handlar om ramarna för arbetet, att lära känna de andra deltagarna och att rigga förutsättningar för det egna arbetet på hemmaplan. Avslutningen handlar om någon form av sammanfattande redovisning av vad projektet åstadkommit och är ett tillfälle att sprida lärdomar och rigga för eventuellt fortsatt arbete på egen hand. Dessa möten går förstås att genomföra på distans också, men eftersom innehållet i både det inledande och avslutande mötet kan vara omfattande kan det vara bra att det sker fysiskt så att tillräckligt med tid avsätts för att projektets början och slut ska få en tydlig markering. Mellan inledning och avslut ligger så många träffar som behövs för att projektets syfte ska uppnås. Vid distansarbete finns det stora fördelar med att hålla nere mötenas längd. Fler personer kan komma ifrån och delta och det kan vara lättare att hålla fokus. Om man håller fysiska möten är det av naturliga skäl svårt att korta mötenas längd, medan det går alldeles utmärkt på distans. Antal träffar kommer alltid att variera beroende på förbättringsområde, men som en tumregel för att räkna på det rekommenderas följande (figur 3); INLEDANDE MÖTE REPETITION TEKNIKTRÄNING TEMA A, B, C, osv INFÖR AVSLUT AVSLUTANDE MÖTE Figur 4. Lathund antal möten 12 Personlig kommunikation Peter Kammerlind, Registercentrum Sydost, Ett startmöte: Inledningsmötet fokuserar på ramarna för arbetet, ger en möjlighet för deltagarna att lära känna varandra och 9

15 innebär starten för deltagarnas eget arbete. I de fall där projekt saknar tid och resurser för att hålla ett fysiskt startmöte pratas det inom pedagogiken om att alla deltagare bör ha möjlighet att se varandra i bild, helst rörlig Repetitionsmöte: En vecka till tio dagar efter startmötet bör ett repetitionsmöte hållas, för att säkerställa att alla deltagande team har kommit igång och att de känner sig trygga i sina förväntningar, projektupplägg och tekniska lösningar. Repetitionsmöte på distans medger även möjlighet att bjuda med chefer och andra medarbetare som kan ha nytta av att få en inblick i projektarbetets upplägg. Man får också en chans att öva på Netiketten: att alla möten börjar med en deltagarrunda och att mikrofoner hålls avstängda när de inte har ordet. 3. Möten för varje område: Därefter behövs minst ett möte för varje område eller påverkansfaktor som identifierats i det förberedande arbetet. Ibland kan en påverkansfaktor och dess konceptsamling vara så omfattande att man inte hinner avhandla allt på några timmar. Designgruppen har här en viktig roll i att bedöma hur lång tid varje område/påverkansfaktor behöver, hur området ska presenteras och lämpliga övningar för deltagarna. Minsta antal möten blir således fem, men räkna med fler tillfällen. Man ska dock inte förskräckas av att antal möten kan dra iväg. Det finns också fördelar med att träffas många gånger. En viss regelbundenhet i avstämningarna gör att frågan hålls aktuell. Det blir möjligt för projektledningen att följa den stegvisa utvecklingen och därmed också möjligt att fånga vad i projektet som eventuellt behöver förstärkas, repeteras eller göras om. Deltagarna hinner också bygga upp en relation till varandra när de möts vid flera tillfällen, något som gör att erfarenhetsutbytet förstärks. Även om det kan variera rekommenderas täta möten, åtminstone till en början, för att som projektledning säkra att deltagarnas arbete kommer igång ordentligt. Våra genomförda och planerade projekt har hittills bestått av från fem till femton möten och har normalt legat med 2-3 veckors mellanrum. Reflektera kring: Antal möten Typ av möten fysiska eller distans Mötenas längd Tid mellan gemensamma möten 4. Möte inför avslut: Projektets näst sista möte som föregår avslutningsmötet behöver fokusera enbart på hur teamen ska redovisa sitt projektarbete. 5. Avslut: Under det möte som avslutar projektet bör alla team få möjlighet att redovisa sina resultat, hur de har arbetat för att åstadkomma dem samt hur de tänker sig att det fortsatta förbättringsarbetet ska gå till vid den egna enheten eller kliniken. 13 Coomey, M., & Stephenson, J. (2001). Online learning: it is all about dialogue, involvement, support and control according to the research. Teaching and learning online: Pedagogies for new technologies 10

