REMISSVERSION. Utvärdering av dostjänsten Läkemedelsverket VERSION

Transkript

1 REMISSVERSION Utvärdering av dostjänsten Läkemedelsverket VERSION Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0) Fax: +46 (0) Internet:

2 Innehåll Sammanfattning och slutsatser... 3 Dostjänstens påverkan på följsamheten och patientsäkerhet... 4 Samhälls och patientnytta med dostjänsten... 4 Uppdragets frågeställningar och LVs avgränsning av arbetet... 5 Samråd och remiss... 6 Bakgrund... 6 Frågor av betydelse för dostjänsten i framtiden...12 Synpunkter och idéer till förbättringar av dostjänsten...15 Bilaga 1 Litteraturgranskning...19 Referenser...25

3 Sammanfattning och slutsatser Enligt regeringsbeslut S2011/5886/FST har Läkemedelsverket fått i uppdrag att utvärdera dostjänsten. Med dostjänst avses i denna utredning maskinell dosdispensering och tillhörande service. Maskinell dosdispensering innebär att läkemedel tas ur sin originalförpackning och läggs i kasetter i en maskin som packar de läkemedel en patient skall inta vid ett och samma tillfälle i en mindre plastpåse som märks med uppgifter om läkemedlen, patienten och intagningstillfälle. LV har efter en genomgång av vetenskaplig litteratur inte funnit någon evidens för att dostjänsten förbättrar patientsäkerheten eller följsamheten. Den slutsats som SBU kom fram till i sin rapport Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? (SBU rapport ) gäller således även idag. Sedan SBUs litteraturgenomgång har det tillkommit två studier med medelhögt bevisvärde som kan indikera patientsäkerhetsproblem med dostjänsten. Övrig nytillkommen litteratur har lågt bevisvärde eller går inte att värdera. Enligt LVs bedömning går det inte att göra några beräkningar eller uppskattningar av dostjänstens kostnadseffektivitet avseende effekter på följsamhet och patientsäkerhet då konklusiva data saknas. LV har inte bedömt det möjligt att inom ramen för utredningen genomföra vetenskapliga studier för att besvara utredningens uppdrag. Däremot har en noggrann genomlysning gjorts av området. Det finns vissa data som stödjer att dostjänsten kan ha en positiv effekt på läkemedelskostnader och sparar tid vid delning av läkemedel. Pågående aktiviteter som påverkar dostjänsten diskuteras i utredningen. Apotekens Service AB bygger upp ett dosregister för att skapa förutsättningar för en konkurrensutsatt marknad. Dosreceptet utgör en bra grund för en aktuell och uppdaterad läkemedelslista som vården uppger sig ha ett stort behov av. Socialstyrelsen gör en översyn av regelverket kring hur läkare skall kommunicera med varandra kring en patients läkemedelsordinationer. LVs slutsatser Det finns en omfattande litteratur som beskriver brister i patienters följsamhet till givna läkmedelsordinationer och problem med patientsäkerheten Efter en genomgång av befintlig vetenskaplig litteratur konstateras att evidens saknas för att dostjänsten förbättrar följsamheten och patientsäkerheten. I och med att de flesta hittills genomförda studier inom området har bristfällig validitet och ett otillräckligt vetenskapligt bevisvärde går det inte att dra definitiva slutsatser om dostjänstens eventuella mervärde. En detaljerad redovisning av LVs litteraturgenomgång återfinns i Bilaga 1. Det finns vissa data som stödjer att dostjänsten kan ha en positiv effekt på läkemedelskostnaderna och att den sparar tid vid delning och iordningsställande av läkemedel i olika former av boenden. Under utredningens gång har en rad förslag och idéer att förbättra dostjänsten framkommit. Dessa redovisas under rubriken Synpunkter och idéer till förbättringar av dostjänsten på sid 15. 3

4 Dostjänstens påverkan på följsamheten och patientsäkerhet Bakgrunden till diskussionen kring effekten av dosdispenserade läkemedel bottnar i att det finns en omfattande litteratur och erfarenhet som visar att många äldre har ett stort antal läkemedel och problem i sin hantering av dessa. Det finns således en stor efterfrågan på åtgärder som kan förenkla de äldres läkemedelshantering. Problemet är dock mer komplicerat än så eftersom de läkemedel som ordineras, inte alltid är medicinskt välgrundade. Ett bra hanteringshjälpmedel ger således inte omedelbart gynnsamma effekter om inte alla tidigare led i processen är av hög kvalitet. Genomgång av vetenskaplig litteratur och rapporter I rapporten Äldres läkemedelsanvändning - hur kan den förbättras? konstaterade SBU att det saknas evidens för om dostjänsten/apodos förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet (SBU, 2009). Slutsatserna i rapporten bygger på en systematisk litteraturgenomgång från 1966 till februari 2007, vilken resulterade i 8 artiklar och en rapport från Danmark om ApoDos eller ApoDos liknande expedition. Samtliga artiklar bedömdes ha låg eller osäker validitet och lågt bevisvärde. LV genomförde en sökning av litteraturen från 2007 t.o.m. september Vid sökningen användes samma sökstrategier som i SBU:s sammanställning. LVs slutsats är att det inte finns någon evidens för om dostjänsten/apodos förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet i jämförelse med traditionell läkemedelshantering. Det finns två svenska studier med medelhögtbevisvärde som indikerar patientsäkerhetsproblem med dostjänsten. Studierna visade att kvaliteten på läkemedelsbehandlingen mätt med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer var lägre hos dem med dostjänsten än hos dem som hade traditionell förskrivning. Övriga studier som finns är mestadels beskrivande, har metodologiska problem, lågt bevisvärde eller kan inte värderas vetenskapligt. Inga säkra slutsatser kan dras från befintliga studier men de kan vara hypotesgenererande för nya studier. Det finns få studier som visar hur läkemedelsrelaterade problem påverkas med ApoDos. Det saknas också vetenskapligt belägg för att en förbättrad följsamhet och patientsäkerhet skulle påverka hälso- och sjukvårdskostnaderna i form färre besök på akutmottagningar och inläggningar på sjukhus. En detaljerad redovisning av LVs litteraturgenomgång återfinns i Bilaga 1. Samhälls och patientnytta med dostjänsten Eftersom det saknas evidens för dostjänstens eventuella effekter på patientsäkerheten och följsamheten går det inte att göra någon samhällsekonomisk utvärdering av tjänsten i dessa avseenden. Det finns däremot vissa data på dostjänstens effekter på sjukskötersketid, läkemedelskostnad och kassation som redovisas nedan. Sparad tid Det finns relativt få undersökningar som studerat vilken betydelse dosdispensering har på den tid sjuksköterskor behöver för att dela läkemedel till patient. Enligt en IHE rapport från 2009 som genomförts på uppdrag av 4

