Översyn av dosrecept 2008

Transkript

1 Översyn av dosrecept 8 Allmänt Inom ramen för lokalt avtal om dosdispensering har under 8 en översyn gjorts i samband med förlängning av ordinationer. Översynen förväntas leda till kvalitetsvinster för patienterna och sänkta läkemedelskostnader. 1. Förutsättningar och arbetssätt Patienterna ska bo på särskilda boenden inom VGR. Fördelningen mellan primärvårdsområden blev: Göteborg patienter Södra Bohuslän patienter Skaraborg 1 patienter Södra Älvsborg 1 patienter Fyrbodal 3 patienter Eftersom Södra Bohuslän hade flera kommuner med läkemedelsgenomgångs-kontrakt visade det sig att det var svårt att hitta patienter som uppfyllde kriterierna. Översynen görs i samband med att dosreceptet skall förnyas. När påminnelselistan för förlängning skickas 3 månader innan utgångsdatum bifogas blanketten (bilaga) ifylld med förslag och dosreceptet till läkaren på boendet Vid 8 års genomgång skulle patienten uppfylla minst ett kvalitetskriterium som går att påverka enligt blanketten Översyn Dosrecept 8. För att hitta lämpliga dosrecept behövdes en genomläsning av ca 7 recept. Det finns regionala skillnader. I Göteborg och Södra Bohuslän är ca var tredje patient lämplig att ta med i översynen, i Södra Älvsborg och Skaraborg var femte och i FyrBoDal bara var tionde. Förskrivningsmönster och lokal läkarkontinuitet är sannolikt skäl för detta. Siffrorna i statistiken kommer alltså bara att visa patienter som uppfyllde något eller några kriterier.. 1

2 Utskick av blanketterna pågick från januari 8 till maj 8. Alla blanketter och dosrecept som uppfyllde någon av kriterierna skickades ut. Vi räknar med att de sista svaren kommer under sommaren 8. Tabell 1 Inkomna svar Utskickade Inkomna blanketter procent blanketter Göteborg 3 1 4% Södra Bohuslän 41 41% Skaraborg 1 4 7% Södra Älvsborg % FyrBo Dal 3 4 1% Totalt 94 9,4% Både Vänersborg och Borås hade svårare att hitta dosrecept med uppfyllda kriterier än Göteborg. För att få ihop 3 recept i FyrBoDal skickade man till sist till översyn enbart recept med många läkemedel, vilket förklarar den låga svarsfrekvensen delvis. Stickprov på dosrecept där översynsblanketten inte hade kommit tillbaka visade att byten hade företagits i samma utsträckning som för inskickade.. Indikation saknas Läkarna har efter två års översyn med blanketter blivit mer medvetna om hur viktigt det är att fylla i indikation och ändamål på dosreceptet. Fortfarande fattas många indikationer på förskrivningarna från de stora sjukhusen som använder handskrivna faxändringar och som inte är gjorda på e-dos. En integration i ett digitalt journalsystem skulle eliminera många oklara recept. För att tillfoga indikationen på dosreceptet via e-dos behöver läkaren sätta ut raden och därefter sätta in den igen med indikation, ett merarbete. Ett lättare tillvägagångssätt finns bland Apotekets förbättringsförslag i e-dos.

3 Indikation saknas / ifylld Indikation saknas Indikation ifylld Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän Även här ser man att Göteborgs dosrecept har minst indikationer från början. 73 recept saknar indikation innan översynen och 4 av dessa hade fått indikation påfört efter översynen. 1 % av alla utskickade recept hade brister i indikationsrutan. 3% av de tillbakaskickade dosrecept hade inte påförda indikationer Slutsats: E-dos-hanteringen uppmanar till att skriva indikationen medan patienter som blir insatta på Apodos på sjukhus där man inte använder e-dos saknar dessa upplysningar. 3. Utvärdering av effekt Läkarna får ta ställning till en eventuell ordination av Kalium, långvarig NSAID och Triobe. De respektive ordförande för de regionala terapigrupperna beskriver på blanketten bakgrunden till att just dessa läkemedel behöver en översyn. I Socialstyrelsens utvärdering av kvalitetsindikatorer för läkemedel för äldre 7 påpekas Västra Götalands roll i en hög andel kaliumförskrivning, många NSAID- långtidsbehandlingar och en stor Triobeförskrivning på oklara grunder. Detta observerades speciellt för äldre över 7 år och för Apodospatienter. 3