16 Upplägg gemensamma möten Varje gemensamt möte har en djupare betydelse för deltagarna med tanke på det jobb som behöver göras. Det ska stimulera till beteendeförändringar att arbetsuppgifter utförs på ett annat sätt än förut. Vad behöver mötet då innehålla? Det är viktigt att betona att föreläsningar inte är allt. Redan 1998 publicerades en cochranestudie som sammanfattade evidens om faktorer som underlättar omvandling av kunskap till praktik14. I den beskrivs föreläsningar tillsammans med tryckta publikationer och rekommendationer vara interventions with little or no effect. Trots det är det inte ovanligt att möten med förbättringsteam packas fulla av just föreläsningar, förmodligen för att det nästan alltid finns mycket att säga om varje förbättringsområde. Metastudien visade också på consistently effective interventions och lyfte fram lokala konsensusprocesser och interaktiva utbildningsmöten med diskussioner och praktiska övningar. Dessa, nu gamla, lärdomar behöver en ledare för ett förbättringsprojekt ta fasta på, vare sig möten för deltagare genomförs fysiskt eller sker med hjälp av distansteknik. Föreläsningar och redovisningar behövs dock. Varje individ behöver utsättas för nya intryck så att sättet att se på sig själv och sin verksamhet knuffas till en ny nivå. Om ingen blev utmanad i sitt synsätt om problem och lösningar skulle heller inga beteenden förändras och om ingen gör något annorlunda blir det heller ingen skillnad i resultaten. Men det räcker sällan med att påverka en person i taget. Denne finns i ett sammanhang och individens sätt att tänka måste synkroniseras med andra som delar samma sammanhang för att gemensamt komma fram till en smart ände att börja, vilka som behöver involveras, när i tid det kan vara lämpligt att dra igång, osv. Varje team behöver helt enkelt prata om; Vad betyder det vi har hört för oss?. Själva kärnan i det systematiska förändringsarbetet innebär att testa förändringar i liten skala med några få personer under kort tid, att stanna upp och fundera över vad som händer när teorier möter verklighet och att utifrån lärdomar göra lämpliga justeringar. Inom området förbättringskunskap finns många hjälpmedel, metoder och sätt att tänka som förstärker och underlättar systematiken i förändringsarbetet. Därför behöver mötena även ett inslag av att metoder och hjälpmedel presenteras. För att nyttja de olika teamens lärdomar och perspektiv är det också bra att skapa möjlighet till erfarenhetsutbyte mellan teamen. Det ena teamet kanske brottas med något som någon annan redan har löst och det kan ibland vara stärkande att höra att det finns fler som står inför samma utmaningar. Detta gör att en projektledare behöver tänka sig för kring innehållet i mötena och de kan därmed delas in i fyra delar som bör finnas med i varje enskilt möte; 1. Ämneskunskap/expertkunskap 2. Tid för teamen att planera det verksamhetsnära förbättringsarbetet 3. Förbättringskunskap 14 L A Bero, R Grilli, J M Grimshaw, E Harvey, A D Oxman, M A Thomson, Getting research findings into practice - Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. On behalf of the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. BMJ 1998;317: Erfarenhetsutbyte mellan deltagande team Särskilt för distansmöten kan de fyra blocken innebära en utmaning då mötestiden inte kan vara alltför lång. Men hellre än att stryka något av blocken ur mötesagendan 11

17 rekommenderas att innehållet tänks igenom noga för att säkra att de olika delarna återkommer möte efter möte. Lite humoristiskt brukar vuxenpedagogik beskrivas som vikten av att hela tiden återkomma till ramarna; Det vi ska göra är det här Nu gör vi det här Det här är vad vi har gjort. Vid möten på distans blir denna tråd särskilt viktigt då deltagarna kan välja att lämna rummet för att ta en patient eller fika, stänga mikrofoner och prata semester, läsa mail, osv. Särskilt om tiden för distansmötet fylls med envägs information från projektets sida. Varje programpunkt behöver därför tänkas igenom noga och presenteras för deltagarna så att det framgår hur de sitter ihop och tillsammans bildar en tråd. Presentationer behöver sitta ihop med diskussioner och redovisande dialoger mellan deltagarna. Nu kommer NN att beskriva några viktiga moment. I slutet av presentationen får ni några frågeställningar som vi vill att ni pratar ihop er om i den egna