5 Apoteket AB gjordes en genomgång av aktuell litteratur och en beräkning baserat på ett empiriskt material (Norling 2009). Enligt en beräkning i rapporten sparar ApoDos ca 11 minuter per patient och vecka. Denna beräkning bygger dock på ett mycket begränsat material och kan inte ligga till grund för en beräkning på nationell nivå. Läkemedelskostnader I samma rapport finns även en beräkning av potentiell besparing på läkemedelskostnader baserad att man i dosmaskinen kan använda betydligt större förpackningar för läkemedel än man kan göra vid traditionell receptexpedition. Enligt rapporten uppskattades dostjänsten spara 6 procent av läkemedelskostnaderna jämfört med traditionell receptexpedition. Även här är underlaget för litet för att ligga till grund för en beräkning på nationell nivå. Läkemedelskostnaderna förändras emellertid över tid och beräkningar av besparingarna måste därför göras med aktuella kostnader. Kassation Att jämföra kassationen av läkemedel med ApoDos och med konventionell recepthantering är betydligt mer komplex. Det finns idag inga bra data som visar att kassation av läkemedel skulle vara lägre med dosdispensering jämfört med konventionell läkemedelshantering. I ovan nämnda IHE rapport (Norling 2009) finns även en uppskattning av ApoDos påverkan på kassation av läkemedel. Enligt rapporten skulle dostjänsten minska kassationen med 10 procent i särskilda boenden och 14 procent i ordinärt boende. Värdet av dessa data kan diskuteras då det är svårt att jämföra med konventionell receptexpedition och att beräkningen i rapporten de bygger på ett mycket begränsat material. Det saknas relevanta jämförande studier av kassationen med olika system för läkemedelshanteringen i den nuvarande svenska kontexten. Uppdragets frågeställningar och LVs avgränsning av arbetet Uppdraget är formulerat på följande sätt: Läkemedelsverket får i uppdrag att utvärdera om dostjänsten kan bidra till ökad följsamhet och förbättrad patientsäkerhet för äldre och hur tjänsten ska användas och förfinas. Läkemedelsverket ska genomföra en vetenskaplig utvärdering kring dostjänsten och dess effekter, användningsområde och utvecklingsmöjligheter för att uppnå ökad följsamhet och kostnadseffektivitet och därigenom patientoch samhällsnytta. LV har övervägt om det finns möjlighet att inom ramen för utredningens tidsrymd genomföra vetenskapliga studier för att besvara utredningens uppdrag. Området är komplext och effekterna av dostjänsten är inte dokumenterade. Alla väsentliga studier återstår att göra. Dessa studier går inte att genomföra inom den aktuella tidsramen för uppdraget. Med utgångspunkt från vad vi vet om dostjänsten idag skall utredningen också föreslå hur den kan förfinas och utvecklas. Dessutom skall en bedömning göras om dostjänsten är kostnadseffektiv. 5

6 Samråd och remiss LV har under arbetes gång i en första fas samrått med Apoteket AB, Socialstyrelsen, TLV, SKLs dosgrupp, LIF, ett antal förskrivare, sjuksköterskor, farmacevter och forskare med erfarenhet från dosexpediering. Utredningen skickas nu på remiss till Apoteket AB, Socialstyrelsen, TLV, SKL, SBU, LIF, Läkemedelshandlarna, Föreningen Generiska Läkemedel (FGL), Apotekarsocieteten, Sveriges Läkaresällskap, Läkarförbundet, Sveriges Farmacevtförbund, Farmaciförbundet, Svensk sjuksköterskeförening, Apotekens Service AB, HSO och Sveriges Apoteksförening. Bakgrund Definition av begrepp Rent praktiskt går maskinell dosdispensering till så att man tar läkemedlet som ofta är tabletter eller kapslar ur sin originalförpackning och lägger dessa i en kassett i en dosmaskin som packar om dessa i mindre platspåsar. Dessa märks med uppgifter om patienten och läkemedlet och när dessa skall intas. Enligt 4 i Lag (2009:366) om handel med läkemedel definieras dosdispensering enligt följande: Färdigställande av läkemedel för enskilds behov under viss tid genom uttag ur tillverkarens originalförpackning. I Läkemedelsverkets föreskrifter om maskinell dosverksamhet LVFS 2010:9 kapitel 1 4 definieras maskinell dosdispensering enligt följande: Maskinell dosdispensering är ett samlingsbegrepp för samtliga arbetsmoment som är att hänföra till hantering av läkemedel och dokumentation i samband med hantering av dosrecept samt dosdispensering och expedition av läkemedel från enhet för maskinell dosverksamhet. I samma paragraf definieras Enhet för maskinell dosdispensering enligt följande: Enhet för maskinell dosverksamhet på apotek, sjukhusapotek, sjukhus eller hos sjukvårdshuvudman där maskinell dosverksamhet bedrivs. Begreppen dostjänst finns inte definierat i någon författning men definieras i denna utredning som en tjänst som tillhandahåller maskinellt dosdispenserade läkemedel för patienter i öppen vård med tillhörande service. I Sverige tillhandahålls för närvarande denna tjänst av Apoteket Farmaci under handelsnamnet ApoDos. I denna utredning används begreppet Enhet för maskinell dosdispensering enligt definitionen ovan och dosapotek som synonyma begrepp. Syfte med dostjänsten Tjänsten med dosdispenserade läkemedel från apotek har funnits under lång tid. Under 1980-talet skedde dosdispenseringen manuellt på apoteken i speciella dosbrickor. Manuell dosdispensering blev så småningom så omfattande att dåvarande Apoteksbolaget AB beslöt att investera i utrustning för maskinell dosdispensering. Tjänsten har erbjudits dels till enskild patient som hanterar läkemedelshantering själv men haft praktiska eller kognitiva svårigheter med läkemedlen/ förpackningarna; dels till sjukvården i landsting och kommuner. 6