4 Kalium, NSAID och Triobe insatt / utsatt / ändrat Kalium innan Kalium utsatt NSAID innan NSAID ändrat Triobe innan Triobe utsatt 1 Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän - Kaliumutsättning genomfördes endast för 11 patienter av 7 möjliga. - Triobe elimineras för 81 patienter och ersättas av B1-vitamin och folsyra. Flera läkare satte ut läkemedlet helt. - NSAID preparat fanns bara hos 1 patienter och 8 patienter kunde undvara sina läkemedel för kontinuerligt bruk. Summa förändringar i hela VGR 1 8 Summa förändringar i hela VGR 4 Kalium innan Kalium utsatt NSAID innan NSAID ändrat Triobe innan Triobe utsatt 4

5 4. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling enl SoS Kvalitetsindikatorer som vi belyste i denna översynen var antalet läkemedel, antikolinergika och bensodiazepiner med lång halveringstid och med två eller fler dosintag dagligen. 4.1.Antalet läkemedel Antalet läkemedel varierar mellan olika delar av Västra Götaland. Göteborg har flest dospatienter med många läkemedel. I Södra Bohuslän hade av 4 patienter mindre än läkemedel. I Södra Bohuslän hade patienter av 4 som ingår i översynen med något kriterium mindre än läkemedel. Stickprov på några dosrecept visade att läkaren satte ut 4- läkemedel, men efter månader tillkom -3 nya läkemedel. Flera kommentarer från läkaren tydde på att även efter en gedigen genomgång av läkemedelslista fanns inget man kunde plocka bort. Antal läkemedel ( patienter) antal läkemedel 8 Göteborg Borås 4 dispenserade lm innan dispenserade lm efter originalförp innan originalförp efter vid behov innan vid behov efter summa innan summa efter Göteborg 7,8 8,1 3,4 3,9, 14, 13,7 Borås,7,7 3, 3, 3,4,8 13,8 1,8 patienter i Göteborg och patienter i Södra Älvsborg studerades speciellt noggrannt vid utskicket och när översynen kom tillbaka. I Göteborg sänktes medelantal läkemedel med,7 och i Borås med 1 läkemedel. Snittet för Göteborg låg vid 14, läkemedel innan översynen och i Borås vid 13,8. I diagrammet syns tydligt att Borås-patienterna hade fler läkemedel i snitt som originalförpackning och som vid- behovs-medicinering medan Göteborgspatienter hade fler läkemedel dosförpackade.

6 Ett exempel på en läkemedelslista från ett särskild boende där läkaren jobbade efter översynsmetoden visade en tydlig upprensing i antal läkemedel. Asta född - Dispenserade lm.1. Dispenserade lm 7.. Stående lm.1. Stående lm 7.. Vid behov lm.1. Vid behov lm 7.. Triobe Acetylcystein x Top Dent TopDent KalciposD KalciposD Acetylcystein x3 Laxoberal Trombyl Trombyl Natr.fluor.klorhex. Natr.fluor.klorhex Duhalac Duphalac Metoprolol Metoprolol Fenuril Fenuril Daktacort Prednisolon Prednisolon Inotyol Inotyol Prednisolon Panodil Panodil Betnovat Panodil Panodil Atarax Heminevrin Heminevrin Atarax Triazolam Triazolam Halcion Aricept Combivent Combivent Teovent Teovent Stesolid Stesolid Summa läkemedel var före översynen och efter Antikolinergika Här skiljer sig resultatet obetydligt från förgående år. Atarax, Detrusitol och Theralen toppar förskrivningen. Flera patienter fick sina doser sänkta på Nozinan, Saroten och Atarax. Bensodiazepiner Förhållandevis få patienter står på bensodiazepiner med lång halveringstid. En patient kunde sänka sina frekventa intag ( Stesolid 1 tablett 4 gånger dagligen) till vid behovsmedicinering, övriga hade små förändringar i sin medicinering.