gruppen. Klockan 13:50 kopplar vi ihop oss igen och då vill vi att ni berättar om vad ni kommit fram till att ni ska göra. Förbered också gärna en fråga om tips kring er lösning som ni vill ställa till de andra deltagarna. Ett bra sätt att tänka är att låta varje enskild programpunkt har sitt eget learning outcome eller lärandemål. Fundera över vad varje programpunkt förväntas leda till hos deltagarna. Ska de veta något, tycka något eller göra något? Genom att utgå från detta avgörs varför en programpunkt finns med och hur den bäst läggs upp. Många känner igen lärandemål från utbildningar och kurser. Läs gärna mer om lärandemål på skolverkets hemsida.15 hushålla med tiden och sluta med standardiserade halvtimmars inslag utan räkna på det hur lång tid kommer att krävas för att exempelvis göra en övning? Om det bedöms räcka med sex minuter för att gå laget runt och ta in deltagarnas synpunkter, så sätt av sex minuter. Vad är mest intressant; att deltagarna rapporterar för varandra eller att de reflekterar tillsammans och ger varandra tips och uppslag? Om alla team är förberedda inför varje möte, till exempel genom att ha arbetat med en hemuppgift eller rapport som skickas in i förväg, kan tiden under själva mötet användas mer effektivt till att reflektera över och utbyta erfarenheter kring det som rapporterats. Vår erfarenhet är att arbetet kommer framåt snabbare om man som projektledare är noga med detta. Ett genomtänkt innehåll kring agenda, ramar och struktur kan lätt bli stelbent, men precis som i allt förändringsarbete är flexibilitet viktigt så att det finns utrymme för det oväntade, exempelvis att bjuda in gästföreläsare/experter eller stanna till en extra stund vid ett ämne som kräver mer reflektion än man tänkt från början. Reflektera kring: Fyra block Den röda tråden Lärandemål Rapportera eller reflektera Struktur kontra flexibilitet Tidsåtgång för programpunkter Genom att förtydliga varje programpunkts syfte blir det som bonus också lättare att

18 Tekniska lösningar Arbeten på distans förutsätter att det är ordnat med tydliga och lättarbetade hjälpmedel för hela projektet och dess arbetsprocesser. Ett baspaket behöver innehålla en lösning med ljud och bild samt möjlighet att kommunicera med varandra både live och med fördröjning. Baspaketet bör även ha en möjlighet att dela filer och material inom projektet. Idag finns det gott om mer eller mindre färdiga lösningar, gratis eller att köpa in sig i, för att använda i projekt. Det kan handla om telefonkonferenssystem, internetbaserade projekt- och utbildningsplattformar, mötesplatser för webinarier och videokonferenssystem. Sådana lösningar är efter en kort introduktion lätta att använda för den som har viss datorvana och ofta finns support att tillgå. Tekniken är bara ett medium och ett hjälpmedel och därför måste ett webbaserat mötessystem vara tillgängligt, pålitligt och tydligt. Det måste vara dimensionerat så att alla deltagande team kan delta i projektets gemensamma möten samtidigt, helst utan att behöva köpa nya tekniska hjälpmedel eller hantera installationer, brandväggar och liknande hinder. För att kunna arbeta som ett team även under gemensamma möten bör varje team ha möjlighet att samlas kring samma dator och ljudöverföringsanläggning eftersom en del övningar går ut på att prata ihop sig lokalt. En lösning vi själva provat för att undvika att varje individ i alla team sitter med var sitt headset och dator är att visa presentationer i bild via ett webmötessystem och att nyttja telefonmöte för ljudet i stället för att använda websystemets inbyggda kommunikationsverktyg. I de fall där teamet bara består av några få personer har det fungerat bra att använda en vanlig mobiltelefon med högtalarfunktion, även om ljudkvalitet och räckvidd blir bäst om teamen har tillgång till en riktig konferenstelefon. Vi rekommenderar att projektet nyttjar en överskådlig projektplattform som alla deltagare har tillgång till. Den kan innehålla information om projektet, presentationer och arbetsmaterial, någon form av forum för kommunikation, samt en eller flera databaser där team kan dela med sig av material. Forumen är ett smidigt sätt att kommunicera inom projektet, särskilt om de är utformade så att deltagare kan göra sina inlägg eller läsa andras när som helst. Det kan också vara bra att bygga