7 Syftet dostjänsten är: - att man via dosreceptet får en gemensam aktuell och komplett läkemedelslista och att överföringsfelen mellan olika vårdinstanser och dokument elimineras - att det finns tydlig märkning av de läkemedel som skall intas - att läkemedelskostnaderna reduceras främst genom användningen av större förpackningar med ett lägre styckpris per tablett samt mindre kassation av läkemedel - att dostjänsten sparar sjukskötersketid vid delning och iordningsställande av läkemedel Dessutom framförs miljöskäl för att kassationen av läkemedel skulle vara mindre. En grundtanke är att dostjänsten medför bättre följsamhet och en ökad patientsäkerhet. Hur dostjänsten fungerar idag Maskinell dosdispensering av läkemedel som i praktiken är en ompackning från originalförpackning till en dospåse likställs författningsmässigt med läkemedelstillverkning och kräver tillstånd enligt LVFS 2010:9. Detta krävs dock inte för manuell dosdispensering. Manuell dosdispensering på apotek sker i mycket begränsad omfattning. Maskinell dosdispensering ger betydligt mindre antal dispenseringsfel jämfört med den manuella. De flesta patienter som har dosexpedition får samtidigt läkemedel expedierade i sin original förpackning. Den andel som expedieras i sin originalförpackning utgör räknat i rader/ordination ca XX% av det totala antalet som expedieras till patienter med dostjänsten. Räknat i pengar utgör denna YY% av de totalt expedierade läkemedlen. Normalt levereras dosdispenserade läkemedel förpackade i multidos för två veckors förbrukning. Denna tidsperiod är idag inte reglerad i någon författning utan har valts då läkemedel ibland bara har en månads hållbarhet utanför sin originalförpackning. Dagens regelverk Grunden och regelverket för ordination av läkemedel till en patient med dosdispensering skiljer sig inte från konventionell ordination av läkemedel. Den nu gällande författning som reglerar ordination och utlämnande av dosförpackade läkemedel tillkom 2009 (LVFS 2009:13). Skillnaden är i huvudsak den att samliga ordinationer till patienten finns samlad på ett s.k. Dosrecept se bilaga 9 till LVFS 2009:13. Dosreceptet innehåller förutom all den information som finns på ett vanligt recept uppgift om patientens boende inklusive uppgift om adress, vårdande enhet och förskrivande läkare. Hur dostjänsten utvecklats i Sverige Enligt uppgifter från Apoteket AB får ca patienter idag sina läkemedel via dosdispensering. Bara ca 0,3 % av dessa patienter finns i den slutna vården vilket betyder att i stort sett alla som har dos finns i den öppna vården. Av det totala antalet individer som får dos i öppen vård bor 54 % (ca individer) i någon form av särskilt boende (SÄBO) medan 46 % (ca individer) bor i ordinärt eller eget boende. Av de som bor i eget boende behöver en majoritet (knappt individer) hjälp med att hämta ut sina 7

8 läkmedel på apotek medan resten klarar detta på egen hand. Det är idag inte känt hur stor andel av de som bor i eget boende som har s.k. läkemedelsövertag d.v.s. då en sjuksköterska tar över ansvaret för patientens läkemedelshantering. Utöver detta får ca 2000 personer intagna på kriminalvårdsanstalt dostjänsten. Ca 11 % av individer äldre än 65 år fick ApoDos se Tabell 1. Spridningen mellan landstingen är 8-14% Dosdispensering till individer yngre än 65 år är mycket begränsad. Tabell 1. Antal individer äldre än 65 år som fick ApoDos maj 2010 och i procent för åren 2007, 2009 och Källa Apoteket AB. Landsting 2007 Andel (%) Andel (%) Andel (%) 65+ Dospatienter maj-10 Blekinge 7 9,38 9, Gotlands kommun 5,6 8,84 8, Gävleborg 10,2 10,64 10, Halland 9,2 10,85 10, Jämtland 13 13,35 12, Jönköping 10 13,28 13, Kalmar 8,4 10,8 10, Kronoberg 11,9 14,5 14, Landstinget Dalarna 9,8 11,65 11, Norrbotten 9,3 9,24 9, Skåne läns landsting 7,2 9,05 8, Stockholms 7 8,45 8, Södermanland 9,8 11,48 11, Uppsala 12,5 14,89 14, Värmland 12,2 12,5 11, Västerbotten 11 11,74 11, Västernorrland 8,6 9,1 9, Västmanland 9,4 12,49 12, Västra Götalandsregionen 12,1 14,99 14, Örebro 10,3 11,38 11, Östergötland 9,3 10,96 10, Sverige 9,2 11,24 10, Märkning Märkningen av dospåsarna är författningsreglerad enligt LVFS 2010:9 och innebär att uppgift om patientens namn, födelsedata, datum, tidpunkt för administreringstillfälle skall anges på dospåsen. Dessa uppgifter hämtas från dosreceptet eller dosrekvisitionen. Den kontroll av dospåsen som görs innan den levereras är idag ofta är maskinell. Dosdispensering till den slutna vården sker i princip på samma sätt till den öppna vården. Med endos menas att en enskild tablett eller kapsel ligger i en fullständigt märkt originalförpackning medan i multidosförpackningen ligger ett antal tabletter eller kapslar avsedda för en viss patient som är uttagna ur sin originalförpackning och ompackade till en dospåse och som är märkt med uppgifter om de läkemedel som finns i påsen. Multidospåsen är således avsedd för enskild patient medan endos förpackningen är normalt inte märkt med 8