7 Antikolinergika och Bensodiazepiner Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän Antikolinergika innan Antikolinergika ändrat Bensodiazepiner innan Bensodiazepiner ändrat. REK-preparat: Till följande läkemedel finns ett annat rekommenderat alternativ som inte kan bytas genom generikabyte. 7

8 Rekommenderade läkemedel Södra Älvsborg Göteborg Fyrbodal Skaraborg Södra Bohuslän 1 Neurontin innan ändrat till Gabapentin Lamictal innan ändrat till Lamotrigin Remeron S innan ändrat till Mirtazapin PPI innan ändrat till Omeprazol Blodfettsänkare innan ändrat till Simvastatin Neurontin kunde bytas till Gabapentin i av 7 ordinationer. Dessa byten genomfördes i Göteborg och Södra Bohuslän, medan det inte fanns någon Neurontinförskrivning i materialet från de övriga områden.ppi omvandlades till Omeprazol i av 1 ordinationer. De regionala skillnader är märkbara även på Remeron, PPI och blodfettsänkande. Summa förändringar rekommenderade läkemedel VGR Neurontin innan ändrat till Gabapentin Lamictal innan ändrat till Lamotrigin Remeron S innan ändrat till Mirtazapin PPI innan ändrat till Omeprazol Blodfettsänkare innan ändrat till Simvastatin Summa förändringar rekommenderade läkemedel VGR Det verkar som om läkarna skriver i stor utsträckning rekommenderade läkemedel utanför storstaden. I en jämförelse med hemmaboende patienten uppskattar vi att dessa har betydligt fler originalpreparat och andrahandsval av rekommenderade läkemedel på sina dosrecept. 8

9 . Författningsenlig farmacevtisk kontroll Under denna rubrik påpekar farmacevter läkemedel som inte var utköpta och flera ej rabatterade läkemedel kunde bytas till rabatterade storlekar. Förslag till byte av läkemedel som kan dispenseras, som Calcichew till Kalcipos och Seloken till Metoprolol, togs positiv emot, även interaktioner som går att undvika. Några läkemedel var markerade med får ej bytas pga att patienten motsatte sig ett byte. Men dessa var undantagslös felmarkerade. Många förslag till en kvalitativ förbättring av läkemedelsbehandlingen mottogs positivt. Även administrativa åtgärder som rätt ansvarig läkare och vårdande enhet kunde genomföras. 7. Slutsatser Översynen 8 liknar de föregående årens satsning. Metoden har blivit känd bland läkarkåren, men några röster efterlyser bättre information till sjuksköterskorna. Vissa läkare deltar aldrig eller ogärna, medan andra skriver tackord på blanketterna. Översynen kan inte ersätta läkemedelsgenomgångar men är ett utmärkt instrument och hjälpmedel för en optimering av läkemedelsbehandling vid Apodossystemet. Eventuellt kan man fundera över om blanketterna behöver skickas tillbaka. 9% av ändringarna är genomfört på e-dos, blanketterna som når oss innehåller bara en underskrift. Ett svarskort kan räcka om ordinationsändringar genomförs på e-dos. Farmacevterna som har medverkat i projektet är helt överens om att översynen skulle ge större vinster för de hemmaboende patienter med och utan hemtjänst. Dessa patienter har många olika ordinationer av flera läkare som inte ser helheten i medicineringen. Översynen är ett bra komplement till dosreceptet. Det borde vara en självklarhet att alla patienter kan få en genomgång av sina mediciner antingen vid nyinsättning i Apodossystemet eller efter 3- månader. Då kan den farmacevtiska kunskapen nyttjas samtidigt som administrativa frågeställningar klargörs för patient och vården. Dessutom ser man tydligt likheter och olikheter i förskrivningsmönster i olika delar av VGR. Riktade informations- och utbildningsinsatser får ett bra underlag. Christiane Williamson Leg.apotekare Dosapoteket Göteborg christiane.williamson@apoteket.se tel Bilaga : översynsblankett 9