in ett separat forum där bara projektledningen har möjlighet att lägga upp nyheter. Vissa projektplattformar tillåter att olika forum förses med obligatorisk prenumeration eller valbar möjlighet för deltagare att få mail när nytt inlägg lagts upp. Tänk på att hålla antalet diskussionsforum lågt för att undvika att projektplattformen känns rörig. Ofta räcker det långt med ett forum för information från projektledning med obligatorisk prenumeration och ett forum för inlämning av och diskussion kring projektets eventuella hemuppgifter. Våra erfarenheter av att använda forum är goda. Inlämning av hemuppgifter kan hanteras så att projektledningen efter varje projektmöte lägger ut frågeställningar som ny tråd i forumet. Alla team förväntas då arbeta kring aktuell frågeställning och att lämna in svaret i den nya tråden senast ett par dagar innan nästa projektmöte. Det ger projektledningen möjlighet att direkt i forumtråden ge den viktiga återkopplingen på varje inlämnat svar och förenklar sammanställning av alla svar för gemensam reflektion under nästkommande möte. Det har visat sig att det räcker långt att under startmötet hålla en mycket kort introduktion om projektets tekniska lösningar och plattformar, särskilt om varje team får utse en teknikansvarig. Alla behöver inte kunna allt. Förbättringsteamen bör ha tillgång till var sin mapp på projektplatsen för att samla sitt eget material i. Mapparna kan utformas så att varje 13

19 team bara kan lägga in material i sin egen mapp, medan alla team kan läsa och ladda ner material från samtliga mappar. Deltagare kan då snabbt ta del av och hämta hem andra teams idéer i form av checklistor, kartläggningar och övrigt. I bästa fall drivs arbetsprocessen framåt genom regelbunden aktivitet på projektplattformen. Förutom att lägga upp information, material och uppgifter bör projektledningen alltid ge feedback, eller snarare feed-forward med framåtsyftande kommentarer, på allt material som teamen lägger in. Återkoppling handlar om att bekräfta deltagarna. Det är därför också mycket viktigt med återkoppling på alla de inlägg teamen gör i projektets diskussionsforum. Uppmuntra även teamen att lämna feedback på varandras inlägg och inlämnat material. Återkoppling från andra i samma situation (engelskans peers) har stor betydelse. Att teamen ger varandra feedback kan dock aldrig helt ersätta återkoppling från projektledare. Genom att samla allt material, styra alla utskick och underhålla intressanta diskussioner via plattformen blir det också tydligt för deltagarna att det är där saker händer och det är där man ska vara för att hänga med. Reflektera kring: Teknik för distansmöten Lösningar för tvåvägskommunikation Återkoppling till teamen 14

20 Mötesfasen Ramverket för mötena och deras innehåll har beskrivits under avsnittet om förberedelser och bör alltså redan vara klart när det är dags att bjuda in teamen. Inför gemensamma möten Om det för projektets skull finns argument för en önskad teamsammansättning är det viktigt att vara tydlig med det redan från början i inbjudningar och utskick. Teamen bör inte vara alltför små då få individer per team riskerar att det blir sårbart, förankringen på hemmaplan blir sämre och dynamiken i diskussioner blir låg. Å andra sidan får kraven på deltagande inte bli så stora att det blir en resursfråga för verksamheterna. Funktionen teknikansvarig med uppdrag att sköta apparater och digital kommunikation Hållpunkterna behöver beaktas och ibland kan det räcka med en stark och tydlig förankring till de olika rollerna utan direkt medverkan i teamet. Det är viktigt att vara tydlig med arbetsprocessens utformning och vad den syftar till vad deltagare kommer att vara med om och vad som förväntas komma ut av arbetet. Det kan därför vara bättre att redan från början ha beskrivit vad som förväntas av deltagarna så att de vet vad de har att ta ställning till, än att gå ut försiktigt och fylla på med ett bredare åtagande efter hand. Ett exempel på förtydligande skrivning kring vad ett deltagande innebär kan se ut så här; Antal medlemmar och vilka professioner som bör ingå i teamet visar sig när projektområdets kunskapsbas sammanställts i en påverkansanalys där faktorer och centrala aktiviteter ger ledning i fråga om vem som ska representera verksamheten i teamet problemet avgör vem som