9 några patientuppgifter. Det förekommer dock att sjukhus producerar endos i dospåsar avsedd för enskild patient. Frågor kring endos hanteras inte i denna utredning. Brytningstillstånd Enbart läkemedel i fasta beredningar (tabletter, kapslar etc) kan dosdispenseras och brytningstillstånd krävs för att ett läkemedel skall få tas ur sin originalförpackning för att ompackas maskinellt till en dospåse. Det är Marknadstillståndsinnehavaren (MAH) som ansöker om detta tillstånd hos LV. Om brytningstillstånd inte beviljas kan inte läkemedlet dosdispenseras. Även läkemedel klassade som narkotika får dosdispenseras maskinellt om det finns brytningstillstånd. Det som krävs för att ansöka om brytningstillstånd är följande: - Uppgift om sökt hållbarhetstid utanför originalförpackningen som maximalt kan uppgå till 6 månader. - Gällande produktspecifikation för produkten. - Stabilitetsstudier vid öppen förvaring av produkten. Kravet på omfattningen av studierna beror på tidigare dragna slutsatser angående produktens stabilitet. Studierna bör innehålla stabilitetsindikerade analyser, exempelvis nedbrytningsprodukter. Data ska kompletteras med slutsatser av gjorda studier. LV tar ingen avgift för att handlägga dessa ansökningar och handläggningstiden är idag 1-2 månader medan det enligt regelverket får ta upp till 3 månader. I vilken utsträckning brytningstillstånden utgör ett hinder för dosapotekens arbete är oklart. Den största konsekvensen får tas av patienterna som får fler läkemedel i sin originalförpackning i stället för i dospåsar. Kostnader För den patient som får dostjänsten gäller samma förmånsregler som för patienter med konventionell receptexpedition. De flesta läkemedel som expedieras i dospåsar ingår också i läkemedelsförmånen. Landstingen som upphandlar dostjänsten betalar en kostnad för själva förpackningsformen och dithörande service. Idag är kostnaden drygt 6 kr per patient och dag. I bl. a. Västerbottens landsting finns ett delat betalningsansvar mellan landsting och kommun för patienter inom särskilt boende. Kassation Det finns inte bra data på om kassation av läkemedel är lägre med dosdispensering jämfört med konventionell läkemedelshantering. Generellt gäller att 3-4 % av de läkemedel som har sålts på apotek inte används (Ekedahl 2003). Av dessa återlämnas ca 80 % till apotek för destruktion. Den viktigaste orsaken till att läkemedel inte konsumeras är att ordinationen ändrats och att behandlingen avbrutits (ca 40 %), patienten avlidit (ca 20 %) resp. att utgångsdatum för förpackningen passerats (ca 20 %). Övriga orsaker (inklusive bristande följsamhet) svarar för knappt 10 % av de oanvända läkemedlen (Ekedahl 2006). Bristande följsamhet till ordinerad behandling resulterar i huvudsak till att utköp inte görs på de utfärdade recepten, inte i kassation av läkemedel. 9

10 Landstingens riktlinjer Riktlinjer för vilka patienter som bör ordineras dostjänsten finns i de flesta landsting och utfärdas normalt av läkemedelkommittén eller landstingets läkemedelsenhet. De förutsättningar som anges bör gälla för ett en patient skall ha dosdispensering är att medicineringen är stabil över tid, att patienten bedöms ha en nytta av systemet och att denne lämnat samtycke till att få dosdispensering. Detta sista är bl. a. nödvändigt för att få samla samliga ordinationer i samma handling d.v.s. använda sig av dosreceptet. Det är dock okänt i vilken utsträck de landsting som har riktlinjer följer upp hur dessa rekommendationer följs. Det finns också riktlinjer för läkemedelshantering inom kommuner. En kommande dosmarknad Apoteket AB är idag i princip ensamt om att producera maskinellt dosdispenserade läkemedel och gör detta under varumärket ApoDos. Detta sker på åtta speciella dosapotek som även har tillstånd som öppenvårdsapotek. Förutom Apoteket AB producerar Södra Älvsborgs sjuhus i Borås dosdispenserade läkemedel i Västra Götalands Regionens regi men detta sker bara till patienter inom den slutna vården. Det finns önskemål från andra aktörer än Apoteket AB att tillhandahålla dosdispenserade läkemedel i Sverige. Förutsättningarna för denna marknad utreds för tillfället av Läkemedels- och apoteksutredning 2011, S2011:07 ( Med nuvarande regelverk är det inte möjligt att producera dosdispenserade läkemedel i annat land och exportera dessa till Sverige eftersom individdata inte får lämna landet. Detta gäller även extempore läkemedel (personligt meddelande från Tor Gråberg, LV). Dostjänster i andra länder Europa I Europa förekommer någon form av maskinell dosdispensering i begränsad omfattning i flertalet länder i sluten vård eller från enskilt apotek. I större centraliserad form finns det i Sverige, Norge, Danmark, Finland, Holland, Island och Tyskland samt delar av Spanien. I Danmark har ca patienter tjänsten. Dosdispensering sker på särskilda dosapotek som ägs och drivs av enskilda apoteksägare och som producerar multidos på uppdrag av andra apotek. Kunder är företrädesvis kommunala boenden. Idag finns 10 dosapotek. Den enskilde lokala apotekaren har kundrelationen till det kommunala boendet. I Finland finns ca patienter med dostjänst. All maskinell dosdispensering sker på anläggning för maskinell dosproduktion i Esbo. Produktionsenheten är formellt en del av ett apotek i Esbo och tillhandahåller multidostjänsten till andra apotek i Finland. Betalande kunder är huvudsakligen kommunala institutioner eller patienter. Det är den enskilde lokala apotekaren som har kundrelationen till det kommunala boendet/patienten. 10

11 I Norge har ca knappt patienter dostjänsten varav ca 80% är hemmaboende. Multidosproduktion görs som i Sverige på särskilda produktionsenheter till skillnad från Danmark och Finland där enskilda apotek svarar för tjänsten. Det finns idag tre multidosproducenter; Apokedjen, Alliance Boots samt Apoteket AB. Samtliga aktörer dosdispenserar maskinellt och centraliserat vid varsin anläggning. Tjänsten upphandlas huvudsakligen offentligt och är en del av ett tjänstepaket som en, eller oftast flera, kommuner upphandlar på marknaden. För institutionsboende står institutionen för tjänsten, hemmaboende subventioneras av det offentliga med 500 NKR per år och hemmaboende. Leverans till hemmaboende sker genom lokalt apotek och via hemsjukvården. I Holland får ca patienter multidos, både institutionsboende och hemmaboende. Produktionen är centraliserad till särskilda doscentra men det finns också enskilda apotek som har multidosmaskin. I Tyskland sker idag maskinell dispensering av multidos till ca patienter, vilket beräknas vara ca 5% av den potentiella marknaden. Huvuddelen av denna produktion sker småskaligt från enstaka apotek och kunder är institutioner och vårdhem. Det finns också några större produktionsanläggningar som på uppdrag av enskilda apotek producerar multidos, t.ex. Apoteket AB. I Spanien är intresset för multidos ökande i takt med att antalet äldreboenden ökar och man ser ett behov av att hitta bättre, säkrare och mer kostnadseffektiva lösningar för läkemedelshanteringen än manuell dispensering. I större omfattning förekommer maskinell dosdispensering endast i Andalusien, där Apotekarkollegiet driver en produktionsenhet till sina medlemmar. I Katalonien finns viss produktion etablerad och intresset ökar. Maskinell multidos finns också i ännu så länge liten omfattning i några ytterligare länder i Europa såsom Storbritannien, Turkiet, och Ryssland. Amerika I USA erbjuder de enskilda apotekskedjorna maskinell dispensering av endos som en service till framför allt patienter inom olika försäkringslösningar. Inom slutenvården förekommer endosdispensering på många sjukhus, men på några sker också dispensering av multidos. Dosbrickor är relativt vanliga. Det som avgör vad som skall användas är framför allt krav från försäkringsbolagen om hur förskrivna läkemedel skall dispenseras för att hålla nere kostnaderna. I Kanada förekommer dosdispensering framför allt i form av dosbrickor. Den modell för maskinell dosdispensering som vi har i Sverige är inte vanlig. I Sydamerika förekommer multidosdispensering i viss omfattning i Brasilien och Argentina. Asien I Japan har dosdispensering förekommit i många år inom slutenvården, där tjänsten är väl utbyggd. Man dosdispenserar till i stort sett samtliga inneliggande patienter och har så gott som inga avdelningsförråd. Man använder både endos och multidos. Det finns också en liten marknad för multidos i öppenvård och då framför allt till äldreboenden. 11