10 Till dr. Boende. ÖVERSYN DOSRECEPT 8 Nr. I ett samarbetsprojekt mellan Apoteket AB och VGR, inom ramen för lokalt avtal om dosdispensering görs en översyn av dosrecept i samband med förlängning /förnyelse av ordinationer. Översynen ska syfta till att höja kvalitén i läkemedelsförskrivningen. Indikation saknas (kryssmarkerade på dosreceptet) Utvärdering av effekt: Kalium - Överväg om behov av kaliumsubstitution föreligger! (Förskrivning finns ) Kalium Retard Nycomed och Kaleorid är stora tabletter som är svåra att svälja för många äldre patienter. Patienter som behandlas med både diuretika (tiazider eller loop-diuretika) och ACE- hämmare /ARB behöver ofta inget extra tillskott av kalium. Eftersom njurfunktionen försämras med stigande ålder kan kaliumtillskott till dessa patienter orsaka hyperkalemi. För patienter som behandlas med enbart tiaziddiuretika och bedöms vara i behov av kaliumsparande behandling kan kombinationen hydroklortiazid+amilorid, Sparkal/Sparkal mite, vara ett alternativ. För patienter som enbart står på ett loop-diuretikum och bedöms ha en behandlingskrävande hypokalemi kan kaliumspararen amilorid, Amilorid Merck NM, övervägas. Per Hellke ordf. regionala terapigruppen hjärta-kärl Lennart Andrén Docent överläkare Klinisk Farmakologi SU/Sahlgrenska NSAID behandlingstidens längd (Förskrivning finns ) Regionala terapigruppen Äldre och Läkemedel har uppmärksammat via studier med läkemedelsregistret att Västra Götalandsregionen har en hög kontinuerlig användning av NSAID till äldre. NSAID (inklusive coxiber) skall användas med lägsta möjliga dos och under kortast möjliga tidsperiod. Omprövning av behandlingen skall ske regelbundet, ssk vid sjukdomar med fluktuerande symtom, och vid dagligt intag senast efter tre månaders användning. Beakta riskfaktorer, särskilt gastrointestinala, kardiovaskulära och renala. Samtidig behandling med ASA, innebär ökad risk för GI-blödning och kräver särskilt övervägande. Möjligheten att använda gastroprotektiv behandling bör inkluderas i den individuella riskbedömningen. Sten Landahl ordf regionala terapigruppen Äldre och Läkemedel Anders Mellén ordf regionala terapigruppen Smärta Triobe ompröva indikationen (Förskrivning finns ) Triobe har oklar indikation. Läkemedelsverket har konstaterat att det inte finns stöd i kontrollerade studier för att pyridoxin, folsyra eller vitamin B1 (d.v s Triobes ingående substanser) förebygger hjärtinfarkt, stroke eller demens. Behandling med Triobe rekommenderas därför överhuvudtaget inte för profylaktisk behandling av dessa tillstånd. Vid pågående terapi med Triobe bör behandlingen avbrytas om indikationen är oklar. Föreligger konstaterad brist på vitamin B1 skall adekvat terapi för denna brist ges i form av tillgängliga läkemedel d.v.s. peroralt vitamin B1 (ex. Behepan) i första hand. (eller Folacin vid folsyrabrist). Thomas EricsonOrdf. i den regionala terapigruppen för mage-tarm

11 Socialstyrelsen har utarbetat indikatorer för utvärdering av kvalitén i äldres läkemedelsbehandling. I dosöversynen används följande kvalitets-parametrar: 1. Tio eller fler läkemedel (stående och vid behovsordination) (Förskrivning finns ). Antikolinergika, läkemedel med betydande antikolinerg effekt ( lista 1 från SoS) 3. Bensodiazepin tabletter, med lång halveringstid och med två eller fler dosintag per dag REK-preparat: För följande läkemedel finns annat rekommenderat alternativ inom VGR. Förskrivet läkemedel Rekommenderat alternativ Gabapentin Lamotrigin Mirtazapin Omeprazol Simvastatin Författningsenlig farmaceutisk kontroll Här anges t.ex. potentiella interaktioner, framförallt D interaktioner, ½ tabletter: möjlighet att ändra till annan dosering ( plats i påse, bättre doseringsnoggrannhet) Övrigt( ej utköpt, oklarheter). Till läkaren När du har tittat igenom dosreceptet och förlängt ordinationerna vill Dosenheten ha receptet och blanketten Översyn dosrecept tillbaka. Använder du e-dos för ordinationsändringarna/förnyelse så måste blanketten Översyn dosrecept skickas separat till Dosenheten per fax eller med post. Tack! Kommentarer och frågor: Läkarens underskrift och telefonnummer: Farmacevtens namn och telefonnummer: tel Faxnummer och adress till den Dosenhet som dosreceptet / blanketten ska skickas in till: Faxas till Dosapoteket Göteborg: fax eller skickas till Dosapoteket Göteborg, Beatrice-Lesslies Gata 4b, Västra Frölunda 11