behöver vara med. Några fler hållpunkter; Vid projekttidens slut förväntas alla deltagande team ha självskattat och pratat igenom alla beskrivna förbättringsområden Delaktighet Multiproblematik kräver multidisciplinära åtgärder och medverkan av dem som berörs i och utanför verksamheten Under projekttiden förväntas alla deltagande team en gång per vecka träffa chef för avstämning och planering av fortsatt arbete Medicinskt ansvar Eftersom förändringar ofta handlar om att ändra på innehållet i rutiner behövs medverkan från en medicinskt ansvarig läkare som kan fatta sådana beslut Under projekttiden förväntas varje enskild teamdeltagare ha gjort (kollat, provat) något varje vecka Systemledning Förändringsteamet behöver säkrat mandat att bestämma vilka tester som ska genomföras Funktionen ordningsman/ordningskvinna med uppdrag att hålla reda på var gruppen befinner sig i diskussionerna Vid projekttidens slut förväntas alla deltagande team ha påbörjat arbete inom alla områden där den egna verksamheten påvisat brister Under gemensamma möten Inför deltagande i ett kvalitetsregisterbaserat förbättringsprojekt är det bra om teamet redan innan första mötet har skaffat sig en uppfattning om det register vars data har initierat projektarbetet. Till exempel genom att de läser registrets årsrapport och allmän information på kvalitetsregistrets hemsida. I bästa fall har teamen dessutom förberett sig genom att prata igenom nuläget vid den egna 15

21 enheten eller kliniken i förhållande till den problemformulering projektarbetet har, genom diskussioner om vad som fungerar bra och mindre bra och resonerat kring varför de vill vi genomföra projektet. Räkna dock inte med att alltför mycket arbete är gjort innan projektstart. Vardagen trycker på och det är inte ovanligt att ett förbättringsteam träffas kring en fråga för första gången under just uppstartsmötet. Därför bör det första mötet innehålla en presentation av aktuellt kvalitetsregister och minst en programpunkt som förtydligar projektarbetets mål och problemformulering. En av de övningar som kan ingå är att varje team får formulera varför det är viktigt för just deras verksamhet att nå målet med aktuellt projektarbete. Det första mötet behöver också en eller flera programpunkter där deltagarna får tillfälle att göra en självskattning eller en nulägesanalys av den egna verksamheten. Har projektledningen här förberett ett arbetsmaterial innehållande Påverkansanalys med tillhörande självskattningsövningar sparar teamen mycket tid. Självskattningen kan ha tre olika perspektiv. Vad säger medarbetarna? Vad säger patienterna? Vad säger evidens? Medarbetarperspektiv: En mer eller mindre omfattande kartläggning av vårdprocessen där deltagarna får prata ihop sig om hur arbetet egentligen går till kan göras för att fånga slöserier i form av onödiga fördröjningar, dubbelarbete, otydliga rutiner osv. Ett enkelt sätt är att utrusta sig med post-itlappar och helt enkelt stega sig fram genom flödet från början till slut. En sådan kartläggning säkrar medarbetarnas perspektiv på vad som fungerar och inte. Patientperspektiv: Det tredje perspektivet handlar om att se på sin verksamhet utifrån patientens åsikter om vårdens innehåll och resultat. Data på patientens erfarenheter av vårdtillfället (PREM) och hennes åsikter om effekterna (PROM) har de senaste åren blivit vanligt förekommande i kvalitetsregister. Be deltagarna att titta på sina resultat i registren, då patienternas åsikter mycket väl kan påverka både vad och hur i det kommande arbetet. Ibland finns också möjlighet att ta med patientrepresentanter i det direkta förändringsarbetet som med sina erfarenheter och perspektiv kan bidra med mycket. Kunskapsperspektiv: Deltagarna kan också i en övning jämföra sig mot guidelines, riktlinjer eller andra överenskommelser om arbetssätt i de fall där det finns, för att se på den egna verksamhetens arbetssätt i relation till befintlig evidens. Ett annat sätt är att utgå från en påverkansanalys som tagits fram i det förberedande arbetet, eftersom den också kan ses som ett kunskapsunderlag på goda grunder då den i bästa fall är baserad på analys av mönster i registrens resultat. Här vill vi betona att det är viktigt att alla deltagande team funderar kring samtliga områden/framgångsfaktorer i påverkansanalysen. Om ett team