12 I Korea är dosdispensering rejält utbyggt så att samtliga läkemedel dosdispenseras från ca 90% av alla apotek. Man erhåller där endast det antal tabletter man behöver för behandlingen och de dispenseras i multidospåsar som lämnas ut till patienten. I Kina sker dosdispensering ännu så länge i mycket liten omfattning i slutenvården. Det finns dock ett växande intresse. Australien I Australien är multidos mycket utbrett i framför allt vissa stater, såsom New South Wales och Queensland. Här produceras multidos vid större dosenheter. Frågor av betydelse för dostjänsten i framtiden Dosreceptet En samlad läkemedelslista i form av ett dosrecept har funnits för en stor grupp patienter under flera år utan att en avgörande förändring skett i förskrivarnas arbetssätt. Till skillnad från patienter med vanliga recept och konventionell läkemedelshantering, är dosreceptet en uppdaterad och oftast komplett förteckning med samtliga aktuella ordinerade läkemedelsordinationer. Uppgifter om ordinationerna finns i en ordinationsdatabas för dospatienterna som hanteras av det dosapotek som gör den maskinella dosdispenseringen. Databasen uppdateras varje gång det sker en ordinationsändring och det aktuella Dosreceptet distribueras till patientansvarig läkare (via e-dos), distriktssköterska ansvarig för läkemedelshanteringen och patienten. En samlad läkemedelslista ger läkare en möjlighet att samverka kring en och samma patient. Hanteringen av Dosreceptet har dock visat på flera svårigheter. Det råder oklarheter kring rollfördelningen mellan olika förskrivare till samma patient. Befintliga riktlinjer är inte kända, kan tolkas olika eller stöds inte på ett bra sätt av de verktyg och den information som finns tillgänglig i vårdens vardag. (Bastholm Rahmner 2009). LOK nätverk för läkemedelskommittéerna i Sverige har presenterat ett dokument om ansvar och riktlinjer för Patientens samlade läkemedelslista (Patientens samlade läkemedelslista) som har nedanstående rekommendationer. Dokumentet har anammats av merparten av regioner/landsting i Sverige: - Läkemedelslistan är att betrakta som en journalhandling och ingen enskild person är ansvarig för läkemedelslistan. - Var och en ansvarig för sin ordination och ansvarig för att informera sig om vilka eventuella övriga läkemedel patienten använder. - Ordinatören är även ansvarig för att aktuell ordination är lämplig utifrån patientens status och behov samt mot bakgrund av tillgänglig historik. - En samlad läkemedelslista skall vara fullständig och uppdaterad för att kunna vara ett säkert och tillförlitligt redskap i sjukvården. - Den samlade digitala läkemedelslistan skall vara sjukvårdens huvudkälla till information om de läkemedel som patienten använder. Parallella system, såsom e-dos, bör användas endast om 12

13 systemen kan föra över information om ordinationerna till den samlade läkemedelslistan, så att den hålls uppdaterad. - LOK förespråkar att den samlade läkemedelslistan skall vidareutvecklas till en nationell samlad läkemedelslista som också blir apotekens och patientens egen källa till information om patientens läkemedel. Det pågår ett arbete som syftar till att skapa en nationell ordinationsdatabas (NOD) som skall ge de förutsättningar som krävs för att kunna arbeta enligt LOKs rekommendationer. Dosregister 1 juli 2009 beslutades, som en del i omregleringen av apoteksmarknaden, att Apotekens Service skulle utveckla och ansvara för ett nationellt dosregister. Apoteket ABs dosdatabaser flyttas till en nationell dosdatabas hos Apotekens Service för att skapa en marknad för apoteksaktörer. Informationen i det nationella dosregistret ska, förutom av dosproducenter, kunna nås och arbetas med av förskrivare och vård- och omsorgspersonal i landstings, kommunal respektive privat tjänst samt av apotekare och receptarier på alla öppenvårdsapotek. Detta innebar att: - Läkemedelsverket beslutar om format på ett renodlat dosrecept. Den eventuella tilläggsinformation som respektive dosproducent behöver därutöver för att fullfölja produktion och leverans till beställaren utbytes mellan dessa parter och ska inte vara en del av receptinformationen. - En helt ny nationell dosreceptdatabas utvecklas, i enlighet med kraven i Lag om Receptregister, med tillhörande standardtjänster för olika läs- och skrivåtkomst. Standardtjänsterna ska kunna anropas av kontrollerat behörig användare oberoende av om man är förskrivare, omsorgspersonal, farmaceut eller dosproducent. - All information i Apotekets alla dosdatabaser migreras under en, mellan alla parter överenskommen, övergångsperiod till den nya nationella databasen. - Det av Apoteket AB hitintills tillhandahållna användargränssnittet (edos) för förskrivare, omsorgspersonal och nu på sistone även för farmaceuter, måste ersättas med nya lösningar samtidigt som flytten av dosrecepten görs. En utmaning i koordinering och samtidig leverans för att säkerställa att ingen patient riskerar att drabbas av avbrott i sina leveranser av dosdispenserade läkemedel. - Från apotek kommer respektive receptexpeditionssystem att anropa det nya dosregistret direkt. - Vården och omsorgen kommer att nå dosregistret via en nyutvecklad webbklient (Pascal) som man antingen loggar in på separat eller kan göra ett uthopp till direkt från sitt journalsystem. Journalsystemen skall på sikt kunna direktintegreras mot dosregistret på samma sätt som receptexpeditionssystemen. - Dagens enda dosproducent, Apoteket AB, måste dessutom anpassa sitt produktionssystem till det nationella dosregistret men också till 13