upptäcker att det inom ett visst område inte finns några förbättringar att göra i just deras verksamhet så gör det inget. Alla områden kommer att behöva påverkas för att en lösning på ett komplext problem ska ske. Det kan då för deltagarna vara skönt att kunna bocka av något som redan fungerar väl och gå vidare till nästa område. Två frågor som är lämpliga att ställa för detta perspektiv; Finns tydliga och relevanta rutiner för att säkra ett visst innehåll? I vilken mån tillämpas rutinerna? När vi använt dessa frågor möter vi både verksamheter med mycket tydliga rutiner som inte används och verksamheter med väl inarbetade arbetssätt som inte har något dokumenterat och därmed tvingas börja om 16

22 från början varje gång det kommer en ny medarbetare. Vad är det som behöver göras rent konkret? Det är en viktig fråga som också måste besvaras. Analysarbetet handlar därför även om att göra en orsaksanalys för att identifiera vad det kan bero på att verksamheten inte gör det den vill göra, att den inte är där den vill vara eller att saker inte fungerar så bra som de skulle kunna göra. Genom att söka fram och komma överens om grundorsaker till problemen får teamet en bra ingång till sitt förändringsarbete. Ett enkelt men effektivt sätt att komma närmare rotorsaker är att i förbättringsteamet prata om vad ett fenomen kan bero på och utifrån svaret, prata om vad det i sin tur kan bero, i ett antal steg tills man närmar sig det som bedöms vara en kärna i problematiken. Ett annat hjälpmedel för att göra en orsaksanalys är fiskbensdiagram (orsak/verkan-diagram eller Ishikawadiagram) som hjälper till att styra diskussioner för att identifiera orsaker till eventuella problem. Att se på nuläget handlar om två saker; att via en gapanalys ringa in vilka förbättringsområden som är angelägna att jobba med lokalt och att via en orsaksanalys fundera över var skon klämmer som mest identifiera vad som måste till för att komma åt sina problem. Efter gap- och orsaksanalys har teamen kommit fram till det konkreta förbättringsarbete som ska genomföras. Med den egna analysen som utgångspunkt kan förbättringsteamet diskutera vilka förändringar de i praktiken ska göra som kan ha effekt på problemet. Det är viktigt att betona kan ha effekt, då det är svårt att fullt ut förutsäga effekter. Här kan en tipsbank baserad på det som framkommit i förberedelsearbetet inspirera och ge konkreta råd, alternativt om tipsen inte passar den egna verksamheten, fungera som start för en diskussion om hur man kan göra i stället. Förändringsidéerna sammanställs lämpligen i en enkel handlingsplan med rubrikerna vad, syfte, vem och datum för avstämning. Under rubriken vad berättas vad som ska göras, rubriken syfte beskriver den förväntade effekten för att underlätta uppföljning och "vem" talar om vem som ska göra det. datum för avstämning beskriver hur lång tid det kan ta innan det är lämpligt att prata om hur det går. Vi vill betona rubriken på den sista kolumnen. Den skiljer sig från begreppet klart. Genom att sätta ett datum för avstämning förtydligas att det viktiga handlar om att regelbundet fånga lärdomar så att kloka justeringar av förändringar görs i takt med att man bygger lärdomar från pågående tester. Mellan gemensamma möten Vare sig det handlar om fysiska möten eller träffar på distans kommer inte projektets gemensamma träffar att räcka till. Därför förväntas alla team ha tid avsatt för hemarbete då det egna teamet arbetar igenom samtliga projektets förutbestämda områden och påverkansfaktorer, gör färdigt sina analyser, kommer igång med att testa förändringar, har avstämningsmöten och löpande fyller på sin handlingsplan med nya idéer. Hemarbetet innebär också förankring. De som haft möjlighet att prata ihop sig behöver förankra projektarbetet hos övriga medarbetare. Det är därför bra om teamen kan visa upp handlingsplaner, projektarbetsprocessen och eventuella hemuppgifter för chefer och medarbetare som då får en chans att hänga med i tankegångarna samt bättre förutsättningar för att komma med ytterligare idéer och synpunkter. Detta underlättas om projektledningen har förberett mallar för arbetsprocessens innehåll och handlingsplan samt vid varje gemensamt möte förser teamen med tydliga hemuppgifter och övrigt som kan fungera som diskussionsunderlag på den egna arbetsplatsen. 17