14 att få den kringinformation som är nödvändig för produktionen direkt från beställaren. Så här kommer det attt fungera Dosproducenten hämtar receptinformation från Apotekens Services nationellaa dosregister. Producenten dosdispenserar utifrån recept- och kringinformationen. Efter dosproduktionen = leverans = expeditionn uppdateras även andraa register hos Apotekens Service, t ex Läkemedelsförteckningen ochh Högkostnadsdatabasen, med försäljningsinformation för de läkemedel som samförpackats. Patientens dosunderlag innehåller både dosdispenserade läkemedel och originalförpackade läkemedel. De originalförpackade läkemedlen kan patienten köpa på valfritt öppenvårdsapotek. De dosdispenserade läkemedlen hämtas på i förväg angivet apotek eller distribueras direkt till boendet. Figur 1. Bilden ovan illustrerar dosregistretss koppling till vården, apotek a och dosapotek. (Källa Apotekens Service AB) Skillnadenn mellan det nya nationella dosregistret och de gamla lokala registrenn är följande: Förskrivningar/ordinationer finnss samlade nationellt, vilket ger samtliga som behöverr tillgång till denna information, möjlighet m att t beroende av behov och behörighet nå detsamma på konkurrensneutrala villkor. Renodling av dosreceptet till enbart receptinformation. Dospatientens receptinformation uppdateras momentant. Tidigare fanns en låsning när någon förändring gjorts på receptet. 14

15 Upplåsningen kunde enbart ske på dosapoteket. När migrering är genomförd och all receptinformation finns att hämta hos Apotekens Service kommer alla parter arbetar mot aktuellt data. - Tilläggsinformation som behövs för dosdispensering överenskommes mellan Dosbeställaren och producent. Denna information lagras ej nationellt. - Vård och Omsorg kan konkurrensutsätta dosproduktionen, - Ett ordinationsgränssnitt, Pascal tillhandahålls hela vården och omsorgen av CeHis. Det kan användas direkt eller integreras i journalsystemen. - Möjliggörs för samtliga öppenvårdsapotek att expediera hela förpackningar och läkemedel, som inte kan dosdispenseras, till dospatienter. Synpunkter och idéer till förbättringar av dostjänsten Under utredningens gång och i kontakten med olika intressenter har en rad förslag på förbättringar och förfining av dostjänsten framkommit. Idéerna utgår ofta från reella problem och utgör förslag till förbättringar. Några av dessa ligger delvis utanför uppdraget men tas trots detta med i denna redovisning. Finansieringen av dostjänsten Idag betalar landstingen för dostjänsten och priset ligger på ca 6.20 kr per patient och dag. I detta pris ingår själva förpackningstjänsten och kringliggande service i form av t ex akuta ändringar. Ett problem som ofta framförs är att det i regel är kommunerna som har nytta av tjänsten medan det är landstingen som betalar. Klarare roller mellan finansiär och användare av dostjänsten skulle sannolikt lösa en del av dagens frågor kring om rätt individer får tjänsten. Patientgrupper som bedöms ha bäst nytta av dosexpedition I en verksamhetsanalys genomförd i Västa Götalandsregionen (VGR), (Friberg 2011) ställdes frågan till läkare och sjuksköterskor vilka patientgrupper och indikationer som skulle lämpa sig bäst för dosdispensering. Följande kategorier var de vanligaste svaren; stabila patienter som inte klarar sin medicinering på egen hand, missbrukspatienter, suicidala patienter, patienter med dåligt minne, motoriska svårigheter, kroniska sjukdomar, polyfarmaci eller dålig compliance. Dosdispensering anses underlätta för personalen i särskilda boenden (SÄBO) och vara bra för de patienter som bor i eget boende men som behöver hjälp av anhöriga eller hemtjänsten för att ta sina läkemedel. De som klarar sin läkemedelshantering själva anses ha mindre hjälp av dosdispensering då detta anses leda till en passivisering. För att rätt patienter skall få dosexpedition bör de riktlinjer för förskrivning av dosexpedition som finns i samtliga regioner och landsting implementeras och följs upp mer aktivt. I detta ingår bl. a. att det görs en noggrann bedömning av t ex sjuksköterska av patientens förmåga att hantera sina läkemedel så att rätt patienter får ta del av tjänsten. I de riktlinjer för förskrivning av dosexpedition som finns i alla regioner och landsting anges som ovan nämnts att den patientgrupp som bör få 15

16 dosexpedition är de som har en stabil medicinering och har svårigheter att hantera sina läkemedel. De finns dock en mycket stor patientgrupp som har en stabil medicinering men som inte har svårigheter att hantera sina läkemedel men som trots detta sannolikt har problem med följsamheten till givna ordinationer. Det finns en omfattande vetenskaplig litteratur (ABLA I, WHO rapport 2003) som visar att följsamheten till givna ordinationer är ett stort problem inte minst bland de patienter som har en livslång behandling av t ex icke symtomgivande riskfaktorer som högt blodtryck eller förhöjda blodfetter. Dessa patientgrupper skulle sannolikt kunna få en bättre följsamhet med ett doseringshjälpmedel som underlättar deras läkemedelshantering. Patientgrupper som bedöms vara mindre lämpliga att ha i dosexpedition I ovan nämnda verksamhetsanalys (Friberg 2011) frågade man också efter de patientgrupper och indikationer som inte passar för dosdispenser och fick följande svar; patienter med instabil medicinering eller med många behovsläkemedel, patienter som vill och kan klara sin medicinering själva och de som har få läkemedel eller de som har läkemedel som inte kan dispenseras. Andra grupper som ansågs som olämpliga var hjärtsviktpatienter, Parkinsonpatienter och patienter där upp- eller nedtrappning krävs. Även här bör aktuella riktlinjer för förskrivning av dosexpedition implementeras och följas upp mer aktivt så att rätt patientgrupper får ta del av tjänsten. Ger dosexpedition sämre kvalitet i läkemedelsordinationerna? Det finns data från en publicerad tvärsnittstudie som antyder att patienters som har dosexpedition också har sämre kvalitet i sina läkmedelsordinationer mätt med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer (Sjöberg 2011). Orsaken till detta diskuteras för närvarande och en longitudinell studie är planerad som ytterligare skall kartlägga detta problemområde. Hypotesen är att omprövningen av insatt läkemedelsbehandling inte är lika aktiv bland dospatienterna jämfört med de som inte har dosexpedition. Ger dos sämre kunskap om läkemedel? Det har framförts att då läkemedel expedieras i dospåsar passiviseras både sjuksköteskan och patienten dels i sin kunskap om läkemedlen och dels i hur aktiv omprövning av insatt behandling är. De enskilda läkemedlen anses mer anonyma då de ligger i dospåsar jämfört med då tas ur sin originalförpackning. En åtgärd för att minska detta problem är dels att som tidigare nämnts att tydligare implementera aktuella riktlinjer för förskrivning av dosexpedition och att mer aktivt kombinera dosexpedition med t ex läkemedelsgenomgångar. Information till patienten En nackdel som ofta förs fram är att informationen om de läkemedel som ligger i en dospåse är bristfällig. Den information som finns på apoteksetiketten eller originalförpackningen saknas. Möjligheten att på något sätt komplettera den information som idag finns på dospåsen med t ex ändamålet med behandlingen bör prövas för att öka patientsäkerheten. Även regelverket kring hur informationen om läkemedel når patienten som får läkemedel expedierade i dospåsar behöver förtydligas. 16

17 Läkares och sjuksköterskors uppfattningar om dosexpedition En del enkäter och intervjuundersökningar har genomförts för att kartlägga sjuksköteskors och läkares syn på dosexpedition (Bastholm-Rahmner 2011, Friberg 2011). Slutsatsen av dessa kartläggningar är i huvudsak att sjuksköteskor är positiva till dosdispensering då detta underlättar läkemedelshanteringen och att dosreceptet kan utgöra ett underlag för läkemedelsdelning. Läkare är betydligt mer kritiska till systemet då man tycker att det medför ett administrativt merarbete främst i form av att man inte kan ordinera i dosreceptet via sitt patientjournalsystem utan måste utföra ett extra moment. Mycket av dessa senare problem kommer att lösas i och med implementeringen av NOD, Nationell Ordinationsdatabas. Det arbete som nu pågår med utvecklingen av den NOD strävar mot att nödvändig information skall finnas tillgänglig för läkaren i förskrivningsögonblicket. Läkaren skall när systemet är i funktion ordinera läkemedel på samma sätt oavsett om patient har dosexpedition eller ej. Målsättningen är att förskrivaren ska tillgång till patientens samlade läkemedelslista/historik och ordinera på samma sätt för alla patientgrupper i öppenvården. Detta oavsett hur patienten får sina läkemedel administrerade. Patienters uppfattning om dosexpedition Det finns ett fåtal kartläggningar av patienternas uppfattning om dosdispenserade läkemedel. En enkät utförd i VGR (Friberg 2011) där sex enkla frågor ställdes visade att nästan alla som svarade ansåg att dospåsarna underlättar deras läkemedelshantering. Enkäten som kan ses som en regional pilotstudie skulle behöva göras på en nationell nivå i en något mer omfattande form för att ge en bättre bild av patienternas uppfattning av hur dosexpeditionen fungerar i praktiken. En nationell patientenkät föreslås därför. Kommunikation mellan öppen och sluten vård När patienter som har dosexpedition byter vårdform kan det uppstå problem. Störst problem uppstår då en patient skrivs ut från den slutna vården. Problemen består oftast i överföringsfel och brister i informationsöverföring till den öppna vården (Midlöf 2011). De nya gränssnitten som håller på att ta fram som skall sammanlänka dagens journalsystem med bl a NOD kan på sikt minska dessa problem genom att ge systematisk utskrivningsinformation till den öppna vården. Vid övergång från öppen vård till den slutna vården är problemen betydligt mindre. Det är viktigt att vistelsen på sjukhus används för att se över äldre individers läkemedelsordinationer. Ett exempel på hur detta kan göras är den s.k. LIMM-modellen i region Skåne (Bondesson 2011, Bergkvist 2009) Den nya dosmarknaden och dess möjliga effekter Apoteket AB är idag ensam aktör som tillhandahåller dostjänsten. Ett dosregister byggs upp av Apotekens Service som skapar en förutsättning för en konkurrensutsatt marknad för dosdispensering. Förutsättningen för en marknad inom dosområdet utreds i Läkemedels- och apoteksutredning 2011, S2011:07 ( Det finns en förhoppning om att en fungerande marknad med utbud och efterfrågan av nya tjänster kommer att lösa en del av de problem som finns idag. 17

18 Problem och möjligheter med dosreceptet Dosreceptet är idag en bra och ofta aktuell översikt över en patients läkemedelsordinationer. Det arbete som nu pågår med utvecklingen av NOD strävar mot att nödvändig information skall finnas tillgänglig för läkaren i förskrivningsögonblicket. Läkaren skall när systemet är i funktion ordinera läkemedel på samma sätt oavsett om patient har dosexpedition. Det har framförts en rad synpunkter på hur arbetet i dosreceptet kan förbättras. Exempel är att historiken i systemet och rutinerna för ut- och insättning av läkemedel bör förbättras. Andra exempel är att det bör finnas en möjlighet att utvärdera varje läkemedel var för sig när de ordineras och att det bör finnas en läkare med ett samordningsansvar. En översikt över aktuella förbättringsförslag finns beskrivna i detalj i den verksamhetsanalys som genomförts i VGR (Friberg 2011). Det pågår flera aktiviteter för att förbättra äldres läkemedelsanvändning. Ett exempel är att regelverket för hur läkare skall kommunicera och samverka kring en patients ordinationer som för närvande utreds av Socialstyrelsen. Behov av uppföljning och statistik Landstingen har framfört ett behov av att få ut information ur dosregistret i för att kunna göra uppföljningar. Regelverket för detta bör klarläggas i samband med att Apotekens Service AB bygger upp dosregistret. Möjliga fortsatta kartläggningar Under utredningens gång har också ett antal möjliga kartläggningar och studier diskuterats. Här nämns några av dessa. - Kartlägga hur patienter hanterar sina dosdispenserade läkemedel, deras uppfattning om dostjänsten och vilka patientgruppen som har bäst nytta av tjänsten - Kartlägga dostjänstens effekter på läkemedelskostnader, kassation och sparad tid inom hälso- och sjukvården - Undersöka om dostjänsten gör att patienterna kan bo hemma längre och inte behöver flytta till äldreboenden/säbo. 18

19 Bilaga 1 Litteraturgranskning I rapporten Äldres läkemedelsanvändning - hur kan den förbättras? konstaterade SBU att det saknas evidens för om dostjänsten/apodos förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet (SBU, 2009). Slutsatserna i rapporten bygger på en systematisk litteraturgenomgång från 1966 till februari 2007, vilken resulterade i 8 artiklar och en rapport från Danmark om ApoDos eller ApoDos liknande expedition. Samtliga artiklar bedömdes ha låg eller osäker validitet och lågt bevisvärde. LV genomförde en sökning av litteraturen från 2007 t.o.m. september Vid sökningen användes samma sökstrategier som i SBU:s sammanställning. LVs litteraturgranskning redovisas i detalj här nedan. Följsamhet till läkemedelsordinationen I en amerikansk studie från 1993 jämfördes följsamheten hos 31 öppenvårdspatienter med en medelålder på 72 år (Murray MD, et al, 1993). Patienterna delades in i tre grupper där en fick unit-of-use (Apodos-liknande) med all medicin i en förpackning två gånger per dag, en fick endosförpackning två gånger per dag och en grupp hämtade ut sina läkemedel själva (kontroll). Studien pågick i 6 månader. Resultatet visade att följsamheten var signifikant större i endosgruppen med 92,6% medelföljsamhet över tid jämfört med 82,6 % för unit-of-use och 79,0 % för kontrollgruppen. Bortfallet i studien ansågs vara stort (62 %). Validiteten bedömdes vara låg och därmed blir bevisvärdet osäkert. I en engelsk studie randomiserades 85 patienter till en kalenderförpackning eller konventionell medicinering (Crome P, et al, 1982). Av patienter fullföljde 78 stycken med en medelålder av 79 respektive 80 år i de båda grupperna. Studien varade i 1-4 veckor och var öppen. Följsamhet och antal fel i medicineringen jämfördes via tabletträkning. Det blev ingen skillnad mellan grupperna. Validiteten bedömdes osäkert och bevisvärdet lågt. En svensk studie jämförde om undervisning på sjukhus kunde öka följsamheten efter utskrivning (Edward C, 1992). Det ursprungliga materialet på 85 personer delades i två grupper utan randomisering. Urvalet till respektive grupp skedde efter intervju på sjukhuset. Den ena gruppen på 21 patienter fick undervisning. Sjuksköterskan valde traditionell medicinering, dosett eller dosdispensering beroende på utfallet av intervjun. Den andra gruppen på 19 personer fick ingen undervisning. Efter sex till åtta veckor efter utskrivning följdes personerna upp i hemmet. Följsamheten var 90 procent i gruppen med undervisning jämfört med 54 procent i den andra gruppen. Urvalet bedömdes vara styrt och studiens validitet så låg att den inte kunde värderas. Patienters uppfattning om dosexpedition I en dansk studie undersöktes patienternas tillfredställelse före och efter införande av dosdispensering (Tomsen D, el al, 1999). Fyrtiofem personer deltog. Av patienterna ansåg 65 procent att deras följsamhet blivit bättre. Den del som själva kunde klara sin medicinering ökade från 76,2 procent till 88,9 procent efter insättning av dosdipensering. Bortfall, ålder eller hur lång tid 19

20 försöket pågick anges inte. Studien bedömdes inte kunna värderas vetenskapligt. Överföringsfel kommunikation mellan öppen och slutenvård I en studie från Norge fördelades 60 patienter utan randomisering till en grupp som fick flerdosförpackade läkemedel eller till två kontrollgrupper som fick dosetter (Bakken T, et al, 2003). Medelåldern var 77 år i interventionsgruppen och 79 år i kontrollgrupperna. Syftet med studien var att jämföra om medicineringsfel i förhållande till medicinlistan i de olika grupperna. Resultatet visade 24 procent fel i interventionsgruppen och 24 respektive 40 procent fel i de båda kontrollgrupperna. Skillnaden mellan grupperna var inte signifikant säkerställd. Studien bedömdes ha osäker validitet och inget vetenskapligt bevisvärde. Midlöv och medarbetare från Sverige, studerade medicineringsfel i ApoDos när patienter överförs från sjukhus till primärvård (MidlövP et al, 2005). Studien var öppen och 26 patienter med ApoDos jämfördes med 9 patienter med traditionell medicinering. Resultatet visade att bland patienterna med ApoDos hade 69 procent minst ett medicineringsfel vid överföringen jämfört med 11 procent bland de med traditionell medicinförskrivning. Studien var beskrivande och kunde inte värderas vetenskapligt. Validiteten bedömdes vara osäker. I en engelsk undersökning studerades förekomsten av dosett administrerad av sjuksköterska och ApoDos-liknande förpackningssystem från apotek (McGraw C et al, 2000). Studien avsåg att visa hur många som använde de olika systemen, men gav ingen information om för- respektive nackdelar med de olika systemen. Studien kunde inte värderas. I en studie från USA jämfördes antal medicineringfel under 60 dagar mellan ett datoriserat flerdosystem och traditionell medicinering på sjukhus (Means BJ, et al, 1975). Studien var öppen. Någon randomisering gjordes inte. Antal fel i flerdossystemet var 20 av ordinationer och i traditionell medicinering 105 fel i ordinationer. Studien ansågs ha lågt bevisvärde och det gick inte att dra några säkra slutsatser från resultaten. En rapport från Danmarks Farmaceutiske Universitet redovisar en sammanfattning av danska och internationella erfarenheter om maskinell dosdispensering (Danmarks Farmaceutiske Universitet, 2005). I rapporten ingår 51 relevanta studier, varav 10 kontrollerade av varierande kvalitet. Majoriteten av studierna var deskriptiva och bygger mer på erfarenhet av dosdispensering än egentliga undersökningsresultat. Underlaget bedömdes som svagt. Genomgång av litteraturen från 2007 och framåt Vi genomförde en sökning av litteraturen från 2007 t.o.m. september Vid sökningen användes samma sökstrategier som i SBU:s sammanställning. Sökningar gjordes i Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Register of Controlled trials och National Institute for Health Research (NHS) Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) för att identifiera systematiska översikter och metaanalyser. Sökningar gjordes också i PubMeb och EMBASE. Studier på engelska och skandinaviska språk har inkluderats. Förutom databassökningar granskades referenslistor i relevanta arbeten. Litteraturen kompletterades i efterhand med relevanta artiklar som 20